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Cerca - Sentenze e decisioni - Repubblica e Cantone Ticino

6 marzo 2023Italiano49 min

maggio 2007, l'UFSP ha indicato che nel 2003 la Commissione competente aveva ritenuto

Source ti.ch

Fatti

29 giugno 1998, la Commissione chiamata a pronunciarsi sulla prestazione in

esame ha concluso che non vi era motivo di trattare la fecondazione in vitro in

modo diverso rispetto agli altri metodi di trattamento dell'infertilità, ma che

dovrebbero essere imposte condizioni rigorose alla sua ammissione. Secondo

le osservazioni dell’UFAS le due questioni rimaste controverse erano

l'efficacia e la natura economica del provvedimento. In una lettera del 25

maggio 2007, l'UFSP ha indicato che nel 2003 la Commissione competente aveva ritenuto

che la FIVETE potrebbe essere considerata una prestazione coperta dalla LAMal,

ma che alcuni aspetti riguardanti la sua copertura dovevano ancora essere

chiariti (indicazione medica, esperienza e qualifica dei fornitori di

prestazioni, consulenza fornita ai genitori, numero di prove da effettuare,

delimitazione dell'età dei pazienti, ecc.).

Alcuni

punti sono stati definiti nella legge federale del 18 dicembre 1998 sulla medicina

della procreazione (LPAM; RS 810.11). Infine, in una lettera del 3 dicembre

2008, l'UFSP rileva che la Commissione delle prestazioni ha discusso nella sua

seduta dell'11 settembre 2009 (recte: probabilmente 2008; ndr: nota del TF)

la fecondazione in vitro e che consiglia di attendere la revisione della LPAM

relativa in particolare alla questione dell’ammissione della diagnosi

preimpianto.

Per

il Tribunale federale, con riferimento al caso allora giudicato, alla luce dei documenti prodotti, non è possibile affermare

che il rifiuto di includere la fecondazione in vitro nel catalogo delle

prestazioni erogabili dalla LAMal sia basato esclusivamente su motivi generali

o giuridici e che non vi sia più alcun impedimento medico al suo inserimento

nell'elenco “positivo” dell'OPre (si veda anche in proposito la sentenza 9C_513/2011

del 22 agosto 2011). In queste condizioni, l'intervento del giudice nell’allestimento

dell'elenco dal punto di vista di un controllo della legalità, che avviene con

grande riserbo, è tanto meno giustificato. In effetti, l’Alta

Corte ha ribadito che il Tribunale non ha le conoscenze necessarie per formarsi

un'opinione su questioni mediche senza ricorrere alla consulenza di

esperti. A questo proposito, vista la complessità delle questioni mediche

sollevate dalle modalità di procreazione assistita, la scelta della Commissione

di attendere la revisione della LPAM prima di entrare in materia su una nuova

domanda di rimborso non appare criticabile.

Va ancora rilevato che in DTF 129

V 167 il Tribunale federale ha rifiutato di mettere a carico

dell’assicuratore malattie i costi di un intervento che figurava nella lista

negativa dell’OPre, malgrado allora fosse ancora in “valutazione”. A

differenza per esempio di quanto stabilito dall’Alta Corte in RAMI 1999 pag. 498

a proposito della risonanza magnetica per immagini (RMI), l’esclusione della

presa a carico dei costi della terapia al laser in caso di cheloide è

giustificato dalla circostanza che il trattamento è stato valutato dalla

Commissione preposta, la quale è giunta alla conclusione che non si tratta di una

prestazione che può, al momento attuale, essere messa a carico della LAMal.

2.6. Alla luce della costante e

consolidata giurisprudenza federale, più volte confermata anche da questo

Tribunale (cfr. STCA 36.2012.39 del 24 settembre 2012) e di

quanto previsto dall’OPre, di principio, è a giusta ragione che l’assicuratore

si è rifiutato di assumersi i costi del trattamento di fecondazione in

vitro (FIVETE), cui si è sottoposta la ricorrente, ciò indipendentemente dai

motivi (medici) che hanno spinto l’assicurata a far capo a questo tipo di

prestazione.

