Zweifel an der versicherungsinternen Beurteilung des Kreisarztes, versicherungsexterne Abklärung notwendig; Beschwerdegutheissung.

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz; GOG]; SG 154.100). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1).

1.2

Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde einzutreten.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin berechnete gestützt auf die LSE 2020 im angefochtenen Einspracheentscheid einen Invaliditätsgrad von 5% und wies einen Rentenanspruch ab (SUVA-Akte 185). Dabei stützte sie sich in medizinscher Hinsicht auf die Beurteilung ihres Kreisarztes Dr. G____, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie, vom 13. April 2022 (SUVA-Akte 150).

2.2

Der Beschwerdeführer bringt dagegen vor, dass die Arbeitsunfähigkeit neu geschätzt werden müsse (Beschwerde, Rz. 8). Beim Valideneinkommen sei auf das Kompetenzniveau 2 abzustellen (Beschwerde, Rz. 11) und es sei ihm ein höherer leidensbedingter Abzug von mindestens 10% zu gewähren (Replik, S. 3; Beschwerde, Rz. 12).

2.3

Streitig und zu prüfen ist, ob sich der Einspracheentscheid vom 18. August 2023 mit Blick auf die Beschwerde halten lässt.

3.

3.1

Ist eine versicherte Person infolge des Unfalles mindestens zu 10% invalid, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) Anspruch auf eine Invalidenrente. Zur Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen).

3.2

Im Rahmen der Invaliditätsbemessung ist es Aufgabe der ärztlichen Fachperson, den Gesundheitszustand der versicherten Person zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten diese arbeitsunfähig ist. Des Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 132 V 93, 99 f. E. 4).

3.3

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 3a mit Hinweis auf BGE 125 V 352). Den Berichten versicherungsinterner Ärzte kommt nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten zu. Sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als auch nicht geringe Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 145 V 97, 105 E. 8.5; BGE 142 V 58, 65 E. 5.1; BGE 135 V 465, 467 ff. E. 4.2-4.7).

4.

4.1

Der Kreisarzt Dr. G____, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie, hielt in seiner Beurteilung vom 13. April 2022 fest, der um eine Zweitmeinung angefragte Prof. Dr. H____ habe eine erneute Operation zwar empfohlen, eine Garantie für eine Schmerzfreiheit könne jedoch auch dann nicht gegeben werden (SUVA-Akte 150, S. 1). Da der Versicherte nach drei erfolglosen Arthrodesen mit jeweils bestehender Pseudoarthrose, den Eingriff nicht durchführen lassen wolle, erfolge der Behandlungsabschluss, da weitere alternative Therapien nicht zur Verfügung stünden und somit ein "stabiler Endzustand" erreicht sei (a.a.O.). Weiter kam Dr. G____ zum Schluss, der Beschwerdeführer sei in einer leichten (5 kg bis 10 kg) überwiegend sitzend beziehungsweise nur kurzzeitig im Stehen oder Gehen ausgeübten Tätigkeit (mit der Möglichkeit der spontanen Haltungsänderung) ganztags arbeitsfähig. Vermieden werden sollte bezogen auf den Fuss folgende Tätigkeiten: Gehen auf unebenem Gelände; überwiegende stehende und gehende Tätigkeiten; Arbeiten auf Leitern, Gerüsten oder Dächern; Hockende und kauernde Positionen sowie Vibrations- und Stossbelastungen (a.a.O.). Sofern die durch Prof. Dr. H____ vorgeschlagene Re-Arthrodese durchgeführt würde, könnte der Beschwerdeführer bei optimalem postoperativen Krankheitsverlauf leichte bis mittelschwere körperliche Tätigkeiten ausüben, die zu 50% gehend und stehend möglich wären (maximal 4 Stunden Tag). Das übrige Belastbarkeitsprofil bliebe unverändert, ebenso die zu vermeidenden Tätigkeiten (SUVA-Akte 150, S. 2).

