Finanziamento delle prestazioni della salute da parte di un unico soggetto. Introduzione di un sistema di finanziamento monistico

Situazione iniziale

Allo stato attuale, il finanziamento delle prestazioni previste dalla LAMal varia a seconda della prestazione: quelle ambulatoriali sono finanziate interamente dalle casse malati attraverso i premi; quelle stazionarie (ossia erogate durante i ricoveri ospedalieri con pernottamento) sono finanziate per almeno il 55 per cento dai Cantoni e per al massimo il 45 per cento dalle casse malati. La ripartizione dei costi derivanti dalle cure di lunga durata (nelle case di cura o a domicilio) è stabilita dai Cantoni, fatta eccezione per i contributi versati dalle casse malati e dagli assicurati, che sono determinati dal Consiglio federale. Per contrastare i falsi incentivi legati a un finanziamento non unitario delle prestazioni, nel 2009 la consigliera nazionale Ruth Humbel ha presentato l’iniziativa parlamentare 09.528 «Finanziamento delle prestazioni della salute da parte di un unico soggetto. Introduzione di un sistema di finanziamento monistico». Il progetto legislativo nato da questa iniziativa parlamentare prevedeva inizialmente di unificare soltanto il finanziamento delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie. Tuttavia, su richiesta dei Cantoni, il Consiglio degli Stati ha insistito affinché nella riforma fossero incluse anche le cure di lunga durata. Con l’entrata in vigore di questa revisione della LAMal, il 26,9 per cento di tutte le prestazioni sarà finanziato dai Cantoni e il 73,1 per cento dalle casse malati. Il Parlamento ha adottato il progetto il 22 dicembre 2023. Il Sindacato del personale dei servizi pubblici e sociosanitari ha tuttavia indetto un referendum raccogliendo 56 960 firme. Il Popolo sarà chiamato a pronunciarsi sulla revisione della LAMal il 24 novembre 2024. Il Consiglio federale e il Parlamento raccomandano di accettare la revisione.

