Krankenversicherungsgesetz. Teilrevision (Spitalfinanzierung)

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung

1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie

Art. 64

Antrag der Mehrheit

Abs. 2, 3, 9

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Abs. 5

Aufheben

Antrag der Minderheit

(Gross Jost, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Abs. 2

Unverändert

Abs. 3

Der Bundesrat bestimmt die Franchise. Sie wird in ihrer Höhe einkommensabhängig ausgestaltet, und zwar in einer Bandbreite von null bis maximal 4000 Franken bei hohen Einkommen. Die Einkommensabstufung gilt auch als Basis für die wählbare Franchise im Rahmen besonderer Versicherungsformen (Art. 62 Abs. 2 Bst. a).

Abs. 3bis

Der Bundesrat setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.

Eventualantrag der Minderheit

(Gross Jost, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Abs. 3

Die Bundesversammlung bestimmt auf Antrag des Bundesrates jährlich die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.

Antrag der Minderheit

(Gutzwiller, Antille, Borer, Bortoluzzi, Fattebert, Fischer, Hassler, Heberlein, Widrig)

Abs. 5

Unverändert

Antrag Robbiani

Abs. 2

Diese Kostenbeteiligung besteht aus:

....

b. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). Die Versicherer können diesen Satz bei Versicherten, die einer besonderen Versicherungsform im Sinne von Artikel 13 Absatz 2 Buchstabe f unterstehen, bis auf die Hälfte kürzen.

Abs. 3

Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest. Für im Rahmen einer besonderen Versicherungsform erbrachte Leistungen bestimmt er einen niedrigeren Betrag (jährlichen Höchstbetrag für den Selbstbehalt).

Antrag Antille

Abs. 2, 3

Unverändert

Antrag Freund

Abs. 2 Bst. b, 3

Unverändert

Art. 64

Proposition de la majorité

Al. 2, 3, 9

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Al. 5

Abroger

Proposition de la minorité

(Gross Jost, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Al. 2

Inchangé

Al. 3

Le Conseil fédéral fixe la franchise. Son montant est fixé en fonction des revenus et est compris dans une fourchette allant de zéro à 4000 francs pour les hauts revenus. Le montant des revenus sert également de base pour la franchise à option dans le cadre des formes particulières d'assurance (art. 62 al. 2 let. a).

Al. 3bis

Le Conseil fédéral fixe le montant annuel maximal de la quote-part.

Proposition subsidiaire de la minorité

(Gross Jost, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Al. 3

Sur proposition du Conseil fédéral, l'Assemblée fédérale fixe annuellement le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.

Proposition de la minorité

(Gutzwiller, Antille, Borer, Bortoluzzi, Fattebert, Fischer, Hassler, Heberlein, Widrig)

Al. 5

Inchangé

Proposition Robbiani

Al. 2

Leur participation comprend:

....

b. 10 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). Les assureurs ont la faculté de réduire jusqu'à la moitié ce taux pour les assurés soumis à une forme particulière d'assurance au sens de l'article 13 alinéa 2 lettre f.

Al. 3

Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part. Pour les prestations fournies dans le cadre d'une forme d'assurance particulière, il fixe un montant (montant maximal annuel de la quote-part) inférieur.

Proposition Antille

Al. 2, 3

Inchangé

Proposition Freund

Al. 2 let. b, 3

Inchangé

Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion

Wir sind jetzt bei einem zentralen Punkt der KVG-Revision angelangt, bei der Kostenbeteiligung der Versicherten, bei der Kostenbeteiligung der Patienten. Herr Bundespräsident Couchepin hat auf dem Verordnungsweg, mit einer entsprechenden Verordnungsänderung von Artikel 103 KVV, trotz schwerster Bedenken im Vernehmlassungsverfahren die Franchise von 230 Franken auf 300 Franken erhöht und den Höchstbetrag des Selbstbehaltes von heute 600 Franken auf 700 Franken erhöht. Diese Umverteilung zulasten der Kranken hat in diesem Land grosse Empörung ausgelöst. Diese bedauernswerten Menschen - überwiegend Chronischkranke, Multimorbide, Betagte - zahlen pro Jahr zusätzlich rund 300 Millionen Franken in die Kassen der Grundversicherung, obwohl schon heute die Kostenbeteiligung der Versicherten eine der härtesten in Europa überhaupt ist: Zusammen machen Prämien und Kostenbeteiligung rund zwei Drittel der effektiv anfallenden Gesundheitskosten aus.

Richtig wäre deshalb nun der Systemwechsel zur einkommensabhängigen Franchise. Sie haben einem entsprechenden Vorstoss Cavalli hier mehrheitlich einmal Folge gegeben; er ist dann leider im Ständerat gescheitert. Wir schlagen hier mit der Minderheit ein sehr massvolles Konzept vor, nämlich Einkommensabhängigkeit in einer Bandbreite von null bis 4000 Franken.

Man kann hier mit Sicherheit nicht in Anlehnung an die Volksabstimmung vom 18. Mai 2003 sagen, hier werde Einkommen übermässig, unverhältnismässig belastet. Die einkommensabhängige Franchise wurde damals noch von Bundesrätin Dreifuss sehr eingehend geprüft. Mehrere Berichte haben sich damit befasst. Ich erinnere auch die FDP-Fraktion und die CVP-Fraktion daran, dass die einkommensabhängige Franchise auch in ihren gesundheitspolitischen Programmen zu finden war. Es ist also meines Erachtens auch eine Frage der politischen Glaubwürdigkeit, auch nach dem 18. Mai, ob Sie sich dieser Frage annehmen wollen. Wenn das nicht möglich sein sollte, dann bin ich der Auffassung - sind wir der Auffassung -, dass Sie in zweiter Priorität meinem Streichungsantrag zustimmen sollten. Ich habe gesehen, dass auch Herr Antille in einem entsprechenden Einzelantrag beim bestehenden Recht bleiben will, diese unverhältnismässige Erhöhung des Selbstbehaltes in Verbindung mit den integrierten Versorgungsnetzen also nicht vorsehen will.

Die Mehrheit will hier Anreize für integrierte Versorgungsnetze auch bei den Versicherten schaffen. Das ist an sich richtig; auch die Versicherten brauchen Anreize. Aber Sie sollten diese Anreize nicht bei den gesundheitlich schon Beeinträchtigten setzen, welche über die kleinste Wahlfreiheit bei der Wahl der besonderen Versicherungsform verfügen.

Ein alternatives Modell ist jenes von Herrn Robbiani, der vorschlägt, auch einen entsprechenden Anreiz vorzusehen, aber 10 Prozent für den Regelfall und 5 Prozent, wenn ein Versicherter bereit ist, in ein solches integriertes Versorgungsnetz zu gehen. Das ist eine echte Alternative zur Mehrheitsauffassung. Wir können uns diesem Antrag anschliessen. Ich hoffe, er finde eine Mehrheit. Ich bin dann auch bereit, meinen Minderheitsantrag zu Artikel 65 Absatz 7 zurückzuziehen.

