Krankenversicherung, Prämienverbilligung, Sozialversicherungsanstalt, Entschädigung

1. Durchführung der individuellen Prämienverbilligung Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) wird Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen eine Prämienverbilligung (IPV) gewährt. Mit der Durchführung der IPV ist seit 1996 die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) beauftragt. Sie hat gemäss § 24 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz vom 13. Juni 1999 (EG KVG) Anspruch auf eine kostendeckende Entschädigung für ihre diesbezüglichen Aufwendungen und erhält derzeit jährlich 5,13 Mio. Franken (RRB Nr. 1563/2009). Mit Schreiben vom 8. Juli 2011 hat die SVA eine Erhöhung dieser Entschädigung um Fr. 400 000 auf 5,53 Mio. Franken beantragt. Zur Begründung verweist sie auf die stetig gestiegene Zahl der IPV-Fälle, die manuell bearbeitet werden müssen. Diese Entwicklung ist Folge der Zunahme der Zahl der Nachmeldungen wegen veränderter wirtschaftlicher Verhältnisse, was wiederum auf ein Urteil des Sozialversicherungsgerichts aus dem Jahr 2008 zurückzuführen ist. Das Sozialversicherungsgericht stellte damals fest, dass § 17 Abs. 3 der Verordnung zum EG KVG vom 28. November 2007, der eine Neubeurteilung des Anspruchs auf Prämienverbilligung von einer Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse um mindestens 30% abhängig macht, willkürlich sei und dass vielmehr jede Einkommensminderung für eine Neubeurteilung des IPV-Anspruchs genügen müsse. Solche Neubeurteilungen können indessen nicht maschinell abgewickelt werden, weshalb seit diesem Urteil der Anteil der maschinell bearbeitbaren Fälle von 71% auf 58% gesunken ist. Vor diesem Hintergrund ist der von der SVA geltend gemachte Mehraufwand von Fr. 400 000 für die Durchführung der IPV ausgewiesen. Dementsprechend ist dem Antrag auf Erhöhung der Entschädigung auf jährlich 5,53 Mio. Franken stattzugeben.

2. Verfahren bei unbezahlten Prämien (Verlustscheinentschädigung) In Zukunft soll die SVA mit einer weiteren Aufgabe betraut werden. Der am 1. Januar 2012 in Kraft tretende Art. 64a KVG regelt das Verfahren im Falle von unbezahlten Prämien oder Kostenbeteiligungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Verlustscheinübernahme) neu und sieht dabei u. a. die Abwicklung über eine zentrale Durchführungsstelle vor (vgl. auch Art. 105d Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, KVV). Diese Aufgabe, die im Kanton Zürich bisher durch die Gemeinden wahrgenommen wurde, soll gemäss § 18a der mit Beschluss vom 7. Dezember 2011 zuhanden des Kantonsrates verabschiedeten Teilrevision des EG KVG (Vorlage 4859) der SVA übertragen werden, was im nun vorliegenden Vertrag bereits berücksichtigt wird. Die Aufgabe der SVA bei der Entschädigung der Krankenversicherer für Verlustscheine besteht zunächst darin, von den Versicherern Betreibungsmeldungen wegen ausstehender Prämien oder Kostenbeteiligungen entgegenzunehmen und diese an die zuständigen Gemeinden weiterzuleiten. Die Gemeinden benötigen diese Meldungen, damit sie das Entstehen eines Verlustscheins möglichst verhindern können. Werden Personen betrieben, deren Prämien der Kanton übernimmt (z. B. Sozialhilfebezügerinnen und -bezüger), meldet die Gemeinde dies der SVA, die dem Versicherer anzeigt, dass die Betreibung nicht fortgesetzt werden soll. Schliesslich prüft die SVA die durch die Versicherer zwecks Verlustscheinentschädigung eingereichten Jahresrechnungen und nimmt die Auszahlung an die Versicherer vor. Der Auftrag an die SVA im Bereich der Verlustscheine lässt sich derzeit noch nicht auf die durch den Kantonsrat erst noch zu beschliessenden neuen Bestimmungen des EG KVG, dafür aber direkt auf den am 1. Januar 2012 in Kraft tretenden Art. 105d KVV stützen, der die Kantone dazu verpflichtet, dem Versicherer die für den Datenverkehr im Zusammenhang mit den Verlustscheinen zuständige Stelle zu melden. Gestützt auf diese bundesrechtliche Bestimmung ist mit vorliegendem Beschluss vorläufig die SVA als zuständige kantonale Stelle im Sinne von Art. 105d KVV zu bezeichnen. Die SVA wird für die Leistungen im Bereich der Verlustscheinbearbeitung für unbezahlte Krankenversicherungsprämien mit einer jährlichen Grundpauschale von Fr. 52 000 sowie zusätzlich einem Betrag von

Fr. 1.90 pro Betreibungsmeldung der Versicherer und einem Betrag von Fr. 4.75 pro Übernahmebestätigung der Gemeinden entschädigt. Insgesamt wird die Entschädigung für die Verlustscheinübernahme auf Fr. 400 000 geschätzt. Würde sich der Kantonsrat im Rahmen der Teilrevision des EG KVG für eine andere zentrale Durchführungsstelle entscheiden, würde der Vertrag diesbezüglich hinfällig. Die SVA wäre aber für ihre geleisteten Aufwendungen zu entschädigen, wobei ihr die Grundpauschale auch bei einer unterjährigen Beendigung des Auftragsverhältnisses vollständig geschuldet wäre. Da die Ausrichtung einer kostendeckenden Entschädigung an die SVA gesetzlich vorgeschrieben ist und kein Ermessensspielraum in örtlicher, zeitlicher oder sachlicher Hinsicht besteht, handelt es sich um eine im Sinne von § 37 CRG gebundene Ausgabe. Sowohl bei der Entschädigung 5,53 Mio. Franken für die Durchführung der individuellen

Prämienverbilligung als auch bei den voraussichtlich Fr. 400 000 für die Aufgaben im Bereich der Verlustscheine handelt es sich um wiederkehrende Ausgaben. Sie gehen zulasten der Erfolgsrechnung der Leistungsgruppe Nr. 6700, Beiträge an Krankenkassenprämien. Die Erhöhung der Entschädigung für die Durchführung der individuellen Prämienverbilligung 5,13 Mio. Franken auf 5,53 Mio. Franken ist im Budgetentwurf 2012 und im KEF 2012–2015 enthalten. Die Entschädigung für die Durchführung der Verlustscheinübernahme von schätzungsweise Fr. 400 000 ist im Budget 2012 und im KEF 2012–2015 nicht enthalten. Der Betrag kann voraussichtlich im Budget 2012 der Leistungsgruppe Nr. 6700, Beiträge an Krankenkassenprämien, kompensiert werden. Für die Folgejahre ist der Betrag im KEF 2013–2016 einzustellen. Die Gesundheitsdirektion ist zu beauftragen, den Vertrag mit der SVA betreffend die Entschädigung der Durchführung der individuellen Prämienverbilligung und der Verlustscheinübernahme zu unterzeichnen.