Verordnung über die Krankenversicherung
(KVV)

Personen mit Wohnsitz in der Schweiz nach den Artikeln 23–26 des Zivilgesetzbuches⁵ (ZGB) unterstehen der Versicherungspflicht nach Artikel 3 des Gesetzes.

Versicherungspflichtig sind zudem:

1. 6 Ausländer und Ausländerinnen mit einer Kurzaufenthalts- oder Aufenthaltsbewilligung nach den Artikeln³² und 33 des Bundesgesetzes vom 16. Dezember 2005⁷ über die Ausländerinnen und Ausländer (AuG), die mindestens drei Monate gültig ist;

2. 8 unselbstständig erwerbstätige Ausländer und Ausländerinnen, deren Kurzaufenthaltsbewilligung weniger als drei Monate gültig ist, sofern sie für Behandlungen in der Schweiz nicht über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen;

Es unterstehen nicht der Versicherungspflicht:

Auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen sind Personen, die nach dem Recht eines Staates, mit dem keine Regelung über die Abgrenzung der Versicherungspflicht besteht, obligatorisch krankenversichert sind, sofern der Einbezug in die schweizerische Versicherung für sie eine Doppelbelastung bedeuten würde und sie für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen.²⁶

...²⁷

Auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen sind Personen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalten, wie namentlich Studierende, Schüler und Schülerinnen, Praktikanten und Praktikantin- nen sowie Stagiaires, sowie die sie begleitenden Familienangehörigen im Sinne von

Auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen sind Dozenten und Dozentinnen sowie Forscher und Forscherinnen, die sich im Rahmen einer Lehr- oder Forschungstätigkeit in der Schweiz aufhalten, sowie die sie begleitenden Familienangehörigen im Sinne von Artikel 3 Absatz 2, sofern sie während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen.³⁰ Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die zuständige kantonale Behörde kann die betreffende Person höchstens für drei Jahre von der Versicherungspflicht befreien. Auf Gesuch hin kann die Befreiung um höchstens drei weitere Jahre verlängert werden. Die betreffende Person kann die Befreiung oder einen Verzicht auf die Befreiung ohne besonderen Grund nicht widerrufen.³¹

Auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen sind in die Schweiz entsandte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen, welche gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung über soziale Sicherheit von der Beitragspflicht in der schweizerischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (AHV/IV) befreit sind, sowie die sie begleitenden Familienangehörigen im Sinne von Artikel 3 Absatz 2, wenn der Arbeitgeber oder die Arbeitgeberin sich verpflichtet, dafür zu sorgen, dass während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz mindestens die Leistungen nach KVG versichert sind. Diese Regelung gilt sinngemäss auch für andere Personen, die gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung durch eine Ausnahmebewilligung während eines vorübergehenden Aufenthaltes in der Schweiz von der Beitragspflicht in der AHV/IV befreit sind. Die betreffende Person und der Arbeitgeber oder die Arbeitgeberin können die Befreiung oder einen Verzicht auf die Befreiung nicht widerrufen.³²

Auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen sind Personen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft wohnen, sofern sie nach dem Freizügigkeitsabkommen³³ sowie seinem Anhang II von der Versicherungspflicht befreit werden können und nachweisen, dass sie im Wohnstaat und während eines Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft und in der Schweiz für den Krankheitsfall gedeckt sind.³⁴

Auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen sind Personen, die über eine Aufenthaltsbewilligung für Personen ohne Erwerbstätigkeit nach dem Freizügigkeitsabkommen oder dem EFTA-Abkommen verfügen, sofern sie während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder einen Verzicht auf die Befreiung ohne besonderen Grund nicht widerrufen.³⁵

Auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen sind Personen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder einen Verzicht auf die Befreiung ohne besonderen Grund nicht widerrufen.³⁶

Nicht der Versicherungspflicht nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstaben d und e unterstellte Grenzgänger und Grenzgängerinnen, die in der Schweiz eine Erwerbstätigkeit ausüben, sowie ihre Familienangehörigen, sofern diese im Ausland nicht eine krankenversicherungspflichtige Erwerbstätigkeit ausüben, werden auf eigenes Gesuch hin der schweizerischen Versicherung unterstellt.³⁷

Als Familienangehörige gelten Ehegatten sowie Kinder bis zum vollendeten 18. Altersjahr und Kinder, die das²⁵. Altersjahr noch nicht vollendet haben und in Ausbildung begriffen sind.

Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen, die ins Ausland entsandt werden, sowie die sie begleitenden Familienangehörigen im Sinne von Artikel 3 Absatz 2 bleiben in der Schweiz versicherungspflichtig, wenn sie:

1. unmittelbar vor der Entsendung in der Schweiz versicherungspflichtig waren; und

2. für einen Arbeitgeber oder eine Arbeitgeberin mit Wohnsitz oder Sitz in der Schweiz tätig sind.

Die Versicherungspflicht für die Familienangehörigen entfällt, wenn diese im Ausland eine krankenversicherungspflichtige Erwerbstätigkeit ausüben.

Die Weiterdauer der Versicherungspflicht beträgt zwei Jahre. Die Versicherung wird vom Versicherer auf Gesuch hin bis auf insgesamt sechs Jahre verlängert.

Für Personen, die gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung über soziale Sicherheit als Entsandte gelten, entspricht die Weiterdauer der Versicherung der Dauer der Entsendung nach dieser Vereinbarung. Dies gilt auch für andere Personen, die gestützt auf eine solche Vereinbarung während eines vorübergehenden Auslandaufenthaltes der schweizerischen Gesetzgebung unterstellt sind.

Folgende Personen und die sie begleitenden Familienangehörigen im Sinne von

Die Versicherungspflicht für die Familienangehörigen entfällt, wenn diese im Ausland eine krankenversicherungspflichtige Erwerbstätigkeit ausüben.

Das lokal angestellte Personal ist der obligatorischen Versicherung nicht unterstellt.

Personen nach Artikel 2 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gaststaatgesetzes vom 22. Juni 2007³⁹, die Vorrechte, Immunitäten und Erleichterungen geniessen, sind mit Ausnahme der privaten Hausangestellten nicht versicherungspflichtig. Sie werden auf eigenes Gesuch hin der schweizerischen Versicherung unterstellt.

Die privaten Hausangestellten der in Absatz 1 genannten begünstigten Personen sind versicherungspflichtig, wenn sie nicht im Staate ihres Arbeitgebers oder ihrer Arbeitgeberin oder in einem Drittstaat versichert sind. Das EDA regelt die Anwendungsmodalitäten dieser Bestimmung.

Die mit Vorrechten, Immunitäten und Erleichterungen begünstigten Personen, die ihre Tätigkeit bei einer zwischenstaatlichen Organisation, einer internationalen Institution, einem Sekretariat oder einem anderen durch einen völkerrechtlichen Vertrag eingesetzten Organ, einer unabhängigen Kommission, einem internationalen Gerichtshof, einem Schiedsgericht oder einem anderen internationalen Organ im Sinne von Artikel 2 Absatz 1 des Gaststaatgesetzes vom²². Juni 2007 eingestellt haben, sind auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen, wenn sie für Behandlungen in der Schweiz bei der Krankenversicherung ihrer früheren Organisation über einen entsprechenden Versicherungsschutz verfügen. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen Stelle ihrer früheren Organisation mit allen erforderlichen Angaben beizulegen.

Die Versicherer dürfen auf dem Beitrittsformular nur Angaben verlangen, die für den Beitritt zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder bei einem Wechsel des Versicherers erforderlich sind.

Das Beitrittsformular darf keinerlei Angaben, Hinweise und Verbindungen zu den Versicherungen nach Artikel 12 Absatz 2 des Gesetzes und zur freiwilligen Taggeldversicherung nach den Artikeln 67–77 des Gesetzes enthalten.

Die Versicherer dürfen die Personendaten nur für die im Gesetz vorgesehenen Aufgaben bearbeiten.

Ausländer und Ausländerinnen mit einer Niederlassungsbewilligung oder einer Kurzaufenthalts- oder einer Aufenthaltsbewilligung nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstaben a und f sind verpflichtet, sich innert drei Monaten zu versichern, nachdem sie sich bei der für die Einwohnerkontrolle zuständigen Stelle angemeldet haben. Bei rechtzeitigem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt der Anmeldung des Aufenthaltes. Bei verspätetem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts.⁴²

Ausländer und Ausländerinnen mit einer Kurzaufenthaltsbewilligung nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b müssen ab Einreise in die Schweiz versichert sein.⁴³

Personen ohne Aufenthaltsbewilligung nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe g müssen ab Aufnahme der Erwerbstätigkeit in der Schweiz versichert sein. Auch bei einem verspäteten Beitritt beginnt die Versicherung am Tag, an dem die Erwerbstätigkeit aufgenommen worden ist.⁴⁴

Bei den in den Absätzen¹ und 2 bezeichneten Personen endet die Versicherung am Tag des bei der für die Einwohnerkontrolle zuständigen Stelle gemeldeten Wegzugs aus der Schweiz, in jedem Fall am Tag der tatsächlichen Ausreise aus der Schweiz, oder mit dem Tod der Versicherten.