Infatti, proprio

perché l’OPre esclude espressamente la FIVETE e prevede unicamente la presa a

carico dei costi dell’inseminazione artificiale intrauterina (al massimo tre

cicli per gravidanza), non vi è comunque spazio per la presa a carico della

LAMal della cura prestata (cfr. DTF 142 V 249; cfr. anche sentenza 9C_12/2022 del 26 ottobre 2022).

Come stabilito dall’allora TFA in DTF 125 V 21, quali siano le ragioni

che hanno spinto la Commissione a escludere la terapia litigiosa dagli

interventi a carico delle casse malati non è rilevante nella misura in cui, in

un campo dove le questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice

non deve intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo le

conoscenze scientifiche per poter decidere autonomamente.

Ciò vale in particolare quando la

Commissione di esperti ha già deciso circa l’obbligo da parte dell’assicuratore

di assumere i costi di una terapia oppure sta effettuando delle valutazioni.

L’esame del giudice, quando la

materia è regolata da un’ordinanza, si limita al controllo della

costituzionalità e della legalità. Il Consiglio federale e il Dipartimento

federale degli Interni hanno fatto un uso regolare della competenza loro

conferita dalla legge così che non vi è spazio per sostituire un altro

apprezzamento a quello dell’autorità competente che si è fondato sull’avviso di

specialisti.

2.7. Va tuttavia esaminato se la modifica

menzionata dal Tribunale federale (cfr. consid. 2.5) della legge sulla medicina

della procreazione (LPAM), permette alla ricorrente di chiedere l’assunzione

dei costi della FIVET/ICSI. Infatti, l’insorgente afferma che il suo caso è

particolare, poiché la FIVETE non è stata eseguita a causa di una sterilità, ma

a titolo preventivo, nel senso che al fine di evitare la nascita di un secondo

figlio malato ha intrapreso un percorso di PMA (procreazione medicalmente

assistita) con FIVETE (fecondazione in vitro)/ICSI (iniezione

intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo, in vitro) in modo da poter

effettuare un’analisi genetica (diagnosi preimpianto) sull’embrione e poter trasferire

solo un embrione sano, non affetto dall’alterazione genetica in questione.

La ricorrente fa valere che in

considerazione della motivazione genetica della FIVETE il rimborso degli esami

genetici effettuati sugli embrioni (coltura e biopsia embrionale per

effettuazione degli esami genetici, e gli esami genetici veri e propri analisi

PGT-M con set-up e analisi PGT-A sugli embrioni), deve essere assunto dalla

LAMal.

Ella rileva inoltre che

non è applicabile la cifra 1.4 dell’allegato 3 dell’OPre secondo cui le analisi

genetiche volte ad accertare se una persona è portatrice sana di una malattia

effettuate in considerazione della possibilità di rischi genetici per la

generazione futura, ossia la determinazione della presenza di un’anomalia

genetica senza manifestazione della malattia, non rientrano nel campo di

applicazione degli articoli 25 e 56 capoverso 1 LAMal e non sono rimborsate

dall’AOMS. Infatti gli esami genetici effettuati sugli embrioni non sono volti

ad accertare se essi sono portatori sani di una malattia o ad identificare

anomalie genetiche senza manifestazioni della malattia. Essi sono invece volti

a identificare alterazioni genetiche con manifestazioni di malattia.

2.8. In concreto la ricorrente e suo

marito si sono sottoposti a esami genetici sugli embrioni atti ad identificare

alterazioni genetiche con manifestazioni di malattia.

Il 24 ottobre 2022 il dr. med. __________

ha precisato che “il percorso FIVET/ICSI per la coppia RI 1-__________ è

stato prescritto ed effettuato unicamente per motivazione genetica (presenza di

un’alterazione genetica familiare), al fine di trasferire un embrione sano

(ossia non affetto dalla duplicazione genetica familiare)”.

Sugli embrioni è stata effettuata

l’analisi PGT-A e PGT-M.

Il PGT è un test genetico

preimpianto. Si tratta di un metodo diagnostico utilizzato per identificare gli

embrioni che non sono portatori di anomalie cromosomiche o che non hanno una

malattia ereditaria trasmessa da uno o entrambi i genitori (cfr.

www.synlab.ch).

