Wortlaut

La nutrition clinique est proposée à domicile et remboursée par les assurances sociales depuis 1991. Le remboursement repose depuis 1996 sur des contrats conclus par les assurances-maladie avec les fournisseurs de soins à domicile. Le système de remboursement en place a fait ses preuves et les soins fournis, qui englobent les solutions d’alimentation, les pompes, le matériel et des prestations supplémentaires (livraison directe au domicile du patient des solutions d’alimentation et de tout le matériel requis, instructions aux professionnels de la santé et aux patients par les fournisseurs de soins à domicile), sont de qualité. Les formations sur les soins à domicile sont indispensables pour garantir la sécurité des traitements et des patients et pour améliorer l’adhésion thérapeutique. Elles permettent en outre d’éviter ou de réduire autant que possible les hospitalisations ou réhospitalisations et de faire sortir les patients plus tôt de l’hôpital.

L’OFSP a chargé un groupe de travail composé de représentants des caisses-maladie, de la Société suisse de nutrition clinique et métabolisme (SSNC), d’associations de soins à domicile et de l’industrie de concevoir un nouveau système de remboursement fondé exclusivement sur la LiMA.

Selon les services d’aide et de soins à domicile, les EMS et la SSNC, personne ne sera en mesure, dans ces conditions, de fournir les prestations supplémentaires. Si ces prestations ne sont pas inscrites dans la LiMA, inscription que l’OFSP est en train d’examiner, il est certain que les soins seront lacunaires et que les coûts augmenteront du fait des réhospitalisations.

Je prie dès lors le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Comment s’assure-t-il :a. que le changement de système n’entraînera pas des lacunes dans les soins prodigués ni d’augmentation des coûts ?b. que les prestations fournies continueront d’être de qualité, efficaces et bon marché ?c. que toutes les composantes nécessaires des prestations (y compris les prestations supplémentaires) continueront d’être remboursées ?

2. Pourquoi l’inscription des prestations dans la LiMA est-elle considérée comme la solution la plus judicieuse ?

3. Comment le Conseil fédéral s’assure-t-il que la solution de remboursement pour les prestations supplémentaires, conçue en collaboration avec les acteurs concernés, garantisse une rémunération appropriée conforme aux principes de l’économie d’entreprise ?

4. Quand le changement de système est-il prévu ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Il existe une procédure ordinaire pour ajouter, modifier ou supprimer des positions dans la liste des moyens et appareils (LiMA ; annexe 2 de l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins [OPAS ; RS 832.112.31]). L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) contrôle d’abord que la demande soit complète et formellement correcte. Il transmet ensuite le dossier à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA). Celle-ci vérifie si les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE), selon l’art. 32, al. 1, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), sont remplis. La CFAMA fait alors, à l’intention du Département fédéral de l’intérieur (DFI), une recommandation concernant l’obligation de prise en charge (art. 33, al. 4, LAMal, en relation avec l’art. 52, al. 1, LAMal et l’art. 37f, al. 1, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie [OAMal ; RS 832.102] et l’art. 21 OPAS). Enfin, le DFI décide de modifier ou non la LiMA (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal).

En ce qui concerne le transfert de la nutrition artificielle dans la LiMA, la liste des spécialités (LS) et l’OPAS, l’OFSP a mené, entre 2019 et 2022, des discussions avec un groupe d’experts, composé de spécialistes provenant de la société de discipline médicale, des prestataires de soins à domicile, de l’industrie et des assurances. Le groupe a ensuite soumis des demandes à l’office, qui les traite en ce moment. La CFAMA s’est exprimée plusieurs fois sur la représentation de la nutrition artificielle dans la LiMA. La décision du DFI a eu lieu le 17 juin 2024. Dans ce cadre, le DFI a veillé à garantir la prise en charge.

2. à 4. La réglementation actuelle concernant l’obligation de prise en charge de la nutrition artificielle ne correspond pas à la LAMal. Elle figure à l’annexe 1 de l’OPAS, mais se fonde sur des dispositions antérieures à la version actuelle de la LAMal. Cette annexe ne règle plus que les prestations médicales. Or, la nutrition artificielle à domicile comprend des prestations dont l’obligation de prise en charge devrait être réglée systématiquement dans la LiMA (solutions nutritives, moyens d’application), la LS (nutrition parentérale) et l’OPAS (prestations de fournisseurs non médicaux). L’assurance obligatoire des soins prend en charge les prestations non médicales effectuées par des fournisseurs définis dans la LAMal lorsqu’elles figurent dans l’OPAS et remplissent les critères EAE.

S’agissant des modalités de mise en œuvre, l’entrée en vigueur comprend un délai transitoire conséquent. Durant cette période, l’OFSP accompagnera étroitement les acteurs concernés et mènera des échanges pour clarifier les questions en suspens après une décision.