Bei den im Absatz 2bis bezeichneten Personen endet die Versicherung am Tag der Aufgabe der Erwerbstätigkeit in der Schweiz, spätestens aber am Tag der tatsächlichen Ausreise aus der Schweiz, oder mit dem Tod der Versicherten.⁴⁵

Grenzgänger und Grenzgängerinnen sowie ihre Familienangehörigen, die der schweizerischen Versicherung unterstellt sein wollen (Art. 3 Abs. 1), müssen sich innert drei Monaten nach Beginn der Gültigkeit der Grenzgängerbewilligung versichern. Bei rechtzeitigem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beginns der Gültigkeit der Bewilligung. Versichern sie sich später, beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts.⁴⁶ Die Versicherung endet mit der Aufgabe der Erwerbstätigkeit in der Schweiz, mit dem Ablauf oder dem Widerruf der Grenzgängerbewilligung, mit dem Tod der Versicherten oder mit dem Verzicht auf die Unterstellung unter die schweizerische Versicherung. Im letzteren Fall darf ohne besonderen Grund kein neues Gesuch gestellt werden.

Asylsuchende sowie Schutzbedürftige sind verpflichtet, sich unmittelbar nach Zuweisung an die Kantone nach Artikel 27 des Asylgesetzes vom²⁶. Juni 1998⁴⁷ zu versichern. Vorläufig Aufgenommene sind verpflichtet, sich unmittelbar nach Verfügung der vorläufigen Aufnahme zu versichern. Die Versicherung beginnt im Zeitpunkt der Einreichung des Asylgesuchs oder der Anordnung der vorläufigen Aufnahme oder der Gewährung vorübergehenden Schutzes. Sie endet am Tag, an dem diese Personen die Schweiz nachgewiesenermassen verlassen haben oder mit ihrem Tod.⁴⁸

Die mit Vorrechten, Immunitäten und Erleichterungen begünstigten Personen, die der schweizerischen Versicherung unterstellt sein wollen (Art. 6 Abs. 1), haben sich innert sechs Monaten nach Erhalt der Legitimationskarte des EDA zu versichern. Die Versicherung beginnt am Tag, an dem sie diese Karte erhalten haben. Sie endet mit der Aufgabe der amtlichen Tätigkeit in der Schweiz, mit dem Tod der Versicherten oder mit dem Verzicht auf die Unterstellung unter die schweizerische obligatorische Versicherung. Im letzteren Fall darf ohne besonderen Grund kein neues Gesuch gestellt werden.⁴⁹

Aktive und pensionierte Bundesbedienstete nach Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe a, die aus der Militärversicherung ausscheiden, müssen sich innert drei Monaten nach Ausscheiden aus der Militärversicherung bei einem Versicherer nach Artikel 11 des Gesetzes für Krankenpflege versichern. Bei rechtzeitigem Versicherungsbeitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Ausscheidens aus der Militärversicherung.

Versicherungspflichtige Personen nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstaben d und e sind verpflichtet, sich innert drei Monaten nach Entstehung der Versicherungspflicht in der Schweiz zu versichern. Versichern sie sich innert dieser Frist, so beginnt die Versicherung im Zeitpunkt der Unterstellung unter die schweizerische Versicherung. Versichern sie sich später, beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts. Die Versicherung endet, wenn diese Personen die Voraussetzungen für eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung nach dem Freizügigkeitsabkommen⁵⁰ sowie seinem Anhang II oder dem EFTA-Abkommen⁵¹, seinem Anhang K und Anlage² zu Anhang K nicht mehr erfüllen.⁵²

Die Erhebungsdauer für den Prämienzuschlag bei verspätetem Beitritt nach Artikel 5 Absatz 2 des Gesetzes entspricht der doppelten Dauer der Verspätung, höchstens jedoch fünf Jahren.⁵⁶ Der Prämienzuschlag beträgt³⁰ bis 50 Prozent der Prämie. Der Versicherer setzt den Zuschlag nach der finanziellen Lage der Versicherten fest. Hat die Zahlung des Prämienzuschlages eine Notlage für die Versicherten zur Folge, setzt der Versicherer einen Zuschlag von weniger als 30 Prozent fest und trägt dabei der Lage der Versicherten und den Umständen der Verspätung angemessen Rechnung.

Wenn eine Sozialhilfebehörde für die Prämien aufkommt, wird kein Prämienzuschlag erhoben.

Wechselt die versicherte Person den Versicherer, hat der bisherige Versicherer dem neuen Versicherer den Prämienzuschlag im Rahmen der Mitteilung gemäss

Die Kantone informieren periodisch die Bevölkerung über die Versicherungspflicht. Sie achten insbesondere darauf, dass Personen, die aus dem Ausland zuziehen, sowie Eltern von Neugeborenen rechtzeitig informiert werden.

Mit der Information über die Versicherungspflicht von Kurzaufenthaltern und -aufenthalterinnen, von Aufenthaltern und Aufenthalterinnen sowie von Niedergelassenen gelten auch deren Familienangehörige als informiert, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder Norwegen wohnen.⁵⁹

Die zuständige kantonale Behörde entscheidet über die in den Artikeln 2 Absätze 2–5 und 6 Absatz 3 vorgesehenen Gesuche.⁶⁰

Die rentenauszahlenden Sozialversicherer und die Organe der Arbeitslosenversicherung unterstützen die Kantone bei der Information über die Versicherungspflicht von Personen nach Artikel 6a Absatz 1 Buchstaben b und c des Gesetzes.⁶¹

Das BAG beaufsichtigt die Durchführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen Taggeldversicherung nach den Artikeln 24–31 und 67–77 des Gesetzes.

Das BPV beaufsichtigt die Durchführung der in Artikel 12 Absatz 2 des Gesetzes genannten Versicherungen.

Die Entscheide der kantonalen Versicherungsgerichte (Art. 57 ATSG und 87 KVG), der kantonalen Schiedsgerichte (Art. 89 KVG) und des Bundesverwaltungsgerichts bezüglich der sozialen Krankenversicherung sind dem BAG zu eröffnen.

Das BAG ist berechtigt, gegen Entscheide nach Absatz 1 Beschwerde beim Bundesgericht zu erheben.

Die Versicherer machen dem BAG zu Zwecken der Aufsicht über den Vollzug des Gesetzes gleichzeitig mit den Berichten und Rechnungen nach Artikel 21 Absatz 3 des Gesetzes jährlich Angaben über die im Rahmen der Fakturierung von Leistungen und der Versicherungstätigkeit anfallenden Daten.⁹³

Die Angaben dienen dazu:

1. die einheitliche Anwendung des Gesetzes zu überwachen;

2. die Kostenentwicklung zu verfolgen;

3. die Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen zu kontrollieren (statistische Kontrolle der Kosten nach Geschlecht, Alter, Wohnort, Leistungserbringer);

4. die Gleichbehandlung der Versicherten sicherzustellen;

5. sicherzustellen, dass die Prämienunterschiede den kantonalen und regionalen Kostenunterschieden entsprechen und die Mittel der Sozialversicherung ausschliesslich zu deren Zwecken eingesetzt werden;

6. die Entscheidungsgrundlagen für die Durchführung von gesetzlich vorgesehenen ordentlichen oder ausserordentlichen Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung vorzubereiten;

7. die Wirkungen des Gesetzes zu verfolgen und Entscheidungsgrundlagen für allfällig notwendige Gesetzes- und Gesetzesvollzugsänderungen bereit zu stellen.⁹⁴ 1ter Das BAG sorgt dafür, dass den Krankenversicherern durch die Bereitstellung der notwendigen Datengrundlagen möglichst wenig Aufwand entsteht. Es stellt die Resultate der Erhebungen unter Einhaltung der datenschutzrechtlichen Vorschriften den am Vollzug des Gesetzes beteiligten Stellen zur Verfügung.⁹⁵ 1quater Die Versicherer melden dem BAG jährlich pro versicherte Person die folgenden, im Rahmen des Gesetzesvollzugs anfallenden Administrativdaten in anonymisierter Form:

1. Alter, Geschlecht und Wohnort der Versicherten;

2. ihren Ein- und Austritt sowie die Todesfälle;

3. die von den Versicherten im Rahmen der sozialen Krankenversicherung abgeschlossenen Versicherungsarten mit Angabe der Höhe der Prämie und der Franchise;

4. Umfang, Art und Kosten der im Laufe eines ganzen Jahres von den Versicherten beanspruchten Leistungen;

5. die jeweiligen Erbringer dieser Leistungen;

6. die Höhe der erhobenen Kostenbeteiligung.^{96 2} Die Versicherer sind verpflichtet, diese Angaben auf elektronischen Datenträgern zur Verfügung zu stellen. Sie können davon vom BAG auf Gesuch hin für eine befristete Zeit befreit werden, sofern ihnen die Lieferung mangels technischer Voraussetzungen nicht möglich ist.