Obiettivo della PGT-A (diagnosi

preimpianto per le aneuploidie cromosomiche) è di aumentare la possibilità di

gravidanza dopo un ciclo FIVETE (cfr. www.synlab.ch).

Obiettivo della PGT-M (diagnosi

preimpianto per le malattie monogeniche) è quello di selezionare embrioni che

non saranno affetti da malattie monogeniche familiari.

In concreto l’analisi PGT-M è

servita ad escludere che l’embrione contenesse l’alterazione genetica familiare

Dup15q11.2.

2.9. Per quanto concerne più

precisamente la diagnosi preimpianto, va rammentato che essa era vietata in

Svizzera.

Con un Messaggio del 7 giugno

2013 concernente la modifica dell’articolo costituzionale relativo alla

medicina riproduttiva e all’ingegneria genetica in ambito umano (art. 119

Cost.) e della legge sulla medicina della procreazione (diagnosi preimpianto),

il Consiglio federale ha proposto di abolire il divieto di diagnosi preimpianto

nell’ambito della legge sulla medicina della procreazione e, a tale scopo, ha

proposto anche la modifica dell’articolo 119 della Costituzione federale (FF

2013 5041, pag. 5042).

L’Esecutivo ha rammentato che “la

diagnosi preimpianto (DPI) è una tecnica medica con cui nell’ambito di una

fecondazione artificiale gli embrioni vengono analizzati sotto il profilo

genetico prima di essere impiantati nell’utero della donna. Sulla base delle

informazioni ottenute in merito alla predisposizione genetica, vi è la

possibilità di decidere se i singoli embrioni debbano essere impiantati nella

madre oppure scartati. L’obiettivo centrale di questa tecnica consiste nel

garantire che il nascituro non soffra di una determinata malattia genetica a

cui i genitori sono geneticamente predisposti. In alcune famiglie si osserva

talvolta una storia lunga generazioni di gravi malattie ereditarie quali ad

esempio la fibrosi cistica. Altre coppie hanno perso molto presto uno o più

figli, ad esempio a causa di una forma ereditaria di distrofia muscolare. Molte

coppie non si sentono in grado di affrontare un simile destino e rinunciano a

coronare il loro sogno di avere figli propri nonostante rivesta un ruolo

importante nel loro progetto di vita. In questi casi, la DPI offre una via

d’uscita da questo dilemma. Inoltre, attraverso la DPI, qualsiasi

caratteristica ereditaria per la quale esiste un test può essere trasformata di

principio in un criterio di selezione (…)” (FF 2013 5041, pag. 5042).

Il Consiglio federale, dopo aver

spiegato la necessità di una modifica costituzionale, ha affermato che i

particolari dell’autorizzazione della DPI sono regolamentati a livello

legislativo. Il divieto di utilizzo di questa tecnica finora prescritto nella legge

sulla medicina della procreazione (LPAM, RS 810.11) è abolito.

Secondo il progetto

proposto dal Consiglio federale, i principi su cui poggia la regolamentazione

sono i seguenti:

– la DPI può essere applicata

unicamente se non è possibile evitare, in maniera diversa, il rischio concreto

che i genitori vengano a trovarsi in una situazione insostenibile dovuta al

fatto che il bambino che desiderano generare soffrirà con ogni probabilità di

una grave malattia ereditaria. In questo contesto, deve sussistere un rischio

di malattia dovuto a una predisposizione genetica nota dei genitori. Tutte le

altre possibilità di applicazione restano vietate, sotto la minaccia di una

pena: la DPI non può essere applicata nel senso di uno «screening» in caso di

infertilità o di età avanzata della donna, né è ammessa ai fini della

determinazione del tipo di tessuto (in vista del concepimento di un «bambino

salvatore») o del sesso o di qualsiasi altra caratteristica genetica che non

sia ricollegabile a una malattia grave.

