ATAS/104/2020

1.

Monsieur A______ (ci-après l’assuré ou le recourant), né en 1989, a été occupé en tant que menuisier dès avril 2011. A ce titre, il était assuré contre les accidents auprès de la Caisse nationale d'assurances en cas d'accidents (ci-après la Suva ou l’intimée).

2.

Le 1er juin 2011, l’assuré s’est blessé à l’index avec un rabot électrique. Les premiers soins ont été prodigués par le médecin d’une permanence proche de son lieu de travail. Cet accident a fait l’objet d’une déclaration à la Suva le 9 juin suivant.

3.

Le docteur B______, médecin à l’Unité de chirurgie de la main des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), a attesté d’une incapacité de travail totale du 14 au 30 juin 2011. Cette incapacité de travail a été régulièrement prolongée par la suite par les médecins de cette unité.

4.

Dans son rapport du 5 septembre 2011, le Dr B______ a diagnostiqué une plaie à sifflet de l’index gauche. L’évolution était bonne, malgré une allodynie traitée par physiothérapie.

5.

Le 26 octobre 2011, le Dr B______ a posé le diagnostic de plaie de la pulpe de l’index gauche. La très importante allodynie était en diminution. Il fallait s’attendre à un dommage permanent, sous forme de raideur, de douleur chronique et de perte de sensibilité.

6.

Selon les indications de l’employeur du 16 mars 2012, l’assuré aurait perçu un salaire horaire de CHF 25.- en 2011 et de CHF 27.- en 2012, indemnités de 8.33 % pour vacances et de 8.33 % pour 13ème salaire non incluses. La durée de travail était de 42 heures par semaine.

7.

Dans un rapport du 19 mars 2012, la doctoresse C______, médecin à l’Unité de chirurgie de la main des HUG, a posé le diagnostic de plaie de la pulpe. Elle constatait une allodynie et un complex regional pain syndrom (CRPS) limité à la pulpe de l’index gauche, sans amélioration sous ergothérapie. L’incapacité de travail totale persistait et un séjour à la Clinique romande de réadaptation (CRR) serait très utile.

8.

Lors d’un entretien du 28 mars 2012 avec la Suva, l’assuré a décrit un état de santé stationnaire.

9.

L’assuré a séjourné à la CRR du 2 au 30 mai 2012. Dans leur rapport du 12 juin 2012, les docteurs D______, spécialiste FMH en rhumatologie, et E______, ont diagnostiqué une plaie de la pulpe de l’index gauche et une acrodermatite digitale d’origine indéterminée, pour laquelle un bilan aux HUG était prévu. Dans leur appréciation, ils ont relevé que l’assuré se plaignait de douleurs au moindre toucher de la pulpe de l’index gauche. Il décrivait une sensation bizarre le long du 2ème rayon de la main gauche allant jusqu’au dos de la main, de type chaleur, picotements, brûlures, sensation de grattage et parfois électricité. L’ongle de son index gauche était douloureux à couper. L’assuré portait un doigtier de protection la journée ainsi qu’une prothèse protectrice la nuit. Il avait pris 10 kg depuis son accident. Sur le plan psychologique, il se disait plus irritable. A l’examen clinique chez un patient droitier, l’index de la main gauche était émacié, légèrement plus froid, transpirant dans sa partie distale. Il existait une déformation de l’ongle de l’index gauche. A la palpation, ils constataient une allodynie de la phalange distale prédominant en région pulpaire et des dysesthésies de l’index gauche, mais pas de déficit moteur. Il y avait une raideur de l’interphalangienne proximale et de l’interphalangienne distale de l’index gauche. Des troubles de la trophicité unguéale étaient relevés sur plusieurs doigts des deux mains avec des déformations transverses associées à des érythèmes des dernières phalanges. Les radiographies montraient une discrète déminéralisation de la phalange distale de l’index gauche. Les rapports articulaires étaient conservés. Une scintigraphie osseuse triphasique réalisée le 7 mai 2012 ne montrait pas d’asymétrie de captation. L’examen était normal. L’assuré avait été présenté au consultant en psychiatrie. Aucun diagnostic psychopathologique n’était retenu chez un assuré semblant avoir des attentes magiques de guérison, semblant attendre de ne plus avoir de douleurs avant de pouvoir toucher son doigt. L’évitement était également renforcé par un entourage se montrant très précautionneux. Au terme du séjour, l’assuré restait centré sur sa douleur et gardait des croyances magiques de guérison et une peur de la douleur. Le consultant en chirurgie de la main avait retenu qu’onze mois après

une plaie pulpaire, il persistait une allodynie du 2ème doigt gauche. Le bilan radiologique et l’examen clinique ne parlaient pas pour une algodystrophie. La poursuite d’une désensibilisation intensive et l’intégration du doigt gauche étaient proposées. En ergothérapie, l’assuré avait suivi un programme à visée de désensibilisation, lequel avait été limité par les douleurs annoncées et la peur de la douleur. Le bilan de sensibilité mettait en évidence une allodynie de la face palmaire de la phalange distale de 02 à 0.03 g et à 0.16 g sur la face dorsale de la phalange distale de l’index. Au terme du séjour, il n’y avait pas d’amélioration. Le bilan 400 Points (pourcentage d’utilisation fonctionnelle de la main lésée) était à 31 %. En physiothérapie, l’assuré avait suivi un programme à visée de reconditionnement global et d’intégration de la main gauche. La participation aux thérapies était jugée moyenne chez un assuré n’en voyant pas l’intérêt. Il n’y avait pas d’indication à la poursuite de la physiothérapie à la sortie. En résumé, un an après une plaie de la pulpe de l’index gauche par un rabot, il persistait une allodynie du 2ème doigt. Le diagnostic d’algodystrophie n’était pas retenu au vu de la paucité des arguments cliniques et de l’absence de signes radiologiques. On prévoyait à la sortie la poursuite de la désensibilisation. L’assuré était encouragé à intégrer son index gauche dans les activités de la vie quotidienne. Au plan socio-professionnel, les médecins de la CRR ont rappelé que l’assuré travaillait comme ouvrier menuisier avec un permis de touriste au moment de son accident. Il n’avait pas de permis de séjour. La situation médicale n’était actuellement pas stabilisée. On pouvait s’attendre à une évolution difficile chez un assuré centré sur ses douleurs. Un contrôle par le médecin d’agence serait utile trois à quatre mois plus tard. L’incapacité de travail en tant que menuisier restait totale du 30 mai au 4 juin 2012 et serait à réévaluer. Des rapports de physiothérapie et d’ergothérapie étaient joints. Les rapports de radiographie du 9 mai 2012 concluaient à la normalité de la structure et de la morphologie osseuses et des parties molles, les rapports articulaires étant tous conservés. La scintigraphie osseuse réalisée le 7 mai 2012 s’était révélée dans les limites de la norme et n’avait pas trouvé d’argument scintigraphique en faveur

d’une algodystrophie de la main gauche.

10.

Dans un courrier du 21 août 2012, les médecins de l’Unité de chirurgie de la main des HUG ont signalé à la Suva que l’évolution était quasi stagnante. La médication ne semblait pas améliorer la symptomatologie de l’assuré. L’indication à une intervention chirurgicale n’était pas retenue. Si l’allodynie persistait, un traitement par antalgie interventionnelle pourrait être envisagé.

11.

Le 6 novembre 2012, l’assuré a été examiné par le docteur F______, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et médecin d’arrondissement de la Suva. Ce dernier a résumé le dossier. L’assuré se plaignait d’une aggravation de la douleur depuis son séjour à la CRR et il était très gêné par le froid. Sur le plan de la mobilité, il était très limité pour se servir de sa main gauche et il considérait qu’il ne pouvait pas l’utiliser. Lors du status, le Dr F______ a constaté qu’à gauche, l’enroulement des doigts était incomplet. L’index restait pendant tout l’examen en position de triple flexion figée. Le reste des doigts longs était normal. La palpation de l’ensemble des doigts était considérée comme douloureuse. L’assuré émettait des gémissements et se tordait de douleur. Après avoir pris connaissance des documents radiologiques, le Dr F______ a noté qu’objectivement, la cicatrice au niveau de la 3ème phalange semblait déclencher des douleurs à la palpation. Le cas n’était pas suffisamment stabilisé pour permettre un bilan assécurologique. Il convenait de continuer la prise en charge de la douleur, la prise en charge par le chirurgien de la main et, en fonction de leur avis, la poursuite de l’ergothérapie. Les aides techniques, comme les gants, attelle, ou autres moyens auxiliaires seraient à la charge de la Suva en attendant une stabilisation du cas.

12.

Dans ses rapports des 10 et 25 janvier 2013, le docteur G______, spécialiste FMH en anesthésiologie, a diagnostiqué un CRPS du membre supérieur gauche secondaire à l’accident à l’index gauche. Le pronostic était mauvais. Il avait proposé une neurostimulation à l’assuré, mais ce dernier n’était pas prêt. Il fallait s’attendre à un dommage permanent sous forme de douleurs et d’atrophie.

13.

Le 25 avril 2013, l’assuré a eu un entretien avec la Suva. Il était désormais uniquement suivi par le Dr G______, mais poursuivait l’ergothérapie aux HUG. Il ressentait des douleurs au bras jusqu’aux cervicales. Il portait une attelle la nuit comme protection pour pouvoir dormir plus facilement mais d’après le médecin, il devait s’en passer autant que possible pendant la journée. Son état avait empiré depuis son séjour à la CRR.

14.

Lors d’un nouvel entretien avec la Suva le 18 juillet 2013, l’assuré a exposé que le Dr G______ lui avait fait deux injections. A la suite de la deuxième, il n’avait plus pu manger pendant quatre jours. La troisième infiltration prévue avait été annulée, car les deux précédentes n’avaient eu aucun effet. Le prochain rendez-vous était fixé au 15 août 2013, pour discuter de la pose d’un neurostimulateur. Cependant, cette intervention n’était pas garantie et comportait de gros risques. L’assuré hésitait donc à l’accepter. L’ergothérapie se poursuivait à raison d’une séance par semaine. Il n’y avait cependant pas d’amélioration, au contraire. L’assuré avait des douleurs des cervicales aux doigts de la main gauche. Il avait des fourmillements, ne supportait ni le froid ni le chaud, et il prenait toujours des médicaments. Il faisait également état de problèmes psychologiques car il n’arrivait pas à accepter sa situation et il restait concentré sur ses troubles. Il avait vu un psychiatre une fois mais il était persuadé que cela ne servait à rien. Il avait bien progressé en français.

15.

Selon les renseignements transmis par l’employeur le 29 juillet 2013, le revenu de l’assuré n’aurait pas varié en 2013.

16.

Dans son rapport du 12 septembre 2013, le Dr G______ a signalé que l’état de l’assuré était inchangé malgré huit blocs stellaires, lesquels s’étaient révélés inefficaces. Le pronostic était indéterminé mais un test de stimulation médullaire était nécessaire et très important.

17.

Le 10 octobre 2013, le docteur H______, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, a examiné l’assuré. Après avoir résumé son dossier, il a relaté ses plaintes. L’assuré disait que son état était identique, mais les douleurs irradiaient maintenant vers le côté gauche de la nuque. Il avait des difficultés pour s’endormir et était régulièrement réveillé par les douleurs. Se couper les ongles était très douloureux Le Dr H______ a constaté une cicatrice en regard de la pulpe et une diminution du volume du doigt avec un aspect dystrophique de celui-ci, mais pas d’augmentation de la chaleur locale. Dès qu’on saisissait l’assuré au niveau de l’avant-bras gauche, cela entraînait une importante douleur. Dans son appréciation, il a noté que l’évolution de la plaie s’était faite vers la survenance d’un syndrome algodystrophique et la persistance de douleurs allodyniques importantes. Celles-ci étaient rebelles à tous les traitements instaurés jusqu’à ce jour. Une stimulation médullaire par le Dr G______ avait été évoquée récemment, mais l’assuré n’y était pas favorable. Le cas était stabilisé à ce jour. L’ancienne activité de menuisier n’était pas exigible. Dans l’exercice d’une activité mono-manuelle, uniquement de la main droite, réalisée indifféremment en position assise ou debout, sans limitation du port de charges à droite, sans devoir monter sur une échelle, on pouvait s’attendre à une activité réalisée la journée entière, sans baisse de rendement. A la même date, le Dr H______ a estimé l’atteinte à l’intégrité à 10 %. Conformément aux tables d’indemnisation pour atteinte à l’intégrité, par analogie, le cas était plus grave que la situation prévalant après une amputation complète de l’index correspondant à un taux de 6 % mais moins grave qu’une amputation complète de la main, sanctionnée par un taux de 40 %.