Die Versicherer haben die Angaben auf eigene Kosten korrekt, vollständig, fristgerecht und in anonymisierter Form zu liefern.

Die Versicherer sorgen dafür, dass das Zahlstellenregister dem BAG jährlich übermittelt wird.

Das BAG erlässt nach Anhören der Versicherer Weisungen zu den gemäss den Absätzen¹, 1bis, 1ter, 1quater und 2–4 zu treffenden Vorkehren.⁹⁷

Die Spitäler und anderen Einrichtungen nach Artikel 39 des Gesetzes sind verpflichtet, dem BAG zur Überprüfung des Kostendeckungsgrades, der Kostenentwicklung sowie der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen folgende Angaben zu machen:

1. Rechtsform, Art der Tätigkeit, Einrichtung und Ausstattung der Einrichtungen;

2. Anzahl und Struktur der Beschäftigten und der Ausbildungsplätze;

3. Anzahl und Struktur der Patientinnen und Patienten;

4. Art und Umfang der erbrachten Leistungen;

5. Aufwand, Ertrag und finanzielles Betriebsergebnis;

6. Preise und Tarife.

Alle Einrichtungen, die Leistungen gemäss den Artikeln 24–31 des Gesetzes in Rechnung stellen, sind zur Erteilung der entsprechenden Auskünfte verpflichtet.

Die Angaben werden vom Bundesamt für Statistik (BFS) im Rahmen der im Anhang zur Verordnung vom³⁰. Juni 1993⁹⁸ über die Durchführung von statistischen Erhebungen des Bundes bezeichneten Statistiken der stationären Betriebe des Gesundheitswesens erhoben.

Das Departement kann vertraglich Dritte mit der Erhebung von Aufsichtsdaten beauftragen, die nicht im Rahmen der Erhebungen nach Absatz 3 beschafft werden können. Das BAG hört in diesen Fällen die Spitäler und anderen Einrichtungen zu den von diesen oder Dritten zu diesem Zwecke zu treffenden Vorkehren an.

Das BAG sorgt dafür, dass die Ergebnisse der Erhebungen von Aufsichtsdaten so veröffentlicht werden, dass daraus namentlich Angaben über die Versicherungsform, die Versicherungsleistungen und die Kosten, gesondert nach Alter, Geschlecht und Region sowie nach Kategorien von Leistungserbringern, Betrieben und Pflegeleistungen ersichtlich sind.

Das BAG kann je Versicherer folgende Kennzahlen der sozialen Krankenversicherung veröffentlichen:99

1. Einnahmen und Ausgaben;

2. Ergebnis je versicherte Person;

3. Reserven;

4. Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle;

5. Krankenpflegekosten;

6. Risikoausgleich;

7. Verwaltungskosten;

8. Versichertenbestand;

9. Prämien;

Das BAG führt in Zusammenarbeit mit den Versicherern, Leistungserbringern und Kantonen sowie Vertretern der Wissenschaft wissenschaftliche Untersuchungen über die Durchführung und die Wirkungen des Gesetzes durch.

Diese Untersuchungen haben den Einfluss des Gesetzes auf die Situation und das Verhalten der Versicherten, der Leistungserbringer und der Versicherer zum Gegenstand. Insbesondere ist zu untersuchen, ob die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Grundversorgung gewährleistet ist und die sozial- und wettbewerbspolitischen Zielsetzungen des Gesetzes erreicht werden.

Das BAG kann für die Durchführung der Untersuchungen wissenschaftliche Institute beiziehen und Expertengruppen einsetzen.

Der Bundesrat ernennt die Mitglieder der Kommissionen. Die Kommissionen werden von einem Vertreter oder einer Vertreterin des BAG präsidiert.

Die Kommissionen geben sich eine vom Departement zu genehmigende Geschäftsordnung, welche namentlich folgende Punkte regelt:

1. Organisation und Arbeitsweise der Kommission, insbesondere Einsetzung, Aufgaben und Zusammensetzung von Ausschüssen;

2. Richtlinien und Verfahren zur Leistungsbezeichnung;

3. die Stellvertretung der Mitglieder;

4. den Beizug von Experten und Expertinnen; dieser ist bei Beratung von Leistungen der nicht vertretenen Kreise obligatorisch;

5. die direkte Antragsstellung der Ausschüsse an das BAG bzw. an das Departement.

Das Departement genehmigt die Einsetzung von Ausschüssen und wählt deren Mitglieder. In die Ausschüsse können auch Personen gewählt werden, die nicht bereits Mitglied einer Kommission sind. Präsidiert werden die Ausschüsse durch ein Mitglied.

Das BAG führt das Sekretariat der Kommissionen und sorgt für die Koordination der Arbeiten. Es kann Dritte mit der Führung des Sekretariates beauftragen.

Die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen berät das Departement bei der Bezeichnung der Leistungen nach Artikel 33, bei der Ausarbeitung der Bestimmungen nach den Artikeln 36 Absatz 1, 77 Absatz 4 und 105 Absatz 4 sowie bei der Beurteilung von Grundsatzfragen in der Krankenversicherung unter Berücksichtigung der ethischen Aspekte bei der Leistungsbezeichnung.

Sie hat insbesondere die folgenden Aufgaben:

1. Definition von Grundsätzen im Leistungsbereich sowie Beratung und Vorschlag von Verordnungsbestimmungen zu Grundsätzen im Leistungsbereich;

2. Festsetzung von Grundsätzen, damit der Datenschutz und die Interessen der Versicherten bei der Leistungsbezeichnung in der Krankenversicherung gewahrt werden;

3. Ausarbeitung von Kriterien für die Beurteilung von Leistungen nach Artikel 33 Absatz 3 des Gesetzes und Artikel 70.

Sie besteht aus 20 Mitgliedern. Davon vertreten:

1. sechs Personen die Ärzteschaft;

2. eine Person die Spitäler;

3. eine Person die Apothekerschaft; diese Person vertritt gleichzeitig auch die Arzneimittelkommission;

4. fünf Personen die Krankenversicherer und die Unfallversicherer nach dem Bundesgesetz vom²⁰. März 1981112 über die Unfallversicherung (UVG), wobei mindestens zwei Personen die Vertrauensärzteschaft vertreten;

5. zwei Personen die Versicherten;

6. eine Person die Kantone;

7. eine Person die Analysen-, Mittel- und Gegenständekommission;

8. eine Person die Dozenten und Dozentinnen der Laboranalytik (wissenschaftlicher Experte beziehungsweise wissenschaftliche Expertin);

9. zwei Personen die medizinische Ethik.

Die Eidgenössische Arzneimittelkommission berät das BAG bei der Erstellung der Spezialitätenliste nach Artikel 34. Überdies berät sie das Departement, in ihrem Bereich, bei der Ausarbeitung der Bestimmungen nach den Artikeln 36 Absatz 1, 75,

Absatz 4 und 105 Absatz 4.

Sie besteht aus 20 Mitgliedern. Davon vertreten:

1. vier Personen die Fakultäten der Medizin und Pharmazie (wissenschaftliche Experten und Expertinnen);

2. drei Personen die Ärzteschaft;

3. drei Personen die Apothekerschaft;

4. eine Person die Spitäler;

5. drei Personen die Krankenversicherer und die Unfallversicherer nach dem

6. zwei Personen die Versicherten;

7. zwei Personen die Pharmaindustrie;

8. eine Person die Kantone;

9. eine Person das Schweizerische Heilmittelinstitut.¹¹⁴

Die Eidgenössische Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände berät das Departement bei der Erstellung der Analysenliste nach Artikel 34, bei der Beurteilung und Festsetzung der Vergütung von Mitteln und Gegenständen nach Artikel 33 Buchstabe e sowie bei der Ausarbeitung der Bestimmungen nach den Artikeln 36 Absatz 1, 75, 77 Absatz 4 und 105 Absatz 4, die ihren Bereich betreffen.¹¹⁶

Sie besteht aus 19 Mitgliedern. Davon vertreten:117

1. zwei Personen die Dozenten und Dozentinnen der Laboranalytik (wissenschaftliche Experten und Expertinnen);

2. zwei Personen die Ärzteschaft;

3. eine Person die Apothekerschaft;

4. zwei Personen die Laboratorien;

5. eine Person die Spitäler;

6. 118 vier Personen die Krankenversicherer und die Unfallversicherer nach dem

7. zwei Personen die Versicherten;

8. 120 eine Person das Schweizerische Heilmittelinstitut;

9. eine Person die Diagnostica- und Diagnostica-Geräte-Industrie;

11. 121 eine Person die Abgabestellen für Mittel und Gegenstände;

12. 122 zwei Personen die Hersteller und Vertreiber von Mitteln und Gegenständen.

