Rechtsverzögerungsbeschwerde / Rechtsverweigerungsbeschwerde betreffend Erlass einer Verfügung über ein Kostengutsprachegesuch; Nichteintreten auf materielle Anträge; UP/URV gegenstandslos; Zusprache einer PE an nicht anwaltlichen Vertreter (lic. phil.)

1.1

Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.

1.2

Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (Art. 49 Abs. 1 ATSG). In Abweichung davon sieht Art. 80 Abs. 1 KVG vor, dass Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG gewährt werden, was auch für erhebliche Leistungen gilt. Nach Art. 51 Abs. 2 ATSG kann eine betroffene Person in einem formlosen Verfahren sodann den Erlass einer Verfügung verlangen.

1.3

Nach Art. 56 ATSG kann gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, Beschwerde erhoben werden (Abs. 1). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Abs. 2).

1.4

1.4.1

Als Minimalanforderung an ein rechtsstaatliches Verfahren gewährleistet Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung (BV) den Erlass eines Entscheides innerhalb einer angemessenen Frist (BGE 144 II 486 E. 3.2). Eine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 BV – sowie gegebenenfalls von Art. 6 Ziff. 1 der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK; BGE 130 I 174 m.w.H.) – liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Erledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde, welche pflichtwidrig völlig untätig bleibt oder auf eine ihr frist- und formgerecht unterbreitete Sache nicht eintritt, obschon sie darüber befinden müsste, wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsverweigerung bezeichnet (vgl. BGE 135 I 6 E. 2.1; 134 I 229 E. 2.3; 133 V 188 E. 3.2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 2C_526/2020 vom 20. Oktober 2020 E. 3.6.2). Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (Rechtsverzögerung); die Angemessenheit der Dauer bestimmt sich nicht absolut. Sie ist im Einzelfall unter Berücksichtigung der gesamten Umstände einer Angelegenheit wie der Art, Bedeutung und des Umfangs des Verfahrens, der Schwierigkeit der Materie, des Verhaltens der Beteiligten, der Bedeutung für die Betroffenen sowie der für die Sache spezifischen Entscheidungsabläufe zu prüfen (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1). Für die Rechtsuchenden ist es unerheblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörde oder auf andere Umstände – die Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt. Bei der Feststellung einer übermässigen Verfahrensdauer ist daher zu prüfen, ob sich die Umstände, die zur Verlängerung des Verfahrens geführt haben, objektiv rechtfertigen lassen (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1).

1.4.2

In der Gerichtspraxis wurde eine Untätigkeit des Versicherungsträgers während neun beziehungsweise zwölf Monaten als rechtsverzögernd betrachtet, während bei Begutachtungen Wartezeiten von rund einem Jahr in Kauf zu nehmen sind. Abgelehnt wurde eine Rechtsverzögerung beispielsweise, als die Untersuchungen zwar insgesamt fast zwei Jahre in Anspruch genommen hatten, der Versicherungsträger aber doch regelmässig etwas vorgekehrt hatte (vgl. Kieser, in: Kieser/Kradolfer/Lendfers [Hrsg.], ATSG-Kommentar, 5. Auflage, Zürich/Genf 2024, Art. 56 N 39).

1.4.3

Das mit der Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweigerungsbeschwerde verfolgte rechtlich geschützte Interesse besteht darin, einen an eine gerichtliche Beschwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten (vgl. BGE 131 V 407 E. 1.1; Urteile des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 2 und 8C_453/2008 vom 12. Dezember 2008 E. 3.3; ferner Kieser, a.a.O., Art. 56 N 41). Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens bei Rechtsverzögerungs- respektive Rechtsverweigerungsbeschwerden ist deshalb allein die Prüfung der beanstandeten Rechtsverzögerung oder Rechtsverweigerung. Nicht zum Streitgegenstand gehören dagegen die durch die Verfügung oder den Einspracheentscheid zu regelnden materiellen Rechte und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2 mit Hinweisen).