18.

Par décision du 29 janvier 2014, l’Office de l’assurance-invalidité du canton de Genève (OAI) a nié le droit de l’assuré à une rente ou à des mesures d’ordre professionnel. Il a retenu que les conditions d’assurance n’étaient pas remplies, dès lors que l’assuré ne justifiait pas de trois années d’assurance au moment de la survenance de l’invalidité. Selon le Service médical régional de l’assuranceinvalidité (SMR), dans une activité adaptée respectant strictement les limitations fonctionnelles, la capacité de travail raisonnablement exigible était totale sans baisse de rendement depuis mai 2012. La comparaison du revenu sans invalidité (CHF 63'882.- en 2012) et du revenu avec invalidité (soit CHF 62'217.- selon l’Enquête Suisse sur la structure des salaires [ESS], tableau TA1, pour un homme exerçant dans tous les secteurs confondus une activité de niveau 4 [activités simples et répétitives] pour l’année 2012, avant réduction de 10 %), il en découlait une perte de gain de 12.35 %, arrondie à 12 %.

19.

Le 13 février 2014, la doctoresse I______, spécialiste FMH en psychiatrie, a attesté suivre l’assuré pour un problème psychique suite à l’accident de la main gauche.

20.

Dans un courrier du 28 février 2014, la Dresse I______ a précisé que l’assuré était suivi depuis janvier 2014 pour un problème de stress post-traumatique à la suite de son accident de juin 2011. L’incapacité de travail totale devrait être réévaluée. Le refus de l’OAI avait dégradé son état et avait réactivé tous les symptômes du traumatisme. L’assuré se trouvait dans une impasse. La situation lui pesait énormément et aggravait l’intensité de ses douleurs.

21.

Dans son rapport du 28 mars 2014, la Dresse I______ a indiqué l’assuré n’avait jamais été d’accord de se soumettre à un suivi psychiatrique, car ses douleurs étaient au doigt. Il présentait tous les symptômes du syndrome de stress posttraumatique : cauchemars, reviviscences, sentiment de revivre l’accident et difficultés à dormir, avec beaucoup de réveils nocturnes en raison des douleurs. Dans un premier temps, l’assuré avait décrit une amélioration de son sommeil ainsi que des douleurs, avant de signaler ces derniers temps une péjoration de son état général en raison d’une importante fatigue et de sa situation générale, sans permis de séjour ni revenu assuré.

22.

Dans un certificat du 4 avril 2014, la doctoresse J______, médecin à l’Unité de chirurgie de la main des HUG, a indiqué que l’assuré l’avait consultée. Sa situation n’avait guère évolué, il évoquait un éventuel problème aux cervicales. Une consultation neurochirurgicale pourrait être utile. S’agissant de sa main, la Dresse J______ ne pouvait plus rien et les médecins étaient arrivés au bout de leurs possibilités de ce point de vue.

23.

Dans un rapport du 24 avril 2014, le docteur K______, spécialiste FMH en neurologie, a indiqué avoir examiné l’assuré. Ce dernier décrivait des douleurs dans l’ensemble du membre supérieur gauche, comme des brûlures, parfois des décharges électriques. Il avait l’impression que son nerf avait été coupé au niveau de l’index gauche et que ce nerf se rétractait jusque dans la région de l’épaule et de la région cervicale gauche. L’assuré était plaintif. Il n’y avait pas d’amyotrophie des masses musculaires des membres supérieurs. Les réflexes myotatiques étaient tous obtenus et symétriques. Il n’y avait pas de signe d’hyperréflexie. La force proximale et distale était difficile à tester mais elle était normale, car l’assuré présentait parfois un phénomène de lâchage, mais la force était excellente entre les phénomènes de lâchage. L’examen de la sensibilité était normalement perçu avec une différenciation normale du coton tige, de la piqûre ainsi que la température. Il signalait cependant moins bien percevoir ces sensations à gauche qu’à droite. La pallesthésie était ressentie comme douloureuse mais elle était de 8/8 au niveau des deux poignets. Tout contact tactile était perçu comme douloureux dans l’ensemble du membre supérieur gauche sans aucun territoire ni radiculaire ni tronculaire. Dans l’appréciation du cas, il a noté que l’ensemble de la clinique et l’examen neurologique allaient dans le sens d’un très probable syndrome dissociatif somatoforme qui expliquait la surenchère médicamenteuse. Il n’y avait pas de lésion neurologique et il était impératif de discuter avec ses médecins de la mise en place d’une stratégie visant un sevrage médicamenteux, notamment du MST® qui ne faisait qu’amplifier et aggraver la situation clinique. Le Dr K______ avait malgré tout programmé un électroneuromyogramme (ENMG).

24.

Dans son rapport du 9 mai 2014, la doctoresse L______, spécialiste FMH en neurologie, a signalé qu’elle avait reçu l’assuré en vue d’un ENMG, qui n’avait pas été réalisé car celui-ci ne pouvait supporter le contact des électrodes sur l’index gauche.

25.

Dans un courrier du 5 juin 2014 à la Dresse I______, la Dresse J______ a réaffirmé n’avoir plus rien à proposer à l’assuré. L’ergothérapeute n’observait pas non plus d’évolution. Elle était d’avis qu’un ENMG serait délétère pour l’assuré.

26.

Selon une note d’entretien du 20 juin 2014, l’assuré a indiqué à la Suva que les consultations chez le psychiatre ne l’aidaient pas à aller de l’avant. Il restait centré sur son handicap. Il dormait mieux mais prenait toujours beaucoup de médicaments. Il réfléchissait à son avenir mais il lui était difficile de se projeter au plan professionnel avec une seule main.

27.

Dans son rapport du 22 août 2014, la Dresse I______ a indiqué que l’assuré poursuivait son suivi, qui serait désormais axé sur l’acceptation des décisions des autorités.

28.

Lors d’un entretien du 17 octobre 2014, l’assuré a déclaré à la Suva que son état avait tendance à s’aggraver. Il avait conservé son traitement médicamenteux. S’il ne prenait pas le MST®, il souffrait beaucoup plus. Cependant, ce médicament le rendait incapable de faire la moindre des choses. Il ne pouvait pas parler, se sentait très fatigué, assommé, comme ailleurs. Il dormait mal, avait un sommeil très agité, faisait des cauchemars. Il avait toujours des douleurs de la main jusqu’à la nuque et il ne supportait plus du tout les vibrations. Il n’arrivait toujours pas à accepter sa situation et à aller de l’avant. Il ne pouvait pas envisager l’avenir, se sentait inutile, incapable de travailler. Il portait une attelle pour la nuit. Il portait aussi une écharpe pour soutenir son bras. En effet, il ne pouvait pas le laisser ballant le long du corps. Il ne voyait vraiment pas ce qu’il pourrait faire avec un seul bras au plan professionnel.

29.

A la demande de la Suva, le docteur M______, spécialiste FMH en psychiatrie, a examiné l’assuré le 7 janvier 2015. Dans son rapport du 14 janvier suivant, ce médecin a noté que selon l’assuré, la prise des médicaments le fatiguait beaucoup et était source de difficultés à fonctionner au quotidien. Elle avait également un impact sur sa mémoire ou sa capacité à se concentrer. Son état continuait à empirer. Il avait déjà vécu une première et nette péjoration après son séjour à la CRR. Actuellement, ce qui le gênait le plus étaient les douleurs de la main gauche et du bras. L’assuré se disait très fatigué, démotivé, ayant une vision de plus en plus négative de son avenir. Globalement, son humeur fluctuait avec des moments d’abattement en lien avec son contexte existentiel, qu’il qualifiait de catastrophique, avec un avenir perçu comme complètement bouché. Il repensait à son accident qui parfois venait le hanter dans ses cauchemars. Il ne signalait pas de crise anxieuse, mais des ruminations interrogatives et inquiètes sur son avenir, qu’il considérait comme normales compte tenu du contexte dans lequel il vivait. Il se sentait diminué et inutile, vivant difficilement le fait de devoir être aidé pour des gestes aussi simples que le laçage de ses chaussures. Il ne comprenait pas pourquoi les médecins n’arrivaient pas à trouver une solution. Il exprimait également son désaccord face à l’indemnité pour atteinte à l’intégrité de 10 % octroyée, car il estimait être devenu totalement mono-manuel et ne plus pouvoir œuvrer dans une quelconque activité manuelle. Objectivement, le Dr M______ retenait que l’assuré paraissait tendu et parfois revendicateur, mais dans l’ensemble collaborant. Au plan cognitif, on ne trouvait pas de trouble du cours ou du contenu de sa pensée. La maîtrise du français était médiocre. Son discours était clair et bien structuré, mais quasi uniquement centré sur ses plaintes. Les capacités d’élaboration étaient présentes. Il s’agissait visiblement d’une personne intelligente. L’assuré était orienté dans les quatre modes et maintenait parfaitement le focus d’attention durant toute la durée de l’entretien, malgré le fait qu’il se plaigne de difficultés de mémoire et de concentration. La tristesse n’apparaissait que lorsque certains thèmes étaient abordés, surtout à l’évocation des séquelles physiques ou de son avenir. À ces

moments, il exprimait un découragement et une vision très clairement négative et pessimiste de son existence. On ne relevait pas de ralentissement vocal, moteur ou idéique. Il n’y avait pas de culpabilité pathologique, l’assuré se positionnait entièrement en tant que victime. Aucune élévation pathologique de l’humeur ni idéation suicidaire n’était notée. Ni l’histoire personnelle ni les constatations objectives ne parlaient en faveur d’un trouble de la personnalité préexistant. Le Dr M______ a considéré que les critères diagnostiques de l’état de stress post- traumatique retenu par la Dresse I______ n’étaient pas tous présents, car on ne pouvait pas réellement parler d’un vécu traumatique majeur dans le sens d’une exposition à un risque vital. En outre, l’assuré évoquait uniquement une symptomatologie du registre intrusif, principalement sous forme de réminiscences, dont il n’arrivait pas exactement à estimer la fréquence ni à décrire le contenu. Par contre, on ne relevait pas d’hyperréactivité neurovégétative ou de conduites d’évitement. Il existait bien évidemment des difficultés adaptatives en lien avec un contexte existentiel complètement désécurisé et bouleversé par le handicap. Par ailleurs, il n’était plus possible de retenir un diagnostic de trouble de l’adaptation au-delà de six mois d’évolution. Sur le plan de la capacité de travail, il n’y avait pas de pathologie psychiatrique significative mise en évidence. La poursuite d’un traitement psychiatrique pouvait être envisagée comme une forme de soutien, pour aider l’assuré à faire son deuil, à s’adapter à la perte de certaines compétences physiques, mais aussi pour l’accompagner dans cette période de vie difficile.

30.

Le 16 janvier 2015, l’assuré, par son mandataire, a allégué qu’il ne devait pas être manipulé lors d’un examen. Il a produit un courrier de la Dresse J______ du 16 décembre 2014, aux termes duquel il avait subi une plaie pulpaire du deuxième doigt de la main gauche, compliquée d’un syndrome régional complexe douloureux et d’une allodynie sévère.

31.