Wenn hier keine Lösung gefunden wird, dann, meine ich, bleibt nur noch die Verschiebung der Kompetenz für die Festlegung von Selbstbehalt und Franchise vom Bundesrat zur Bundesversammlung; ich habe dazu für die Fraktion einen entsprechenden Eventualantrag gestellt. Dann hat jedenfalls die SP-Fraktion das Vertrauen in den Bundesrat verloren, dass die Kostenbeteiligung des Versicherten massvoll festgesetzt wird und dass nicht eine Umverteilung zulasten der Chronischkranken, der Betagten und der Multimorbiden in diesem Land stattfindet.

Franchise und Selbstbehalt greifen ganz einschneidend in die soziale und die wirtschaftliche Situation der Versicherten ein. Es ist an sich nicht einzusehen, weshalb nicht die Bundesversammlung darüber befinden soll, weshalb hier nicht der Gesetzesvorbehalt gelten soll.

Ich erinnere die SVP daran, vor allem Herrn Bortoluzzi und Herrn Borer - die sich unterhalten, die vielleicht schnell zuhören können -, dass Sie ja in einer Initiative den Umfang des Pflichtleistungskataloges in Gesetzesform festlegen wollen. Das ist ein zentraler Punkt Ihrer Initiative. Ich frage Sie deshalb: Warum soll nicht auch im Bereich der Kostenbeteiligung des Versicherten das Volk, allenfalls durch das fakultative Referendum, das letzte Wort haben? Weshalb sollten wir diese Kompetenz dem Bundesrat überlassen? Weshalb soll hier nicht die Bundesversammlung das entsprechende Recht haben?

Deshalb der Eventualantrag der SP-Fraktion: Inskünftig soll die Bundesversammlung über die Kostenbeteiligung der Versicherten beschliessen, über Franchise und Selbstbehalt.

In diesem Sinne bitte ich Sie, den gestellten Anträgen zuzustimmen.

Robbiani Meinrado · Nationalrat · Tessin · Christlichdemokratische Fraktion

La version du Conseil des Etats reprise par la majorité lie le degré de participation des assurés à leur adhésion à des formes particulières d'assurance, ce qui est fondé et peut être partagé. Une diversification de la participation des assurés a ou peut avoir un effet de stimulation envers l'insertion dans ces formes particulières d'assurance, et donc avoir un effet positif sur les coûts mêmes de la santé.

Mais, à mon avis, la mise en oeuvre d'une telle solution devrait toutefois se faire à une allure plus prudente et plus graduellement. Pourquoi? Parce qu'avec cette version, on finit par introduire un parallélisme entre deux éléments qui doivent suivre un rythme tout à fait différent. D'un côté, on a les assurés et leur participation directe aux coûts. Un changement, une augmentation de leur participation a un effet simultané direct: l'assuré paie davantage. D'un autre côté, on a ces formes nouvelles, particulières d'assurance qui sont une réalité encore assez floue, une réalité qui n'est pas encore tout à fait consolidée. Leurs caractéristiques, leurs effets sur les coûts mêmes varient d'ailleurs d'une forme particulière à l'autre. Il ne me paraît donc pas correct d'introduire ce type de parallélisme entre deux réalités qui suivent des rythmes tout à fait différents.

Mon autre remarque concerne les assurés. Ce qui m'effraie aujourd'hui, c'est l'impact excessif que la proposition de la majorité risque d'exercer sur les assurés. La participation directe des assurés aux coûts de l'assurance-maladie obligatoire est déjà très élevée. On parle d'environ 2,5 milliards de francs sur un total de 17 milliards. Je vous rappelle que lorsqu'on avait discuté la première fois de ce sujet, Mme Dreifuss, conseillère fédérale, avait dû admettre qu'en Suisse, cette participation était parmi les plus élevées des pays occidentaux. Mais maintenant, il y a plus. A partir de l'année prochaine, on va encore augmenter la franchise et aussi la participation directe aux coûts. Qu'est-ce qu'on veut? On veut étrangler les assurés. A mon avis, faire un tel pas est vraiment excessif.

Donc, si la proposition de la majorité devait l'emporter - et c'est en ce sens que je dis que ma proposition doit être considérée comme subsidiaire par rapport à celle de la minorité qui veut en rester au statu quo -, je propose que l'on fasse un pas vers une participation diversifiée des assurés, mais, compte tenu du fait que ces formes d'assurance particulière ne sont pas encore consolidées, que l'on fasse cette diversification non pas vers le haut mais vers le bas, c'est-à-dire qu'on garantisse des rabais à ceux qui adhèrent à des formes particulières d'assurance et qu'on ne demande pas d'augmentations aux autres assurés. Cette disposition aurait d'ailleurs une caractéristique plus évidente d'incitation et non pas d'amende, comme c'est le cas selon la proposition de la majorité. Dès que ces formes particulières d'assurance auront une caractéristique beaucoup plus stable et consolidée, on aura toujours la possibilité d'adapter aussi les taux de participation directe.

Donc, je vous invite à adopter, au cas où la proposition de la majorité l'emporterait, ma proposition subsidiaire.

Antille Charles-Albert · Nationalrat · Wallis · Freisinnig-demokratische Fraktion

Les dispositions des alinéas 2 et 3 introduisent le principe d'une participation différenciée aux coûts entre le modèle traditionnel d'assurance et les formes particulières d'assurance selon l'article 13 alinéa 2 lettre f. Pour moi, cela signifie proposer aux assurés un libre choix sous la contrainte: "Vous pouvez choisir un modèle d'assurance différent, mais si vous ne le faites pas, vous serez punis." Si le législateur veut augmenter la participation des assurés aux coûts, il doit le dire clairement et non l'introduire de manière déguisée par une telle disposition.

La LAMal a introduit le principe de primes identiques par région et par canton. Imaginons qu'un réseau de soins coordonnés existe dans une commune A. L'assuré de cette commune qui n'a pas adhéré au réseau voit sa participation portée à 20 pour cent. L'assuré de la commune voisine qui n'offre pas de réseau, selon l'article 13 alinéa 2, a, lui, une participation aux coûts de 10 pour cent. Pourtant, ces deux assurés paient une prime identique. Est-ce cela que l'on veut?

L'idée de la commission, en nous proposant ces dispositions, était certainement de favoriser le développement de modèles alternatifs. C'est exactement le contraire qui va se produire. En augmentant la participation des assurés à 20 pour cent, les coûts à la charge de l'assureur vont diminuer d'autant, ce qui lui permettra d'offrir une prime moins chère. Les assurés n'auront donc plus aucun intérêt à souscrire à une assurance plus restrictive au niveau du choix, alors que la prime sera quasi identique. De plus, expérience faite, la mise en place d'un bon réseau demande plusieurs années et, pendant ce temps-là, je me demande si l'on peut pénaliser les assurés en exigeant une participation de 20 pour cent.

Je vous propose donc de maintenir, à l'article 64 alinéas 2 et 3, le droit en vigueur. Cela crée une divergence avec le Conseil des Etats, ce qui nous permettra d'approfondir la question de la participation des assurés.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Herr Freund hat einen entsprechenden Antrag gestellt. Er wünscht das Wort nicht für eine Zusatzerklärung.

Widrig Hans Werner · Nationalrat · St. Gallen · Christlichdemokratische Fraktion

Bei den Absätzen 2 und 3 stimmt die CVP-Fraktion für die Mehrheit. Ich spreche jetzt zu Absatz 3.