L’11 dicembre 2009 la consigliera nazionale Ruth Humbel (CEg, AG) ha presentato l’iniziativa parlamentare 09.528 «Finanziamento delle prestazioni della salute da parte di un unico soggetto. Introduzione di un sistema di finanziamento monistico». Il 16 febbraio 2011 la Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale (CSSS-N) ha dato seguito all’iniziativa parlamentare con 14 voti contro 10 e 1 astensione. Il 14 novembre 2011 la Commissione omologa del Consiglio degli Stati (CSSS-S) ha aderito a questa decisione con 7 voti contro 1.
La CSSS-N è pertanto stata incaricata di preparare un progetto di atto legislativo. La Commissione ha affidato i lavori preparatori alla sua sottocommissione «LAMal». Inizialmente, la sottocommissione ha deciso di attendere i risultati dei colloqui allora in corso tra il Dipartimento federale dell’interno e la Conferenza delle direttrici e dei direttori cantonali della sanità (CDS) nell’ambito del «Dialogo sulla politica nazionale della sanità»; successivamente, ovvero tra il 2012 e il 2015, è stata molto assorbita da altri dossier. Pertanto, il 25 ottobre 2013 la CSSS-N ha proposto, con 16 voti contro 5 e 3 astensioni, di prorogare di due anni il termine fissato per la preparazione del progetto. Il 13 dicembre 2013 il Consiglio nazionale ha accolto questa proposta senza opposizione. Il 26 agosto 2015 la sottocommissione «LAMal » ha ripreso i lavori, prima di essere sciolta nel novembre 2015, al termine della 49a legislatura.
Il 13 dicembre 2015 la CSSS-N ha proposto, senza alcuna opposizione, di prorogare di nuovo di due anni il termine per la preparazione del progetto, proposta che il Consiglio nazionale ha accolto, senza opposizione, il 18 dicembre 2015. Il 23 agosto 2016 la nuova sottocommissione della CSSS-N «Finanziamento monistico» ha avviato i suoi lavori. Il 2 novembre 2017 la CSSS-N ha proposto, senza opposizione, una proroga del termine di altri due anni, proposta che il Consiglio nazionale ha nuovamente accolto senza opposizione il 15 dicembre 2017.
La sottocommissione «Finanziamento monistico» ha quindi elaborato un progetto preliminare e una bozza di rapporto destinati alla procedura di consultazione, che la CSSS-N ha approvato il 19 aprile 2018 con 15 voti contro 7. Il 24 gennaio 2019 la CSSS-N ha preso atto dei risultati della procedura di consultazione e ha chiesto alla sottocommissione di effettuare un’analisi approfondita del dossier.
Il 5 aprile 2019 la CSSS-N ha esaminato il progetto di atto legislativo. Nella votazione sul complesso, la CSSS-N lo ha approvato con 15 voti contro 7 e 2 astensioni. Nel parere del 14 agosto 2019 il Consiglio federale si è detto tendenzialmente favorevole a un finanziamento unitario delle prestazioni, ma ha domandato che le richieste dei Cantoni fossero prese in maggiore considerazione nell’ambito della riforma.
Le prestazioni assicurate secondo la LAMal sono finanziate in modo diverso a seconda che siano erogate in regime ambulatoriale o stazionario: le prestazioni ambulatoriali sono finanziate interamente dalle casse malati attraverso i premi, mentre quelle stazionarie sono coperte per almeno il 55 per cento dai Cantoni e per al massimo il 45 per cento dalle casse malati. Questa differenziazione può, direttamente o indirettamente, creare falsi incentivi che si pongono in contraddizione con l’obiettivo di garantire trattamenti a basso costo e di alta qualità: le casse malati sono infatti incentivate a incoraggiare il ricorso alle prestazioni ambulatoriali invece di quelle stazionarie soltanto se i costi delle prime sono inferiori di almeno il 55 per cento a quelli delle seconde. Dal punto di vista dei costi che sono chiamati a coprire, i Cantoni hanno al contrario tutto l’interesse a spingere verso le prestazioni ambulatoriali. Il risultato di questo stato di cose sono costi inutilmente elevati per la società nel suo complesso e, in alcuni casi, una qualità inferiore delle prestazioni sotto il profilo medico, accompagnata talora da una minore sicurezza per i pazienti.
L’obiettivo perseguito dalla Commissione con il progetto «Finanziamento unitario delle prestazioni nel settore ambulatoriale e ospedaliero» era triplice. Innanzitutto, intendeva incoraggiare il passaggio dalle cure stazionarie a quelle ambulatoriali laddove indicato dal punto di vista medico, dato che queste ultime sono generalmente meno costose dei trattamenti in regime di ricovero ospedaliero. A suo parere, un sistema di finanziamento unitario poteva peraltro rendere più interessante anche un coordinamento tra i fornitori di prestazioni, con il risultato di evitare le degenze in ospedale grazie al ricorso a cure ambulatoriali in una fase precoce. Secondariamente, la Commissione voleva stabilizzare le quote – finanziate dai premi e dalle imposte – relative ai costi a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie. Infine, la Commissione si proponeva di promuovere una tariffazione adeguata. Il progetto elaborato dalla CSSS-N prevedeva che le casse malati rimborsassero tutte le cure ambulatoriali e ospedaliere e che i Cantoni contribuissero con una quota di almeno il 22,6 per cento dei costi lordi. Questa quota, pari a una media annuale di 7,5 miliardi di franchi per gli anni dal 2012 al 2015, avrebbe consentito di passare a un finanziamento unitario senza che ciò avesse nel complesso ripercussioni sui bilanci dei Cantoni e delle casse malati.
In assenza di dati affidabili al riguardo, la Commissione ha deciso di escludere dal progetto le cure di lunga durata (ambulatoriali e ospedaliere), che avrebbero quindi continuato, almeno in un primo tempo, a essere finanziate secondo le regole vigenti. Nel contempo, ha presentato un postulato (19.3002) che incaricava il Consiglio federale di esaminare, congiuntamente alla CDS e alle associazioni dei fornitori di prestazioni e delle casse malati, se le cure a lungo termine potessero essere integrate nel finanziamento unitario delle prestazioni nel settore ambulatoriale e ospedaliero. Il Consiglio federale era inoltre incaricato di presentare un progetto di revisione di legge in tal senso una volta ottenute le informazioni necessarie.
(Fonte: rapporto della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale FF 2019 2879)

Testo depositato

Fondandomi sull'articolo 160 capoverso 1 della Costituzione federale e sull'articolo 107 della legge sul Parlamento presento la seguente iniziativa parlamentare:

Mediante una modifica della legge federale sull'assicurazione malattie andrebbe introdotto un sistema di finanziamento monistico. Affinché i cantoni possano mantenere il controllo sulle risorse pubbliche è necessario un modello in cui siano segnatamente considerati i punti cardine seguenti:

1. I fondi dell'ente pubblico vanno impiegati negli ambiti della formazione e del perfezionamento delle professioni sanitarie, della compensazione dei rischi, della sanità pubblica e delle prestazioni d'interesse pubblico nonché ai fini della riduzione dei premi.