Ärztinnen und Ärzten mit eidgenössischem Diplom gleichgestellt sind Ärztinnen und Ärzte, die über ein nach Artikel 15 des MedBG¹²⁶ anerkanntes ausländisches Diplom verfügen.

Ärztinnen und Ärzten mit eidgenössischem Weiterbildungstitel gleichgestellt sind Ärztinnen und Ärzte, die über einen nach Artikel 21 des MedBG anerkannten ausländischen Weiterbildungstitel oder über eine kantonale Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung gemäss Artikel 36 Absatz 3 MedBG verfügen.

Chiropraktorinnen und Chiropraktoren haben nachzuweisen, dass:

Die Bestimmungen über die Anwendung von ionisierenden Strahlen zu chiropraktischen Zwecken, insbesondere Artikel 11 der Strahlenschutzverordnung vom 22. Juni 1994134, bleiben vorbehalten.

Die Hebammen haben nachzuweisen:

1. 135 das Diplom einer Schule für Hebammen, das von einer von den Kantonen worden ist, oder ein nach dem Bundesgesetz vom¹³. Dezember 2002136

2. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einer nach dieser Verordnung zugelassenen Hebamme oder in der geburtshilflichen Abteilung eines Spitals oder in einer fachärztlichen Praxis unter der Leitung einer Hebamme;

3. eine Zulassung nach kantonalem Recht.

...¹³⁷

Als Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, werden Personen zugelassen, die einen der folgenden Berufe selbständig und auf eigene Rechnung ausüben:

1. Physiotherapeut oder Physiotherapeutin;

2. Ergotherapeut oder Ergotherapeutin;

3. 138 Pflegefachfrau oder Pflegefachmann;

4. Logopäde oder Logopädin;

5. 139 Ernährungsberater oder Ernährungsberaterin.

Diese Personen müssen nach kantonalem Recht zugelassen sein und die übrigen Zulassungsvoraussetzungen erfüllen, welche in dieser Verordnung festgelegt sind.

Die Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen haben nachzuweisen:

1. 140 das Diplom einer Schule für Physiotherapie, das von einer von den Kantonen worden ist, oder ein nach dem Bundesgesetz vom¹³. Dezember 2002141

2. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einem Physiotherapeuten oder einer Physiotherapeutin, die nach dieser Verordnung zugelassen sind, in einer physikalisch-therapeutischen Spezialabteilung eines Spitals oder in einer fachärztlichen Praxis unter der Leitung eines Physiotherapeuten oder einer Physiotherapeutin, welche die Zulassungsvoraussetzungen dieser Verordnung erfüllen.

...¹⁴²

Die Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen haben nachzuweisen:

1. 143 das Diplom einer Schule für Ergotherapie, das von einer von den Kantonen worden ist, oder ein nach dem Bundesgesetz vom¹³. Dezember 2002144

2. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einem Ergotherapeuten oder einer Ergotherapeutin, die nach dieser Verordnung zugelassen sind, oder in einer Arztpraxis, einem Spital oder einer Organisation der Ergotherapie unter der Leitung eines Ergotherapeuten oder einer Ergotherapeutin, welche die Zulassungsvoraussetzungen dieser Verordnung erfüllen.

...¹⁴⁵

Die Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen haben nachzuweisen:

1. 150 das Diplom einer Schule für Ernährungsberatung, das von einer von den Kantonen gemeinsam bezeichneten Stelle anerkannt oder als gleichwertig anerkannt worden ist, oder ein nach dem Bundesgesetz vom¹³. Dezember 2002151 über die Berufsbildung anerkanntes Diplom;

2. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einem Ernährungsberater oder einer Ernährungsberaterin, die nach dieser Verordnung zugelassen sind, oder in einem Spital, einer Arztpraxis oder einer anderen privaten oder öffentlichen Organisation unter der Leitung eines Ernährungsberaters oder einer Ernährungsberaterin, welche die Zulassungsvoraussetzungen dieser Verordnung erfüllen.

...¹⁵²

Als Laboratorium ist ohne weitere Bedingungen zugelassen:

1. das Praxislaboratorium eines Arztes oder einer Ärztin, wenn: 1. Analysen im Rahmen der Grundversorgung nach Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe a für den Eigenbedarf des Arztes oder der Ärztin durchgeführt werden, 2. das Ergebnis der Analysen grundsätzlich im Verlauf der Konsultation vorliegt (Präsenzdiagnostik), 3. das Praxislaboratorium räumlich und rechtlich Teil der Praxis des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin ist;

2. das Spitallaboratorium für Analysen, die nach Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe a im Rahmen der Grundversorgung für den Eigenbedarf durchgeführt werden;

3. die Offizin eines Apothekers oder einer Apothekerin sowie das Spitallaboratorium für Analysen nach Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe a im Rahmen der Grundversorgung, die von einem anderen Leistungserbringer angeordnet sind.^{163 2} Spitallaboratorien, die für den Eigenbedarf des Spitals Analysen durchführen, sind zugelassen, wenn sie unter der Leitung eines Arztes oder einer Ärztin, eines Apothekers oder einer Apothekerin oder eines Leiters oder einer Leiterin mit einer vom Departement anerkannten Hochschulausbildung naturwissenschaftlicher Richtung oder einer vom Departement anerkannten, für die Durchführung der Analysen geeigneten höheren Fachausbildung stehen.

Laboratorien,die im Auftrage eines anderen zugelassenen Leistungserbringers neben den Analysen der Grundversorgung weitere Analysen durchführen, sind zugelassen, wenn:

1. sie unter der Leitung eines Arztes oder einer Ärztin, eines Apothekers oder einer Apothekerin oder eines Leiters oder einer Leiterin mit einer vom Departement anerkannten Hochschulausbildung naturwissenschaftlicher Richtung stehen;

2. sich die leitende Person nach Buchstabe a über eine Weiterbildung in der Laboranalytik ausweist, deren Inhalt vom Departement geregelt wird.

Das Departement kann für die Vornahme von bestimmten Analysen weitergehende Anforderungen an Einrichtungen sowie Qualifikation und Weiterbildung von Laborleitung und Laborpersonal vorsehen. Es kann im Weiteren für die Durchführung bestimmter Analysen einzelne Zentren bestimmen und sie mit der Führung von Evaluationsregistern beauftragen.

Das Departement kann Ausführungsbestimmungen zu Absatz 1 Buchstabe a erlassen.¹⁶⁴

Heilbäder werden zugelassen, wenn sie unter ärztlicher Aufsicht stehen, zu Heilzwecken vor Ort bestehende Heilquellen nutzen, über das erforderliche Fachpersonal sowie die zweckentsprechenden diagnostischen und therapeutischen Einrichtungen verfügen und nach kantonalem Recht zugelassen sind.

Das Departement kann vom Erfordernis der vor Ort bestehenden Heilquelle Ausnahmen bewilligen. Es berücksichtigt dabei die bisherige Praxis der Krankenversicherer.

Als Heilquellen gelten Quellen, deren Wasser aufgrund besonderer chemischer oder physikalischer Eigenschaften und ohne jede Veränderung ihrer natürlichen Zusammensetzung eine wissenschaftlich anerkannte Heilwirkung ausüben oder erwarten lassen.

Die chemischen oder physikalischen Eigenschaften sind durch Heilwasseranalysen gutachtlich nachzuweisen und alle drei Jahre durch eine Kontrollanalyse durch die zuständige kantonale Instanz zu überprüfen.

Wenn die Kostenberechnungen für die Leistungen nach Artikel 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom²⁹. September 1995170 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (Art. 49), der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51) oder der Pflegeheime (Art. 39 Abs. 3 KVG) ungenügend sind, kann das Departement Rahmentarife für diese Leistungen festlegen.¹⁷¹

Die Rahmentarife stellen die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Leistungsvergütung nach Artikel 32 KVG sicher.

Das BAG kann Preisvergleiche zwischen Arzneimitteln, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, veröffentlichen.

Es kann auf Gesuch hin Privaten die Bekanntgabe von solchen Preisvergleichen bewilligen, wenn jede Werbung ausgeschlossen ist.

Die Genehmigungsbehörde im Sinne von Artikel 46 Absatz 4 des Gesetzes prüft, ob der Tarifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht:

1. Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken.

2. Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung erforderlichen Kosten decken.

3. Ein Wechsel des Tarifmodells darf keine Mehrkosten verursachen.

Die Vertragsparteien müssen die Tarife regelmässig überprüfen und anpassen, wenn die Erfüllung der Grundsätze nach Absatz 1 Buchstaben a und b nicht mehr gewährleistet ist. Die zuständigen Behörden sind über die Resultate der Überprüfungen zu informieren.

Die zuständige Behörde wendet die Absätze¹ und 2 bei Tariffestsetzungen nach den Artikeln 43 Absatz 5, 47 oder 48 des Gesetzes sinngemäss an.