2.

2.1

Zur Begründung seiner Beschwerde brachte der Beschwerdeführer im Wesentlichen vor, er stehe seit dem 22. Juni 2021 in psychotherapeutischer Behandlung, welche bis zum 13. September 2024 anstandslos finanziert worden sei. Am 13. September 2024 habe die Beschwerdegegnerin um ein Verlängerungsgesuch gebeten, der entsprechende Bericht sei ihr am 26. Oktober 2024 zugestellt worden. Der vertrauensärztliche Dienst habe in der Folge die Krankengeschichte ab dem 1. Juli 2024 eingefordert, verbunden mit dem Hinweis, dass ab dem 12. November 2024 neue Rechnungen vom System automatisch zurückgewiesen würden. Seit diesem Datum sei das Prüfverfahren der Beschwerdegegnerin am Laufen, was eine Zumutung darstelle. Ein Gesuch um den Erlass einer rekursfähigen Verfügung sei seit dem 6. August 2025 hängig, eine Verfügung sei noch nicht erlassen worden (Urk. 1). Ergänzend führte der Beschwerdeführer am 17. Januar 2026 aus, seine materiellen Anträge seien auf jeden Fall zu prüfen, da er die Beschwerdegegnerin dazu nicht in der Lage sehe. Schliesslich sei die dem hiesigen Gericht vorgelegte Vollmacht stets akzeptiert worden (Urk. 11).

2.2

Demgegenüber machte die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort zunächst geltend, der Vertreter des Beschwerdeführers sei – aufgrund der Pauschalvollmacht – zur Erhebung der vorliegenden Beschwerde im Namen des Beschwerdeführers nicht rechtsgültig legitimiert. Mangels rechtsgültiger Vollmacht habe sie dem Vertreter auch im Verwaltungsverfahren keine Verfügung zustellen können. Sodann wies sie darauf hin, Streitgegenstand dieses Verfahrens sei allein die Prüfung der beanstandeten Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung, nicht hingegen die durch die Verfügung zu regelnden materiellen Rechte und Pflichten. Soweit der Vertreter geltend mache, die Honorarzahlungen an ihn seien wieder aufzunehmen, handle es sich um einen materiellen Antrag, welcher nicht zu prüfen und für dessen Beurteilung im Übrigen das Schiedsgericht zuständig sei. Dass sich schliesslich die Abklärungen in die Länge gezogen hätten, sei nicht zuletzt dem Verhalten des Vertreters des Beschwerdeführers geschuldet, weshalb eine allfällige Rechtsverzögerung nicht der Beschwerdegegnerin angelastet werden könne (Urk. 8).

3.

3.1

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet gewesen wäre, mittels Verfügung über das vom Beschwerdeführer gestellte Kostengutsprachegesuch zu entscheiden respektive eine solche hätte erlassen müssen, nachdem diese vom Vertreter des Beschwerdeführers verlangt worden war.

3.2

Soweit die Beschwerdegegnerin zunächst vorbringt, der Vertreter des Beschwerdeführers, lic. phil. Y.___, sei aufgrund der von ihm eingereichten Vollmacht (Urk. 3, vgl. auch Urk. 9/23 S. 2) zur Beschwerdeerhebung nicht hinreichend legitimiert (vgl. E. 2.2), kann ihr nicht gefolgt werden. Der Vollmacht ist zu entnehmen, dass lic. phil. Y.___ ermächtigt ist, die Interessen des Beschwerdeführers in allen Belangen in Bezug auf staatliche Institutionen wie Ämter oder Gerichte wahrzunehmen, weshalb er zur Erhebung der vorliegenden Beschwerde beim hiesigen Gericht hinreichend legitimiert ist.

Ob dies – angesichts der identischen Vollmacht (vgl. Urk. 9/23 S. 2) – auch für die Vertretung des Beschwerdeführers im Verwaltungsverfahren zutrifft, kann indes vorliegend offenbleiben.