Le 9 février 2015, le Dr H______ a admis la prise en charge des attelles de repos, du traitement médicamenteux par Temesta®, Lyrica® et Rivotril®, et de l’ergothérapie pendant une année, au vu de l’évolution défavorable de l’algodystrophie.

32.

Le 25 février 2015, la Suva a informé l’assuré du fait qu’elle mettait fin au paiement des soins médicaux, hormis un à deux contrôles par année et les mesures préconisées par le Dr H______ dans son avis de février 2015. Il subsistait une capacité de travail résiduelle. Selon la jurisprudence, il appartenait à l’assuré de mettre en valeur sa capacité de travail restante par l’exercice d’une activité en harmonie avec son état de santé. La Suva verserait des indemnités journalières à l’assuré jusqu’au 31 mars 2015. L’indemnité pour atteinte à l’intégrité s’élevait à CHF 12'600.- et serait versée en avril 2015.

33.

Selon les renseignements fournis par l’employeur, le revenu de l’assuré se serait élevé à CHF 27.50 de l’heure en 2014 et à CHF 28.- en 2015, multiplié par 42 heures hebdomadaires, indemnités de vacances de 8.33 % et 13ème salaire non compris.

34.

Le 18 mars 2015, la Dresse J______ a notamment rapporté qu’une prise en charge par les ergothérapeutes restait indiquée, d’une part pour les attelles et d’autre part pour le suivi allodynique.

35.

Le 15 avril 2015, le Dr M______ s’est déterminé sur la prise en charge du traitement psychologique. Il estimait qu’on pouvait admettre le remboursement de rendez-vous tous les 15 jours et des psychotropes prescrits.

36.

Dans un courrier du 13 juillet 2015 à la Suva, la Dresse J______ a rappelé que l’assuré était suivi pour les suites d’une plaie pulpaire du 2ème doigt de la main gauche qui s’était compliquée d’un CRPS et d’une allodynie sévère. Elle a rappelé les traitements mis en œuvre. Elle a joint le rapport du 11 juin 2015 de Monsieur N______, ergothérapeute du Centre de rééducation sensitive de la Clinique Sainte-Anne. Dans ce document, il a posé le diagnostic de CRPS du nerf collatéral palmo-ulnaire de l’index gauche avec allodynie mécanique (stade V de lésions axonales). Qualitativement, les douleurs typiques d’un CRPS étaient présentes, soit des sensations de cuisson et de raideur. De même, les sensations de piqûres en regard du ganglion spinal C7 signaient l’atteinte neurologique somato-sensorielle du nerf collatéral palmo-ulnaire du deuxième doigt gauche du nerf médian (C7). Enfin, au premier plan de ce tableau, comme dans 64 % des CRPS, une allodynie mécanique statique était présente. Ce status douloureux permettait à peine à l’assuré de survivre. Il était absolument impensable de l’imaginer reprendre actuellement un travail. Il en était totalement incapable. L’allodynie mécanique était grave. L’hypersensibilité au toucher touchait par ordre décroissant la pulpe de l’index (nerf collatéral palmo-ulnaire de l’index, du nerf médian), le bord inféro-latéral de l’avant-bras (branche cutanée palmaire, du nerf médian), le bord supéro-latéral de l’avant-bras (nerf cutané latéral de l’avant-bras, du faisceau latéral du plexus brachial [C7]) et la base de la nuque (branche postérieure du 7ème nerf cervical), ce qui était parfaitement cohérent avec cette atteinte du système nerveux somato-sensoriel. Il était suggéré de reprendre une ergothérapie basée sur la méthode de rééducation sensitive, à raison d’une séance hebdomadaire, mais avec un programme extrêmement strict face à ce status grave. L’ergothérapeute prescrivait de ne pas toucher tout l’hémicorps gauche. En effet, la stimulation tactile de tout champ récepteur siège d’une douleur ne faisait qu’entretenir les mécanismes de sensitization centrale, en particulier de l’insula. Une consultation pharmacologique était également recommandée. En étant optimiste, il faudrait sept mois pour voir disparaître l’allodynie mécanique et commencer la rééducation de l’hypoesthésie sous-jacente présumée responsable des

douleurs neuropathiques spontanées. Ensuite, il faudrait entre 6 et 12 semaines pour suppléer cette faible hypoesthésie grâce aux mécanismes de neuroplasticité. L’ergothérapeute a ajouté qu’il examinait chaque mois des patients ayant subi un traitement très inapproprié lors de leur séjour à la CRR et qui présentaient ensuite un status douloureux extrêmement fort.

37.

Selon un rapport d’ergothérapie du 14 octobre 2015, la situation n’avait pas évolué depuis le début de la prise en charge à fin juillet 2015. L’assuré présentait un status douloureux dépassé qui lui permettait à peine de survivre, la naissance de sa fille trois mois auparavant lui amenant toutefois un peu de réconfort. L’allodynie sur le territoire du nerf collatéral était toujours présente. L’application d’une pression de

0.03.

grammes augmentait déjà les douleurs. Il n’existait aucune zone sur l’hémicorps gauche qui permette de démarrer le traitement de contre-stimulation.

Le pronostic était réservé. Malgré la situation peu favorable, l’ergothérapeute souhaitait poursuivre la prise en charge de rééducation sensitive, en espérant que la situation se stabilise en respectant drastiquement la consigne de ne pas toucher l’hémicorps gauche, afin de trouver une zone de traitement et voir la situation évoluer. Un contrôle toutes les deux semaines était préconisé jusqu’à la libération d’une zone de traitement et la reprise du traitement.

38.

Dans un document interne du 10 novembre 2015, la Suva a fixé le gain de valide à CHF 59'103.-, soit un montant de CHF 25.59 par heure, multiplié par 2132 heures, auquel s’ajoutait une indemnité de 8.33 %. Le salaire horaire correspondait au salaire de CHF 25.- en 2011, indexé à 2015. La Suva a également défini cinq postes de travail adaptés à l'assuré parmi les descriptifs de postes de travail (DPT), en tant qu’opérateur de rangement atelier, employé au traitement thermique, ouvrier polyvalent, vendeur et empileur. Le revenu moyen tiré de ces activités était de CHF 56'698.40 en 2015. Selon les descriptifs joints, l’usage des deux mains était partiellement nécessaire dans trois de ces postes.

39.

Par décision du 11 novembre 2015, la Suva a nié le droit de l’assuré à une rente d’invalidité et retiré l’effet suspensif à une éventuelle opposition. Elle a retenu que l’assuré était à même d’exercer une activité dans différents secteurs de l’industrie, à condition de ne pas trop mettre à contribution sa main gauche. Une telle activité lui procurerait un revenu mensuel de CHF 4'725.-, 13ème salaire compris. Comparé au gain mensuel de CHF 4'625.- réalisable sans l’accident, il en résultait une perte de 4 %. Il n’y avait ainsi pas de diminution notable de la capacité de gain due à l’accident et une rente d’invalidité ne pouvait être allouée. L’indemnité pour atteinte à l’intégrité était de 10 %, soit CHF 12'600.-.

40.

L’assuré s’est opposé à la décision de la Suva le 11 décembre 2015. Il a affirmé qu’il était établi qu’il souffrait d’un CRPS, auquel s’ajoutait une allodynie mécanique sévère, dans les suites d’une plaie pulpaire du 2ème doigt de la main gauche. Il était contraint de prendre un lourd traitement médicamenteux, qui le ralentissait. Il ne pouvait utiliser l’entier de son bras gauche. Le moindre mouvement effectué par son bras gauche provoquait une douleur atroce. Même le port de vêtements sur l’hémicorps gauche était difficilement supportable. L’assuré avait besoin d’une aide constante pour tous les actes de la vie quotidienne, et ne pouvait notamment pas s’occuper comme il le souhaiterait de son nouveau-né, ce qui l’affectait profondément. Il a affirmé que tous les intervenants médicaux s’accordaient à le considérer totalement incapable de reprendre une activité professionnelle. Il était utopique de considérer qu’il était à même de reprendre une activité lucrative à 100 %. En effet, il lui était impossible et interdit de manipuler, de toucher ou de mettre à contribution son hémicorps gauche. Il lui était notamment impossible d’utiliser un ordinateur de manière efficace dans son état physique. Il n’avait aucune formation ou expérience professionnelle autre que ses années d’activité en tant que menuisier. Il ne maîtrisait que moyennement le français. Il était ainsi irréaliste de considérer qu’il puisse trouver un emploi dans le secteur de l’industrie à Genève. Il n’avait aucune capacité de gain et était ainsi totalement invalide. Si malgré ces explications, la Suva devait tenir compte d’une capacité de gain résiduelle, elle devrait analyser en détail ses possibilités concrètes de travailler, en tenant compte des limitations fonctionnelles qui restaient à déterminer, au besoin à l’aide d’une expertise pluridisciplinaire. L’assuré a affirmé avoir entrepris toutes les démarches que l’on pouvait raisonnablement attendre de lui pour limiter son préjudice. S’agissant de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité, il a allégué que nul ne contestait que son atteinte était importante, durable et grave. Les rapports médicaux indiquaient qu’il avait perdu beaucoup plus que l’usage du 2ème doigt de la main gauche. En effet, depuis son accident, il ne pouvait plus utiliser l’entier de son bras gauche. Il y avait ainsi lieu de retenir une atteinte à l’intégrité de 50 %

correspondant à la perte d’un bras, laquelle devait être réduite à 40 % au vu du caractère partiel de la perte. S’agissant de l’effet suspensif, il bénéficiait de traitements médicaux remboursés par la Suva. Il était primordial qu’il puisse continuer à bénéficier de la prise en charge de son traitement par la Suva pendant la procédure, sans lequel sa santé serait mise en danger. Les conséquences d’un arrêt du traitement pourraient se révéler catastrophiques et entraîneraient une péjoration de son état. Il sollicitait ainsi la restitution de l’effet suspensif de la décision querellée, qui ne visait pas le maintien de prestations pécuniaires mais la prise en charge de médicaments, et revêtait une dimension humaine et médicale. L’assuré a notamment joint un rapport du 9 décembre 2015 des docteurs O______ et P______ de l’Unité de chirurgie de la main des HUG, rappelant que les suites de l’accident s’étaient compliquées d’un syndrome régional complexe douloureux et d’une allodynie. Lors de la consultation du 2 décembre 2015, l’assuré portait une attelle. Il supportait difficilement le port de vêtements sur l’hémicorps gauche. La mobilité au niveau des poignets et mains était réduite. En raison des douleurs, il était impossible de toucher sa main et avant-bras gauches, raison pour laquelle un examen détaillé de la situation était difficilement réalisable. Il était partant souhaitable de poursuivre le traitement de rééducation sensitive.

41.

Par décision incidente du 20 janvier 2016, la Suva a rejeté la requête en rétablissement de l’effet suspensif. Elle a retenu que la procédure en restitution de prestations versées à tort risquait d’être infructueuse, et son intérêt à retirer l’effet prévalait sur celui de l’assuré à obtenir les prestations en cause.

42.

Saisie d’un recours contre cette décision du 20 janvier 2016, la chambre de céans l’a rejeté par arrêt du 18 mai 2016 (ATAS/381/2016). Elle a retenu qu’il était à ce stade impossible de conclure que l’assuré obtiendrait gain de cause. L’intérêt de la Suva à retirer l’effet suspensif à l’opposition l’emportait ainsi sur celui de l’assuré à son rétablissement, d’autant plus que ce dernier décrivait une situation financière difficile.

43.

Aux termes du rapport intermédiaire d’ergothérapie du 28 janvier 2016, la situation n’évoluait pas favorablement. La dernière séance de rééducation sensitive datait du 4 janvier 2016. L’assuré était ce jour extrêmement algique, et le simple fait de sortir au froid avait provoqué de fortes douleurs au niveau des cervicales, avec la sensation qu’elles devenaient dures comme du béton et que la douleur irradiait dans le bras. Son côté gauche étant absolument intouchable, il n’y avait toujours pas de zone de traitement. Les déplacements étaient tellement pénibles qu’une pause dans la prise en charge avait été décidée, avec un nouveau point de situation en avril 2016.

