Krankenversicherung, Individuelle Prämienverbilligung 2027, Festlegung der Eckwerte für die erste Phase des Prämienverbilligungsprozesses

1. Ausgangslage a. Bundesrechtliche Vorgaben zur individuellen Prämienverbilligung Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben Anspruch auf Verbilligung ihrer Krankenkassenprämien durch den Kanton (sogenannte Individuelle Prämienverbilligung, IPV; Art. 65 Abs. 1 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]). Der Kreis der anspruchsberechtigten Personen und die Höhe der Prämienverbilligung wird zum Teil im Bundesrecht und zum Teil im kantonalen Recht festgelegt. Nach Bundesrecht verbilligen die Kantone «für untere und mittlere Einkommen […] die Prämien der Kinder um mindestens 80% und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50%» (Art. 65 Abs. 1bis KVG). b. Umsetzung im kantonalen Recht Das Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG, LS 832.01) konkretisiert die bundesrechtlichen Vorgaben über die Höhe der IPV, regelt das Verfahren zu ihrer Ausrichtung und legt das System zur Bestimmung der IPV fest (sogenanntes Eigenanteilsmodell). Die Umsetzung des EG KVG erfordert eine frühe Festlegung verschiedener Eckwerte, damit die mit dem Vollzug betraute Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) die Betroffenen über die Geltendmachung ihres Anspruchs informieren kann. Mit dem vorliegenden Beschluss werden diese Eckwerte festgelegt. c. Grundprinzip des Eigenanteilsmodells Die KVG-Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben einen Grundbeitrag und einen einkommensabhängigen Eigenanteil selbst zu übernehmen. Was an Krankenkassenprämien verbleibt, wird von der öffentlichen Hand in Form der IPV übernommen (vgl. § 3 Abs. 1 EG KVG). Der Grundbeitrag entspricht der Differenz zwischen der individuell geschuldeten Krankenkassenprämie und der Referenzprämie. Die Referenzprämie beträgt mindestens 60% der vom Bund festgesetzten regionalen Durchschnittsprämie (RDP, § 4 Abs. 1 EG KVG). Der Eigenanteil bezeichnet denjenigen Teil der Referenzprämie, den die versicherte Person über den Grundbeitrag hinaus zusätzlich selbst tragen muss. Der Eigenanteil ist einkommensabhängig. Er ergibt sich durch Multiplikation des massgebenden Einkommens mit einem konstanten Eigenanteilssatz, den der Regierungsrat festzulegen hat (§ 3 Abs. 1 EG KVG). Je höher das Einkommen, desto grösser ist der Eigenanteil in Franken, der von den Versicherten selbst zu tragen ist.

d. Finanzierung Die Prämienverbilligung wird durch den Bund und den Kanton finanziert. Der Bundesbeitrag beträgt 7,5% der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der Schweiz und wird den Kantonen nach Massgabe der Wohnbevölkerung und der Zahl der KVG- Versicherten ausgerichtet. Der Kantonsanteil muss im Vierjahresdurchschnitt mindestens 80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags betragen (§ 24 Abs. 3 EG KVG). e. Weitere Verwendung von Prämienverbilligungsmitteln Gemäss EG KVG sind aus den Prämienverbilligungsmitteln auch die Prämienübernahmen von Sozialhilfebeziehenden und von Ergänzungsleistungsbeziehenden zu finanzieren (§§ 14 Abs. 2 und 15 Abs. 4 EG KVG), ebenso die Entschädigung der Krankenversicherer für Verlustscheine aus offenen Forderungen gegenüber Versicherten (§ 27 Abs. 1 EG KVG) und die Vergütung der SVA für den Vollzugsaufwand (§ 25 Abs. 1 EG KVG).

2. Rahmenbedingungen Für die Festlegung der das Prämienverbilligungssystem bestimmenden Eckwerte sind zwei Rahmenbedingungen zu beachten: a. Zweckbindung des Bundesbeitrags Gemäss § 24 Abs. 2 EG KVG darf der Bundesbeitrag weder für die Prämienübernahmen bei Sozialhilfebeziehenden und Ergänzungsleistungsbeziehenden noch für die Entschädigung der SVA verwendet werden. Diese Ausgaben sind deshalb ausschliesslich aus dem Kantonsbeitrag zu finanzieren. b. Maximale Bezügerquote Wird der Eigenanteilssatz gesenkt, hat das zwei Auswirkungen. Erstens wird der Eigenteil einer IPV-beziehenden Person gesenkt; die Person bekommt mehr IPV. Zweitens wird der Kreis der Personen, die IPV erhalten, vergrössert. Der Gesetzgeber setzte die Höchstzahl der Personen, die eine Prämienverbilligung bekommen sollen, auf 30% der Ver- sicherten fest (Bezügerquote). Würden bei einem Eigenanteilssatz voraussichtlich mehr als 30% der Versicherten eine Prämienverbilligung erhalten, ist die Referenzprämie von 60% entsprechend zu erhöhen (§ 4 Abs. 2 EG KVG).