– La regola secondo cui non è

consentito sviluppare più di tre embrioni per ogni ciclo viene abolita per la

DPI e sostituita da una «regola degli 8 embrioni», ossia in questo caso è

consentito sviluppare in vitro fino allo stadio di embrioni al massimo otto

oociti umani per ogni ciclo. Per le procedure di FIV senza DPI viene mantenuta

la regola dei tre embrioni.

– Il divieto di crioconservazione

degli embrioni in vitro viene abolito (FF 2013 5041, pag. 5043).

Circa la presa a carico dei costi

da parte dell’assicurazione malattie, il Consiglio federale ha affermato (FF

2013 5041, pag. 5127):

" (…)

L’assunzione dei costi di una FIV con trasferimento di embrioni non ha finora

fatto parte delle prestazioni obbligatorie dell’assicurazione obbligatoria

delle cure medico-sanitarie. Dopo l’approvazione della modifica di legge, la

Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali

verificherà se i costi di una FIV ed eventualmente anche di una DPI dovranno

essere sostenuti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ed

eventualmente proporranno al DFI un’opportuna modifica dell’ordinanza

dipartimentale pertinente.”

Il 14 giugno 2015 il popolo ed i

Cantoni hanno approvato la modifica dell’art. 119 cpv. 2 lett. c della

Costituzione federale, secondo cui:

" La

Confederazione emana prescrizioni sull’impiego del patrimonio germinale e

genetico umano. In tale ambito provvede a tutelare la dignità umana, la

personalità e la famiglia e si attiene in particolare ai principi seguenti:

c. le tecniche di procreazione assistita

possono essere applicate solo quando non vi sono altri modi per curare

l’infecondità o per ovviare al pericolo di trasmissione di malattie gravi, non

però per preformare determinati caratteri nel nascituro o a fini di ricerca; la

fecondazione di oociti umani fuori del corpo della donna è permessa solo alle

condizioni stabilite dalla legge; fuori del corpo della donna può essere

sviluppato in embrioni soltanto il numero di oociti umani necessario ai fini

della procreazione assistita;”

La modifica della legge sulla

medicina della procreazione del 12 dicembre 2014 è invece stata sottoposta al

popolo il 5 giugno 2016.

In un comunicato stampa dell’11

aprile 2016, con riferimento alla votazione del 5 giugno 2016, il Consiglio

federale in relazione all’ammissione della diagnosi preimpianto (DPI) in

Svizzera, ha rammentato che questo “tipo di diagnosi consiste nell’esame

genetico di un embrione fecondato artificialmente, prima che sia impiantato

nell’utero della donna. La LPAM attualmente in vigore vieta la DPI. Con la sua

modifica, su cui saremo chiamato a votare il 5 giugno prossimo, questo divieto

sarà abrogato e verrà introdotto un disciplinamento ben definito di questo tipo

di diagnosi”.

L’esecutivo federale ha rammentato

che la modifica della legge permette la DPI in soli due casi:

Considerandi

nel primo caso, come in concreto, la coppia è portatrice di una grave

malattia ereditaria: mediante la DPI può essere selezionato un embrione che non

presenti il difetto genetico responsabile di questa patologia. In tal modo la

coppia può avere un bambino che non sia affetto dalla malattia ereditaria dei

genitori.

Il secondo caso riguarda le coppie che non possono avere figli in modo

naturale. Gli embrioni di queste coppie possono essere esaminati per verificare

la presenza di determinate caratteristiche genetiche. In tal modo si può

selezionare un embrione che presenta buone probabilità di svilupparsi e

permettere che la gravidanza proceda, possibilmente senza complicazioni,

evitando che la donna perda il bambino.

Tutti gli esami genetici di

embrioni che hanno obiettivi diversi da quelli previsti sono vietati e

perseguibili penalmente.

Nel suo comunicato stampa il

Consiglio federale ha concluso affermando che:

" (…) Se una

coppia interessata intende ricorrere alla DPI può farlo liberamente, dopo aver

ottenuto informazioni complete da un medico. I costi non vengono rimborsati

dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e sono pertanto a

carico della coppia”

La modifica della legge è stata

approvata dal 62.4% della popolazione (cfr. https://www.bk.admin.ch/ch/i/pore/va/

20160605/index.html), ed è entrata in vigore il 1° settembre 2017.

