Ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie

Ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR)

Modification du 11 septembre 2020

Le Conseil fédéral suisse arrête:

I L’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l’assurance- maladie1 est modifiée comme suit:

Art. 4, al. 1ter 1ter Un PCG non autonome regroupe les médicaments qui contiennent certains principes actifs utilisés pour traiter une affection qui n’est en soi pas particulière- ment coûteuse, mais qui, en combinaison avec une autre affection donnée particuliè- rement coûteuse, peut induire des coûts supplémentaires et augmenter encore le risque de maladie. Le PCG non autonome forme, avec le PCG relatif à l’autre affec- tion particulièrement coûteuse, un PCG combiné.

Art. 5, al. 2, phrase introductive, et 5 2 Remplit les conditions d’attribution à un PCG l’assuré auquel a été remis, au cours de l’année précédente, au moins le nombre minimal défini de doses quotidiennes standard ou d’emballages de médicaments:

5 Le DFI détermine le nombre minimal de doses quotidiennes standard ou d’embal-

lages de médicaments pour chaque PCG.

Art. 6, al. 3 et 4

3 Les assureurs livrent les données le 31 mars au plus tard.

4 Sont pris en compte pour la livraison des données les prestations décomptées

jusqu’à 1 mois avant la date prévue à l’al. 3 ainsi que les changements dans les effectifs d’assurés qui sont survenus jusqu’à 1 mois avant cette date, à condition que

1 RS 832.112.1

2020-1387 3917

O sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie RO 2020

ces prestations et ces changements concernent l’année civile déterminante pour le relevé.

Art. 8, al.1 1 Les organes de révision des assureurs remettent à l’institution commune, le 15 avril au plus tard, un rapport sur l’exactitude et l’exhaustivité des données livrées en vertu de l’art. 6.

Art. 10, al. 3 3 Si elle constate, sur la base des données rassemblées, qu’un assuré est affilié pen- dant 13 mois ou plus pour la même année civile, elle communique à chaque assureur concerné: a. le numéro de ligne correspondant de la livraison des données par les assu- reurs concernés; b. les nom et numéro d’identification de l’autre assureur ou des autres assu- reurs.

Art. 18a, al. 4

4 L’institution commune calcule par canton:

a. l’allégement et la part de chaque assureur à l’allégement; b. la part qui incombe à l’assureur pour le financement de l’allégement.

Art. 20 Décompte de soldes et information

1 Pour la compensation des risques de l’année précédente, l’institution commune

communique à chaque assureur, le 10 juin au plus tard: a. le décompte de soldes qui le concerne, ventilé par canton et par groupe de risque, incluant les données suivantes:

1. les mois d’assurance,

2. la somme des redevances de risque et celle des contributions de com-

pensation,

3. la somme des suppléments pour les PCG,

4. la somme des allégements et celle des charges financières découlant de

la répercussion de la part qui incombe à l’assureur pour le financement de l’allégement,

5. le total des sommes visées aux ch. 2, 3 et 4;

b. les données suivantes relatives aux personnes qui étaient assurées chez lui durant l’année de compensation:

1. les PCG de l’année précédente,

2. l’indication d’un séjour dans un hôpital ou un établissement médico-

social au cours de l’année précédente,

3918

O sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie RO 2020

3. l’indication d’un changement d’assureur au cours de l’année précé-

dente. 2 Elle transmet les données visées à l’al. 1, let. b, et le numéro de ligne de la livrai- son des données par l’assureur.

Art. 22, al. 2, 4 et 6 2 Elle établit, après chaque calcul de la compensation des risques, une statistique:

a. des mois d’assurance, des prestations brutes et des participations aux coûts, par groupe de risque et par canton, d’une part, et pour l’ensemble de la Suisse, d’autre part; b. des mois d’assurance, des prestations brutes et des participations aux coûts, par PCG pour l’ensemble de la Suisse; c. des taux de redevance et de contribution dans les groupes de risque, par can- ton; d. des suppléments pour PCG; e. de l’allégement des assureurs par jeune adulte, par canton; f. de la charge financière des assureurs par assuré âgé de 26 ans et plus, décou- lant de la répercussion des parts qui incombent aux assureurs pour le finan- cement de l’allégement, par canton. 4 La statistique et le rapport sont publiés chaque année, le 10 juin au plus tard.

6 Pour les besoins du calcul des primes des jeunes adultes, l’institution commune publie chaque année, le 10 juin au plus tard, les données suivantes concernant les enfants, livrées en vertu de l’art. 6 sous forme agrégée, par sexe et par indication d’un séjour dans un hôpital au cours de l’année précédente: a. mois d’assurance, par canton et pour l’ensemble de la Suisse; b. prestations brutes, par canton et pour l’ensemble de la Suisse; c. participations aux coûts, par canton et pour l’ensemble de la Suisse .

Art. 26, al. 2 2 L’institution commune ne peut utiliser les données récoltées auprès des assureurs que pour procéder à la compensation des risques, pour établir la statistique, pour contrôler les données et pour communiquer les données visées à l’art. 10, al. 3.

3919

O sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie RO 2020

II L’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie2 est modifiée comme suit:

Art. 9, al. 2

2 Lorsqu’un assureur apprend, notamment par une communication de l’institution

commune au sens de l’art. 10, al. 3, de l’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie3, qu’une personne est également assurée auprès d’un autre assureur ou d’autres assureurs, il rend, après avoir entendu cette personne, la décision de mettre fin aux rapports d’assurance qui ne respectent pas les dispositions de la LAMal.

III La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 2021.

11 septembre 2020 Au nom du Conseil fédéral suisse: La présidente de la Confédération, Simonetta Sommaruga Le chancelier de la Confédération, Walter Thurnherr

2 RS 832.102 3 RS 832.112.1

3920