4.2

Fraglich und zu prüfen ist, ob das polydisziplinäre I____-Gutachten vom 22. Juni 2022, welches von der IV-Stelle in Auftrag gegeben wurde, Zweifel an den kreisärztlichen Einschätzungen zu wecken vermag, wie das der Beschwerdeführer geltend macht.

4.3

4.3.1. Im polydisziplinären I____-Gutachten vom 22. Juni 2022 in den Fachrichtungen Innere Medizin, Psychiatrie, Rheumatologie, Neurologie und Neuropsychologie attestierten die Gutachter dem Beschwerdeführer aus gesamtmedizinischer Sicht folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: Destruiertes Grosszehengrundgelenk rechts, chronisch rezivierendes lumbovertebrales Schmerzsyndrom, ein aktuell abgeklungenes chronisches zervikocebrales Schmerzsyndrom sowie chronischer Spannungskopfschmerz mit Medikamentenübergebrauch und phobischer Komponente (IV-Akte 216, S. 9 f.). Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit stellten sie beim Beschwerdeführer folgendes fest: Belastungs- und positionsabhängige rezidivierende, attackenweise Flankenschmerzen links und rechts-thorakal, DD thorakovertebrogen bedingt, beginnende femoropatelläre Gonarthrose rechts, chronische Hepatitis B, Schlafapnoesyndrom, rezidivierende Bewusstseinsalterationen, ES a.e. seit 11/1998 DD funktionell, nicht quantifizierbare neuropsychologische Störung bei V.a. Aggravation, Rhinitis allergica, Status nach HWS-distorsiven Autoauffahrunfällen am 25.04.1996, 06.11.1998, 03.08.1999, 26.07.2001, Status nach Treppensturz 14.06.2000, Status nach Malleolardistorsion links vor Jahren, konservativ therapiert, folgenlos, Status nach Appendektomie (IV-Akte 216, S. 10).

4.3.2

Zu den funktionellen Auswirkungen führten die Gutachter aus, beim Versicherten bestehe aufgrund der Situation am rechten Sprunggelenk, aufgrund des chronischen Lumbovertebralsyndroms sowie der chronischen Kopfschmerzen mit Überlappung zu einem chronischen zervikozephalen Schmerzsyndrom eine Gangunsicherheit und eine nachvollziehbare Schmerzsituation, insbesondere im Bereich der rechten unteren Extremität (a.a.O.). Sicheres Gehen ohne Stock sei nicht mehr möglich (IV-Akte 216, S. 11). Der Explorand könne keine schweren Gewichte tragen und sich nicht mit dem Oberkörper vornüberbeugen. Das in die Hocke Gehen und Hinknien sei nur noch eingeschränkt möglich. Längeres Stehen und Gehen sei aufgrund der Schmerzen im Bereich des Fusses nicht mehr durchführbar. Die Gehstrecke sei auf 500 bis 1'000m limitiert. Der Explorand könne nur noch körperlich sitzende leichte Tätigkeiten in reduziertem Pensum ausüben (a.a.O.).