44.

Le 11 octobre 2016, la Suva a informé l’assuré de son intention de confier une expertise aux docteurs Q______, spécialiste FMH en chirurgie de la main, R______, spécialiste FMH en psychiatrie et S______, spécialiste FMH en neurologie. Elle l’a invité à se déterminer sur la nécessité de l’expertise, les experts pressentis et les questions qu’elle entendait leur poser, dont elle lui a transmis la liste.

45.

Le 7 novembre 2016, l’assuré a signalé à la Suva qu’il souscrivait à la tenue d’une expertise et ne formulait aucun motif de récusation à l’endroit des experts proposés. Il convenait d’inviter les experts à se prononcer sur l’influence du traitement médicamenteux sur sa capacité de gain ainsi qu’à déterminer quelle activité adaptée pouvait être exigée. Il a produit un rapport des médecins de la Consultation ambulatoire de la douleur des HUG du 6 juin 2016. Ceux-ci ont posé les diagnostics de douleur neurogène post-traumatique du membre supérieur gauche avec sensibilisation centrale et de douleurs de l’hémicorps gauche sur malposition chronique. La main gauche était modérément tuméfiée, avec des sudations visibles sur la pulpe de l’index. Ils ont émis plusieurs propositions de modifications du traitement médicamenteux et avaient insisté auprès de l’assuré pour qu’il augmente progressivement son activité physique, par exemple en sortant marcher tous les matins et tous les après-midi au moins 10 minutes, puis en augmentant progressivement la durée de marche. En effet, l’assuré ne sortait pratiquement pas de chez lui et il était essentiel qu’il entretienne sa musculature. De même, un traitement de physiothérapie pour des exercices de posture et un renforcement musculaire du dos et des membres inférieurs était préconisé afin d’éviter la pérennisation des douleurs due à un manque d’utilisation et à des malpositions récurrentes. Il a également produit un rapport de physiothérapie du 7 novembre 2016, indiquant que le traitement avait été interrompu car il n’existait aucune approche de soins qui n’augmentât pas les douleurs chez l’assuré.

46.

Le 29 mars 2017, l’assuré a signalé à la Suva que le Dr S______ avait pratiqué plusieurs examens (marteau vibration, ENMG, fortes pressions) proscrits par le corps médical. Il l’avait humilié, lui ayant dit « Arrête ton cinéma ». Ces examens avaient causé d’intenses douleurs qui avaient conduit l’assuré à prendre de la morphine en quantité importante pendant trois jours. Outre la méconnaissance du dossier médical, l’attitude de l’expert donnait l’apparence de la prévention et faisait redouter une activité partiale. Pour toutes ces raisons, il se réservait la possibilité de solliciter sa récusation après avoir pris connaissance de sa détermination quant à ces faits.

47.

Le 21 avril 2017, la Suva a déclaré attendre le rapport final des experts. L’assuré aurait la possibilité de se déterminer sur sa valeur probante et de revenir dans ce cadre sur les griefs soulevés. S’il y avait lieu, l’expert en cause serait entendu sur ces points.

48.

Le Dr S______ a rendu son rapport d’expertise le 28 avril 2017. Il a résumé le dossier médical de l’assuré et relaté son anamnèse et ses plaintes. L’assuré décrivait une douleur extrêmement intense de l’ensemble du membre supérieur gauche et la nuque. Il mentionnait également des douleurs en région précordiale. Il avait l’impression que son membre supérieur gauche était « décollé du corps », « gonflé » et l’objet d’une transpiration excessive. La douleur était permanente, augmentée aux mouvements les plus légers. L’assuré ne pouvait pas marcher plus que 10-15 minutes, période après laquelle il devait se reposer. Il ne mentionnait aucune position réellement antalgique. Le caractère de la douleur était décrit comme une sensation de piqûres, de sensations électriques, voire comme une lourdeur. Spontanément, l’assuré mentionnait qu’il dormait mal et très peu, qu’il était toujours fatigué. Il était très nerveux et ne supportait plus les pleurs de sa fille. Il se disait très labile, pouvant changer d’humeur « d’une seconde à l’autre ». Son moral était « à zéro » et il aurait tout perdu depuis son accident. La libido semblait conservée, mais l’assuré limitait la fréquence des rapports sexuels qui aggravaient ses douleurs. Le Dr S______ a constaté que l’entretien s’était bien déroulé. L’assuré épargnait quelque peu son membre supérieur gauche, tenu à l’écart du corps. Il portait une attelle protégeant son index gauche. Ce doigt présentait un status après une petite perte de substance à l’extrémité de la pulpe, un peu suintante. L’examen neurologique détaillé avait été parasité par un comportement douloureux caricatural extrême. A l’examen de la sensibilité, l’assuré décrivait une asymétrie, avec une impression de sensibilité « de froid » au niveau de l’hémiface gauche. L’examen neurologique des membres supérieurs était pratiquement impossible. En effet, à la moindre mobilisation, et au moindre effleurement du membre supérieur gauche, l’assuré hurlait, se tordait de douleur, suffoquait et s’agrippait les cheveux avec la main droite. La recherche des réflexes tendineux était donc très laborieuse, mais permettait tout de même de mettre en évidence des réflexes moyennement vifs et symétriques. Il n’y avait pas d’hypomyotrophie segmentaire ni d’activité anormale des muscles. A l’examen de la force, l’assuré criait, se tordait, mais fournissait

toutefois un effort suffisant qui permettait d’exclure formellement une éventuelle parésie. Les mouvements fins étaient pratiquement abolis à la main gauche. L’épreuve bras tendus était bien stabilisée. Il n’y avait pas d’anomalie du tonus. La diadococinésie était ralentie, mais sans caractère cérébelleux. L’examen de la sensibilité superficielle tacto-algique faisait apparaître un phénomène pseudoallodynique, exagéré, caricatural et démonstratif et non convaincant d’une réelle altération de la sensibilité. Les conditions étaient similaires lors du testing du sens postural et de la pallesthésie, modalités sensitives qui étaient tout de même conservées. Le ballant des bras était conservé, et l’assuré n’adoptait pas une attitude particulière avec le membre supérieur gauche. Aux membres inférieurs, l’expert était confronté à la même problématique, l’assuré hurlant et se tordant de douleur à la moindre mobilisation et au moindre contact avec le membre inférieur gauche. Pour le reste, il n’y avait pas d’anomalie sur le plan neurologique. L’ENMG avait révélé une réponse sensitive et physiologique, dans des conditions bien difficiles, à la stimulation du nerf médian avec recueil sur le majeur. Dans son appréciation, l’expert neurologue a retenu que les avis diagnostiques étaient pour le moins hétérogènes. Les notions d’une allodynie, ou d’un CRPS du nerf collatéral palmo-ulnaire de l’index gauche ressortaient régulièrement, ce qui contrastait avec le territoire concerné, intéressant tout l’hémicorps gauche. Les plaintes étaient très nettement dominées par une douleur extrême de tout le membre supérieur gauche, y compris la nuque, associé à un tableau plus général décrit comme une fatigue, une irritabilité et une labilité d’humeur. L’approche clinique était parasitée par un comportement douloureux d’une intensité telle qu’elle en était grotesque. Le moindre contact avec le membre supérieur gauche et le membre inférieur gauche déclenchait une réponse douloureuse au-delà de ce que l’on était habitué à voir en expertise, et qui rendait l’examen neurologique difficile. Toutefois, en dehors de ce tableau pseudo-allodynique, il n’y avait pas d’anomalie objective sur le plan neurologique. En particulier, les réflexes tendineux étaient normovifs et symétriques, les cutanés plantaires réagissaient en flexion, et il n’y

avait pas d’hypomyotrophie ni de nette atteinte motrice. Les troubles sensitifs étaient difficiles à apprécier compte tenu du contexte, mais concernant l’ensemble de l’hémicorps gauche, ils ne pouvaient bien entendu pas être mis sur le compte d’une plaie finalement relativement mineure de la pulpe de l’index gauche. Au plan électrophysiologique, malgré les difficultés de collaboration, une réponse sensitive du nerf médian gauche sur le majeur s’était révélée normale. Au total, il s’agissait d’un tableau pseudo-allodynique de l’hémicorps gauche, sans substrat neurologique sous-jacent, lié à une pathologie psychiatrique ou à une majoration des symptômes. Le Dr S______ ne retenait aucun diagnostic neurologique. Le rapport joint d’ENMG indiquait que l’index avait été le point de recueil, des mesures ayant été réalisées entre l’index et la paume et l’index et le poignet.

49.

Le Dr R______ a rendu son rapport à la même date. Il a lui aussi rapporté le contenu du dossier médical de l’assuré et son anamnèse. S’agissant de ses plaintes, ce dernier se disait fatigué, triste et déçu. L’expert a noté que l’assuré déambulait parfaitement normalement dans le cabinet, mais que dès qu’il était assis pour l’entretien, il prenait des positions pseudoantalgiques, à demi couché, se montrant nerveux et bougeant sans cesse. L’assuré avait beaucoup de peine à répondre aux questions posées et faisait constamment des digressions pour exposer toutes ses plaintes. Il disait mal dormir et se sentir fatigué au réveil. Il n’avait pas d’appétit mais avait pris 15 kg depuis l’accident. Il se plaignait d’être triste. Il ne présentait pas d’idées suicidaires. Il n’était pas ralenti. Il ne présentait pas d’idées de culpabilité. Il se plaignait amèrement de ne plus avoir de salaire depuis deux ans. Il se montrait revendicateur et vindicatif. Il estimait que la Suva jouait avec le temps. Il ne présentait pas d’angoisse ni de phobie spécifique. Il signalait des troubles de la mémoire, que l’examen ne mettait pas en évidence. L’attention et la concentration étaient maintenues tout au long de l’examen. L’assuré se plaignait de douleurs dans le bras gauche, remontant jusque dans la nuque, et de céphalées. Il était impossible d’obtenir une description d’une journée. L’assuré ne pouvait que répéter qu’il ne pouvait rien faire, qu’il mangeait ou pas selon son humeur. Il n’était pas possible de retenir un diagnostic d’état de stress post-traumatique. En effet, les circonstances de l’accident de 2011 n’étaient pas dramatiques et cet accident n’avait jamais mis en jeu sa vie. Certes, l’assuré y pensait fréquemment, mais il ne présentait pas de flash-back, de phénomènes de numbing ou de dépersonnalisation, ni de comportement d’évitement en lien avec cet accident. De même, il n’était pas possible de retenir un diagnostic de trouble dissociatif ou de conversion. L’assuré présentait une certaine théâtralité dans son comportement et la présentation de ses plaintes, mais il ne manifestait pas la « belle indifférence » si typique de ces troubles. Les plaintes étaient massives et d’ordre algique, ce qui n’était pas le cas dans les troubles dissociatifs. Un diagnostic de syndrome douloureux somatoforme persistant était également exclu. En effet, les douleurs