Prima dell’entrata in vigore

della legge, il 16 marzo 2017, la consigliera nazionale Christine Hasler, del

gruppo “Les VERT- E – S suisses” ha interpellato il Consiglio federale

in merito ai costi della procreazione medicalmente assistita, compresa la DPI

(interpellanza 17.3175).

L’Esecutivo federale, in merito

alla questione di sapere se la medicina della procreazione e la DPI dovrebbero

rientrare in futuro nelle prestazioni obbligatorie delle casse malati, ha

risposto:

" (…)

4.

Secondo il diritto in vigore, i costi

della fecondazione in vitro e del trasferimento di embrioni non vengono assunti

dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS, cfr. n. 3

dell’allegato 1 all’OPre). Per il riesame di un eventuale obbligo di assunzione

delle prestazioni, con riferimento alle terapie per la procreazione medicalmente

assistita e la diagnosi preimpianto, sarebbe necessaria una valutazione del

campo di applicazione dell’AOMS e dell’adempimento dei criteri di efficacia,

appropriatezza ed economicità (EAE) in base alla legge federale

sull’assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10). La procedura prevede che le

cerchie interessate presentino una domanda di assunzione dei costi a carico

dell’AOMS. In seguito, le commissioni federali consultive preposte controllano

le prestazioni per verificare che siano soddisfatti i criteri EAE e rilasciano

una raccomandazione. Al momento non è ancora stata presentata alcuna domanda di

questo tipo.”

2.10

Va ancora rammentato che ai sensi

dell’art. 12 OPre (misure di prevenzione), l’assicurazione assume i costi delle

misure di medicina preventiva seguenti (art. 26 LAMal):

a. vaccinazioni profilattiche

(art. 12a);

b. misure di profilassi di

malattie (art. 12b);

c. esami sullo stato di salute

generale (art. 12c);

d. misure per l’individuazione

precoce di malattie in determinati gruppi a rischio (art. 12d);

e. misure per l’individuazione

precoce di malattie nella popolazione generale, incluse le misure destinate a

tutte le persone di una determinata classe d’età oppure a tutti gli uomini o

donne (art. 12e).

L’art. 13 OPre elenca gli esami

prenatali a carico della LAMal.

Con giudizio K 23/04 del 17

febbraio 2005, pubblicato in RAMI 2005, nr. 324, pag. 109 il TF ha in sostanza

affermato che la lista di cui all’art. 12 OPre è esaustiva e la Corte cantonale

ha pertanto correttamente rifiutato di mettere a carico dell’assicuratore

malattie i costi di una misura non prevista dall’OPre. Inoltre, come già

stabilito dall’Alta Corte nella sentenza K 92/04 del 27 ottobre 2004, l’art. 26

LAMal non impone al Consiglio federale o al Dipartimento dell’Interno di

inserire tutte le misure preventive nella lista dell’OPre. In questo senso la

circostanza che l’art. 12 OPre contiene un numero limitato di misure è conforme

a quanto previsto dal legislatore. L’assenza, nell’art. 12 OPre, della misura

preventiva di cui ha beneficiato in quel caso il ricorrente non è né contraria

alla legge, né alla delega di competenze. Il ricorrente, del resto, non fa

valere per quale motivo il giudice, tenuto ad un grande riserbo (cfr. anche DTF

125.

V 30 consid. 6a), dovrebbe esaminare nel caso di specie l’inserimento della

misura richiesta nella lista di cui all’art. 12 OPre.

In una sentenza K 55/05 del 24

ottobre 2005 il TF ha stabilito che le misure diagnostiche ai sensi dell’art.

25.

cpv. 1 LAMal si distinguono dalle misure preventive nel fatto che le prime

sono in relazione con l’esame od il trattamento di una malattia già

manifestatasi o per la quale esiste un concreto rischio di insorgenza della

patologia. Per le misure diagnostiche vi è un obbligo prestativo solo quando il

rischio assicurato, ossia il danno alla salute, è già insorto o minaccia di

insorgere con una certa probabilità. Per contro le misure preventive hanno

quale scopo quello di scoprire una patologia prima che sorga o minacci di

sorgere.