Sie können natürlich so viele Berichte schreiben, wie Sie wollen - alle kommen zum gleichen Schluss: dass ab einer gewissen finanziellen Belastung eine Verhaltensänderung stattfindet. Die Frage bleibt natürlich, wie das technisch umzusetzen ist. Die Minderheit setzt bei der einkommensabhängigen Höhe an, womit sie auch das Problem des Einkommensbegriffes aufgreift. Sie haben ja 26 kantonale Steuergesetze. Das Problem ist nicht, dass es nicht umsetzbar wäre, sicher nicht. Es liegt darin, dass Informationen an die falschen Leute gegeben werden müssten. Die Daten betreffen nämlich nicht das Versicherungsgeschäft, sondern die Steuern. Aus diesem Grund kann uns der Antrag der Minderheit Gross Jost nicht überzeugen.

Zum Eventualantrag, der verlangt, dass die Bundesversammlung die Höhe der Franchise bestimmt: Frau Dreifuss hat in der Kommission davon abgeraten, Franchise und Selbstbehalt durch die Bundesversammlung festlegen zu lassen. Sie kündigte schon damals eine Anpassung der Kostenentwicklung durch den Bundesrat an. Sie wissen, dass die Selbstbehalt-Obergrenze von 600 Franken seit 1996 nicht angepasst worden ist, weshalb ich Sie bitte, hier die Minderheit Gross Jost abzulehnen und der Mehrheit zuzustimmen.

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Dieser Artikel 64 gehört natürlich in das ganze Konzept, das wir heute im Verlauf des Tages langsam entstehen sehen, nämlich das Konzept, dass die Netzwerke und ihre Förderung für die Zukunft ein entscheidender Teil der zweiten Revision des KVG sind.

Hier geht es primär um die Anreize unter der Optik der Kostenbeteiligung. Sie haben das Konzept natürlich gesehen: 10 Prozent, wie bisher, für Versicherte in solchen Netzwerken, selbstverständlich auch für alle - das gilt es zu betonen, in Bezug auf die Debatte bei Artikel 13 -, die unter die Ausnahmen fallen, die also beispielsweise in Regionen leben, für die der Bundesrat dann Ausnahmen beschliesst; 20 Prozent für Leistungen, die ausserhalb der Netzwerke konsumiert werden.

Es ist also klar ein Konzept, das die freie Arztwahl belässt. Es lässt auch die Freiheit, zwei, drei oder vier Ärzte gleichzeitig zu konsultieren; aber es verlangt dann eine etwas höhere Selbstbeteiligung. Sie haben ebenfalls festgestellt, dass der Bundesrat die Obergrenze festlegt. Deshalb kann man davon ausgehen, dass diese sicher nicht exorbitant hoch sein wird. Es ist das Konzept eines differenziellen Selbstbehaltes, das dazu führen soll, dass die neuen Versorgungsformen auch eine echte Marktchance in der Zukunft haben, dass gleichzeitig aber kein Freiheitsabbau stattfindet. Es hat vielmehr einen gewissen Preis, wenn man mehrfach und dort, wo man selber entscheiden will, zusätzlich konsultieren will.

Wir würden Sie also bitten, diesem Konzept hier zum Erfolg zu verhelfen. Es wird dies ein wichtiger Teil der Umsetzung der Netzwerke sein.

Zum Thema Franchise möchten ich festhalten, wie dies schon mein Vorredner getan hat, dass wir klar der Meinung sind, dass diese Kompetenz weiterhin beim Bundesrat sein solle. Es ist sicher nicht nötig, dass dieses Thema in der ganzen Bundesversammlung diskutiert wird. Wir haben uns ja schon andere Themen wie Promille und Ähnliches aufgeladen. Wir müssen das bei der Franchise nicht tun; das kann in der Kompetenz des Bundesrates verbleiben.

Wir möchten Ihnen auch beliebt machen, jetzt nicht auf die Frage der einkommensabhängigen Franchisen einzutreten. Dieses Thema ist im Studium - im Kontext der dritten Revision, die in der Zukunft folgen wird -, dieses Problem ist komplex, auch wegen der Logistik. Deshalb ist es jetzt sicher nicht machbar, dieses Thema hier umzusetzen, wie es die Minderheit Gross Jost vorschlägt.

Schliesslich möchten wir Sie auch bitten, nicht einfach beim geltenden Recht zu bleiben, sondern - wie der Tenor eben schon des ganzen Nachmittags war - es geht darum, die Konturen, die Anreize, die Rahmenbedingungen, für diese Netzwerke jetzt definitiv umzusetzen. Dazu gehört dieser Artikel 64. Deshalb bitte auch Ablehnung der Anträge, das geltende Recht hier beizubehalten!

Schliesslich verstehe ich das Anliegen von Herrn Robbiani. Er sieht offensichtlich Positives im differenziellen Selbstbehalt. Aber er setzt ihn so niedrig an, dass der Zweck der Selbstbeteiligung unterlaufen wird. Die Selbstbeteiligung gehört zum gesamten Konzept der Krankenversicherung. Wenn Sie auf 5 und 10 Prozent anstatt, wie vorgeschlagen, auf 10 bzw. 20 Prozent Kostenbeteiligung gehen, dann sind Sie sicher unter der Grenze dessen, was sinnvollerweise vom Einzelnen beigetragen wird. Ich hoffe aber, dass Herr Kollege Robbiani - weil er mit diesem Antrag ja die Sinnhaftigkeit des differenziellen Selbstbehaltes offensichtlich unterstreicht - sich eben vielleicht dann doch dem Hauptantrag, dem Antrag der Mehrheit, anschliessen kann.

Insgesamt also: Zustimmung zum Antrag der Mehrheit zu Artikel 64 Absätze 2 und 3 mit - ich betone es noch einmal - diesem Konzept, das alle Freiheiten belässt, aber für das Ausnützen sämtlicher Freiheiten einen etwas höheren Beitrag verlangt, und Ablehnung der Minderheitsanträge!

Borer Roland · Nationalrat · Solothurn · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Ist Ihnen bekannt, dass mittlerweile sogar massgebende Leute der Verwaltung sich nicht im Klaren sind, wie sie die Probleme in Artikel 64 Absatz 2 mit dem differenzierten Selbstbehalt und der differenzierten Franchise lösen sollen, wenn man betrachtet, dass dem Ganzen immer noch ein System des Risikoausgleichs zwischen den Kassen und der kantonalen Prämienverbilligung überlagert ist? Ist Ihnen das Problem bekannt? Wenn ja, warum können Sie dann nicht den Antrag Antille unterstützen, gemäss dem in Artikel 64 Absatz 2 nach geltendem Recht weitergefahren wird?