avaient un substrat lésionnel et n’étaient pas en lien avec un conflit émotionnel ou des problèmes psychosociaux propres à expliquer la survenue de la symptomatologie algique. L’assuré se disait triste mais ne présentait pas un abaissement de l’humeur ni d’idées pathologiques de culpabilité. Il n’était pas ralenti. Il parvenait à maîtriser son irritabilité. Partant, les diagnostics d’épisode dépressif ou de trouble dépressif récurrent ne pouvaient être retenus. Il n’existait pas d’angoisse spécifique. L’assuré était inquiet de sa situation, particulièrement financière. Il ne présentait pas non plus de phobie spécifique. Le psychiatre ne retenait partant pas le diagnostic de trouble anxieux ou phobique. Aucun autre signe évoquant une affection dégénérative du système nerveux central n’était présent, ce qui excluait l’ensemble des diagnostics de troubles dégénératifs de type maladie d’Alzheimer. L’assuré ne présentait aucun signe d’une maladie de la dépendance, bien que le sevrage de morphine n’ait jamais pu être réalisé à ce jour. Il n’avait aucun signe d’une symptomatologie psychotique positive tel qu’hallucinations, idées délirantes ou apragmatisme. Le Dr R______ excluait ainsi l’ensemble des diagnostics de trouble psychotique. L’assuré n’avait jamais présenté d’élation de l’humeur, d’hypomanie ou de manie à proprement parler, de même qu’il n’avait jamais présenté d’épisode dépressif. Un trouble bipolaire était ainsi exclu. Aucun élément au dossier ou dans l’anamnèse ne permettait de suspecter un trouble de la personnalité. L’assuré parlait désormais assez couramment le français pour se passer d’interprète. Il était ainsi manifeste qu’il avait des ressources qu’il pouvait mobiliser. Ses plaintes semblaient toujours disproportionnées. Le substrat organique était quasiment absent. Médicalement, il n’était pas possible d’expliquer les douleurs dont il faisait état. Enfin, ses menaces étaient inquiétantes. Lorsqu’il menaçait de tuer le médecin qui avait selon lui commis une négligence, ou qu’il avait envie de casser la tête à quelqu’un, il ne s’agissait pas de propos anodins. Dans son appréciation, l’expert a retenu que l’assuré avait été victime d’un accident de peu de gravité du point de vue psychiatrique. L’extension progressive des plaintes algiques et d’invalidité, au sens médical, ne trouvait aucune explication

médicale ou psychologique. Tous les traitements tentés n’avaient jamais permis de l’enrayer. Du point de vue psychique, en l’absence d’une pathologie de cet ordre, aucun traitement ne permettrait une amélioration notable de l’état de santé de l’assuré. S’agissant de la causalité naturelle, on pouvait vraisemblablement admettre que ses plaintes étaient en lien de causalité avec l’accident du 1er juin 2011, mais en l’absence de pathologie avérée, il fallait admettre également que l’accident n’avait pas eu d’effet notable sur l’état de santé psychique de l’assuré. Ce dernier disposait d’une pleine capacité de travail du point de vue psychique et ne présentait aucune limitation dans une activité adaptée. Le pronostic n’était guère favorable. Le risque d’une chronicisation de l’état actuel était important. Du point de vue psychiatrique néanmoins, en l’absence de pathologique psychiatrique avérée, aucune évaluation d’indemnité pour atteinte à l’intégrité ne se justifiait. Un entretien téléphonique de consensus et de synthèse avait eu lieu le vendredi 28 avril 2017 avec les deux autres experts. Du point de vue psychiatrique, un sevrage du traitement à la morphine était indiqué.

50.

Le Dr Q______ a également remis son rapport à cette date. Il y a notamment exposé l’historique médical en lien avec la plaie au doigt. L’assuré se plaignait d’un état irritable et de nervosité extrême. Il avait l’impression de vivre un cauchemar et évoquait une sensation de dévalorisation. Il avait l’impression d’être une victime. Le Dr Q______ a rapporté les propos suivants de l’assuré: « la Suva m’a tué, ditesmoi qui je dois tuer donnez-moi une balle ». Ce dernier signalait en outre des douleurs permanentes de la nuque jusque dans la main, dont l’intensité variait. Il avait des douleurs dans le reste de l’hémicorps gauche, exacerbées au moindre contact. Il ne supportait plus de porter un collier, un vêtement avec un col qui lui touchait la nuque, des t-shirts, des chaussettes ou des chaussures lourdes. Il ne sortait pratiquement plus de chez lui et ne faisait rien de la journée. Il restait généralement torse nu, vêtu d’un pantalon de training large et devait fréquemment s’allonger en décubitus dorsal et légèrement latéral droit avec le membre supérieur gauche allongé le long de son corps. Il était dépendant de sa femme pour sa toilette et pour s’habiller. Quand il devait enfiler une chemise, il mettait une corbeille de protection autour de son index gauche qu’il enlevait ensuite car il ne la supportait pas non plus. Il n’utilisait plus du tout son membre supérieur gauche au profit de son membre supérieur droit, mais ressentait des tiraillements douloureux dans la nuque lorsqu’il devait fournir un effort de la main droite. Il disait qu’il ne dormait et ne mangeait presque plus. Il avait pris une quinzaine de kilos depuis son accident. Dans son status, le Dr Q______ a noté que dans la salle d’attente, l’assuré se tortillait sur son fauteuil en laissant pendre le membre supérieur gauche jusqu’à ce que la main gauche touche presque le sol. Pendant l’entretien et la revue des documents, il manipulait les feuilles de son dossier de la main droite en laissant le plus souvent le membre supérieur gauche pendu le long du corps, sauf à une reprise où il avait utilisé les deux mains pour rassembler le tas de feuilles sur le plan de la table. Ce geste avait trop rapide pour observer si l’index gauche avait été utilisé. Pendant tout l’entretien, l’assuré se contorsionnait sur sa chaise en se prenant par

moments la tête dans la main droite, mais sans faciès douloureux ni triste, entrecoupé de larges sourires. Au cours de l’entretien, il se montrait extrêmement plaintif, se positionnant en victime, mais également capable de plaisanter en évoquant notamment que son dernier psychiatre, décédé, avait aussi dû être tué par la Suva. A l’examen clinique, il pouvait se tenir droit, la tête normo-axée, les épaules à niveau avec les deux bras le long du corps, sans signe de latéralisation. En fin d’extension, il décrivait des douleurs dans la région de C7. La mobilité active du pouce et des doigts longs de la main gauche se limitait à de légers mouvements de ballottement en position semi-fléchie. Les amplitudes de mobilisation active de tout le membre supérieur gauche étaient limitées par des tiraillements douloureux en fin de mouvement, qui s’étendaient de la nuque aux doigts. La mobilité passive du membre supérieur gauche n’était pas testable car l’assuré ne supportait aucun contact, à l’instar de la sensibilité cutanée et de la force. A l’inspection, le bras et l’avant-bras se présentaient de façon symétrique, sans discoloration ni hypertrichose. A partir du poignet, la main et tous les doigts de la main gauche étaient légèrement tuméfiés avec des téguments plus pâles et plus marbrés qu’à droite. Il n’y avait aucune callosité visible. Les plis de flexion et d’extension du poignet et de tous les doigts de la main gauche étaient bien visibles sauf au niveau de l’index gauche, où ils avaient disparu des deux côtés de l’interphalangienne distale et étaient tout juste ébauchés des deux côtés de l’interphalangienne proximale. La pulpe de l’index gauche était nettement moins étoffée que la pulpe des autres doigts, avec une cicatrisation cutanée modérément remaniée, un peu luisante mais pas dégoulinante. A la face dorsale de l’index, on ne notait pas de dystrophie particulière des voussures paraunguéales ni de l’ongle, coupé à environ un centimètre de son extrémité, mais parfaitement propre et manucuré, sans aucune aspérité. Les possibilités de l’examen clinique s’arrêtaient là. Le Dr Q______ a ensuite décrit les documents radiologiques, avant de poser les diagnostics de maigreur et raideur distales de l’index gauche post-traumatiques ; de syndrome pseudo-allodynique de l’hémicorps gauche, sans substrat objectivable ;

de status après possible maladie de Sudeck atypique de l’extrémité de l’index gauche, guérie en été 2012 avec un enraidissement de la dernière phalange ; de status après plaie par abrasion de la pulpe de l’index gauche le 1er juin 2011, refermée en moins d’un mois avec perte modérée du rembourrage sous-cutané ; et d’absence de trouble neurologique objectivable, notamment d’allodynie, et de trouble psychiatrique décelable. La perte de rembourrage de la pulpe de l’index gauche et la raideur de sa dernière articulation interphalangienne étaient certainement en lien de causalité naturelle avec l’accident, de même que la possible maladie de Sudeck atypique secondaire ayant guéri en 2012. Par contre, le syndrome douloureux qui s’était progressivement étendu à tout le membre supérieur gauche puis à l’hémicorps gauche n’était certainement pas en lien de causalité naturelle avec un trouble ostéoarticulaire ou neurologique. En particulier, le diagnostic d’allodynie ne pouvait pas être retenu et il n’y avait aucune atteinte à la santé psychique. La possible maladie de Sudeck atypique de l’index gauche avait vraisemblablement guéri en moins d’une année, notamment sans la moindre anomalie résiduelle à la scintigraphie osseuse de mai 2012. Sur le plan médical, la situation avait dû se stabiliser à la fin de l’année 2012 avec comme séquelles une maigreur et une raideur distales de l’index. A partir de là, l’évolution des troubles objectivables fut stationnaire, ne nécessitant pas de traitement médical particulier, si ce n’est un encouragement à l’utilisation de son doigt. Les traitements entrepris depuis lors étaient liés au syndrome douloureux progressif de nature non somatique et non psychiatrique. L’index gauche ne nécessitait pas de traitement particulier et ne devrait pas affecter de façon significative la pleine capacité de travail résiduelle. L’état de cet index ne permettait pas à l’assuré de bouger sa dernière phalange normalement, ce qui constituait une gêne mineure dans la fonction globale d’une main non dominante. Les autres positions et fonctions corporelles n’étaient pas entravées. Son index ne devrait pas affecter significativement son rendement au travail. A cet égard, il fallait rappeler que de nombreux menuisiers travaillaient normalement avec des séquelles plus graves, comme l’amputation de l’extrémité d’une partie des doigts

longs de leur main non dominante. La capacité de travail était totale dans l’activité habituelle. L’extrémité distale de l’index gauche était le siège d’une maigreur et d’une limitation fonctionnelle dont le taux d’atteinte à l’intégrité ne devrait pas dépasser 5 % (perte de deux voire trois phalanges d’un doigt selon les tables de la Suva).

51.

Le 24 mai 2017, la Suva a communiqué les expertises à l’assuré. Il en ressortait que le syndrome douloureux allégué ne reposait pas sur des faits médicaux objectivables ou sur un diagnostic médical reconnu. La capacité de travail était entière et l’atteinte à l’intégrité était tout au plus de 5 %. L’assuré n’était pas invalide. Objectivement, en faisant abstraction de ses plaintes, un taux d’indemnité pour atteinte à l’intégrité supérieur à 5 % n’est pas justifié. La Suva envisageait ainsi de confirmer le refus de rente et de ramener ladite indemnité à 5 %. Elle a attiré l’attention de l’assuré sur la possibilité de retirer son opposition.

52.

Dans un rapport du 19 mai 2017, la Dresse P______ a qualifié l’état de l’assuré de stationnaire. Le pronostic était réservé et la capacité de travail nulle.

53.