3.3

3.3.1

Den Akten ist sodann zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin erstmals mit Schreiben vom 13. März 2025 das Kostengutsprachegesuch des Versicherten abgelehnt hatte (Urk. 9/9). Im Anschluss an weitere Interventionen des Beschwerdeführers respektive seines Vertreters vom 17. März 2025, vom 31. März 2025 und vom 26. April 2025 (Urk. 9/10, 9/12 und 9/15) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Entscheid fest und bestätigte sowohl am 26. März 2025 als auch am 25. April 2025 und am 14. Mai 2025 die Abweisung des Kostengutsprachegesuches (Urk. 9/11, 9/13 und 9/16). Nachdem der Vertreter am 12. Mai 2025 ein weiteres Mal gegen den ablehnenden Entscheid opponiert hatte (Urk. 9/17), ersuchte er am 30. Juni 2025 erstmals um Erlass einer anfechtbaren Verfügung (Urk. 9/18).

Unter Verweis auf den vertrauensärztlichen Dienst, welcher das Gesuch geprüft habe, hatte die Beschwerdegegnerin das Kostengutsprachegesuch am 27. Juni 2025 ein weiteres Mal abgelehnt und festgehalten, es handle sich dabei um die abschliessende Stellungnahme (Urk. 9/19). Auf das Gesuch um Erlass einer anfechtbaren Verfügung vom 30. Juni 2025 (Urk. 9/18) ging sie in der Folge nicht ein. Die Einschätzungen des vertrauensärztlichen Dienstes vom 18. und 20. Juni 2025 (vgl. Urk. 9/26) legte die Beschwerdegegnerin dem Vertreter sodann in einem weiteren Schreiben vom 30. Juli 2025 dar (Urk. 9/20), woraufhin dieser am 6. August 2025 ein weiteres Mal um den Erlass einer anfechtbaren Verfügung ersuchte (Urk. 9/21). Daraufhin teilte die Beschwerdegegnerin am 15. August 2025 mit, eine solche könne nur der Beschwerdeführer selbst einfordern, nicht jedoch sein Vertreter, weshalb keine erlassen werden könne (Urk. 9/22). Nachdem der Vertreter der Beschwerdegegnerin am 21. August 2025 eine Vollmacht hatte zukommen lassen (Urk. 9/23), antwortete die Beschwerdegegnerin – trotz eines E-Mails des Vertreters vom 2. September 2025 (Urk. 9/24) und eines persönlichen Gespräches zwischen dem Vertreter und der Beschwerdegegnerin am 26. September 2025 (Urk. 9/25) – nicht mehr.

3.3.2

Gemäss Art. 51 Abs. 2 ATSG kann eine betroffene Person im formlosen Verfahren – welches gestützt auf Art. 80 KVG für sämtliche Versicherungsleistungen im Geltungsbereich der sozialen Krankenversicherung anwendbar ist – den Erlass einer Verfügung verlangen. Art. 127 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) setzt dabei fest, dass der Versicherer eine Verfügung, welche auf Grund von Art. 51 Abs. 2 ATSG verlangt wird, innerhalb von 30 Tagen zu erlassen hat. Auch wenn es sich dabei um eine blosse Ordnungsvorschrift handelt (vgl. dazu Eugster, Krankenversicherung, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 80 N 1), kann diese Frist doch als Richtschnur dahingehend gewertet werden, dass dem raschen Handeln des Versicherers eine erhöhte Bedeutung zugemessen wird.