Vorschläge um Aufnahme einer Analyse in die Analysenliste können beim BAG eingereicht werden.

Das BAG prüft den Vorschlag und unterbreitet ihn der zuständigen Kommission. Bei der Prüfung der Vorschläge kann es aussenstehende Experten oder Expertinnen beiziehen. Es ist befugt, von sich aus oder auf Antrag der zuständigen Kommission die Aufnahme einer Analyse von ergänzenden Prüfungen abhängig zu machen.

Eine in die Analysenliste aufgenommene Analyse ist zu streichen, wenn sie die Aufnahmebedingungen nicht mehr erfüllt.

Das Departement bezeichnet diejenigen Analysen, die:

1. im Rahmen der Grundversorgung von Laboratorien nach Artikel 54 Absatz 1 durchgeführt werden können;

2. von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen gestützt auf Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe b des Gesetzes veranlasst werden können;

3. von Hebammen gestützt auf Artikel 29 Absatz 2 Buchstabe a des Gesetzes veranlasst werden können.

Das Departement bezeichnet die im Praxislabor des Arztes oder der Ärztin vorgenommenen Analysen, für die der Tarif nach den Artikeln⁴⁶ und 48 des Gesetzes festgesetzt werden kann.

Die Arzneimittelliste mit Tarif (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 2 KVG) wird in der Regel jährlich herausgegeben. Ihr Titel und die Fundstelle werden in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts veröffentlicht.

Für die Aufnahme eines Arzneimittels in die Arzneimittelliste mit Tarif finden die Bestimmungen über die Spezialitätenliste sinngemäss Anwendung.

Als Originalpräparat gilt ein vom Schweizerischen Heilmittelinstitut Swissmedic (Institut) als erstes mit einem bestimmten Wirkstoff zugelassenes Arzneimittel, einschliesslich aller zum gleichen Zeitpunkt oder später zugelassenen Darreichungsformen.

Als Generikum gilt ein vom Institut zugelassenes Arzneimittel, das im wesentlichen gleich ist wie ein Originalpräparat und das mit diesem aufgrund identischer Wirkstoffe sowie seiner Darreichungsform und Dosierung austauschbar ist.

Als Co-Marketing-Arzneimittel gilt ein vom Institut zugelassenes Arzneimittel, das sich von einem anderen vom Institut zugelassenen Arzneimittel (Basispräparat) mit Ausnahme der Bezeichnung und der Packung nicht unterscheidet.

Ein Arzneimittel kann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Instituts verfügt.¹⁸²

Das BAG kann die Aufnahme mit Bedingungen und Auflagen verbinden.¹⁸³

Die verwendungsfertigen Arzneimittel müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.¹⁸⁴

Für die Beurteilung der Wirksamkeit kann das Departement nähere Vorschriften über die anzuwendenden Kriterien aufstellen. Die Beurteilung der Wirksamkeit von verwendungsfertigen allopathischen Arzneimitteln muss sich in jedem Fall auf klinisch kontrollierte Studien abstützen.¹⁸⁵

Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund des Vergleichs mit anderen verwendungsfertigen Arzneimitteln und der Preisgestaltung im Ausland beurteilt. Der Auslandspreisvergleich erfolgt summarisch, wenn dieser mangels Zulassung in den Vergleichsländern im Zeitpunkt des Gesuchs um Aufnahme nicht oder nur unvollständig vorgenommen werden kann.¹⁸⁶ 181 Siehe auch die SchlB der Änd. vom²⁶. April 2006 am Ende dieser Verordnung.

Die Kosten für Forschung und Entwicklung sind bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates angemessen zu berücksichtigen. Zur Abgeltung dieser Kosten wird im Preis ein Innovationszuschlag berücksichtigt, wenn das Arzneimittel in der medizinischen Behandlung einen Fortschritt bedeutet.¹⁸⁷

Bei Generika werden bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die geringeren Kosten für die Entwicklung im Vergleich zum Originalpräparat berücksichtigt.¹⁸⁸

Die Fabrikabgabepreise der Generika müssen bei ihrer Aufnahme in die Spezialitätenliste mindestens 40 Prozent tiefer sein als der Fabrikabgabepreis der mit diesen Generika austauschbaren Originalpräparate. Die Fabrikabgabepreise von Generika, die mit einem Originalpräparat austauschbar sind, dessen Schweizer Marktvolumen im ambulanten Sektor während vier Jahren vor deren Aufnahme in die Spezialitätenliste im Durchschnitt pro Jahr 4 Millionen Franken nicht übersteigt, müssen bei ihrer Aufnahme mindestens 20 Prozent tiefer sein. Generika, die vor der Preisüberprüfung des Originalpräparates nach Artikel 65b in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, werden nach der Preisüberprüfung zur Wahrung des Abstands preislich angepasst.¹⁸⁹

Verwendungsfertige Arzneimittel, für welche Publikumswerbung betrieben wird, werden nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen.¹⁹⁰

Die Inhaberinnen der Zulassungen für Originalpräparate müssen dem BAG die Nummer der Patente und der ergänzenden Schutzzertifikate sowie deren Ablaufdatum mit dem Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste angeben.¹⁹²

Das BAG überprüft die Originalpräparate zwei Jahre nach der Überprüfung nach

Nach der Überprüfung der Originalpräparate nach Absatz 1 überprüft das BAG die Wirtschaftlichkeit der Generika. Die Fabrikabgabepreise der Generika müssen mindestens 15 Prozent tiefer sein als die Fabrikabgabepreise der entsprechenden Originalpräparate.

Das BAG überprüft sieben Jahre, nachdem es ein Originalpräparat ohne Limitierung in die Spezialitätenliste aufgenommen hat, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des Originalpräparates, sofern das Institut inzwischen eine neue Indikation zugelassen hat.

Die Inhaberinnen der Zulassungen für Originalpräparate müssen das BAG unaufgefordert informieren, sobald ihnen das Institut die Zulassung einer neuen Indikation für ihr Originalpräparat erteilt hat.

Stellt die Zulassungsinhaberin für ein Arzneimittel der Spezialitätenliste ein Gesuch um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung, so überprüft das BAG die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des Arzneimittels.

Stellt die Zulassungsinhaberin ein Gesuch um Aufhebung der Limitierung aufgrund einer zusätzlichen, vom Institut zugelassenen Indikation während der ersten sieben Jahre nach der Aufnahme des Arzneimittels in die Spezialitätenliste und hat das BAG infolgedessen seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit überprüft, so entfällt die Anwendung von Artikel 66 für diese Indikation.

Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise.²⁰⁰

Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil.²⁰¹

Der Fabrikabgabepreis gilt die Leistungen, Abgaben inbegriffen, der Herstellungs- und der Vertriebsfirma bis zur Ausgabe ab Lager in der Schweiz ab.²⁰²

Der Vertriebsanteil gilt die logistischen Leistungen ab, insbesondere die mit dem Transport, der Lagerhaltung, der Abgabe und dem Inkasso verbundenen Betriebs- und Investitionskosten.²⁰³

Für die Erhöhung der in der Spezialitätenliste festgesetzten Preise bedarf es einer Bewilligung des BAG. Die Bewilligung kann nur erteilt werden, wenn:

1. das Arzneimittel die Aufnahmebedingungen noch erfüllt;

2. seit der Aufnahme oder der letzten Preiserhöhung mindestens zwei Jahre verstrichen sind.

Ergibt die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit nach Artikel 65a, dass der bei der Aufnahme verfügte Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG eine angemessene Preissenkung.²⁰⁴

Übersteigt der bei der Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste dem verfügten Höchstpreis zugrunde gelegte Fabrikabgabepreis den bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit ermittelten Fabrikabgabepreis um mehr als 3 Prozent und betragen die dadurch erzielten Mehreinnahmen mindestens 20 000 Franken, so kann das BAG den Inhaberinnen der Zulassung für ein Arzneimittel zur Rückerstattung der seit der Aufnahme erzielten Mehreinnahmen an die gemeinsame Einrichtung nach Artikel 18 des Gesetzes verpflichten.²⁰⁵ 199 Siehe die SchlB der Änd. vom². Okt. 2000 am Ende dieser Verordnung.

Aufgrund der Überprüfung der Originalpräparate und der mit ihnen austauschbaren Generika nach den Artikeln 65b und 65c kann das BAG eine angemessene Preissenkung verfügen. Dabei fällt bei Originalpräparaten der Innovationszuschlag weg. Das BAG kann die Modalitäten der Preissenkung mit den Inhaberinnen der Zulassung für die betroffenen Arzneimittel oder mit deren Branchenorganisationen vereinbaren.²⁰⁶

...²⁰⁷

Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gestrichen, wenn:

1. es nicht mehr alle Aufnahmebedingungen erfüllt;

2. der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird;

3. 208 die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat die gemäss Artikel 65 Absatz 1bis verfügten Auflagen und Bedingungen nicht erfüllt;

4. 209 die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt;

5. 210 die Gebühren oder Kosten nach Artikel 71 nicht rechtzeitig entrichtet werden.