2. La quota a carico dell'ente pubblico per il finanziamento delle prestazioni coperte dall'assicurazione di base dev'essere garantita e adeguata all'incremento dei costi nel settore della salute.

3. Tutte le prestazioni stazionarie e ambulatoriali secondo la LAMal sono finanziate dagli assicuratori malattie.

Motivazione

Con il rapporto di ricerca "Sistema monistico di finanziamento ospedaliero" sono state create nel 2004 le basi per la 3a revisione LAMal. In seguito al rifiuto della 2a revisione LAMal da parte del Consiglio nazionale durante la sessione invernale 2003 sono stati interrotti i lavori inerenti alla 3a revisione LAMal. Appare frattanto inequivocabile che gli incentivi negativi all'interno del nostro sistema siano riconducibili al finanziamento differenziato dei settori ambulatoriale e stazionario. Questo disincentivo presente nella LAMal andrà eliminato nell'ambito di una prossima riforma della LAMal. Soltanto in tal modo il settore stazionario potrà essere integrato nel "managed care" e contribuirà in modo essenziale al successo di quest'ultimo. Un modello monistico potrà essere realizzato affinché i cantoni possano mantenere un influsso e un controllo sui fondi pubblici. Grazie ad esso i cantoni potranno impiegare le loro risorse in modo mirato e controllato, ad esempio per il perfezionamento nelle professioni sanitarie, per la compensazione dei rischi, per la riduzione dei premi nonché per la sanità pubblica e le prestazioni d'interesse pubblico. La compensazione dei rischi potrebbe essere finanziata mediante le risorse fiscali al posto di una ridistribuzione dei premi tra gli assicuratori. In base a un indicatore di morbidità e di programmi di trattamento di qualità è data ai cantoni la possibilità di concludere con gli assicuratori/reti del settore contratti di prestazione e versare contributi per la cura integrata di pazienti affetti da malattie croniche e polimorbidi. Di conseguenza gli assicuratori malattie sarebbero da parte loro liberi nella fissazione dei premi.