Wie aus dem vorstehend Ausgeführten hervorgeht, erliess die Beschwerdegegnerin bis zum aktuellen Zeitpunkt keine Verfügung, sondern führte – nachdem sie zunächst auf das Ersuchen des Vertreters um Erlass einer solchen mit keinem Wort einging – aus, eine anfechtbare Verfügung könne nur der Beschwerdeführer selbst, nicht jedoch sein Vertreter einfordern (Urk. 9/22). Als der Vertreter der Beschwerdegegnerin in der Folge eine Vollmacht (Urk. 9/23 S. 2) zukommen liess, wies sie ihn weder darauf hin, dass die Vollmacht aus ihrer Sicht ungültig sei noch informierte sie den Beschwerdeführer über diesen Umstand, so dass dieser die Möglichkeit gehabt hätte, entweder selbst den Erlass einer Verfügung zu verlangen oder eine rechtsgültige Vollmacht einzureichen. Auch anlässlich des Gespräches vom 26. September 2025 wurde die Gültigkeit der Vollmacht gemäss dem erstellten Protokoll nicht thematisiert. Festgehalten wurde lediglich, Y.___ sei im Besitz von Vollmachten von Patienten, auch finanziellen Vollmachten (Urk. 9/25). Erst im Rahmen der Beschwerdeantwort führte die Beschwerdegegnerin aus, die Vollmacht sei rechtsungültig gewesen, weshalb sie keine Verfügung habe erlassen können (vgl. E. 2.2). Dieses Vorgehen der Beschwerdegegnerin verletzt indes den Grundsatz von Treu und Glauben, wäre sie doch gehalten gewesen, den Vertreter (wie auch den Beschwerdeführer selbst) darauf hinzuweisen, dass es sich bei der eingereichten Vollmacht um eine – nach ihrer Auffassung – rechtsungültige handle, und zum Einreichen einer rechtsgültigen Vollmacht aufzufordern. Darüber hinaus verstiess die Beschwerdegegnerin mit ihrem Vorgehen auch gegen das Verbot des überspitzen Formalismus (als besondere Form der Rechtsverweigerung nach Art. 29 Abs. 1 BV), zumal sie bis zum Zeitpunkt, in welchem sie dem Vertreter gegenüber ausführte, eine Verfügung können nur der Beschwerdeführer selbst verlangen, wiederholt und – mit einer Ausnahme (vgl. Urk. 9/14) – ausschliesslich mit dem Vertreter über die Ablehnung des Kostengutsprachegesuches kommunizierte, dessen Gesuch um Erlass einer Verfügung dann allerdings aus formellen Gründen abschlägig beurteilte. Dies gilt umso mehr, als Art. 37 ATSG, welcher die Vertretung und Verbeiständung im Sozialversicherungsverfahren regelt, in Abs. 2 zwar vorsieht, dass ein Versicherungsträger die Vertretung auffordern kann, sich durch eine schriftliche Vollmacht auszuweisen, der Versicherungsträger das Vertretungsverhältnis allerdings auch ohne schriftliche Vollmacht als gegeben betrachten kann. Mithin steht es im Ermessen des Versicherungsträgers, eine schriftliche Vollmacht zu verlangen, wobei eine pflichtgemässe Handhabung des Ermessens ausschliesst, die Partei zur Einreichung einer schriftlichen Vollmacht aufzufordern, wenn sich die Bevollmächtigung und ihr Inhalt klar aus den Umständen ergeben (vgl. dazu Geertsen, in: Kieser/Kradolfer/Lendfers [Hrsg.], ATSG-Kommentar, 5. Auflage, Zürich/Genf 2024, Art. 37 N 21). Dies ist vorliegend – auch ohne explizites Auffordern zur Einreichung einer Vollmacht durch die Beschwerdegegnerin – zutreffend, kommunizierte sie doch – mit einer Ausnahme (Urk. 9/14) – stets mit dem Vertreter, was bereits nahelegt, dass sie von einem Vertretungsverhältnis ausging. Darüber hinaus führte der Vertreter aus, den Beschwerdeführer bei den verschiedensten administrativen Angelegenheiten zu unterstützen (etwa bei Treffen mit der Familienberatung, der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde, dem Sozialamt, den Kindern und der Ex-Frau, bei der Koordination der unterschiedlichen Familienkulturen zwischen dem Kosovo und der Schweiz sowie im Kontakt mit medizinischen Institutionen, vgl. dazu Urk. 9/4 und 9/8), was ebenfalls dafür spricht, dass ein entsprechendes Vertretungsverhältnis vorlag, was nicht zuletzt durch die – im Verwaltungsverfahren (allenfalls) rechtsungültige – Vollmacht zu Handen der Beschwerdegegnerin belegt wird.

