AS 2023 490
Ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR)
Préambule
Le Conseil fédéral suisse
arrête:
I
L’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie1 est modifiée comme suit:
Art. 4, al. 1bis à 3 et 5
1bis Un PCG regroupe les médicaments utilisés pour traiter une affection donnée particulièrement coûteuse.
1ter Un PCG non autonome regroupe les médicaments utilisés pour traiter une affection qui n’est en soi pas particulièrement coûteuse, mais qui, en combinaison avec une autre affection donnée particulièrement coûteuse, peut induire des coûts supplémentaires et augmenter encore le risque de maladie. Le PCG non autonome forme, avec le PCG relatif à l’autre affection particulièrement coûteuse, un PCG combiné.
2 La liste indique, pour chaque PCG, les médicaments attribués à ce PCG. Pour chacun de ces médicaments, elle indique le code article international (Global Trade Item Number, code GTIN) et le nombre de doses quotidiennes standard par forme galénique et par emballage.
3 Un médicament ne peut être attribué qu’à un seul PCG.
5 La Commission fédérale des médicaments conseille le DFI pour l’attribution des médicaments aux PCG et pour la détermination des doses quotidiennes standard lorsqu’un médicament est admis dans la liste des spécialités pour la première fois ou pour une indication supplémentaire.
Art. 6, al. 1, phrase introductive et let. h, et 4
1 Pour le regroupement des données et le calcul de la compensation des risques, l’assureur livre à ses frais à l’institution commune, conformément aux instructions de celle-ci, pour chaque assuré et pour chaque année civile, les données suivantes:
h. prestations brutes, après déduction des restitutions qui lui ont été versées par les titulaires d’autorisation de mise sur le marché de médicaments;
4 Sont pris en compte pour la livraison des données les prestations décomptées jusqu’à fin février et les changements dans l’effectif des assurés qui concernent l’année civile déterminante pour l’ensemble de données.
Art. 10, al. 3, phrase introductive
3 Si elle constate, sur la base du premier ensemble de données visé à l’art. 6, al. 2, qu’un assuré est affilié pendant 13 mois ou plus, elle communique à chaque assureur concerné:
Art. 22, al. 1, let. a, 2, 2bis et 5
1 L’institution commune livre chaque année à l’OFSP:
a. les données recueillies auprès des assureurs conformément à l’art. 6 afin de permettre le développement de la compensation des risques, l’analyse d’efficacité prévue à l’art. 17a, al. 2, LAMal et la tenue de statistiques;
2 Elle établit, après chaque calcul de la compensation des risques, une statistique:
a. sur la base du premier ensemble de données visé à l’art. 6, al. 2:
des taux de redevance et de contribution dans les groupes de risque, par canton,
des suppléments pour PCG,
des facteurs de renchérissement par canton,
de l’allégement des assureurs par jeune adulte, par canton,
de la charge financière des assureurs par assuré âgé de 26 ans et plus, découlant de la répercussion des parts qui incombent aux assureurs pour le financement de l’allégement, par canton;
b. sur la base des données des deux ensembles de données visés à l’art. 6, al. 2:
des mois d’assurance, des prestations brutes et des participations aux coûts, par groupe de risque et par canton, d’une part, et pour l’ensemble de la Suisse, d’autre part,
des mois d’assurance, des prestations brutes et des participations aux coûts, par PCG pour l’ensemble de la Suisse,
des mois d’assurance, des prestations brutes et des participations aux coûts des assurés qui sont attribués à un PCG, par groupe de risque et par PCG, pour l’ensemble de la Suisse,
des mois d’assurance, des prestations brutes et des participations aux coûts des assurés qui ne sont pas attribués à un PCG, par groupe de risque, pour l’ensemble de la Suisse,
des mois d’assurance des assurés qui sont répartis dans au moins un autre PCG, par PCG, pour l’ensemble de la Suisse,
du nombre d’assurés affiliés pendant 13 mois ou plus, en indiquant le nom et le numéro d’identification de l’assureur, par canton,
du nombre d’assurés qui, lors de deux années consécutives, sont affiliés chaque année pendant 13 mois ou plus, en indiquant le nom et le numéro d’identification de l’assureur, par canton.
2bis Les groupes de risque composés d’assurés comptant ensemble moins de 120 mois d’assurance ne sont pas indiqués dans la statistique.
5 Abrogé
Art. 32a Disposition transitoire concernant la modification du 30 août 2023
Pour les années de compensation 2020 à 2022, une statistique conforme à l’art. 22, al. 2, let. b, ch. 3 à 7, et 2bis, du nouveau droit est établie en plus de la statistique fondée sur l’art. 22 de l’ancien droit.
II
L’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie2 est modifiée comme suit:
Art. 37e, al. 1
1 La Commission fédérale des médicaments conseille l’OFSP pour l’établissement de la liste des spécialités prévue par l’art. 34. Elle conseille le DFI dans l’élaboration des dispositions relevant de son domaine qui doivent être édictées en application des art. 36, al. 1, 75, 77k et 104a, al. 4. Elle le conseille aussi pour l’attribution de médicaments à un groupe de coûts pharmaceutique (PCG) de la liste prévue par l’art. 4 de l’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie3 et pour la détermination des doses quotidiennes standard lorsque des médicaments sont admis dans la liste des spécialités pour la première fois ou pour une indication supplémentaire.
III
1 La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 2024, sous réserve de l’al. 2.
2 L’art. 6, al. 1, let. h, entre en vigueur le 1er janvier 2025.
30 août 2023 | Au nom du Conseil fédéral suisse: Le président de la Confédération, Alain Berset |