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich sehe die Probleme durchaus, Kollege Borer, wir haben in der Tat von der Verwaltung zu wenig Input bekommen. Ich bin auch sicher, dass diese Probleme in der Nachbearbeitung angegangen und einer Lösung zugeführt werden. Ich bleibe aber überzeugt davon, dass das Grundkonzept, das wir mit dem differenziellen Selbstbehalt einführen wollen - dass nämlich auch beim Einzelnen Anreize gesetzt werden, kostengünstige, aber qualitativ gute Versicherungsformen zu wählen, die Freiheit zu behalten und etwas mehr zu bezahlen -, richtigerweise gemäss dem Beschluss des Ständerates verankert wird. Ich bin aber durchaus damit einverstanden, dass die komplexen technischen Fragen selbstverständlich geklärt werden müssen.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Wir kommen hier wieder zu einem zentralen Artikel, einem Artikel, bei dem auch einige Scheinheiligkeiten zum Vorschein kommen. Aber gehen wir schrittweise vor.

Wir müssen davon ausgehen, dass wir schon jetzt in der Schweiz das härteste System Europas bezüglich Franchisen und Selbstbehalte haben. Alle anderen Staaten in Europa haben Anpassungen nach Einkommen bei Franchisen oder Selbstbehalten, alle anderen haben irgendwelche Anpassungen je nach Krankheit, z. B. müssen Krebskranke keine Franchisen bezahlen. Bei uns müssen alle das Gleiche bezahlen, ob sie Schnupfen oder Krebs haben. Das ist jetzt die Ausgangslage.

Und jetzt will man das noch verschärfen. Herr Widrig sagt, das sei Common Sense. Der Common Sense sagt: Wenn man das verschärft, dann gehen die Leute weniger zum Arzt, und das kostet weniger. Herr Widrig, auch hier gilt wie in vielen andern Sachen: Der Common Sense täuscht sich und ist wissenschaftlich erwiesenermassen falsch. Das ist in der modernen Gesellschaft sehr häufig so: Sehr viel von dem, was uns die Wissenschaft als Erkenntnisse gebracht hat, steht dem Common Sense entgegen, weil der Common Sense auf Erkenntnissen vor zwei oder drei Jahrhunderten basiert.

Es gibt vier wissenschaftliche Studien in vier verschiedenen Ländern der Welt, die zeigen, dass es zwar stimmt, dass sich das individuelle Verhalten bei vielen verändert, wenn man dieses System verschärft. Volkswirtschaftlich gesehen spart man aber keinen einzigen Rappen. Manchmal kostet es sogar mehr, weil vor allem in sozial benachteiligten Schichten die Leute darauf tendieren, zu spät zum Arzt zu gehen. Dann sind sie kränker, und dann kostet die Behandlung mehr: Das ist es, was die Wissenschaft uns zeigt.

So ist es häufig. Der Common Sense würde auch sagen: Die Evolutionslehre ist falsch, die Genetik ist falsch, alles ist falsch. Aber in der Politik sollte man die Wissenschaft anwenden und nicht den Common Sense!

Jetzt, in diesem Wirrwarr von verschiedenen Vorschlägen, geben wir dem Antrag Robbiani den Vorzug, weil er Leute belohnt, die diese neuen Formen wählen, und nicht diejenigen bestraft, die sie nicht wählen. Ich meine, dass es immer völlig falsch ist, kranke Leute noch zu bestrafen. Wenn schon soll man diejenigen belohnen, die sich irgendwie Mühe geben, den neuen Versicherungsformen beizutreten: Das ist es, was durch den Antrag Robbiani entsteht.

Zu einkommensabhängigen Franchisen: Ich habe vor der Abstimmung vom 18. Mai vierzig bis fünfzig Streitgespräche geführt. Kein einziger CVP- und FDP-Vertreter, der mit mir über die Gesundheits-Initiative gestritten hat, hat je vor dem Publikum bezweifelt, dass einkommensabhängige Franchisen richtig wären und wir sie einführen sollten. Also noch einmal: Seien Sie nicht auch hier wieder scheinheilig! Stehen Sie zu dem, was Sie immer auch in der Öffentlichkeit, am Fernsehen usw., gesagt haben. Führen wir endlich die einkommensabhängige Franchise ein!

Zum Eventualantrag der Minderheit Gross Jost: Warum wollen wir das? Wir wollen das verhindern, was immer wieder passiert und was jetzt schon passiert ist, dass nämlich der Herr Bundespräsident mit der "Trickkiste" zu verhindern versucht, dass die Prämien zu stark steigen. Mit dieser Revision, sagt Santésuisse, werden wir einen Prämienschub von 5 bis 10 Prozent haben - oder wir werden einen Kostenschub haben; das alles ist bekannt. Man versucht, mit einer Erhöhung der Franchise und der Selbstbeteiligung die zu erwartende Erhöhung der Prämien zu vermindern. Niemand weiss genau - auch nicht die Mitarbeiter des Herrn Bundespräsidenten -, wie viel das genau ausmacht. Aufgrund unserer Berechnungen macht das irgendwo zwischen 200 und 300 Millionen Franken aus, die man den jetzt schon betroffenen kranken Leuten mit dieser Massnahme aus der Tasche zieht. Damit kann man die Erhöhung der Prämien schon um ein paar Punkte verringern, aber damit hat man einmal mehr die Kranken belastet, die wir in der Schweiz vom finanziellen Standpunkt aus, verglichen mit allen anderen europäischen Ländern, schon jetzt am härtesten anpacken.

Borer Roland · Nationalrat · Solothurn · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Namens der SVP-Fraktion beantrage ich Ihnen, die Anträge Antille zu Artikel 64 Absätze 2 und 3 zu unterstützen.

Gestatten Sie mir zuerst ein paar Bemerkungen zu Absatz 2. Wie soll der Risikoausgleich zwischen zwei Krankenversicherern ausgestaltet werden, wenn in einer Krankenversicherung mehr Versicherte in Netzwerken sind als in der anderen? Berechnet man einfach das Ganze auf der Basis einer durchschnittlichen Versichertenzahl? Nimmt man das arithmetische Mittel der Prämieneinnahmen im Bereich der Netze und im Bereich der normalen Grundversicherung? Macht man für Versicherte, die in Netzwerken sind, keinen Risikoausgleich mehr? Was passiert mit Versicherten, die in Netzwerken sind und die gute Risiken darstellen? Was geschieht mit solchen, die schlechte Risiken darstellen? Und umgekehrt: Was passiert mit denjenigen, die normal grundversichert sind, aber schlechte Risiken darstellen? Das wird eigentlich die Realität sein, weil jemand, der schon krank ist, tendenziell eher nicht in Netzwerke geht.

Auf all diese Fragen haben wir in der Kommission keine Antworten erhalten. Ich kann Ihnen auch sagen, wir werden auch hier keine Antworten erhalten; nicht weil man Ihnen die Antworten im Moment nicht geben will, aber es wird für die Verwaltung - und ich bin weiss Gott nicht Fürsprecher für die Verwaltung - sehr schwierig sein, auf solche Fragen jetzt aus dem hohlen Bauch heraus Antworten zu geben.