In una sentenza 9C_22/2013 del 25

aprile 2014, il TF ha nuovamente trattato il caso di un assicurato che ha

chiesto l’assunzione dei costi di una misura preventiva, rispettivamente

diagnostica ed ha confermato il contenuto della sentenza K 55/05 del 24 ottobre

2005.

Cfr. anche Eugster, SBVR, 3a

edizione, 2016, pag. 495 (n. 298), pag. 516-517-518 (n. 358-360; 363-364; 365),

il quale ha in sostanza affermato che per distinguere tra misura diagnostica,

misura preventiva o cura medica, va tenuto conto di quanto segue:

- di regola la misura è

preventiva se la malattia non è presente e non vi è un rischio concreto

di contrarla ma vi è solo una possibilità (ad esempio se una persona

senza essere affetta da un’appendicite chiede l’esecuzione di un’appendicectomia

perché si reca in un luogo privo di risorse mediche e vuole evitare ogni tipo

di rischio, l’appendicectomia sarà qualificata di misura preventiva e non di

misura atta a curare una malattia);

- per contro se la salute è

concretamente minacciata o quando uno stato di salute non curato minaccia di

peggiorare e la maggiore possibilità di successo è data da una cura immediata,

l’intervento può essere qualificato di cura medica.

Decisivo è stabilire quanto è

probabile l’insorgere e lo svilupparsi della malattia.

È sufficiente che lo stato di

salute, in assenza di una cura medica, abbia una probabilità di

peggiorare e che l’insorgere del peggioramento possa essere contrastato con

maggiore possibilità di successo tramite una cura medica;

- le misure diagnostiche sono in

relazione con l’analisi o la cura di una patologia o di un concreto sospetto di

malattia. Per le misure diagnostiche vi è un obbligo prestativo solo quando il

danno alla salute è già insorto o minaccia di intervenire con una certa

probabilità.

2.11

Nel caso di specie alla luce dell’iter

legislativo della modifica della legge sulla medicina della procreazione del 12

dicembre 2014 e della già citata giurisprudenza federale, per i motivi evocati

in precedenza ai consid. 2.5 e 2.6, non è attualmente possibile porre i costi

della diagnosi preimpianto effettuata in relazione con la FIVETE/ICSI,

segnatamente gli esami genetici effettuati sugli embrioni (coltura e biopsia

embrionale per effettuazione degli esami genetici, e gli esami genetici veri e

propri, analisi PGT-M con set-up e analisi PGT-A), a carico della LAMal.

Accertato che al momento attuale

la FIVETE, e con essa la diagnosi preimpianto, è espressamente esclusa dalle

prestazioni a carico della LAMal (punto 3 dell’allegato 1 OPre) e che l’entrata

in vigore della modifica della LPAM, con l’ammissione della diagnosi

preimpianto nel caso in cui la coppia è portatrice di una grave malattia

ereditaria, non ha portato ad un cambiamento dell’OPre, viste anche le chiare

risposte fornite dal Consiglio federale, indipendentemente dal motivo che ha

indotto l’assicurata a farvi capo, non vi è spazio per un intervento del

giudice atto ad eventualmente completare l’elenco delle prestazioni di cui

all’allegato 1 dell’OPre (cfr. DTF 142 V 249; cfr. anche sentenza 9C_12/2022 del 26 ottobre 2022).

Questa

soluzione è del resto confermata anche dalla dottrina. In un articolo del 28

agosto 2017 (Präimplantationsdiagnostik in der Schweiz nach Verfassungsänderung

und Referendum, Ein Vergleich mit Deutschland und Österreich unter

Berücksichtigung besonderer Aspekte, in: Jusletter), Berit Weyhausen dopo un

approfondito esame della questione, rileva che nella situazione attuale la diagnosi

preimpianto (DPI) non è una prestazione a carico della LAMal e non può neppure

rientrare nelle misure di prevenzione ai sensi dell’art. 26 LAMal, poiché

necessita previamente di una FIVETE che attualmente è esclusa dall’elenco delle

prestazioni dell’assicurazione obbligatoria (pag. 16 della Jusletter: “[Rz

59] Nach derzeitiger Rechtslage ist die PID somit keine kassenpflichtige

Leistung”).