4.3.3

Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen, zuletzt im 05/1999, ausgeübte Tätigkeit als angelernter Heizungsmonteur führten die Gutachter aus, diese werde gemäss Aktenlage seit dem Zeitpunkt der ersten HWS-Distorsion vom 11/1998 als aufgehoben beurteilt (a.a.O.). Zur Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit vermerkten die Gutachter, hinsichtlich der Situation an der rechten unteren Extremität habe sich der Gesundheitszustand des Exploranden seit dem Zeitpunkt der Vorbeurteilung durch das D____ vom 04/2013 verändert (a.a.O.). Der zeitliche Verlauf seit der Vorbeurteilung von 2013 könne bezüglich der Situation am rechten Grosszehengrundgelenk nicht zuverlässig eingeschätzt werden. Es könne davon ausgegangen werden, dass seit dem operativen Eingriff vom 31. Januar 2020 sicher eine Verschlechterung mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vorgelegen habe. Perioperativ dürften nach den verschiedenen Eingriffen am Grosszehengrundgelenk Phasen voller Arbeitsunfähigkeit für sämtliche Tätigkeiten vorgelegen haben, deren Dauer retrospektiv nicht genau festzulegen sei. Die aktuelle Einschätzung der Arbeitsfähigkeit basiere auf dem zum jetzigen Gutachtenszeitpunkt bestehenden Mobilitätsbild. Unter Berücksichtigung der somatischen Situation am Bewegungsapparat, einschliesslich der verschlechterten Situation am Grosszehengrundgelenk und unter Berücksichtigung des neurologischen Fachgebietes, bestehe zusammenfassend seit 31. Januar 2020 - nach Abschluss der perioperativen Phasen nach mehreren Eingriffen (31.01.2020, 13.08.2020, 23.09.2021) - eine Arbeitsfähigkeit von 4 Stunden täglich. Möglich seien dem Exploranden körperlich sehr leichte Tätigkeiten mit Hantieren von Lasten von 3 bis 5 kg, fast ausschliesslich sitzend (90% der Zeit), ohne wiederholtes Aufstehen, ohne Gehstrecken mehr als 50 bis 100m am Stück, ohne Überkopf zu verrichtende, gebückte, kauernde oder Oberkörper-rotierende Tätigkeitsanteile. Die Verminderung gegenüber einem Vollpensum sei dabei mit der deutlich schmerzhaft verringerten Mobilität des Exploranden und der Notwendigkeit zur einseitigen Stockentlastung zu begründen. Der Explorand müsse auch bei sitzenden Tätigkeiten die Möglichkeit haben, seine Position öfters wechseln zu können. Durch die auch bei sitzender Tätigkeit persistierende Schmerzbelastung sei die Belastbarkeit insgesamt herabgesetzt. Hieraus resultiere eine um 50% eingeschränkte Arbeitsfähigkeit, entsprechend einer Präsenz von 4 Stunden täglich ohne zusätzliche Leistungseinschränkung (a.a.O.).

4.4

Gestützt auf die versicherungsmedizinische Beurteilung von Dr. G____, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie, vom 10. November 2023 (AB 1) hält die Beschwerdegegnerin dem entgegen, dass dem I____-Gutachten aus Sicht der Unfallversicherung nicht gefolgt werden könne. Der Stellungnahme von Dr. G____ lässt sich im Einzelnen entnehmen, dass die I____-Gutachter die Einschätzung von Prof. Dr. H____ nicht berücksichtigt und auch den Vorschlag der Behandlerin Dr. F____ nach einem Versuch mit einem mit Xerelo-/Anova-Schuh mit steifer Sohle nicht thematisiert hätten (vgl. Stellungnahme Dr. G____, AB 1, S. 5). Aus rein unfallkausaler Sicht sei eine Reduzierung des Arbeitspensums auf 50% daher nicht nachvollziehbar, auch wenn die vorgeschlagene Re-Arthrodese nicht gewünscht werde (a.a.O.). Zudem könne es im weiteren Krankheitsverlauf noch zu einer zunehmenden Durchbauung der Pseudarthrose kommen, einhergehend mit einer weiteren Schmerzerleichterung beim Gehen und Stehen (a.a.O.). Es sei aus orthopädisch-traumatologisch-versicherungsmedizinischer Sicht nicht nachzuvollziehen, warum der Versicherte rein bezogen auf die Grosszehengrundgelenkregion rechts auf einen Gehstock angewiesen sei. Dieser sei viel mehr für die Reduzierung der bestehenden Lumbalgien sowie auch zur Sicherheit bei immer wieder auftretenden Schwindelattacken erforderlich. Inwieweit die vom Versicherten immer wieder glaubhaft angegebene Gehstreckenlimitierung von 500-1000m am Stück noch durch zusätzliche andere Pathologien (Wurzelclaudicatio S1 rechts?) mitbegrenzt werde, könne auch im Rahmen des polydisziplinären I____-Gutachtens nicht abschliessend entschieden werden (a.a.O.). Dr. G____ kritisiert weiter, dass das polydisziplinäre I____-Gutachten in der allgemeinen Zusammenschau neben der Pseudarthrose am Grosszehengrundgelenk auch weitere Aspekte berücksichtigte wie u.a. die gesteigerte Schmerzwahrnehmung des Versicherten, die allgemeine Symptomausweitung, die langjährige Erwerbsuntätigkeit und die allgemeine Dekonditionierung. Zur Einschätzung der qualitativen und quantitativen Leistungsfähigkeit aus rein unfallkausaler Sicht sollte jedoch ein (damals) 53-jähriger gesunder Versicherter in gutem Allgemeinzustand und Ernährungszustand mit einer straffen Pseudarthrose am rechten Grosszehengrundgelenk ohne weitere Begleiterkrankungen als Referenzperson betrachtet werden, um das rein unfallkausale Belastbarkeitsprofil zu definieren. Die sowohl bei der versicherungsmedizinischen Untersuchung vom 15. Februar 2022 wie auch im Untersuchungsbefund von Prof. Dr. H____ dokumentierten im wesentlichen seitengleichen Muskelumfänge beider Beine sowie die von neurologischer Seite im asim-Gutachten dokumentierte gute seitengleiche Kraft beider Beine stünden im Gegensatz zu den Angaben des Versicherten, dass das Gehen mit Gehstock nur unter weitgehender Entlastung des rechten Beines möglich sei (a.a.O.). Auch ein erhöhter Pausenbedarf zur Beinhochlagerung sei bezüglich der Situation an der rechten Grosszehe nicht zu rechtfertigen, da kein Schwellungszustand bestehe und auch eine Schmerzverstärkung bei normal sitzender Position nicht medizinisch erklärbar sei, da hierbei die Grosszehe nicht belastet werden müsse (a.a.O.).