Jetzt frage ich Sie: Wollen Sie tatsächlich in Artikel 64 Absatz 2 ein administratives Chaos hervorrufen, das schliesslich dazu führt, dass im Bereich des Risikoausgleichs nichts mehr funktioniert? Ich kann den Faden noch weiterspinnen. Welche Anteile Prämienverbilligung zahlen Sie für solche Personen, die in Netzwerken versichert sind? Wie viel Prämienverbilligung zahlen die Kantone für solche, die normal grundversichert sind? Wollen Sie das auch vorschreiben? Wie funktioniert das? Wenn Sie ehrlich sind, haben Sie dafür alle keine Antworten. Ich bitte Sie dringend - dringend! -: Wenn Ihnen etwas an einem Systemwechsel gelegen ist, machen Sie es nicht so kompliziert, dass schliesslich gar nichts mehr funktioniert.

Unterstützen Sie bei Absatz 2 bitte den Antrag Antille.

Zu Absatz 3: Es geht um die soziale Ausgestaltung der Krankenversicherungsselbstbehalte bzw. der Franchisen. Ich gebe Herrn Kollege Cavalli Recht: Es ist so, dass im System, das wir haben, Kranke mehr belastet werden als Menschen, die nicht krank sind. Jemand, der nicht krank ist, hat keinen Selbstbehalt, muss nichts für die Franchise bezahlen. Das Problem ist folgendes: Wenn wir jede Sozialversicherung für sich betrachten und versuchen, jede Sozialversicherung in sich selber sozial auszugestalten, werden wir nie zu einem Ziel kommen.

Die SVP ist der Meinung, dass wir dem Ganzen übergeordnet andere Sozialwerke haben, die zum Tragen kommen müssen, wenn jemand, der krank ist, aus diesem Grund finanziell in Nöte kommt. Das kann aus verschiedensten Gründen sein, etwa weil kein Einkommen mehr oder nur ein reduziertes Einkommen da ist; es kann aber auch sein, dass Prämien und die Lasten der Selbstbehalte, die Lasten der Franchisen usw. jemanden über das Mass belasten. Aber in solchen Fällen, Herr Kollege Cavalli, haben wir andere Sozialwerke, die greifen, unter anderem die Fürsorgeämter in den Gemeinden, die dann subsidiär die Leute unterstützen müssen. Dass dieses Sozialwerk an sich indirekt wieder abgefedert ist, das ist unser Verständnis vom System. Wenn wir hier und heute sagen, im Moment möchten wir mit den Grundlagen, die wir heute haben, keinen Systemwechsel, hat das nichts damit zu tun, dass wir nicht die Systemprobleme an sich sehen. Wir sehen sie. Im Übrigen kann ich mich da nur den Vorrednern anschliessen. Es ist so, dass im Moment tiefer gehende Studien darüber gemacht werden, wie Selbstbehalt und Franchise sozialverträglich abgestuft werden könnten, und wir möchten zuerst diese Resultate haben, bevor wir hier jetzt zu einem Systemwechsel kommen.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Ich bin froh, dass Sie die Probleme sehen, aber Sie verwechseln das KVG mit der Autoversicherung. Ich meine: Das KVG stützt sich auf das Solidaritätsprinzip. Das heisst, was wir zahlen, sollte für Mann und Frau, Jung und Alt, Gesund und Krank gleich sein. Wenn Sie sagen, dass diejenigen, die krank sind, dann doch mehr zu bezahlen haben, dann ist das genau das Gleiche wie bei der Autoversicherung: Wenn einer schlecht fährt und viele Unfälle baut, dann hat er mehr zu bezahlen, als wenn er keine Unfälle baut. Aber das ist eben das Falsche; das KVG ist keine Autoversicherung, weil das Auto nicht mit der Gesundheit zu vergleichen ist.

Borer Roland · Nationalrat · Solothurn · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Da gebe ich Ihnen Recht, Herr Cavalli, aber deswegen haben wir hinter der Krankenversicherung andere Sozialwerke, die diese Mehrkosten heute schon ausgleichen. Das ist eigentlich unser Systemverständnis.

Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion

Je dois vous avouer qu'à première vue, j'avais trouvé le système d'incitation intéressant et, semblait-il, positif et capable d'aboutir à un résultat. Malheureusement, en ayant approfondi un peu plus le sujet, j'ai constaté que ce qui était séduisant à première vue ne correspondait pas forcément à la réalité pratique, économique et technique. C'est la raison pour laquelle, malheureusement, quand bien même je souhaiterais que ce système soit efficace, je pense, et le groupe libéral aussi, qu'il ne faut pas le mettre en pratique.

On a eu, à l'article 13 alinéa 2 lettre f, le débat sur les réseaux de soins coordonnés. On a voulu imposer les réseaux, j'en prends acte. Mais, comme l'a dit M. Robbiani, aujourd'hui la réalité des réseaux est bien floue; c'est une réalité à créer. Il va falloir mettre en oeuvre les réseaux. Il en existe quelques-uns, bien sûr, mais ce système n'est pas répandu sur tout le territoire et pas de manière suffisante, et leur réalité économique et leurs résultats économiques sont encore tout à fait incertains. J'ai essayé de l'expliquer, sans succès, lors du débat sur l'article 13 alinéa 2 lettre f. Mais ce n'est pas une raison pour qu'à l'article 64, on crée des incitations qui ne correspondent à rien.

En réalité, ce que propose la majorité de la commission, c'est de doubler la quote-part pour tout le monde, puis, éventuellement, pour ceux qui deviendront patients d'un réseau, de conserver l'actuelle quote-part, sans savoir si l'effet économique que l'on souhaite se réalisera. A mon avis, ce ne sera pas le cas, et M. Antille l'a aussi expliqué dans son intervention. Si tous les assurés qui ne sont pas dans un réseau - et qui ne pourront pas l'être à très court terme; c'est la très large majorité d'entre eux - voient leur quote-part doublée à 20 pour cent, c'est autant de moins que les assureurs qui font de l'assurance traditionnelle - c'est-à-dire pas en réseau - auront à payer et c'est autant de différence en défaveur des réseaux qui, théoriquement, devront coûter moins cher, mais qui, en raison même de l'allègement lié à la franchise fixée à 20 pour cent pour l'assurance traditionnelle normale, perdront cet avantage concurrentiel. On risque donc d'aller en sens contraire et d'adopter une disposition non seulement inefficace mais nuisible.

C'est la raison pour laquelle je vous invite, aux alinéas 2 et 3, à adopter la proposition Antille.

A l'alinéa 3 en effet, il s'agit d'éviter les complications, en particulier sur le plan administratif. Là aussi, M. Cavalli nous fait le reproche d'avoir parlé de franchises différenciées. J'avoue humblement que le groupe libéral avait, à l'époque, pensé que le fait d'avoir des franchises différenciées aurait pu être une solution intéressante. Après examen, cela entraîne là aussi des complications techniques terribles pour les caisses sur le plan pratique, pour un résultat qui finalement sera relativement faible.

M. Borer a bien expliqué, je crois, dans sa précédente intervention qu'il fallait voir l'aspect social dans un ensemble, et non pas assurance par assurance. Nous attendons aussi les résultats des enquêtes et des analyses qui ont été faites à ce sujet, parce que nous tenons à ce qu'il n'y ait pas d'effets antisociaux. Mais aujourd'hui le système de la franchise différenciée en fonction du revenu, hélas, se heurte à des difficultés qui ne sont pas solubles rapidement.