Deliberazioni

Il Consiglio nazionale si è occupato di questo oggetto il 26 settembre 2019 in quanto Camera prioritaria. In seguito alla proposta della maggioranza commissionale, con 136 voti contro 52 e 5 astensioni la Camera del Popolo ha respinto una proposta di minoranza di non entrare in materia. Pur appoggiando l’idea di un finanziamento unitario delle prestazioni, secondo la relatrice della minoranza Barbara Gysi (S, SG), la riforma avrebbe avvantaggiato troppo le casse malati e gli ospedali convenzionati (cliniche private che hanno firmato accordi con le casse malati), a scapito dei Cantoni, che sarebbero stati ridotti al ruolo di agenti pagatori. Ad eccezione di un membro del Gruppo dell’UDC, la posizione della minoranza è stata appoggiata solo da membri del Gruppo socialista e del Gruppo dei Verdi. Durante la deliberazione di dettaglio, i dibattiti si sono incentrati soprattutto sul contributo cantonale, ossia sulla quota dei costi a carico dei Cantoni (essendo il resto coperto dalle casse malati ossia dagli assicurati). Dopo aver rifiutato varie proposte di minoranza, il Consiglio nazionale si è allineato con quanto proposto dalla maggioranza della sua Commissione e dal Consiglio federale, fissando cioè la quota minima versata dai Cantoni al 25,5 per cento (casse malati: 74,5 %) dei costi netti (dedotte cioè le franchigie e le aliquote percentuali pagate dagli assicurati). Il progetto iniziale della CSSS-N prevedeva una quota del 22,6 per cento dei costi lordi (comprese quindi le franchigie e le aliquote percentuali). Anche la questione del finanziamento delle prestazioni fornite dagli ospedali convenzionati ha dato adito ad accese discussioni. Una minoranza ha proposto di stralciare una disposizione secondo cui la quota rimborsata dalle casse malati a queste strutture sarebbe passata dal 45 al 74,5 per cento (dato che i Cantoni non partecipano ai costi). A detta di Barbara Gysi, rappresentante di questa minoranza, una tale decisione si sarebbe infatti tradotta in un aumento dei premi, avrebbe avvantaggiato delle strutture private a scapito di quelle pubbliche e avrebbe compromesso la pianificazione ospedaliera dei Cantoni. La relatrice della maggioranza, Ruth Humbel, ha ribattuto che in Svizzera ci sono solo pochi ospedali convenzionati e che questi non sono più costosi di quelli pubblici. Con 132 voti contro 56 e 6 astensioni, il Consiglio nazionale si è pronunciato a favore della proposta della maggioranza. Fatta eccezione per tre membri del Gruppo dell’UDC, soltanto alcuni deputati socialisti e dei Verdi hanno votato a favore della proposta di minoranza. Nella votazione sul complesso, la Camera del Popolo ha adottato il progetto di atto legislativo con 121 voti contro 54 e 8 astensioni. Il Gruppo del Centro, il Gruppo liberale radicale, quello l’UDC e il Gruppo dei Verdi hanno in larga misura appoggiato la revisione della LAMal, mentre i membri del Gruppo socialista e di quello dei Verdi vi si sono opposti all’unanimità.
Dopo che la CSSS-S aveva consacrato varie sedute alla revisione della LAMal, il 1° dicembre 2022 il Consiglio degli Stati ha esaminato per la prima volta il progetto di legge in quanto seconda Camera decidendo, senza opposizione, di entrare in materia. Durante la deliberazione di dettaglio, la Camera dei Cantoni si è dissociata su più punti dalla Camera del Popolo. Rispondendo a una richiesta dei Cantoni che era stata respinta dal Consiglio nazionale, gli Stati hanno per esempio incluso, senza opposizione, le cure di lunga durata (nelle case di cura e a domicilio), nel progetto di finanziamento unitario. Di conseguenza, il Consiglio degli Stati ha anche aumentato il contributo cantonale dal 25,5 per cento, fissato dal Consiglio nazionale escludendo le suddette cure, al 26,9 per cento. Il Consiglio degli Stati ha altresì deciso, sempre senza opposizione, di dare ai Cantoni maggiore accesso ai dati e alle fatture del sistema sanitario e di rafforzare la loro influenza sul sistema stesso. Di nuovo senza opposizione, la Camera alta ha respinto la proposta del Consiglio nazionale di incrementare il contributo delle casse malati per la remunerazione dei costi degli ospedali convenzionati. Erich Ettlin (C, OW), relatore della Commissione, ha spiegato che tale decisione avrebbe pregiudicato la pianificazione ospedaliera dei Cantoni e avrebbe comportato un trasferimento di 100–150 milioni di franchi all’anno dalle casse dell’assicurazione complementare a quelle dell’assicurazione di base, con un conseguente aumento dei premi. Nella votazione sul complesso, il Consiglio degli Stati si è pronunciato a favore del progetto con 29 voti contro 6 e 5 astensioni. Ad opporsi e ad astenersi sono stati soprattutto i membri del Gruppo socialista e di quello dei Verdi.