3. Festlegung der Eckwerte Zur Durchführung der Prämienverbilligung sind folgende Eckwerte festzulegen: a. Grenze des Vermögens Gemäss § 3 Abs. 5 EG KVG bestimmt der Regierungsrat die Höhe der Vermögensobergrenzen für den IPV-Anspruch. Für die Prämienverbilligung 2026 hat der Regierungsrat festgelegt, dass Personengruppen gemäss § 6 Abs. 1 EG KVG mit einem steuerbaren Gesamtvermögen von mehr als Fr. 300 000 und übrige Personen mit einem steuerbaren Gesamtvermögen von mehr als Fr. 150 000 keinen Anspruch auf Prämienverbilligung haben (RRB Nr. 297/2025). Für die IPV 2027 gelten die gleichen Vermögensobergrenzen. b. Massgebende Prämie für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung Der Mindestanspruch von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung bezieht sich nicht auf die RDP, sondern auf die Krankenkassenprämie «eines günstigen Versicherers bei einer günstigen Versicherung» (§ 7 Abs. 2 EG KVG). Um klare und einfache Verhältnisse zu schaffen, wird die massgebende Prämie als Prozentsatz der RDP festgelegt. Mit RRB Nr. 297/2025 wurde eine massgebende Prämie 2026 von 84% festgelegt. Infolge des sich veränderten Prämiengefüges bei den günstigen Versicherungsmodellen ist die massgebende Prämie 2027 auf 83% zu senken. Dieser Prozentsatz ist mit vorliegendem Beschluss festzulegen. Es zeigt sich, dass über 33% der Versicherer eine Versicherung mit dieser oder einer noch tieferen Prämie anbieten. Damit verbleibt den Versicherten eine genügend grosse Auswahl an Versicherungen und Versicherungsmodellen. Dies gilt umso mehr, als einige Versicherer tiefere Prämien für das zweite und die weiteren Kinder verlangen, was sich auf die Prämienbelastung der Familien positiv auswirkt. c. Grenze des mittleren Einkommens für den bundesrechtlichen Mindestanspruch Das Eigenanteilssystem gemäss neuem EG KVG hat die bisherigen Einkommensgrenzen abgelöst. Die Kantone haben jedoch gemäss Bundesrecht bei unteren und mittleren Einkommen die Krankenkassenprämien von Kindern um mindestens 80% und jene von jungen Erwach- senen in Ausbildung um mindestens 50% zu verbilligen. Aufgrund eines den Kanton Luzern betreffenden Urteils des Bundesgerichts bezüglich der Entlastung der Haushalte mit einem mittleren Einkommen (Urteil 8C_228/2018 vom 22. Januar 2019) hat der Regierungsrat seit 2020 die

obere Einkommensgrenze so festgelegt, dass etwa zwei Drittel der Familien mit Einkommen der unteren Hälfte des Mittelstands (70%–100% des Medianeinkommens) gestützt auf das Einkommen eine IPV erhalten (vgl. u. a. RRB Nr. 174/2019). Für die IPV 2027 ist der gleiche Anteil zu verwenden. Relevant für den IPV-Anspruch 2027 sind die Steuerfaktoren des Jahres 2027. Der Regierungsrat hat für die Prämienverbilligung 2026 die Einkommensgrenze für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern bei Fr. 70 500 und die um einen Drittel höher liegende Einkommensgrenze für Familien mit mindestens einer oder einem jungen Erwachsenen in Ausbildung bei Fr. 94 000 festgelegt (RRB Nr. 297/2025). Für die Festlegung der Einkommensgrenzen der IPV 2027 ist die allgemeine Lohnentwicklung zu berücksichtigen. Aufgrund der gemäss aktuellen Prognosen erwarteten allgemeinen Lohnentwicklung ist die Einkommensgrenze für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern für das Anspruchsjahr 2027 auf Fr. 71 200 und jene für Familien mit mindestens einer oder einem jungen Erwachsenen in Ausbildung auf Fr. 94 900 zu erhöhen. Da die Berechnung des IPV-Anspruchs auf dem massgebenden Einkommen gemäss § 3 Abs. 1 EG KVG basiert, wird diese Einkommensdefinition auch bei der Festlegung der Einkommensgrenzen verwendet. d. Verminderung von Schwelleneffekten Der Mindestanspruch nach § 7 EG KVG soll bis zur jeweiligen Einkommensgrenze gewährt werden. Um unerwünschte Schwelleneffekte, die sich negativ auf den Arbeitsanreiz auswirken könnten, zu vermindern, wird ein Teil des Mindestanspruchs noch über die Einkommensgrenze hinaus ausgerichtet. Ist die Einkommensgrenze erreicht, wird 60% des zusätzlichen Einkommens vom Mindestanspruch abgezogen. Dieser Abzugssatz wird seit dem Einführungsjahr (2021) verwendet. Mit dieser Abzugsquote von 60% werden gemäss methodologischem Ansatz der kantonalen Studie «Fehlanreize im Steuer- und Sozialsystem» Fehlanreize auf einem tiefen Niveau gehalten, sowohl bezüglich der Anzahl der Fälle als auch bezüglich der Betragshöhe. e. Kantonsbeitrag Der Kantonsbeitrag hat im Vierjahresdurchschnitt mindestens 80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags zu betragen. Der Regierungsrat legt den Kantonsbeitrag fest (§ 24 Abs. 3 EG KVG).