Demzufolge wäre die Beschwerdegegnerin gehalten gewesen, dem Gesuch des Vertreters um Erlass einer Verfügung zu entsprechen und eine solche innert 30 Tagen zu erlassen. Indem sie dies nicht nur innert der entsprechenden Frist – mithin verspätet – unterliess, sondern überhaupt keine Verfügung erliess, beging sie eine Rechtsverzögerung- respektive Rechtsverweigerung.

3.4

Wie bereits ausgeführt (vgl. E. 1.4.3), besteht das mit einer Rechtsverzögerungs- respektive Rechtsverweigerungsbeschwerde im Sinne von Art. 56 Abs. 2 ATSG verfolgte rechtlich geschützte Interesse darin, einen an eine gerichtliche Beschwerdeinstanz anfechtbaren Entscheid zu erhalten, wohingegen die durch die Verfügung oder den Einspracheentscheid zu regelnden materiellen Rechte und Pflichten nicht Streitgegenstand einer solchen Beschwerde bilden. Demzufolge sind die vom Beschwerdeführer gestellten materiellen Anträge – wie von der Beschwerdegegnerin zu Recht vorgebracht (vgl. E. 2.2) – vorliegend nicht zu prüfen und ist auf diesen Teil der Beschwerde nicht einzutreten.

3.5

Nach dem Gesagten ist die Rechtsverweigerungs-/Rechtsverzögerungsbeschwerde vom 22. November 2025 in dem Sinne gutzuheissen, als die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, umgehend eine Verfügung zu erlassen, mit welcher sie über das Kostengutsprachegesuch des Beschwerdeführers entscheidet.

Im Übrigen ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.

4.

Anzufügen bleibt, dass der Vertreter des Beschwerdeführers, sofern er Leistungen in eigenem Namen – mithin als Leistungserbringer – geltend machen wollte (vgl. Urk. 9/23), nach Art. 89 KVG Klage beim kantonalen Schiedsgericht zu erheben hätte, da dieses über Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet (Abs. 1).

5.

5.1

Gemäss Art. 61 lit. g ATSG sowie § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende beschwerdeführende Partei grundsätzlich Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Anspruch auf eine Parteientschädigung besteht – neben einer anwaltlichen – ebenso bei einer (besonders) qualifizierten Vertretung. Nicht von Belang ist, ob das Vertretungsverhältnis unentgeltlich erfolgt. So können auch versicherte Personen, die durch Gewerkschaften, Verbände, Rechtsschutzversicherungen oder einen Arzt vertreten werden, Anspruch auf eine Parteientschädigung erheben (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_479/2019 vom 17. September 2019 E. 3.1 und 9C_30/2014 vom 6. Mai 2014 E. 3.2; vgl. für die Aufzählung diverser Organisationen mit Entschädigungsanspruch BGE 126 V 11 E. 2).

Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als weitere Bemessungskriterien nennt § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) den Zeitaufwand und die Barauslagen.

Folglich ist dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zuzusprechen. Diese ist in Anwendung von § 34 Abs. 3 GSVGer auf Fr. 300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

5.2

Demzufolge und angesichts der Kostenlosigkeit dieses Verfahrens (Art. 61 fbis ATSG) erweist sich das vom Beschwerdeführer gestellte Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (Urk. 4) als gegenstandslos.