4.5

Bei einer Gesamtwürdigung der vorliegenden Aktenlage muss festgestellt werden, dass das I____-Gutachten Zweifel an den kreisärztlichen Ausführungen weckt. So ergibt sich bei den Einschätzungen des Kreisarztes Dr. G____ und den I____-Gutachtern bezüglich der Höhe der Arbeitsfähigkeit eine grosse Differenz. Während das I____-Gutachten, welches zusätzliche Diagnostik berücksichtigt (vgl. IV-Akte 216, S. 4), dem Beschwerdeführer nur noch eine 50%ige Arbeitsfähigkeit attestiert, geht Dr. G____ von einer vollen Arbeitsfähigkeit aus. Dieser Widerspruch lässt sich mit den vorhandenen Unterlagen nicht auflösen. Allerdings kann entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Replik, S. 2) auf das I____-Gutachten nicht unbesehen abgestellt werden. Zunächst ist zu berücksichtigen, dass weder das geklagte chronisch-rezidivierende lumbovertebrale Schmerzsyndrom noch der chronische Spannungskopfschmerz mit Medikamentenübergebrauch unfallbedingt erscheinen, worauf die Beschwerdegegnerin zu Recht hinweist (Beschwerdeantwort, Rz. 27). Es kommt hinzu, dass – wie bereits der RAD-Arzt Dr. J____ korrekterweise festhielt – im rheumatologischen Gutachten Lücken hinsichtlich der Aktenlage bestehen (vgl. IV-Akte 223, S. 6). So fehlen die orthopädischen Unterlagen ab der Operation vom 3. Januar 2020. Zudem sind die Unterlagen der SUVA im IV-Dossier nicht vollständig (a.a.O.). Weiter haben die I____-Gutachter die Untersuchung bei Prof. Dr. H____ und dessen Empfehlung einer Re-Arthrodese nicht berücksichtigt (vgl. Stellungnahme Dr. G____, RB 1). Vor diesem Hintergrund weist Dr. G____ grundsätzlich zu Recht darauf hin, dass aus rein unfallkausaler Sicht ist eine Reduzierung des Arbeitspensums auf 50% nicht nachvollziehbar sei, auch wenn die vorgeschlagene Re-Arthrodese nicht gewünscht werde (Stellungnahme Dr. G____, RB 1).