Für die Prämienverbilligung 2026 wurde ein Kantonsbeitrag von 92% festgelegt (RRB Nr. 947/2025). Im Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan (KEF) 2026–2029 entspricht der Kantonsbeitrag in den Planjahren 2027–2028 92% des Bundesbeitrags. Entsprechend ist der Kantonsbeitrag 2027 provisorisch auf 92% des voraussichtlichen Bundesbeitrags festzusetzen. Im September 2026 wird der Regierungsrat den Kantonsbeitrag 2027 aufgrund der tatsächlichen Höhe der Prämien 2027 gemäss Antrag der Krankenkassen als frankenmässigen Betrag definitiv festlegen. f. Referenzprämie Die jüngsten Kalkulationen zur Bezügerquote zeigen, dass ohne eine Anpassung der Referenzprämie 2027 eine voraussichtliche Überschreitung der 30%-Schwelle zu erwarten ist, was einen Verstoss gegen § 4 Abs. 2 EG KVG (vgl. Erwägung 2b) bedeuten würde. Unter diesen Umständen ist die Gesundheitsdirektion zu ermächtigen, eine höhere Referenzprämie provisorisch festzulegen, die mit § 4 Abst. 2 EG KVG konform ist. Damit kann die SVA die Personen, die potenziell Anspruch auf die IPV haben, ermitteln und ihnen ein Gesuchsformular für eine IPV zustellen. Im September 2026 wird der Regierungsrat die Referenzprämie für die IPV 2027 definitiv festlegen. Da das Gesamtbudget für die IPV verbindlich festgelegt ist, führt eine höhere Referenzprämie zu einem höheren Eigenanteilssatz und damit zu sinkenden Einkommensgrenzen. Dadurch werden Haushalte mit höherem Einkommen von der IPV ausgeschlossen, was die Bezügerquote senkt. Die gleichbleibenden IPV-Mittel verteilen sich demnach auf weniger Haushalte, sodass die weiterhin anspruchsberechtigten Haushalte von einer höheren Verbilligung profitieren (siehe Vorlage KR-Nr.422c/2023 für detailliertere Erläuterungen).

4. Eigenanteilssatz als resultierende Grösse Unter Beachtung der vorstehend angeführten Rahmenbedingungen und aufgrund der festzulegenden Eckwerte lässt sich der Eigenanteilssatz bestimmen. Gemäss § 3 Abs. 2 EG KVG ist er so festzulegen, dass die für die Prämienverbilligung zur Verfügung stehenden Mittel ausgeschöpft werden. Je tiefer der Eigenanteilssatz ist, desto höher sind die individuellen Prämienverbilligungen und desto grösser ist der Mittelbedarf. Der Eigenanteilssatz wird aufgrund von Schätzungen bestimmt, wobei diese erst nach Festlegung der vorstehend erwähnten Eckwerte durchgeführt werden können. Deshalb ist der aus den Schätzungen resultierende Eigenanteilssatz zunächst von der Gesundheitsdirektion provisorisch zu bestimmen, damit die SVA die Personen, die potenziell

Anspruch auf IPV haben, ermitteln und ihnen ein Gesuchsformular für eine IPV zustellen kann. Im September 2026 wird der Regierungsrat den Eigenanteilssatz für die IPV 2027 definitiv festlegen.

5. Finanzielle Auswirkungen Mit vorliegendem Beschluss wird für die Leistungsgruppe Nr. 6700, Beiträge an Krankenkassenprämien, das Verhältnis des Kantonsbeitrags zum Bundesbeitrag provisorisch festgelegt. Im KEF 2026–2029 wird für 2027 von einem Bundesbeitrag von 695,3 Mio. Franken und einem Kantonsbeitrag von 639,7 Mio. Franken ausgegangen. Einen allfälligen zusätzlichen Mehrbedarf aufgrund eines höheren Bundesbeitrags kann der Regierungsrat im Rahmen der Nachtragskredite 2027 berücksichtigen (vgl. Erwägung 3e).

6. Ausblick auf Festlegungen im Herbst 2026 Der Regierungsrat wird im September 2026 über den definitiven Kantonsbeitrag 2027 als frankenmässigen Betrag entscheiden. Darüber hinaus wird er gleichzeitig den daraus resultierenden Eigenanteilssatz 2027 definitiv festlegen.