Streichungen werden drei Monate nach ihrer Veröffentlichung im Bulletin des BAG (Art. 72 Bst. a) wirksam. Beim Vorliegen besonderer Gründe werden sie mit der Veröffentlichung wirksam.²¹¹

Das Gesuch um Aufnahme eines verwendungsfertigen Arzneimittels in die Spezialitätenliste ist beim BAG einzureichen.

Für jede Änderung eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels oder seines Preises ist ein neues Gesuch einzureichen. Bei Änderung in der Zusammensetzung der Wirkstoffe ist dem Gesuch die geänderte Zulassung des Instituts beizulegen.²¹³

Aus den Unterlagen, die dem Gesuch beigelegt sind, muss hervorgehen, dass die Aufnahmebedingungen erfüllt sind.

Das Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste kann eingereicht werden, wenn die vom Institut im Rahmen der Voranzeige nach Artikel 6 der Arzneimittelverordnung vom¹⁷. Oktober 2001214 bestätigten Angaben zur Indikation und zur Dosierung vorliegen. Das BAG tritt auf das Gesuch ein, sobald ihm die dazu gehörende Dokumentation vollständig vorliegt.²¹⁵

Für jedes Gesuch hat der Gesuchsteller eine Gebühr zu entrichten.

Ausserordentliche Auslagen, namentlich für weitere Expertisen, können zusätzlich in Rechnung gestellt werden.

Für jedes in die Spezialitätenliste aufgenommene Arzneimittel sowie für jede darin aufgeführte Packung ist jährlich eine Gebühr zu bezahlen. Diese deckt die Kosten der Herausgabe der Spezialitätenliste.

Das Departement setzt die Höhe der Gebühren fest.

Die Versicherer haben jeweils für eine Finanzierungsperiode von zwei Jahren das Gleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben sicherzustellen. Sie müssen ständig über eine Sicherheitsreserve verfügen.²²⁵

und 3 ...²²⁶

In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung muss die Sicherheitsreserve des Versicherers bezogen auf das Rechnungsjahr je nach dem Versichertenbestand mindestens folgenden Prozentsatz der geschuldeten Prämien (Prämiensoll) erreichen: Anzahl Versicherte Minimale Sicherheitsreserve in % bis 50 000 20 zwischen 50 000 und 150 000 15 über 150 000 10.227

Versicherer mit weniger als 50 000 Versicherten sind verpflichtet, eine Rückversicherung abzuschliessen. Davon ausgenommen ist die freiwillige Taggeldversicherung.²²⁸

Besitzt der Versicherer die Defizitgarantie eines Gemeinwesens oder einer Einrichtung, die ihrerseits über die Garantie eines Gemeinwesens verfügt, so wird Artikel 78 Absatz 5 sinngemäss angewandt, sofern sich der Garant verpflichtet hat, im Falle eines Defizits die Garantieleistung unverzüglich auszuzahlen.

Bei der Einreichung des Budgets hat der Versicherer dem BAG zu bestätigen, dass die Garantie noch besteht. Wird die Garantie gekündigt, so hat ihm dies der Versicherer unverzüglich bekannt zu geben.

Die Krankenkassen achten bei ihren Anlagen auf die Sicherheit, die Erhaltung der erforderlichen Liquidität und eine ausgewogene Risikoverteilung unter Berücksichtigung eines angemessenen Ertrages.²²⁹

DieKrankenkassen erstellen ein Anlagereglement. Das Reglement und seine Änderungen sind dem BAG zur Kenntnis zu bringen.

Folgende Anlagen in Schweizer Franken, Euro, Pfund Sterling, US-Dollar und Yen sind für die Krankenkassen zulässig:230

1. Anlagen bei öffentlich-rechtlichen Körperschaften und bei Banken und Sparkassen im Sinne des Bankengesetzes²³¹;

2. 232 Wertpapiere und andere Anlagen, die an einer Börse kotiert sind, davon höchstens ein Viertel in ausländischen Anlagen und höchstens 5 Prozent der Anlagen der Kasse pro Gesellschaft;

3. 233 Anlagen in Form von Immobilien und von grundpfandgesicherten Darlehen in der Schweiz inklusive Verwaltungsliegenschaften und Verwaltungsräumlichkeiten, die für die Tätigkeit der Kasse notwendig sind, bis zu 40 Prozent der Anlagen der Kasse, sowie Beteiligungen an Immobiliengesellschaften bis zu 5 Prozent der Anlagen der Kasse;

4. Anlagen und Guthaben von Betriebskrankenkassen im eigenen Betrieb bis zu 10 Prozent der Anlagen der Kasse; der Betrieb hat der Kasse jährlich einen Bonitätsnachweis zuzustellen;

5. Anlagen in oder bei Institutionen, die der Durchführung der sozialen Krankenversicherung dienen, bis zu 20 Prozent der Anlagen der Kasse: die Anlagen haben zu marktüblichen Bedingungen zu erfolgen; die Kasse hat dafür zu sorgen, dass die Mittel der sozialen Krankenversicherung nur zu deren Zwecken verwendet werden und dass dem BAG die Jahresrechnung (Betriebsrechnung und Bilanz) der betreffenden Institution zugestellt wird.

Das BAG kann von den Krankenkassen Auskünfte über die vorgenommenen Anlagen verlangen und Weisungen zur Einhaltung der Grundsätze von Absatz 1 erteilen. Es kann ihnen einzelne Anlagen untersagen oder Einschränkungen vorschreiben.

Für die Anlagen der privaten Versicherungseinrichtungen gelten die Bestimmungen über die Beaufsichtigung dieser Einrichtungen.

Die Versicherer führen für die soziale Krankenversicherung eine gesonderte Rechnung. Aufwand und Ertrag sind getrennt auszuweisen für:

1. die obligatorische ordentliche Krankenpflegeversicherung;

2. jede besondere Versicherungsform nach Artikel 62 des Gesetzes;

3. die Taggeldversicherung.

Versicherer, die eine gesonderte Rechnung für die kollektive Taggeldversicherung (Art. 75 Abs. 2 KVG) führen, richten ihr Rechnungswesen so ein, dass sie die jährlichen Betriebsergebnisse jedes Kollektivvertrages ausweisen können.

Das BAG kann zur Rechnungsführung Weisungen erteilen. Fehlen Weisungen, so

Jeder Versicherer hat Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle zu bilden:

1. für die obligatorische Krankenpflegeversicherung;

2. für die Taggeldversicherung.

Die Versicherer berichtigen in der laufenden Rechnung die bilanzierten Rückstellungen, wenn diese nicht mit dem tatsächlichen, aufgrund der Vorjahreskosten berechneten Bedarf übereinstimmen.

Die Verwaltungskosten der Krankenversicherung müssen unter den folgenden Bereichen verteilt werden:

1. Obligatorische Krankenpflegeversicherung;

2. Taggeldversicherung;

3. Zusatzversicherungen und weitere Versicherungsarten.

Diese Verteilung erfolgt entsprechend dem tatsächlichen Aufwand.

Die Versicherer haben dem BAG bis zum³¹. März des dem Geschäftsjahr folgenden Jahres die Bilanz, die Betriebsrechnung und einen Bericht zum abgeschlossenen Geschäftsjahr einzureichen. Der Beschluss des zuständigen Organs des Versicherers über die Genehmigung der Rechnung kann spätestens bis zum³⁰. Juni nachgereicht werden.²³⁵

Die Versicherer haben dem BAG bis zum³¹. Juli des laufenden Geschäftsjahres ein Budget für das folgende Geschäftsjahr einzureichen.

Die Bilanz, die Betriebsrechnungen und das Budget sind auf den vom BAG erstellten Formularen einzureichen.

Die Versicherer veröffentlichen den Geschäftsbericht und reichen ihn dem BAG jedes Jahr bis zum³⁰. Juni ein. Sie stellen ihn allen interessierten Personen zur Verfügung.

Der Geschäftsbericht muss die Eckdaten nach Versicherungszweig und die Kennzahlen nach Artikel 31 Absatz 2 enthalten. Das BAG kann weitere Anforderungen an den Inhalt des Geschäftsberichts festlegen.

Eine Konzernrechnung wird in den Fällen erstellt, die in den Bestimmungen des OR²³⁷ über die Aktiengesellschaften vorgesehen sind.

Jeder Versicherer bezeichnet eine externe Revisionsstelle.

Soweit für Versicherer keine besonderen Vorschriften bestehen, sind die Vorschriften des OR²³⁹ über die Revisionsstelle bei Aktiengesellschaften entsprechend anwendbar.

Als Revisionsstelle können tätig sein:

Die Verantwortlichkeit der Revisionsstelle richtet sich nach den Vorschriften des Aktienrechts (Art. 755 ff. OR).