M. le président m'a indiqué qu'on parlait aussi de l'alinéa 5; je n'ai pas encore entendu quelqu'un s'exprimer à ce sujet mais, à toutes fins utiles, je signale que le groupe libéral soutiendra ici la minorité Gutzwiller qui propose de maintenir la contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges familiales.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die Kommission hat hier einen Entscheid getroffen, indem sie dem Ständerat gefolgt ist und ein Anreizsystem schaffen will, damit sich eben die Versicherten den Netzen anschliessen - ein Anreizsystem, das via doppelte Franchise eben dazu führen soll, dass sich die Versicherten auch kostenbewusst verhalten und sich in einem Netzwerk versichern lassen.

Wir haben in Artikel 13 die Ausnahmen. Das hat Herr Gutzwiller erklärt: Wenn keine Netzwerke bestehen, dann muss entsprechend auch die Franchise nicht so angesetzt werden. Entscheidend ist diese Differenzierung, denn wenn es keinen Anreiz gibt, sich einem Netzwerk anzuschliessen - via Franchise, neben den Prämienmöglichkeiten -, dann schaffen diese Netzwerke auch weniger Anreize.

Es ist zuzugeben, dass die Formulierung des Ständerates in Absatz 3 vielleicht nicht optimal ist, denn sie ist etwas schwer lesbar; es soll aber klar gesagt werden, dass sich die Franchise verdoppelt gegenüber der Franchise, wie sie bei Nichtteilnahme in einem Netzwerk erhoben wird.

Der Antrag der Minderheit Gross Jost zu Absatz 2 wurde in der Kommission mit 13 zu 8 Stimmen abgelehnt, während dann der Antrag der Minderheit Gross Jost zu Absatz 3, zur einkommensabhängigen Franchise, ganz klar abgelehnt wurde. Die Minderheit will hier nochmals aufnehmen, was in ähnlicher Art mit den einkommensabhängigen Prämien in der Volksabstimmung vom 18. Mai abgelehnt wurde. Es ist unklar, von welchem Einkommen gesprochen wird. Es ist unklar, wer diese Einkommenszahlen verwalten soll: Sind es die Steuerbehörden, sollen es die Krankenkassen sein, muss gar eine Selbstanzeige geprüft werden - oder von welchem Einkommen wird gesprochen? Wir haben 26 kantonale Steuergesetze.

Wir haben es von der CVP-Fraktion bereits gehört: Auch die damalige Bundesrätin Ruth Dreifuss hat sich in der ersten Runde klar davon abgewendet, dass Franchise und Selbstbehalt durch das Parlament festlegen zu lassen seien. Sie können sich vorstellen, dass wir dann jedes Jahr über diese Anträge diskutieren würden. Denn jedes Mal, wenn im Sommer über die Prämienerhöhung entschieden wird, müsste dann wohl auch auf Antrag - sei dies ein Ordnungsantrag oder ein anderer - neu im Parlament über die Höhe von Franchise und Selbstbehalt entschieden werden.

Dies zu den Minderheitsanträgen Gross Jost und zu den Anträgen zu den Absätzen 2 und 3.

Noch ein Wort zum Antrag Robbiani: Bereits heute kann der Bundesrat diese Festlegung vornehmen. Gemäss Absatz 6 Litera c kann der Bundesrat entsprechend den Selbstbehalt bestimmen. Gemäss Artikel 99 KVV kann dieser tiefer angesetzt werden. Wir haben also heute einen grösseren Spielraum, als dies Herr Robbiani mit seinem Antrag will.

Ich beantrage Ihnen, bei den Absätzen 2 und 3 der Mehrheit zuzustimmen und die Anträge Antille, Freund und Robbiani abzulehnen. Auf den Antrag der Minderheit Gutzwiller zu Absatz 5 werden wir dann zurückkommen, wenn er begründet ist.

Fattebert Jean · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

A l'article 64 alinéa 2, la majorité de la commission suit le Conseil des Etats en prévoyant, encore une fois, une quote-part de 20 pour cent pour les assurés qui ne désirent pas jouer le jeu et entrer dans un réseau de soins coordonnés. Cela va dans le sens de ce que prévoit la loi d'une manière générale, qui n'oblige pas, mais incite fermement à mettre en place des structures propres à engendrer des économies.

La minorité, elle, propose de s'en tenir au droit en vigueur. Elle tient à limiter la participation des ménages aux coûts de la santé. Il convient de souligner que le statu quo, tel que le demande la minorité, est une possibilité qui reste pour l'assuré, pour autant, naturellement, qu'il adhère à un réseau de santé.

M. Robbiani, lui, propose une incitation du même genre, mais sous la forme d'une récompense pour ceux qui jouent le jeu et entrent dans un réseau, au lieu de punir ceux qui font l'inverse. L'incitation est la même, mais son niveau plus faible. Il faut souligner que l'ordonnance actuelle, à son article 99, permet déjà cette solution.

A l'alinéa 3, la majorité de la commission vous propose également de suivre le Conseil des Etats. Cette disposition prévoit que c'est le Conseil fédéral qui fixe la franchise obligatoire et le montant maximal en incitant, encore une fois, les patients à entrer dans des réseaux soumis à des conditions d'assurance dites "formes particulières d'assurance".

Les propositions de la minorité Gross Jost veulent, d'une part, fixer la franchise en fonction du revenu - je crois que, encore une fois, cela a été réglé en votation populaire le 18 mai dernier et que cela pose un certain nombre de problèmes pour savoir quel revenu, quand, comment, etc. -, et d'autre part elles veulent donner à l'Assemblée fédérale la compétence de fixer les franchises, ce qui paraît dès lors peu réaliste tant cela deviendrait une décision politique.

Au nom de la majorité de la commission, je vous invite, encore une fois, à repousser les propositions de la minorité Gross Jost ainsi que la proposition Antille.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Hier, vous avez adopté, à l'article 13 alinéa 2 lettre f, la proposition de la majorité qui oblige les compagnies d'assurance à offrir "une ou plusieurs formes particulières d'assurance au sens des articles 41 alinéa 4 et 62 alinéa 2, dans laquelle les fournisseurs de prestations impliquées assument conjointement la responsabilité financière convenue avec les assureurs".

Lors de ce débat, plusieurs orateurs ont relevé les difficultés qu'il y aurait à introduire rapidement ce système sur l'ensemble du territoire. Nous partageons le point de vue que c'est un pas positif que d'exiger cela des assureurs, mais nous sommes aussi conscients du fait que ce ne sera pas facile de développer cette offre sur l'ensemble du territoire très rapidement et quelles que soient les régions - on a parlé de vallées latérales relativement éloignées dans lesquelles on ne verra pas apparaître ces réseaux de soins coordonnés. C'est la raison pour laquelle, à l'article 13, on a prévu la possibilité pour le Conseil fédéral de définir des exceptions. J'ai rappelé par ailleurs qu'il y aura une période transitoire pendant laquelle cette obligation sera suspendue, de telle sorte que les assureurs puissent se préparer à offrir sur l'ensemble du territoire ces formes particulières d'assurance.