Le 16 juin 2017, l’assuré s’est déterminé sur les rapports d’expertise, qu’il a contestés. Il a affirmé présenter un CRPS du nerf collatéral palmo-ulnaire de l’index avec allodynie mécanique grave. Ce diagnostic était mentionné dans l’anamnèse du Dr Q______ et dans le rapport du Dr S______, mais les experts ne s’étaient aucunement prononcés à ce sujet. Les expertises étaient ainsi dénuées de force probante. L’assuré a repris le contenu d’un rapport de M. N______ du 13 juin 2017, qu’il a joint à ses observations. Il a allégué que les expertises révélaient une méconnaissance du dossier médical, du CRPS et de l’allodynie, qui devait conduire la Suva à les écarter et à retenir une invalidité complète. L’assuré concluait ainsi, sous suite de dépens, à l’octroi d’une rente d’invalidité complète et d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité corporelle de 40 %. Le rapport joint de l’ergothérapeute retenait les diagnostics de CRPS du nerf collatéral palmo-ulnaire de l’index gauche avec allodynie mécanique. En substance, il ressortait de ce rapport que l’assuré avait « de manière objectivable un arc-en-ciel des douleurs rouges ». Il présentait une douleur continue et les trois critères diagnostiques d’un CRPS de Budapest, ainsi qu’une allodynie mécanique statique grave du nerf collatéral palmo-ulnaire de l’index avec un débordement extraterritorial bien connu : les douleurs au toucher débordaient du territoire maximal de distribution cutanée du nerf médian et tout l’hémicorps gauche en était affecté. M. N______ a ensuite discuté les différentes expertises. Le Dr Q______ ne se prononçait pas sur un CRPS mais une maladie de Sudeck. Dès lors que ce médecin n’avait pu tester la sensibilité cutanée, il ne pouvait exclure le diagnostic d’allodynie, définie comme une douleur résultant d’un stimulus qui ne provoquait normalement pas de douleur. En outre, ce n’était pas parce que ce médecin n’avait pas été capable d’effectuer un examen clinique et d’objectiver des lésions axonales que l’assuré n’en avait pas. Quant au Dr S______, il avait décrit que son expertise se fondait sur une neurographie du nerf médian. Ce propos portait à confusion. En effet, ce neurologue décrivait une réponse positive du nerf médian avec recueil sur le majeur. Cet examen paraclinique n’était pas valide pour établir que l’assuré

n’avait pas de lésions axonales du nerf collatéral palmo-ulnaire de l’index. Cette grossière erreur n’était pas une faute de frappe, car l’assuré affirmait spontanément que le Dr S______ avait placé l’électrode sur le majeur et non l’index. Ce dernier avait en outre indiqué qu’au terme du séjour à la CRR, le diagnostic d’une éventuelle algodystrophie avait été exclu. L’ergothérapeute notait qu’il ne savait pas du tout comment l’expert parvenait à cette conclusion. De plus, cette affirmation n’excluait pas le diagnostic de CRPS de Budapest. L’allodynie était l’expression de lésions axonales. Il s’agissait d’une hypoesthésie paradoxalement douloureuse au toucher qui provenait de lésions de neurofibres alphabeta responsables du tact, autrement dit de lésions neurologiques. Ni l’expertise du Dr Q______ ni celle du Dr S______ ne permettaient de l’infirmer. L’ergothérapeute a complété son rapport par certaines suggestions thérapeutiques et l’a accompagné de plusieurs articles médicaux.

54.

Par décision du 23 juin 2017, la Suva a écarté l’opposition de l’assuré et modifié sa décision en ramenant l’indemnité pour atteinte à l’intégrité à 5 %, et a confirmé sa décision pour le surplus. Après avoir rappelé les dispositions régissant le droit aux prestations de l’assurance-accidents, elle a renvoyé aux rapports des Drs Q______, R______ et S______, qui excluaient des diagnostics invalidants et considéraient que la situation s’était stabilisée à la fin de l’année 2012. L’évolution avait été stationnaire depuis et ne nécessitait aucun traitement médical particulier, si ce n’est un encouragement à l’utilisation du doigt. Les traitements entrepris depuis lors étaient liés au syndrome douloureux progressif de nature non somatique et non psychiatrique. Aucun traitement médical particulier n’était nécessaire. L’état de l’index gauche de l’assuré ne nécessitait pas de traitement particulier et ne devrait pas affecter de façon significative sa pleine capacité de travail résiduelle. Il devait lui permettre de bouger sa dernière phalange normalement et constituait une gêne mineure. De nombreux menuisiers travaillaient normalement avec des séquelles plus graves. La Suva a affirmé que nul ne contestait expressément le fait que les experts étaient parvenus en toute connaissance de cause et à l’issue de leurs propres examens à des résultats concluants. Le rapport de l’ergothérapeute et la littérature médicale ne contenaient pas d’indices concrets permettant de mettre en doute la fiabilité des conclusions interdisciplinaires de l’expertise médicale, ou qui démontreraient au degré de la vraisemblance prépondérante l’existence de séquelles douloureuses physiques de l’accident du 1er juin 2011. Le seul fait que des douleurs soient apparues après un accident ne permettait pas d’établir un lien de causalité naturelle entre ces deux événements. Au vu des conclusions des experts, la capacité de gain de l’assuré n’était pas entravée et il n’y avait aucune invalidité selon la définition de l’assurance-accidents. En ce qui concernait l’atteinte à l’intégrité, l’expertise retenait que l’extrémité distale de l’index gauche était le siège d’une maigreur et d’une limitation fonctionnelle, et le taux ne devait pas dépasser 5 % par analogie avec les tables de la Suva. En d’autres termes, d’un point de vue objectif,

en faisant abstraction des effets particuliers de l’atteinte dont l’assuré se plaignait, un taux supérieur à 5 % n’était pas justifié.

55.

Par écriture du 28 août 2017, l’assuré a interjeté recours contre la décision de la Suva. Il a conclu, sous suite de dépens, préalablement à l’audition de M. N______, en réservant la possibilité de requérir l’audition des Dresses P______ et J______, sur le fond à l’annulation de la décision, à ce qu’il soit constaté qu’il présentait une incapacité de travail complète dans toute activité depuis le 1er juin 2011, à ce qu’il soit constaté qu’il avait droit à une rente complète d’invalidité, au renvoi de la cause à l’intimée pour calcul de la rente et à l’octroi d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité corporelle de 40 %, soit CHF 50'400.-, et subsidiairement à ce qu’une expertise judiciaire pluridisciplinaire soit mise en œuvre. Il a rappelé le contenu des différents rapports médicaux, dont il estimait qu’ils faisaient la preuve de son invalidité complète. Il a soutenu que la hiérarchie des moyens de preuve « d’ordre expertal » consacrait une inégalité des armes entre l’assuré et l’administration. En effet, le raisonnement selon lequel le médecin traitant pouvait être enclin en cas de doute à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qu’ils ont nouée entre eux était inique. Cette conception devait également s’appliquer aux médecins mandatés par l’assurance au regard du lien de dépendance économique créé, susceptible de favoriser le partenaire contractuel. On ignorait l’étendue des liens économiques entre les experts et l’intimée en l’espèce. En outre, les rapports des experts ne satisfaisaient pas aux exigences jurisprudentielles. Sur ce point, le recourant a repris les griefs déjà développés et le rapport de l’ergothérapeute du 13 juin 2017. Il a répété que ni le CRPS de Budapest, ni l’allodynie n’avaient fait l’objet d’examens complets. L’affirmation toute générale selon laquelle les troubles sensitifs intéressant l’ensemble de l’hémicorps gauche ne pouvaient être mis sur le compte d’une plaie mineure de la pulpe de l’index montrait la méconnaissance de l’expert sur ce type de trouble, dans la mesure où les débordements extraterritoriaux étaient bien connus des professionnels. Il convenait en outre de souligner la discrépance entre le diagnostic du Dr Q______ affirmant l’absence de trouble neurologique objectivable et les examens cliniques menés, puisqu’il n’avait pu tester ni la mobilité passive, ni

la sensibilité cutanée, ni la force. Le recourant a répété ses griefs à l’encontre du Dr S______, dont les conclusions confirmaient la suspicion de partialité. Le Dr S______ se moquait en effet du recourant en évoquant notamment un comportement douloureux caricatural extrême. Il ne s’était ainsi pas borné à une constatation neutre des faits avec la retenue qui pouvait être attendue d’un expert.

56.

Dans sa réponse du 26 octobre 2018, l’intimée a conclu, sous suite de dépens, au rejet du recours. Elle s’est référée aux conclusions des experts, en alléguant notamment que le syndrome douloureux de l’hémicorps gauche observé chez le recourant ne présentait aucun lien de causalité naturelle avec un trouble ostéo-articulaire. Les expertises devaient se voir reconnaître une pleine valeur probante, puisqu’elles reposaient sur des examens complets et une étude fouillée du dossier, et qu’aucun indice concret ne permettait de douter de leur bien-fondé. C’était en vain que le recourant reprochait à l’expert neurologue de ne pas avoir discuté plus largement le diagnostic de CRPS. Il fallait en effet bien admettre que l’appréciation de cet expert était parfaitement claire et complète s’agissant de l’allodynie observée. Or, c’était la nature accidentelle ou non de ces symptômes qui constituait ici la problématique médicale déterminante. Certes, le Dr S______ n’avait pas expressément exclu le diagnostic de CRPS, lequel avait au demeurant été exclu de façon consensuelle par les médecins de la CRR, mais ce motif ne suffisait pas à remettre en cause les conclusions de l’expert neurologue, dont la valeur probante ne saurait être réduite à ce diagnostic. Le recourant n’avait du reste formulé aucune réquisition de preuve lorsque l’expertise discutée lui avait été soumise pour prise de position. Le neurologue n’avait pas non plus manqué de retenue. Le fait pour un médecin de qualifier un comportement de « caricatural » ou de « grotesque » ne relevait pas du jugement de valeur, mais se rapportait à la description d’une attitude observée. En outre, les autres documents figurant au dossier n’invalidaient pas les conclusions succinct ne remettait pas en cause le bien-fondé de l’avis convaincant et cohérent exprimé par les experts. La décision de l’intimée n’était ainsi pas critiquable en tant qu’elle excluait chez le recourant toute incapacité de travail postérieure au 31 mars 2015. N’étant pas remise en cause pour le surplus, elle méritait d’être confirmée.

57.

Par réplique du 29 novembre 2017, le recourant a persisté dans ses conclusions. L’utilisation des termes « grotesque » et « caricatural » dans un rapport médical n’avait pas été analysée par la jurisprudence en lien avec la valeur probante d’un tel rapport. Il a répété que l’expert lui aurait intimé d’« arrêter son cinéma » alors qu’il était en proie à d’intenses douleurs. L’ENMG avait en outre été pratiqué sur le majeur. Les examens médicaux réalisés par les différents experts étaient critiquables par le choix des moyens infligeant d’intenses douleurs au recourant et l’absence de recours au procédé ordinaire de l’évaluation de la douleur neuropathique. La présence d’une allodynie et une douleur disproportionnée étaient autant de signes d’examen pouvant donner lieu à retenir le diagnostic d’un CRPS de Budapest. En sus de ces éléments, les multiples mentions d’un tel diagnostic, la douleur continue et les autres symptômes rapportés commandaient d’analyser précisément le diagnostic de CRPS. Partant, l’expertise était lacunaire. L’apparition d’un CRPS résultait dans la majorité des cas d’une lésion, même infime, touchant une extrémité, ce qui était précisément son cas. La réalité de ses douleurs ne pouvait qu’être valablement rattachée à un CRPS et le diagnostic devait être posé à l’aune des critères de Budapest. Cet état pathologique rare avait déjà été qualifié d’invalidant par la justice vaudoise. Le recourant a conclu à l’audition de M. pourraient également être entendus afin de s’expliquer sur leur diagnostic de CRPS. L’argument sur l’absence de réquisition de preuve relevait de la pure mauvaise foi dès lors que le recourant avait valablement transmis ses observations, lesquelles, couplées aux divers documents médicaux figurant déjà au dossier, démontraient que les experts n’avaient pas procédé aux examens adéquats.

58.

Le 19 février 2018, la chambre de céans a fait part aux parties de son intention de confier une expertise neurologique aux docteurs T______ et U______, médecins au Service de neurologie du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), et leur a imparti un délai pour se déterminer sur le choix des experts et la liste des questions qu’elle entendait leur soumettre.

59.

Par écriture du 9 mars 2018, le recourant a indiqué ne pas avoir de motifs de récusation à l’encontre des experts et a formulé des précisions quant aux questions qui seraient soumises aux experts.

60.

Par courrier du 21 mars 2018, l’intimée en a fait de même.

61.