Il 13 settembre 2023 il Consiglio nazionale ha avviato la procedura di appianamento delle divergenze. I due relatori della Commissione, Lorenz Hess (M-E, BE) e Philippe Nantermod (R, VS), hanno sottolineato che la CSSS-N era in linea di principio contraria all’inclusione delle cure di lunga durata nel progetto di finanziamento unitario decisa dalla Camera dei Cantoni. Tuttavia, considerato che i Cantoni e il Consiglio degli Stati avevano subordinato il loro sostegno alla riforma a tale inclusione, la maggioranza della Commissione ha comunque deciso di sostenerla, ma solo a determinate condizioni. Una minoranza, rappresentata da Thomas Aeschi (V, ZG), si è opposta a questa integrazione, sostenendo che i costi che ne sarebbero derivati sarebbero stati superiori a qualsiasi risparmio potenziale ottenuto grazie al resto del progetto. Con 130 voti contro 57 e 4 astensioni, il Consiglio nazionale ha aderito, su questo punto, alla proposta della maggioranza della sua Commissione. La minoranza Aeschi è stata sostenuta solo dai membri de Gruppo dell’UDC. L’entità del contributo cantonale, che il Consiglio degli Stati aveva aumentato al 26,9 per cento, è stata oggetto di diverse proposte divergenti. La maggioranza commissionale ha proposto che fossero i Cantoni a farsi sistematicamente carico dei costi dei pazienti che beneficiano delle cure di lunga durata e che la quota del contributo cantonale fosse quindi del 28,6 per cento. Una minoranza Glarner ha proposto di allinearsi con la versione del Consiglio degli Stati, mentre le minoranze Aeschi (24,5 %) e Weichelt (30 %) hanno raccomandato altre percentuali. Alla fine, ha prevalso la posizione della maggioranza. Sul tema degli ospedali convenzionati, il Consiglio nazionale si è allineato con la minoranza de Courten e con 107 voti contro 85, ha mantenuto questa divergenza con il Consiglio degli Stati. I membri del Gruppo socialista, di quello dei Verdi e del Gruppo liberale radicale sono stati praticamente gli unici a opporsi a quest’ultima minoranza.
Il Consiglio degli Stati, dal canto suo, ha avviato la procedura di appianamento delle divergenze il 6 dicembre 2023. Erich Ettlin, relatore della Commissione, ha criticato la decisione del Consiglio nazionale di abolire il contributo dei pazienti alle cure di lunga durata e di aumentare di conseguenza il contributo cantonale al 28,6 per cento. A suo parere, così facendo, i costi aggiuntivi per i Cantoni sarebbero stati pari a quasi mezzo miliardo di franchi all’anno e i principali beneficiari sarebbero stati coloro che non percepiscono prestazioni complementari. Il Consiglio degli Stati ha pertanto deciso, senza opposizione, di mantenere invariato il tasso del 26,9 per cento. Per quanto riguarda il finanziamento degli ospedali convenzionati, la Camera dei Cantoni ha ribadito la sua posizione rifiutando, senza opposizione, di aumentare l’importo previsto per i rimborsi.
Il 14 dicembre 2023, il Consiglio nazionale ha riesaminato le divergenze rispetto alle decisioni del Consiglio degli Stati. Per quanto riguarda il contributo cantonale, la Camera del Popolo ha abbandonato l’idea di aumentarlo al 28,6 per cento. Respingendo la proposta della minoranza Weichelt (121 voti contro 73), ha quindi aderito alla posizione del Consiglio degli Stati optando per il tasso del 26,9 per cento. La maggioranza della Commissione è stata appoggiata quasi all’unanimità dal Gruppo del Centro, dal Gruppo liberale radicale e da quello dell’UDC. La Camera del Popolo ha inoltre aderito alla posizione del Consiglio degli Stati sulla questione degli ospedali convenzionati. La minoranza Sauter, che voleva mantenere questa divergenza, è stata sostenuta solo da alcuni membri del Gruppo liberale radicale e del Gruppo dell’UDC; la sua proposta è pertanto stata respinta con 101 voti contro 90.
Il Consiglio degli Stati ha riesaminato l’ultima divergenza con il Nazionale il 18 dicembre 2023, e l'ha eliminata senza opposizione.
La votazione finale sulla revisione della LAMal si è svolta il 22 dicembre 2023. Il Consiglio degli Stati ha adottato il progetto con 42 voti contro 3. I tre consiglieri agli Stati che si sono opposti all’adozione sono membri del Gruppo socialista. Il Consiglio nazionale ha adottato il progetto con 141 voti contro 42 e 15 astensioni. Hanno votato all’unanimità a favore della revisione i membri del Gruppo liberale radicale (fatta eccezione per un membro, che si è astenuto), del Gruppo del Centro e del Gruppo verde liberale. Il Gruppo socialista (21 voti contro 15 e 4 astensioni), quello dell’UDC (46 voti contro 20 e 1 astensione) e il Gruppo dei Verdi (7 voti contro 7 e 9 astensioni) si sono invece mostrati più divisi.
Il 18 aprile 2024 il Sindacato del personale dei servizi pubblici e sociosanitari ha depositato una domanda di referendum contro il finanziamento unitario delle prestazioni. Il 29 aprile 2024 la Cancelleria federale ha attestato la riuscita del referendum con 56 960 firme valide, ossia più delle 50 000 richieste. Il 26 giugno 2024 il Consiglio federale ha pertanto fissato al 24 novembre 2024 la data per la votazione popolare sulla revisione della LAMal.

Il 24 novembre il progetto è stato accolto in votazione popolare dal 53,31 % dei votanti.