Maintenant, on veut aller un pas plus loin: on veut obliger ceux qui ne participeront pas comme clients à ces réseaux à prendre à leur charge une part supplémentaire des coûts. Je crois que ça devient un peu délicat. C'est la raison pour laquelle, tout bien considéré et aussi pour créer la divergence avec le Conseil des Etats, nous sommes d'avis que la proposition Antille devrait être soutenue et qu'on devrait reprendre la réflexion sur ce point. En effet, on voit qu'aujourd'hui, le modèle avec choix limité du fournisseur de prestations, dans lequel les fournisseurs de prestations supportent une responsabilité budgétaire, est un modèle relativement peu répandu. La statistique, qui date de 1999, est un peu ancienne, mais je crois qu'elle reste valable: il y avait moins de 100 000 assurés dans les HMO à cette époque, et probablement que ce chiffre est encore valable aujourd'hui.

Ensuite, le Conseil fédéral, quelqu'un l'a relevé il y a un instant, c'est-à-dire le Département fédéral de l'intérieur, peut déjà prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations, il peut réduire la participation, voire même totalement la supprimer pour d'autres. Cela permet une certaine souplesse et aussi, si les circonstances le rendent nécessaire, de fixer des participations aux coûts différentes en fonction du type d'assurance qui a été choisi. Il n'y a donc pas de risque à créer la divergence et à soutenir la proposition Antille.

La proposition Robbiani va en gros aussi dans ce sens; c'est pratiquement le statu quo et elle crée aussi une divergence, si bien qu'il ne nous paraît pas extrêmement important de nous battre sur ce sujet. Ce serait un moindre mal, mais il faudrait créer la divergence.

En ce qui concerne la proposition de minorité Gross Jost, c'est évidemment quelque chose de très différent. M. Cavalli a entonné son refrain habituel sur le changement de système: ce pays est, semble-t-il, l'enfer des assurés et tout le reste de l'Europe a un système qui est paradisiaque, notamment l'Angleterre et l'Allemagne, et la Suisse seule, semble-t-il, n'a pas encore fait le pas décisif qui la conduira vers le paradis de la santé que rêve de construire ce théoricien de la politique de la santé publique et praticien éminent qu'est M. Cavalli.

Je crois que ça ne marche pas! A un moment donné, j'ai été tenté de soutenir la proposition de franchise en fonction du revenu et j'ai demandé à mes spécialistes de me dire comment ça pouvait fonctionner. Imaginez une chose simple: beaucoup de gens sont soumis à une taxation provisoire et on doit fournir les éléments de leur taxation à l'assureur pour définir quelle franchise leur est applicable. Une année ou deux ans plus tard, leur taxation change. On doit refaire un décompte en fonction de l'évolution de leur revenu et leur restituer de l'argent ou au contraire leur en demander en fonction du résultat de la procédure de taxation définitive. Vous ne pouvez résoudre ce problème qu'en ayant des catégories extrêmement grandes de contribuables, deux ou trois catégories, et à ce moment-là, vous retombez dans un système qui n'est pas assez fin pour avoir l'effet d'incitation que vous souhaitez obtenir.

En conséquence, le Conseil fédéral vous recommande d'adopter la proposition Antille, essentiellement pour créer la divergence et pour pouvoir reprendre la discussion sur ce problème. Il vous suggère de ne suivre la proposition de minorité Gross Jost qu'aux alinéas 2 et 3bis, ce qui rejoint la proposition Antille, et de rejeter la proposition de minorité Gross Jost à l'alinéa 3 pour la part qui concerne l'introduction de la franchise en fonction du revenu.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Monsieur le Président de la Confédération, je constate qu'une fois on nous a invités à aller à Moscou et que maintenant on nous invite à aller seulement en Allemagne, c'est plus près!

Ma question est la suivante: est-ce que vous savez qu'en 1998, ce Conseil a accepté à une grande majorité un postulat (96.3632, Assurance-maladie. Franchise dépendante du revenu) qui demandait l'introduction de franchises proportionnelles au revenu, avec l'accord du Conseil fédéral?

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Vous voyez que le but du postulat 96.3632 a été atteint, puisque le but d'un postulat, c'est d'inviter le Conseil fédéral à réfléchir. Le Conseil fédéral a réfléchi et il a jugé cette proposition condamnable. Donc, le but du postulat est entièrement atteint.

Maillard Pierre-Yves · Nationalrat · Waadt · Sozialdemokratische Fraktion

Monsieur le Président de la Confédération, j'ai une autre hypothèse à vous soumettre. On peut effectivement imaginer, c'est la version paradisiaque, que le Conseil fédéral ait réfléchi. On peut aussi imaginer qu'il ait agité l'hypothèse de la franchise en fonction du revenu juste le temps que l'initiative-santé ait été soumise au peuple, et puis qu'après, comme par hasard, il se rende finalement compte que ce n'était pas une bonne idée. Comment appelleriez-vous ce genre de méthode qui consiste à agiter des solutions pendant la campagne précédant la votation pour ensuite considérer qu'elles ne sont plus praticables après? Est-ce que le terme "cynisme" paraîtrait convenir?

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Monsieur Maillard, j'irai beaucoup plus loin, je dirai que c'est une tromperie. Or, le Conseil fédéral, en la personne de votre serviteur, a fait exactement le contraire. Pendant la période qui a précédé la votation, il a lancé la consultation sur l'augmentation des franchises et de la participation aux coûts. Il a donc démontré clairement ce qu'il allait faire après la votation. Et certains partisans du non le lui ont même reproché en disant: "On ne fait pas une chose pareille! vous indiquez qu'immédiatement après la votation, vous allez augmenter de manière très modérée la participation aux coûts." Donc, non seulement nous n'avons pas trompé le peuple, non seulement nous n'avons pas été cyniques, mais nous avons été extrêmement honnêtes, comme nous essayons de l'être aussi dans les domaines de l'AVS et de l'AI.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abs. 2 - Al. 2

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Minderheit/Antille/Freund .... 134 Stimmen

Für den Antrag der Mehrheit .... 23 Stimmen

Abs. 3, 3bis - Al. 3, 3bis

Erste Abstimmung - Premier vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 97 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit .... 58 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 96 Stimmen

Für den Eventualantrag der Minderheit .... 60 Stimmen

Dritte Abstimmung - Troisième vote

Für den Antrag Antille/Freund .... 145 Stimmen

Für den Antrag der Mehrheit .... 6 Stimmen

Le président (Christen Yves, président): La proposition Robbiani est donc caduque.

Abs. 5 - Al. 5

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

In Absatz 5 geht es in einem gewissen Sinn um eine Kleinigkeit: Man soll das geltende Recht hier unseres Erachtens beibehalten. Es geht um den Beitrag, den man im Spital zahlen soll, je nachdem, ob man einen Haushalt führt oder nicht. Es betrifft also vor allem allein stehende Personen, die im Spital sind. Der Betrag ist ja hier nicht fixiert, das gehört ebenfalls zur Kompetenz des Bundesrates. Der Beitrag liegt im Moment bei 10 Franken pro Tag.