Par ordonnance du 23 mars 2018 (ATAS/261/2018), intégrant les précisions et questions requises par les parties, la chambre de céans a confié une expertise Elle a retenu que les rapports des médecins traitants étaient insuffisamment motivés pour se voir conférer valeur probante. Tel était également le cas des rapports établis par M. N______, qui reposaient essentiellement sur les plaintes du recourant et non sur des éléments objectivables. En ce qui concernait les expertises, en particulier le volet neurologique, on ignorait si les examens nécessaires avaient pu être pratiqués dans les règles de l’art. En outre, le rapport d’ENMG mentionnait l’index comme point de recueil, mais le Dr S______ avait à deux reprises cité le majeur comme point de recueil dans son expertise. Cette discrépance jetait un doute sérieux sur son rapport, dont les conclusions n’étaient en outre pas suffisamment motivées. Le Dr S______ n’exposait en effet pas les éléments sur lesquels il fondait son diagnostic de phénomène pseudo-allodynique, en contradiction avec l’allodynie retenue par de nombreux médecins, et n’avait pas mentionné ses répercussions éventuelles sur la capacité de travail et de gain du recourant. En outre, l’expert ne pouvait se borner à retenir que les troubles sensitifs ne pouvaient « bien entendu » pas être mis sur le compte d’une plaie relativement mineure. Il s’agissait là d’une conclusion péremptoire et insuffisamment étayée. Enfin, le Dr S______ avait exclu toute anomalie objective, ce qui était en contradiction avec la sudation observée à la pointe de l’index. La chambre de céans a considéré que la valeur probante des expertises des Drs Q______ et R______ ne devait pas être examinée à ce stade, car le recourant se plaignait essentiellement d’une atteinte d’ordre neurologique. Il n’était du reste pas certain que l’intimée doive répondre d’éventuels troubles psychiques compte tenu des critères applicables en la matière. La chambre de céans a en outre rappelé au recourant son obligation de collaborer aux examens médicaux que les experts jugeraient nécessaire de réaliser.

62.

Les Drs T______ et U______ ont rendu leur expertise le 15 octobre 2018. Ils y ont résumé le dossier du recourant, qu’ils ont complété par une anamnèse actualisée. Le recourant bénéficiait pour l’heure uniquement d'une séance d'ergothérapie par mois afin d’entraîner l’utilisation de sa main droite dans les activités de la vie quotidienne. Ses plaintes étaient une douleur permanente de l'hémicorps gauche, une douleur très sévère au membre supérieur gauche dans la région qui s'étendait des trois premiers doigts à la partie latérale de l'avant-bras et du bras jusqu'à la région cervicale. Il décrivait cette douleur comme une brûlure, une décharge électrique, une piqûre, et comme si on lui enfonçait des clous. La douleur sur le reste de l'hémicorps gauche présentait les mêmes caractéristiques mais était modérée. Elle était aggravée par un facteur dix par le toucher léger. La région la plus sensible au toucher était le membre supérieur gauche, et surtout l'index gauche, raison pour laquelle le recourant portait tout le temps une attelle qui le protégeait du toucher et du froid. Le membre supérieur gauche était épargné dans les activités de la vie quotidienne. Le recourant était aidé de son épouse pour s'habiller ou faire sa toilette. Il ne baignait presque jamais son bras gauche car le contact avec l'eau accentuait les douleurs. Il avait souvent la sensation que ce membre était « gonflé », et signalait des changements de couleur au niveau de la main gauche. Il avait l'impression que son bras gauche était froid et transpirait souvent, et qu’il était raide. L'ongle de l'index gauche était très difficile à couper, car il était devenu plus dur et douloureux. Le doigt le plus facile à bouger était le 5ème doigt de la main gauche, les autres restaient relativement immobiles. Lorsqu'il marchait, le membre supérieur gauche devait être tenu en flexion au niveau du coude, ce qui le protégeait partiellement des douleurs. Il devait porter des vêtements larges car il ne supportait pas le contact des habits sur sa peau au niveau du col et du bras gauche. Il n’avait pas d'activité physique et devait s'allonger sur le côté droit pour soulager la douleur de l'hémicorps gauche après avoir marché 10 à 20 minutes. Son sommeil était mauvais et fragmenté, car il ne pouvait pas trouver une position antalgique. Il ressentait en conséquence une fatigue diurne. Son moral était

« nul ». Il se disait très irritable et supportait mal les pleurs et les cris de sa petite fille de 3 ans. Sa situation actuelle était très difficile à vivre, et sa qualité de vie très basse. Lors de l’examen, le recourant n’avait presque jamais utilisé son membre supérieur gauche. Il n’y avait pas de callosité visible aux mains. La main gauche présentait un aspect tuméfié, ainsi qu'une atrophie des deux dernières phalanges de l'index. Les plis cutanés n’étaient pas visibles à ce doigt, notamment au niveau des articulations inter-phalangiennes, et l'ongle le dépassait d'environ un centimètre. On notait une disparition de la pilosité des deux dernières phalanges et une discrète hyperpigmentation brunâtre entourant l'ongle. La pulpe était moins étoffée qu’aux autres doigts, avec une cicatrisation cutanée propre, et elle était rouge et suintante, avec une transpiration locale évidente tout au long de l'examen. La main gauche était plus pâle que la main droite, mais il fallait tenir compte du fait qu’elle était moins exposée au soleil à cause de l'attelle. Les médecins ont constaté une allodynie de l'hémiface gauche, l'effleurement de la peau du visage à gauche générant une sensation désagréable de froid, et une allodynie du cuir chevelu à gauche. La force était conservée au membre supérieur droit. Le membre supérieur gauche était tenu en position antalgique, plié au niveau du coude. La mobilisation au niveau du bras, du coude et du poignet était limitée par les douleurs. Le tonus était difficilement évaluable en raison de l'activation volontaire par le recourant, qui ne se relâchait pas par peur de la douleur. La force du membre supérieur gauche était également difficilement évaluable en raison de limitations par la douleur, mais on pouvait constater des lâchages algiques avec une force préservée entre les lâchages. L'index du membre supérieur gauche n'avait pas pu être testé en raison de fortes douleurs. Les réflexes étaient vifs et symétriques. Il n’y avait pas de signe de Hoffman. Le recourant présentait une allodynie du bras et de la jambe gauches : l'effleurement de la peau provoquait une sensation douloureuse désagréable et une sensation de froideur. Une hyperalgésie et une hyperpathie étaient notées au niveau de l'avant-bras et du bras gauches. Il n’y avait pas d’ataxie. A l’hémi-tronc gauche,

hormis le quadrant inférieur de l'abdomen, une allodynie sous forme de sensation de froid lors de l’effleurement de la peau était constatée. Les réflexes cutanés abdominaux n’étaient pas obtenus des deux côtés. Les experts ont également procédé à un ENMG, dans les normes s’agissant du nerf médian et ulnaire à droite. Le recourant avait refusé l’examen du membre supérieur gauche par crainte d'une douleur insupportable. Le test de la fonction sudorale (sudoscan) révélait des valeurs normales. Les diagnostics retenus par les experts étaient les suivants : amputation de la pulpe de l'index gauche le 1er juin 2011 ; CRPS de l'index gauche selon les critères de Budapest, associé à une propagation au membre supérieur gauche d'origine encore indéterminée ; et douleurs chroniques avec allodynie de l'hémicorps gauche d’origine indéterminée. S’agissant de la capacité de travail, le recourant affirmait ne pas pouvoir utiliser sa main gauche pour travailler à cause des douleurs insupportables, et ne pas pouvoir accomplir un travail bi-manuel. Les experts s’interrogeaient sur une discordance entre le handicap décrit par le recourant et sa vie quotidienne comme père de famille. L'examen ne suggérait pas de nonutilisation de sa main gauche, car il n’y avait pas de différence au niveau des callosités. Ils ne pouvaient ainsi se prononcer sur la limitation dans l’utilisation de la main gauche sans observation du recourant dans sa vie quotidienne. En conséquence, l’amputation de la pulpe de l'index gauche n’avait pas de conséquence sur la capacité de travail dans une activité adaptée. S’agissant des douleurs chroniques et de l’allodynie de l'hémicorps gauche, le diagnostic différentiel d'une atteinte fonctionnelle restait ouvert. Pour ces diagnostics, les experts admettaient une capacité de travail de 100 % dans un travail adapté, sous réserve d'une meilleure gestion des douleurs. En ce qui concernait l’évolution de la capacité de travail, considérant les douleurs insupportables rapportées lors de l'utilisation de la main gauche, qui ne pouvaient pas être confirmées objectivement, la capacité de travail comme menuisier restait nulle. Cette évaluation était principalement subjective et pourrait être révisée en fonction de l'évolution clinique. Une activité adaptée était possible à 100 % selon les possibilités et les

compétences du recourant, éventuellement après réadaptation professionnelle, avec un rendement complet. L’évaluation des chances de succès d'une réadaptation était complexe au vu du parcours professionnel du recourant. En effet, il n’avait pas de formation professionnelle et n’avait pas travaillé depuis 2011. Certes, il avait depuis fait preuve d'une certaine intégration en étudiant le français. Le succès de la réadaptation dépendait aussi d'une prise en charge psychologique visant l’acceptation d'une atteinte à l'intégrité corporelle, même minimale. Le traitement médicamenteux actuel paraissait inadéquat aux experts, d'une part car il n’avait pas fait preuve d'efficacité sur les douleurs, sur le moral et sur les troubles du sommeil, et d’autre part parce qu’un traitement opioïde chronique pouvait être à l'origine d'effets indésirables avec des répercussions fonctionnelles, notamment un ralentissement psychomoteur. Ils proposaient un sevrage progressif des opioïdes et un traitement non-opioïde contre ces douleurs, soit un antidépresseur tricyclique ou un antiépileptique qui pourrait remplacer le Cipralex®. Une prise en charge psychothérapeutique semblait primordiale dans le contexte de l'acceptation d'une douleur chronique. Un traitement de la douleur par hypnose pourrait également être tenté. Les experts préconisaient la poursuite de l'ergothérapie. Une activité physique quotidienne d'intensité modérée était recommandée, pas uniquement pour le reconditionnement physique, mais aussi pour son effet bénéfique sur le moral et le sommeil. Ils conseillaient une prise en charge pluridisciplinaire (médecin traitant, neurologue, psychiatre, médecin antalgiste, rhumatologue et ergothérapeute). En ce qui concernait l’indemnité pour atteinte à l’intégrité, en référence à la figure 5 du tableau 3.2 de l’intimée, l'amputation de la pulpe de l'index gauche correspondait à une atteinte de 0 %, ne donnant ainsi pas droit à une indemnité. Les experts se sont prononcés sur les rapports du Dr S______ et de M. N______, en indiquant que les conclusions du premier ne leur permettaient pas d'exclure un CRPS, et que leurs constatations étaient identiques à celles de M. N______. Le pronostic global était potentiellement favorable. Avec une meilleure gestion de la douleur, la capacité de travail pourrait atteindre 100 % dans une activité adaptée.

Cependant, l'évolution était peu prometteuse, avec une symptomatologie devenue chronique et l’absence d'activité professionnelle depuis 2011. La complexité du cas consistait en une symptomatologie douloureuse subjective handicapante selon le recourant, alors que les experts ne disposaient pas d'examen paraclinique qui permettrait de confirmer ce ressenti.

63.