Inoltre, la LAMal elenca

chiaramente quali analisi di laboratorio prenatali, presintomatiche e

preventive e quali analisi di laboratorio genetiche volte a individuare un

rischio genetico per le generazioni future sono assunte dall’assicurazione

obbligatoria nell’elenco delle analisi del DFI di cui all’allegato 3 dell’OPre:

Gli esami prenatali rientrano nelle prestazioni di maternità e sono

rimborsati in virtù dell'articolo 13 OPre. Sono considerati come esami di

controllo secondo l'articolo 29 capoverso 2 lettera a LAMal. Quasi sempre gli

esami prenatali hanno lo scopo di accertare o escludere una malattia di origine

genetica del feto. Il tipo e l’entità delle analisi di laboratorio dipendono

dall’indicazione (p. es. esame di depistaggio, anomalie fetali riscontrate

mediante risonanza magnetica, malattia ereditaria in famiglia, sospetto di

malattia di origine genetica di un bambino già nato della donna incinta ecc.).

Inoltre, se indicato dal profilo medico, possono essere esaminati parenti

secondo l’elenco delle analisi (cifra 1.2).

Le analisi destinate alla prevenzione secondo l’articolo 26 LAMal sono

considerate prestazioni obbligatorie se sono menzionate in quanto tali nell’EA

e in quanto misure di prevenzione negli articoli 12d o 12e OPre. Gli esami

presintomatici o predittivi effettuati su persone sane per individuare

predisposizioni a malattie sono considerati prestazioni obbligatorie unicamente

se l’esame in questione è menzionato in quanto tale nell’elenco delle analisi e

in quanto misura di prevenzione nell’articolo 12d o 12e OPre (cifra 1.4).

In concreto l’analisi preimpianto

effettuata sull’embrione non rientra tra quelle obbligatorie, né tra gli esami

prenatali ai sensi dell’art. 29 LAMal e art. 13 OPre, né tra gli esami di

prevenzione ai sensi dell’art. 26 LAMal e art. 12d-12e OPre.

Ne segue che i costi della

FIVETE/ICSI e della diagnosi preimpianto, compresi gli esami genetici

effettuati sugli embrioni (coltura e biopsia embrionale per effettuare gli

esami genetici, e gli esami genetici veri e propri, analisi PGT-M con set-up e

analisi PGT-A) non sono a carico dell’assicuratore.

2.12

La ricorrente chiede comunque che le

altre prestazioni correlate (esami propedeutici, farmaci LAMal), gli esami

ematici di monitoraggio e gli esami genetici genitori in parte effettuati in

Italia, siano assunti da CO 1.

In DTF 120 V 200 il Tribunale

federale ha stabilito che nel caso di un complesso terapeutico, ossia di concorso di misure che costituiscono

prestazioni obbligatorie e misure per le quali non esiste nessun obbligo o

soltanto un obbligo ridotto di prestare, decisivo è stabilire se i

provvedimenti si trovino in un rapporto di stretta connessione tra di loro. In

quest'ultima ipotesi, l'insieme delle misure non sarà assunto dalla cassa

malati qualora prevalga la prestazione non obbligatoria (precisazione della

giurisprudenza; consid. 7).

Tale giurisprudenza è stata più

volte confermata dal Tribunale federale (DTF 130 V 532, consid. 6; cfr. anche

DTF 139 V 509; STF 9C_648/2014 del 3 marzo 2015; STF K 153/06 del 28 novembre

2007; K 107/03 del 2 marzo 2005).

Nel caso di specie la stessa

ricorrente rileva che i costi di cui chiede il rimborso sono in stretta

connessione con la FIVETE/ICSI, ossia con la prestazione principale non a

carico della LAMal (doc. I: “2. CO 1 ha rifiutato il rimborso dei costi per

FIVET/ICSI e dei costi correlati (esami propedeutici, farmaci LAMal) […]” e

“CO 1 in un conteggio (periodo 13.10.21-10-11-21) ha rifiutato il rimborso

di esami ematici di monitoraggio correlati al percorso FIVET […]” e doc.