Hat ein Versicherer trotz Mahnung keine Revisionsstelle bezeichnet, so weist ihm das BAG eine solche zu.

Genügt eine Revisionsstelle den Anforderungen nach den Absätzen 1–3 nicht mehr oder erfüllt sie ihre Aufgaben unvollständig oder gar nicht, so muss der Versicherer eine andere bezeichnen.

Das BAG kann den Versicherern für den der Revisionsstelle zu erteilenden Revisionsauftrag Weisungen erteilen.

Die Revisionsstelle führt jährlich eine ordentliche Revision nach den Bestimmungen des OR²⁴¹ und dieser Verordnung durch. Sie prüft überdies, ob die Geschäftsführung für die korrekte und ordnungsgemässe Geschäftsabwicklung Gewähr bietet, namentlich ob sie zweckmässig organisiert ist und die gesetzlichen und internen Bestimmungen einhält. Das BAG kann im Einzelfall weitere Prüfpunkte festlegen.²⁴²

Die Revisionsstelle kann vor Ort unangemeldete Zwischenrevisionen durchführen, namentlich wenn Zweifel an der ordnungsgemässen Rechnungsführung und Verwaltung bestehen.

Die Revisionsstelle erstellt über die jährliche Revision die Berichte nach den Bestimmungen des OR²⁴³.244

Zwei vollständige und übereinstimmende Exemplare jedes Berichtes sind dem zuständigen Organ des Versicherers sowie dem BAG im Original einzureichen. Die Berichte über die jährliche Revision sind bis zum³¹. Mai des folgenden Jahres und die Berichte über die Zwischenrevisionen innert drei Monaten seit der Durchführung der Kontrollen einzureichen.²⁴⁵

Stellt die Revisionsstelle wesentliche Mängel, Unregelmässigkeiten, Missstände oder andere Tatbestände fest, welche die finanzielle Sicherheit des Versicherers oder dessen Fähigkeit, seine Aufgaben zu erfüllen, in Frage stellen, so unterbreitet sie den Bericht unverzüglich dem leitenden Organ des Versicherers und dem BAG.

Das BAG kann Weisungen über Form und Inhalt der Berichte erlassen und Berichte an die Revisionsstelle zurückweisen, wenn sie den verlangten Erfordernissen nicht genügen.

Vergütungszinsen nach Artikel 26 Absatz 1 ATSG werden ausgerichtet für nicht geschuldete Prämien, die vom Versicherer zurückerstattet oder verrechnet werden, sowie für vom Versicherer zu ersetzende Prämiendifferenzen nach Artikel 7 Absätze⁵ und 6 KVG, sofern die Forderung 3000 Franken übersteigt und vom Versicherer nicht innert sechs Monaten beglichen wird.

Der Satz für den Vergütungszins beträgt 5 Prozent im Jahr. Für die Berechnung gelten die Vorschriften von Artikel 7 der Verordnung vom¹¹. September 2002249 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts sinngemäss.

Die Prämie der besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93–101 beträgt mindestens 50 Prozent der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung für die Prämienregion und Altersgruppe des Versicherten.

Die Prämienermässigungen für die besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93–101 sind so auszugestalten, dass die Prämienermässigung bei Sistierung der Unfalldeckung gewährt werden kann, ohne dass die minimale Prämie nach Absatz 1 unterschritten wird.

Nimmt der Versicherer Abstufungen nach Regionen nach Artikel 61 Absatz 2 des Gesetzes vor, so darf innerhalb des gleichen Kantons die Differenz für die Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung höchstens betragen:

1. 15 Prozent zwischen der Region¹ und der Region²;

2. 10 Prozent zwischen der Region² und der Region³.252 2 Für die in den Artikeln³, ⁴ und 5 bezeichneten Personen, die der schweizerischen Versicherung unterstehen, kann der Versicherer die Prämien nach den ausgewiesenen Kostenunterschieden regional nach ihrem Wohnort abstufen.

Die Abstufung nach Altersgruppen für Versicherte nach Artikel 61 Absatz 3 des Gesetzes erfolgt aufgrund der Geburtsjahre.

...²⁵⁴

Die Versicherer müssen die Prämien der Krankenpflegeversicherung derjenigen Personen, die eine obligatorische Versicherung nach dem UVG²⁵⁵ abgeschlossen haben, während der Dauer der Unfalldeckung reduzieren.²⁵⁶

Die Versicherer können die Prämien der Krankenpflegeversicherung derjenigen Personen, die eine freiwillige Versicherung oder eine Abredeversicherung nach dem UVG abgeschlossen haben, während der Dauer der Unfalldeckung reduzieren.²⁵⁷

Die Prämien dürfen nur um den Prämienanteil für die Unfalldeckung reduziert werden, höchstens aber um 7 Prozent.²⁵⁸

Die Versicherer haben die Prämientarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sowie deren Änderungen dem BAG spätestens fünf Monate, bevor sie zur Anwendung gelangen, zur Genehmigung einzureichen. Diese Tarife dürfen erst angewandt werden, nachdem sie vom BAG genehmigt worden sind.

Den Prämientarifen beizulegen sind auf einem vom BAG abgegebenen Formular:

1. das Budget (Bilanz und Betriebsrechnung) des laufenden Geschäftsjahres;

2. das Budget (Bilanz und Betriebsrechnung) des folgenden Geschäftsjahres.

Werden die Prämien kantonal oder regional abgestuft, so kann das BAG vom Versicherer periodisch eine Aufstellung über die durchschnittlichen Kosten der letzten Geschäftsjahre in den entsprechenden Kantonen oder Regionen einverlangen.

Bei besonderen Versicherungsformen nach Artikel 62 des Gesetzes sind die Prämien ebenfalls anzugeben und die entsprechenden Versicherungsbedingungen beizulegen.

Mit der Genehmigung der Prämientarife oder im Anschluss daran kann das BAG dem Versicherer Weisungen für die Festsetzung der Prämien der folgenden Geschäftsjahre erteilen.

Der Versicherer berechnet für die Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder Norwegen wohnen, die Prämien je Staat.²⁶¹

Innerhalb eines der in Absatz 1 genannten Staaten kann er die Prämien nach den ausgewiesenen Kostenunterschieden regional abstufen; es können höchstens drei regionale Abstufungen gemacht werden. Artikel 61 Absatz 3 des Gesetzes ist anwendbar.²⁶²

Bei der Festlegung der Prämien berücksichtigt der Versicherer:

1. bei den Versicherten, für die auf Grund von Artikel 94 und 95 der Verordnung EWG 574/72263 eine Rückvergütung der Leistungen auf der Grundlage von Pauschalbeträgen vorgesehen ist: 1. die Kosten der Vergütung der Pauschalbeträge, 2. einen Zuschlag für die Bildung von Reserven nach Artikel 78 Absatz 4, für die Deckung der Verwaltungskosten nach Artikel 84 und für die Berücksichtigung der Kostenentwicklung zwischen dem Jahr, für welches die Kostenstatistik nach Artikel 19 Absatz 2 Buchstabe a erstellt wird, und dem Jahr, für welches die Prämien erhoben werden;

2. bei den Versicherten, für die auf Grund von Artikel 93 der Verordnung EWG 574/72 eine Rückvergütung der Leistungen nach den effektiven Kosten vorgesehen ist:

Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so darf ihre Kostenbeteiligung das Zweifache des Höchstbetrages je Kind (wählbare Franchise und Selbstbehalt nach Art. 103 Abs. 2) nicht übersteigen. Wurden für die Kinder unterschiedliche Franchisen gewählt, so setzt der Versicherer die Höchstbeteiligung fest.

Die Versicherung mit wählbaren Franchisen steht sämtlichen Versicherten offen. Die Wahl einer höheren Franchise kann nur auf den Beginn eines Kalenderjahres erfolgen.

Der Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist unter Einhaltung der in Artikel 7 Absätze¹ und 2 des Gesetzes festgesetzten Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres möglich.²⁶⁷

Wechselt die versicherte Person den Versicherer auf Grund von Artikel 7 Absatz 2,

oder 4 des Gesetzes während des Kalenderjahres, so behält sie die beim bisherigen Versicherer gewählte Franchise, sofern der übernehmende Versicherer diese Versicherungsform führt. Artikel 103 Absatz 4 ist sinngemäss anwendbar.²⁶⁸

Die Prämien für die Versicherung mit wählbaren Franchisen müssen von denjenigen der ordentlichen Versicherung ausgehen. Die Versicherer haben dafür zu sorgen, dass die Versicherten beider Versicherungsformen im versicherungstechnisch erforderlichen Masse an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen.