Le recourant s’est déterminé sur l’expertise par écriture du 15 novembre 2018. Il a requis l’audition des experts afin d’éclaircir les points suivants. Il n’avait pas refusé l’ENMG, mais avait demandé à pouvoir bénéficier d'une anesthésie au préalable, et les experts avaient alors décidé de lui épargner cet examen douloureux. Il a cité la littérature, affirmant que depuis août 2016, la définition d'objectivation de douleurs neuropathiques avait changé et que seule la neurographie sensitive pure menait au diagnostic. Partant, il sollicitait des experts qu’ils indiquent si les lésions neurologiques ne devaient pas être considérées comme probables, même en l’absence d'ENMG. En outre, selon le Dr Q______, le CRPS était guéri depuis 2012. Pour ce médecin et pour les experts, la possible maladie de Sudeck atypique était un CRPS. Or, selon le rapport d'ergothérapie du 13 juin 2017, le CRPS n’était ni un morbus Sudeck ni une algodystrophie. Partant, il demandait s’il était exact de retenir que le CRPS était guéri depuis 2012. Le

CRPS était localisé sur l’index mais l’allodynie, qui en était un des symptômes, présentait un débordement extraterritorial sur tout l'hémicorps gauche. Le recourant, citant la littérature, demandait s’il ne fallait pas retenir que le traumatisme de l'index gauche avait causé une atteinte du système nerveux. Il invitait les experts à dire si l’origine indéterminée de la propagation suffisait à exclure une telle atteinte et si le traitement à la CRR pouvait être considéré comme le traumatisme ultérieur. S’agissant de l’ambivalence quant à l’incapacité dans la vie quotidienne, le recourant avait rapporté aux experts les mêmes éléments qu’au Dr Q______. Il s’interrogeait sur le fondement de l’allégation d’une telle ambivalence. Il demandait en outre si le lien de causalité entre l’allodynie et l’accident ne devait pas être admis, dès lors que le lien de causalité avec le CRPS était certain. Le recourant demandait si l'absence de visibilité des callosités ne devait pas être distinguée d'une absence de différence entre les mains à cet égard, et si l’atrophie des deux dernières phalanges, l’invisibilité des plis cutanés, la pâleur de la main ne plaidaient pas en faveur d'une non-utilisation de la main. Il sollicitait des précisions sur les gestes proscrits ou autorisés dans une activité adaptée. Il requérait également des précisions sur l’exigibilité de la gestion d’une douleur décrite comme atroce, sur la capacité de travail sans réadaptation et sur le domaine d’activité adapté.

64.

L’intimée s’est à son tour déterminée le 14 décembre 2018. Elle s’est référée à l’appréciation de son médecin, le docteur V______, spécialiste FMH en neurologie, qui avait relevé de nombreux manquements et incohérences dans l’expertise, laquelle ne permettait par conséquent pas de trancher la cause. Dans l’appréciation établie à la même date, le Dr V______ a souligné que les experts avaient appliqué les critères diagnostiques du CRPS votés lors d'une réunion d'experts à Budapest en 2004 et acceptés par la IASP (International Association for the Study of Pain). Ces critères prenaient en compte, d'une part, les symptômes subjectifs du patient et, d'autre part, la présence de certains signes cliniques. Les Drs T______ et U______ démontraient que tous les critères, tant subjectifs qu'objectifs, étaient satisfaits. Ils évoquaient des diagnostics différentiels tels qu'un trouble somatoforme ou fonctionnel. Ils auraient pu discuter le fait assez surprenant que l'assuré présente, sept ans après l'accident, le tableau clinique d'un CRPS aigu, étant donné que le Dr Q______ considérait qu’il était guéri en 2012. Or, un CRPS ne présentait pas de récidives en dehors de nouveaux traumatismes. Le diagnostic de CRPS de l’index gauche reposait sur un syndrome se fondant sur des critères définis et un syndrome d'origine encore indéterminée, ce qui rendait problématique l'évaluation de la causalité du trouble. On peinait à comprendre pourquoi la propagation de la douleur de l'index au membre supérieur gauche, d'origine encore indéterminée, n’avait pas été rattachée au diagnostic de douleurs chroniques avec allodynie de l'hémicorps gauche. Ces dernières étant d'origine indéterminée, elles n’étaient pas en lien de causalité avec l’accident. Le rapport d’expertise était imprécis sur le plan des diagnostics retenus et peu clair quant à la causalité des troubles. L'appréciation de la capacité de travail du recourant se basait plutôt sur des facteurs subjectifs que sur des constatations objectives. L’activité exigible n’avait pas été définie. Les recommandations thérapeutiques des experts ne concernaient pas le CRPS en tant que tel mais les facteurs contextuels, dont le rôle sur l'évolution défavorable n'avait pas pu être déterminé et dont on ignorait le lien avec l’accident.

65.

Le 1er mars 2019, la chambre de céans a transmis les observations des parties aux experts et les a invités à se déterminer à ce sujet, et à répondre aux questions suivantes :

• le diagnostic de CRPS de l'index gauche, associé à une propagation au membre supérieur gauche, était-il objectivé ?

• si tel était le cas, pourquoi aucune limitation fonctionnelle n’avait-elle été retenue en relation avec ce diagnostic ?

• une limitation de l’utilisation du membre supérieur gauche pouvait-elle être admise ? Si non, pourquoi ?

• les experts se ralliaient-ils à l’avis du Dr Q______, selon lequel une possible maladie de Sudeck atypique de l’index était guérie en 2012 ?

• le diagnostic de CRPS de l'index gauche était-il déjà présent lors de l'expertise du Dr Q______, au degré de la vraisemblance prépondérante ?

• le recourant pouvait-il exercer son ancienne activité de menuisier, et quelles étaient les limitations fonctionnelles objectivées ?

• le recourant pouvait-il exercer une autre activité professionnelle depuis le 1er avril 2015, et avec quelles restrictions ?

• l’exercice d’une activité adaptée était-il possible sans mesure médicale ou de réadaptation ?

• l’apprentissage de la gestion de la douleur était-il nécessaire avant la reprise d’une activité lucrative ?

• quel était l'impact du CRPS de l'index gauche sur le calcul de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité, et quel était le montant de cette indemnité ?

66.

Les experts ont répondu à la chambre de céans dans un rapport du 12 septembre 2019, reçu le 2 octobre suivant. Ils ont précisé que le CRPS était un diagnostic fondé sur des critères regroupant les symptômes du patient et les signes cliniques. Dans le cas du recourant, des signes cliniques du CRPS étaient objectivés, et le recourant rapportait des symptômes évocateurs de cette atteinte, en grande partie sensitifs, par définition subjectifs et partant non objectivables. Dans ce contexte, les experts pouvaient confirmer un CRPS selon les critères de Budapest pour ce qui concernait l'index gauche. Les critères de Budapest n’étaient pas remplis s’agissant du reste du membre supérieur gauche. Le diagnostic de CRPS pour ce membre était impossible, et la propagation restait dès lors d'origine indéterminée. Il n’existait toutefois pas d’examen paraclinique gold standard qui pourrait confirmer le diagnostic du CRPS. S’agissant de la limitation fonctionnelle en lien avec le CRPS de l’index gauche, elle était rapportée par le recourant mais ne pouvait pas être constatée objectivement, car elle était liée à des douleurs, soit des symptômes subjectifs. Les experts ne pouvaient dès lors pas admettre une limitation fonctionnelle pour un handicap qui n’était pas objectivé du point de vue clinique. S’agissant de l’utilisation du membre supérieur gauche, les douleurs signalées ne pouvaient pas non plus être objectivées. Les experts pouvaient uniquement constater que le membre supérieur gauche ne présentait pas de déficit neurologique objectivable ou de signes évoquant un CRPS. Ainsi, aucune limitation ne pouvait être admise. Contrairement à l’avis du Dr Q______, les experts ne constataient pas de guérison de la maladie de Sudeck et n’avait pas d’explications quant à une éventuelle rechute ou une dégradation postérieure à l’expertise de ce chirurgien. Ils ne retenaient pas de handicap neurologique objectivable qui empêcherait l'exercice de l'activité de menuisier, malgré les douleurs atroces rapportées par le recourant. Ils pouvaient uniquement baser leur conclusion sur les renseignements du recourant sur les douleurs et l'utilisation de sa main. Ils ne disposaient pas de moyen clinique pour objectiver ou confirmer les douleurs, ni de moyen de confirmer s’il était exact que le recourant n’utilisait pas le membre supérieur dans la vie quotidienne. Il n'existait

pas de limitations fonctionnelles objectivées, hormis l'amputation de la pulpe de l'index gauche. Les experts considéraient que le recourant pouvait exercer une autre activité professionnelle actuellement. Pour ce qui concernait sa capacité professionnelle avant l’expertise, ils se fondaient sur les documents à leur disposition. Les restrictions entrant en ligne de compte étaient les douleurs chroniques. Partant, des mesures médicales étaient nécessaires pour la reprise d’une activité professionnelle (antalgie, soutien psychologique) et un apprentissage de la gestion de la douleur pour l'aider à reprendre une activité lucrative. S’agissant de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité, le CRPS de l’index gauche ne constituait pas une atteinte à l'intégrité physique. Les experts ont également répondu aux questions du recourant, en indiquant qu’hormis l'amputation et le CRPS, ils ne retenaient pas de signes cliniques de lésions de nerfs périphériques pouvant expliquer une allodynie extraterritoriale, ce que la réalisation d’un ENMG aurait pu confirmer. Il existait des cas rapportés dans la littérature de CRPS avec une propagation ipsi-ou controlatérale étendue de la symptomatologie, mais le mécanisme de cette propagation restait indéterminé en l’absence d'un traumatisme ultérieur. Il n’y avait pas d’argument pour considérer que le traitement à la CRR constituait en l’espèce un tel traumatisme. L'allodynie constituait un des symptômes du CRPS, mais ne suffisait pas à conclure à un CRPS étendu dans tout le territoire allodynique. La propagation de l'allodynie sur l'hémicorps gauche restait d'origine indéterminée. En conclusion, l'hémi-syndrome douloureux et « allodynique » gauche pourrait être secondaire au CRPS de l'index gauche et par conséquent secondaire à l'accident, mais d'autres facteurs pouvaient y contribuer, une atteinte fonctionnelle somatoforme n’étant pas exclue. La causalité était possible, mais pas confirmée. L'atrophie des deux dernières phalanges et l'invisibilité des plis cutanés faisaient partie du CRPS. L’ongle non coupé ne démontrait pas une non-utilisation de la main, pas plus que la pâleur de la main, liée au port de l’attelle. Les experts ont confirmé que l’antalgie pouvait être intensifiée et que la gestion des douleurs était envisageable. Pour le surplus, en réponse à

certaines des questions du recourant, les experts ont renvoyé à leur expertise. S’agissant de l’ambivalence signalée, les experts remplaçaient ce terme par celui de discordance. En réponse aux remarques de l’intimée, les experts ont souligné que les diagnostics d’amputation de la pulpe de l'index gauche et de CRPS de l’index gauche étaient attribués au traumatisme du 1er juin 2011. Ils proposaient une évaluation par rapport à une activité adaptée aux aptitudes et à la formation professionnelle du recourant. Ils ont répété qu’une activité lucrative adaptée était exigible à plein temps selon eux. Leurs recommandations thérapeutiques concernaient le traitement des symptômes du CRPS et de la douleur chronique. Le rôle des facteurs contextuels psychologiques nécessitait une évaluation psychiatrique.

67.

L’intimée s’est déterminée le 6 novembre 2019, en produisant une nouvelle appréciation du Dr V______, datée du 28 octobre 2019. Au regard du complément d’expertise, l’intimée considérait que les rapports des Drs T______ et U______ devaient désormais se voir reconnaître pleine valeur probante. Elle persistait ainsi dans ses conclusions. Dans l’avis joint, le Dr V______ a souligné que les experts avaient confirmé que le CRPS n’était pas incapacitant sur le plan fonctionnel, et que la propagation du syndrome douloureux était d'origine indéterminée. L'allodynie généralisée au-delà de l'index n’était donc pas en lien de causalité avec l'accident au degré de la vraisemblance prépondérante, ce lien étant tout au plus possible. Par conséquent, l'incapacité de travail relative aux douleurs au-delà de l'index gauche ne saurait être à la charge de l’intimée.

68.

A la même date, le recourant s’est également déterminé. Il a soutenu que la complexité du cas justifiait l’audition des experts, qui n’avaient pas répondu à certaines de ses questions, par exemple s'agissant du caractère indispensable de l’ENMG pour objectiver des douleurs neuropathiques. Il a affirmé que l’amputation de la pulpe de l’index avait touché les nerfs qui s’y trouvaient. Il demandait également l’audition de M. N______, expert dans ce domaine, dont il a résumé le parcours professionnel.

69.

Le 12 novembre 2019, la chambre de céans a transmis copies de ces déterminations aux parties.

70.

Sur ce, la cause a été gardée à juger.