XV: “[…] pannello trombofilia è stato richiesto proprio come esame

imprescindibile e propedeutico al percorso FIVET”). Anche gli esami

genetici dei genitori, peraltro effettuati elettivamente all’estero, sono in

relazione con la diagnosi preimpianto e dunque con la FIVETE.

Le sopra citate prestazioni, anche

se fossero obbligatorie, ritenuto che si trovano in stretta connessione con il

trattamento, predominante, della fecondazione in vitro (FIVETE), non vanno pertanto

rimborsate (DTF 130 V 532, consid. 6).

Quanto alla circostanza sollevata

dalla ricorrente secondo cui la LAMal riconoscerebbe esami per monitorare la

salute ed escludere effetti collaterali agli alcolisti, ai tabagisti e a

pazienti che conducono stili di vita dissoluti, va qui rinviato alla sentenza K

107/03 del 2 marzo 2005, dove l’allora TFA ha affermato

che non vi è neppure una disparità di trattamento per il fatto che certi

medicamenti che figurano nell’elenco delle specialità non sono rimborsati

quando sono utilizzati nell’ambito della FIVETE mentre lo sono per altri

trattamenti menzionati nell’OPre. Questa differenza si spiega proprio con la

nozione di “complesso terapeutico”: in caso di trattamenti a carico

della LAMal e di trattamenti non a carico della LAMal (o solo in maniera

limitata), decisiva è la questione di sapere se queste misure sono strettamente

collegate tra di loro; se ciò è il caso e quando a predominare è la prestazione

non obbligatoria, tutte le misure non sono assunte dalla LAMal.

2.13

Alla luce di tutto quanto sopra

esposto, la decisione su opposizione impugnata merita conferma.

2.14

L’insorgente chiede di interpellare

il proprio ginecologo curante, dr. med. __________, per comprovare di non

essere affetta da sterilità e per comprovare che di conseguenza il trattamento

FIVETE/ICSI non è da ricondurre a tale patologia.

In sede di audizione le parti

hanno in sostanza concordato circa il fatto che l’interessata non è affetta da

sterilità (consid. 1.8).

Del resto, come visto in

precedenza, i costi della prestazione non sono a carico della LAMal,

indipendentemente dai motivi che hanno indotto l’insorgente a ricorrervi.

In queste condizioni il TCA

rinuncia all’assunzione della prova richiesta.

qui rammentato che conformemente,

alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio

conduca l'amministrazione o il giudice, in base a un apprezzamento coscienzioso

delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve

essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non

potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si

rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_96/2022 dell’8 agosto 2022,

consid. 7; STF 8C_139/2019 del 18 giugno 2019 consid. 3.3.; STF 9C_847/2017 del

31.

maggio 2018 consid. 5.1.; STF 9C_35/2018 del 29 marzo 2018 consid. 6; STF

9C_588/2017 del 21 novembre 2017 consid. 7.2.; STF 9C_775/2016 del 2 giugno

2017.

consid. 6.4.; STF 8C_794/2016 del 28 aprile 2017 consid. 4.2.; STF

9C_737/2012 del 19 marzo 2013; STF 8C_556/2010 del 24 gennaio 2011 consid. 9),

senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito

dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b; 122 V 162 consid. 1d e

sentenza ivi citata).

2.15

Secondo l’art. 61 lett. fbis

LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a

spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo

prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un

comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di prestazioni LAMal

non è stato previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF

9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022

KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio

2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF,

8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux

des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022

pag. 107).

Dispositivo

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso, nella misura in cui è

ricevibile, è respinto.

2. L’incarto è trasmesso a CO 1

affinché emetta, nei tempi più contenuti possibili, la decisione formale di sua

competenza in merito alle cure del mese di agosto 2021 in Italia.

3. Non si percepisce tassa di

giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4. Comunicazione agli interessati i

quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto

pubblico al Tribunale federale,

Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3

esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,

contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo

rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la

busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle

assicurazioni

Il presidente Il

segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca

Menghetti