4.6

Im Übrigen fällt bei der Beurteilung von Konsistenz und Plausibilität im I____-Gutachten auf, dass entgegen den Angaben des Versicherten die Serum-Spiegel für Aripiprazol und Quetiapin unterhalb des therapeutischen Bereichs lagen, was der Beschwerdeführer nicht erklären konnte (IV-Akte 216, S. 45, 52 und 55). Daher kann mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass diese Medikamente nicht eingenommen wurden (IV-Akte 216, S. 55). Es kommt hinzu, dass in der neuropsychologischen Untersuchung eine nicht-valide Beschwerdepräsentation nachgewiesen werden konnte (IV-Akte 216, S. 59). Dafür sprachen nicht nur die hoch auffälligen Beschwerdevalidierungstestungen in allen drei Beschwerdevalidierungstests, sondern auch die Profile der übrigen neuropsychologischen Ergebnisse (a.a.O.). Auffälligkeiten fanden sich ferner auch im Rahmen der rheumatologischen Untersuchung mit Phasen der Hyperventilation. Somit ist, wie der RAD-Arzt Dr. J____ bereits festhielt, auf die Objektivierbarkeit der Befunde zu achten (Stellungnahme vom 15.11.2022, IV-Akte 223, S. 11). Die klinischen Untersuchungsbefunde waren eher blande mit Ausnahme des Grosszehengrundgelenks. Zudem fanden sich keinerlei Hinweise auf benutzte oder getragene Hilfsmittel (Schuhe, Einlagen etc., einzig die Unterarmgehstütze wurde dokumentiert, vgl. a.a.O.). Daraus erhellt, dass der von der Behandlerin Dr. F____ empfohlene Versuch mit einem Xerelo-/Anova-Schuh mit steifer Sohle und Abrollhilfe, wohl nicht stattgefunden hat. Die beabsichtigte Entlastung des MTP I-Gelenk und der Versuch, die Schmerzen beim Gehen und Stehen zu lindern und die Gehstrecke deutlich zu steigern, wurden damit (noch) nicht angegangen, was bedauerlich ist.

4.7

Nach dem Gesagten bestehen aufgrund des I____-Gutachtens Zweifel an der versicherungsinternen Beurteilung des Kreisarztes Dr. G____, wobei die I____-Beurteilung für den vorliegenden Fall jedoch nicht unbesehen übernommen werden kann. Daher bedarf es eines neuen unabhängigen Gutachtens zu den unfallbedingten Einschränkungen, welches sich kritisch mit dem I____-Gutachten auseinandersetzt. Vor diesem Hintergrund ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ein versicherungsexternes Gutachten in Auftrag zu geben und im Anschluss daran neu über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers zu entscheiden.

4.8

Bei dieser Ausgangslage erübrigen sich weitere Bemerkungen zu den vom Beschwerdeführer geltend gemachten Rügen hinsichtlich des anwendbaren Valideneinkommens und der Frage nach der Höhe des leidensbedingten Abzuges (vgl. Beschwerde, S. 6 f.).

5.

5.1

Die Beschwerde ist nach dem Gesagten gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 18. August 2023 ist aufzuheben. Die Sache ist zur Einholung eines versicherungsexternen medizinischen Gutachtens und zum anschliessenden Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

5.2

Das Verfahren ist kostenlos.

5.3

Der obsiegende Beschwerdeführer hat gegenüber der Beschwerdegegnerin einen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung für anwaltlich vertretene Beschwerdeführende in durchschnittlichen Verfahren mit doppeltem Schriftenwechsel im Sinne einer Faustregel von einem Honorar in Höhe von Fr. 3'750.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer aus. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Im vorliegenden Fall ist aufgrund der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen von einem durchschnittlichen Fall auszugehen. Entsprechend ist der Beschwerdeführerin für den doppelten Schriftenwechsel ein Honorar von Fr. 3'750.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von Fr. 288.75 (7.7 %) zuzusprechen.