Die Versicherer legen den Betrag, um den sie eine Prämie herabsetzen, aufgrund versicherungsmässiger Erfordernisse fest. Sie halten die in Absatz 2bis und Artikel 90c vorgeschriebenen maximalen Prämienreduktionen ein.²⁶⁹

...²⁷⁰

Die Prämienreduktion je Kalenderjahr darf nicht höher sein als 80 Prozent des von den Versicherten mit der Wahl der höheren Franchise übernommenen Risikos, sich an den Kosten zu beteiligen.²⁷¹

...²⁷²

Als Periode für die Feststellung, ob Leistungen in Anspruch genommen worden sind, gilt das Kalenderjahr. Die Versicherer können jedoch eine um höchstens drei Monate vorverlegte Beobachtungsperiode vorsehen. In diesem Fall verkürzt sich im ersten Jahr der Zugehörigkeit zur Bonusversicherung die Beobachtungsperiode entsprechend.

Als Zeitpunkt der Inanspruchnahme einer Leistung gilt das Behandlungsdatum. Die Versicherer regeln, innert welcher Frist die Versicherten ihnen die Rechnungen einreichen müssen.

Die Bonusversicherung darf nicht in Verbindung mit einer wählbaren Franchise nach Artikel 93 angeboten werden.

Die Bonusversicherung steht sämtlichen Versicherten offen. Der Wechsel von der ordentlichen Versicherung zur Bonusversicherung ist nur auf den Beginn eines Kalenderjahres möglich.

Der Wechsel zu einer anderen Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist unter Einhaltung der in Artikel 7 Absätze¹ und 2 des Gesetzes festgesetzten Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres möglich.²⁷³

Wechselt die versicherte Person den Versicherer auf Grund von Artikel 7 Absatz 2,

oder 4 des Gesetzes während des Kalenderjahres, so hat der übernehmende Versicherer die leistungsfreie Zeit in der Bonusversicherung des bisherigen Versicherers anzurechnen, sofern er die Bonusversicherung führt und die versicherte Person dieser beitritt.²⁷⁴

Die Versicherer haben die Prämien der Bonusversicherung so festzusetzen, dass die Versicherten der ordentlichen Versicherung und der Bonusversicherung im versicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen.

Die Ausgangsprämien der Bonusversicherung müssen 10 Prozent höher sein als die Prämien der ordentlichen Versicherung.

In der Bonusversicherung gelten folgende Prämienstufen:

0

15

25

35

45

Nehmen die Versicherten während des Kalenderjahres keine Leistungen in Anspruch, so gilt für sie im folgenden Kalenderjahr die nächsttiefere Prämienstufe. Massgebend für die Prämienermässigung sind allein die leistungsfreien Jahre während der Zugehörigkeit zur Bonusversicherung.

Nehmen die Versicherten während des Kalenderjahres Leistungen in Anspruch, so gilt für sie im folgenden Kalenderjahr die nächsthöhere Prämienstufe.

Bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer kann der Versicherer auf die Erhebung des Selbstbehaltes und der Franchise ganz oder teilweise verzichten.²⁷⁵

Die Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer stehen sämtlichen Versicherten mit Wohnsitz im Gebiet offen, in dem der Versicherer die betreffende Versicherungsform betreibt.

Der Wechsel von der ordentlichen Versicherung in eine Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer ist jederzeit möglich.

Der Wechsel zu einer anderen Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist unter Einhaltung der in Artikel 7 Absätze¹ und 2 des Gesetzes festgesetzten Kündigungsfristen auf das Ende eines Kalenderjahres möglich.²⁷⁶

Der Wechsel des Versicherers während des Kalenderjahres auf Grund von Artikel 7 Absatz 2, 3 oder 4 des Gesetzes bleibt vorbehalten.²⁷⁷

Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind keine besonderen Risikogemeinschaften innerhalb eines Versicherers. Bei der Festsetzung der Prämien hat der Versicherer die Verwaltungskosten und allfällige Rückversicherungsprämien einzurechnen und darauf zu achten, dass die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im versicherungstechnisch erforderlichen Mass an die Reserven und an den Risikoausgleich beitragen.

Prämienermässigungen sind nur zulässig für Kostenunterschiede, die auf die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzuführen sind. Kostenunterschiede aufgrund eines günstigeren Risikobestandes geben keinen Anspruch auf Prämienermässigung. Die Kostenunterschiede müssen durch Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren nachgewiesen sein.

Liegen noch keine Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren vor, dürfen die Prämien um höchstens 20 Prozent unter den Prämien der ordentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen.

Erbringt eine Institution, die der Durchführung einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer dient, ihre Leistungen für Versicherte von mehreren Versicherern, kann für die Versicherten eine einheitliche Prämie festgelegt werden.

Die besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 93–101 stehen nicht offen für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder Norwegen wohnen.

Die Versicherer können die Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer nach den Artikeln 99–101 anbieten für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder Norwegen wohnen und in der Schweiz erwerbstätig sind sowie für ihre versicherten Familienangehörigen. Bei der Festlegung von Prämienermässigungen im Sinne von Artikel 101 Absätze² und 3 ist dem Umstand Rechnung zu tragen, dass sich diese Versicherten auch im Wohnland behandeln lassen können.

Die Entschädigung an Dritte nach Artikel 63 des Gesetzes darf die Kosten nicht übersteigen, die dem Versicherer für die dem Dritten übertragenen Aufgaben entstehen würden.

Die Entschädigung zählt zu den Verwaltungskosten des Versicherers. Sie darf den Versicherten nicht als Prämienermässigung weitergegeben werden.

Die Prämienverbilligung richtet sich nach Artikel 65a des Gesetzes:

1. für Versicherte, die eine schweizerische Rente beziehen, solange sie in der Schweiz erwerbstätig sind oder eine Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung beziehen;

2. für versicherte Familienangehörige einer versicherten Person nach Buchstabe a, selbst wenn ein anderer versicherter Familienangehöriger nur eine schweizerische Rente bezieht;

Die Kantone dürfen bei der Prüfung der bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnisse der in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder Norwegen wohnenden Versicherten das Einkommen und das Reinvermögen derjenigen Familienangehörigen, die dem Verfahren nach Artikel 66a des Gesetzes unterstellt sind, nicht berücksichtigen.²⁹⁴

Ist bei Krankheit oder Unfall die Leistungspflicht der Unfallversicherung nach UVG³⁰¹ oder der Militärversicherung zweifelhaft, so darf der Krankenversicherer die bei ihm versicherten Leistungen ohne Antrag bei voller Wahrung seiner Rückerstattungsrechte von sich aus vorläufig ausrichten.³⁰²

Ist eine Person bei mehreren Krankenversicherern für Taggeld versichert, so ist jeder dieser Versicherer vorleistungspflichtig.

Bei Vorleistung durch den Krankenversicherer haben die anderen Sozialversicherer den Leistungserbringern eine allfällige Differenz zwischen dem für sie geltenden Tarif und dem vom Krankenversicherer angewandten Tarif nachzuzahlen.

Hat der Krankenversicherer Leistungserbringern aufgrund seiner Tarife mehr vergütet, als aufgrund der für die anderen Versicherungen geltenden Tarife geschuldet gewesen wäre, so haben ihm die Leistungserbringer die Differenz zurückzuerstatten.

Hat der Krankenversicherer anstelle eines anderen Sozialversicherers zu Unrecht Leistungen ausgerichtet oder hat dies ein anderer Sozialversicherer anstelle des Krankenversicherers getan, so muss der entlastete Versicherer den Betrag, um den er entlastet wurde, dem anderen Versicherer rückvergüten, höchstens jedoch bis zu seiner gesetzlichen Leistungspflicht.

Sind mehrere Krankenversicherer rückvergütungsberechtigt oder rückvergütungspflichtig, so bemisst sich ihr Anteil nach den Leistungen, die sie erbracht haben oder hätten erbringen sollen.

Der Rückvergütungsanspruch erlischt fünf Jahre nach der Ausrichtung der Leistung.

In laufenden Versicherungsfällen sorgt der weiterhin leistungspflichtige Versicherer für die Ausrichtung der Leistungen nach den für ihn geltenden Vorschriften. Er informiert die versicherte Person darüber.

Hätte die versicherte Person bei einer sachgerechten Behandlung des Falles höhere Geldleistungen empfangen, als ihr ausgerichtet wurden, so vergütet ihr der rückvergütungspflichtige Versicherer die Differenz. Dies gilt auch dann, wenn das Versicherungsverhältnis inzwischen aufgelöst wurde.

Der rückvergütungspflichtige Versicherer erstattet den Leistungserbringern eine allfällige Differenz zwischen dem Tarif, den der rückvergütungsberechtigte Versicherer angewandt hat, und dem Tarif, der für ihn selber gilt.

Hat der rückvergütungsberechtigte Versicherer mehr erstattet, als aufgrund der für den rückvergütungspflichtigen Versicherer geltenden Tarife geschuldet gewesen wäre, müssen die Leistungserbringer dem rückvergütungsberechtigten Versicherer die Differenz zurückerstatten.