Die heutige Grundversicherung übernimmt im Spital ja alles, auch in der Hotellerie. Vor allem, wenn Sie allein stehend sind, haben Sie dadurch, dass zu Hause keine Kosten für das Essen anfallen, Nettoeinsparungen, wenn Sie sich hospitalisieren lassen müssen. Wir sind der Meinung, dass es nicht sinnvoll ist, diese Änderung hier vorzunehmen. Denn dieser kleine Beitrag an die Hotellerie von 10 Franken macht doch einen höheren zweistelligen Millionenbetrag aus. Wenn bei diesem Thema jeweils von Ungerechtigkeit die Rede ist, dann müsste man wohl sagen, dass vielleicht die Ungerechtigkeit darin liegt, dass andere Personen aus grösseren Haushalten, die nicht allein stehend sind, diesen Betrag nicht bezahlen müssen. Im Grundsatz könnte man sich durchaus vorstellen, dass 10 Franken an die Verpflegungskosten im Spital pro Tag zumutbar wären.

Die Frage ist also: Wohin gehören diese Kosten? Zu den Prämien, oder sollen es die Leute selbst bezahlen? Wir sind der Meinung, dass das geltende Recht beibehalten werden soll. Wir gehen davon aus, dass hier entsprechend den Haushaltstrukturen weiterhin ein kleiner Beitrag an die Hotellerie geleistet wird.

Ich würde Sie bitten, hier dem Minderheitsantrag zu folgen.

Hubmann Vreni · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion

Ich bitte Sie im Namen der SP-Fraktion, bei Absatz 5 der Kommissionsmehrheit zuzustimmen. Ich bitte Sie auch im Namen aller unverheirateten und allein lebenden Personen. Dieser Absatz und die dazugehörige Verordnung haben eine Absurdität zur Folge. Wenn nämlich eine allein lebende Person im Spital gepflegt wird, muss sie einen Tagesbeitrag von 10 Franken für die Verpflegung zahlen. Verheiratete oder im Konkubinat lebende Personen hingegen zahlen diesen Tagesbeitrag nicht, obwohl auch sie im Spital essen, Herr Gutzwiller. Sie essen auch im Spital und zahlen aber nichts an ihre Verpflegung. Das ist eine Diskriminierung der Unverheirateten und der Alleinlebenden. Diese Ungleichbehandlung belastet die allein stehenden Personen sehr.

Ich verweise Sie auf den Brief der Präsidentin der Arbeitsgemeinschaft unabhängiger Frauen (AUF), Frau von der Crone. Sie haben diesen Brief vorgestern auf Ihren Tischen vorgefunden. Seit der Einführung des KVG wehrt sich die AUF gegen diese Ungerechtigkeit im KVG. Wieso muss eine unverheiratete Person im Spital einen Beitrag an die Verpflegung zahlen, eine Person, die zuhause einen Freund oder eine Freundin hat, aber nicht? Eine solche Regelung ist absurd und stossend.

Ich bitte Sie deshalb, der Kommissionsmehrheit, d. h. der Aufhebung dieses Absatzes, zuzustimmen.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Vielleicht muss ich kurz die Geschichte dieses 10-Franken-Entscheides darlegen. Wir hatten zuallererst einen dringlichen Bundesbeschluss, in welchem 10 Franken Beteiligung am Aufenthalt im Spital festgehalten wurden. Das war im Rahmen eines Sparprogrammes. Dieser dringliche Bundesbeschluss wurde sogar dem Referendum unterstellt. Er wurde am 26. September 1993 zur Volksabstimmung gebracht und mit 80,5 Prozent angenommen. Diese 10 Franken wurden also in einer Volksabstimmung klar angenommen.

Wir haben dann das Krankenversicherungsgesetz verabschiedet. Ins Krankenversicherungsgesetz wurde die jetzt bestehende Bestimmung hineingenommen, die einen Beitrag an den Aufenthalt und einen Beitrag an die generellen Kosten im Spital beinhaltet. Die 10 Franken für den Aufenthalt wurden dann in der Verordnung so spezifiziert. Es sind rund 2,2 Prozent der gesamten Kostenbeteiligung. Sie sehen also, es handelt sich anteilmässig um einen sehr kleinen Betrag. Wir haben in der ersten Lesung in der Kommission eine Motion verabschiedet, um zu überprüfen, ob es ungerecht sei, diesen Beitrag nur zu verlangen, wenn eine allein stehende Person im Spital ist und damit bei der Verpflegung etwas sparen kann. Oder heben wir ihn nur bei Personen auf, die mit Kindern oder mit einer Familie zusammenleben, nicht aber bei ledigen Personen, die zusammenleben? Die Motion muss nun überprüft werden.

Hier hebt die Mehrheit nun - 14 zu 9 Stimmen - den gesamten Absatz auf. Es handelt sich um einen zweistelligen Millionenbetrag, um eine Kostenschätzung von rund 57 Millionen Franken Mehrkosten, die wir hier verursachen, wenn wir der Mehrheit zustimmen. Das zur Information, wenn Sie über diese Bestimmung abstimmen.

Dormann Rosmarie · Nationalrat · Luzern · Christlichdemokratische Fraktion

Frau Heberlein, finden Sie es gerecht, dass eine allein stehende Person, z. B. eine Witwe, die allein lebt, die 10 Franken bezahlen muss, nicht aber, wenn sie einen Freund hat und im Konkubinat lebt? Das müsste doch korrigiert werden.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ja, wir haben ja dafür eine Motion eingereicht. Aber wenn wir hier jetzt diesen Gesetzesartikel aufheben, dann heben wir die gesamte Selbstbeteiligung auf und nicht nur diesen Betrag.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Je crois que la proposition de minorité Gutzwiller n'est pas décisive, mais elle relève du bon sens. Nous nous y rallions. Nous sommes partisans du maintien du droit en vigueur dans ce domaine.

Nous vous invitons donc à soutenir la proposition de minorité Gutzwiller.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Minderheit .... 62 Stimmen

Für den Antrag der Mehrheit .... 59 Stimmen

Übrige Bestimmungen angenommen

Les autres dispositions sont adoptées

Art. 64bis

Antrag der christlichdemokratischen Fraktion

Titel

Beiträge der Kantone an die Versicherer

Abs. 1

Die Kantone beteiligen sich an der Finanzierung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch Beiträge an die Versicherer.

Abs. 2

Der Beitrag des Kantons an jeden Versicherer deckt 25 Prozent der bei diesem Versicherer anfallenden Kosten der Leistungen für die Versicherten des Kantons. Die Kosten der Leistungen umfassen die Kosten der Selbstbeteiligung gemäss Artikel 64, die Verwaltungskosten der Versicherer, die Reservebildung, die Rückstellungen und den Risikoausgleich nicht.

Abs. 3

Der Bundesrat regelt die Rechnungsstellung des Versicherers an den Kanton.

Art. 64bis

Proposition du groupe démocrate-chrétien

Titre

Contributions versées par les cantons aux assureurs

Al. 1

Les cantons participent au financement de l'assurance-maladie obligatoire en versant des contributions aux assureurs.

Al. 2

La contribution versée par le canton à chaque assureur couvre 25 pour cent des coûts des prestations auxquelles ont eu recours les assurés du canton. Les coûts des prestations ne comprennent ni les coûts de la participation des assurés au sens de l'article 64, ni les frais administratifs des assureurs, ni la constitution des réserves, ni les provisions, ni la compensation des risques.

Al. 3

Le Conseil fédéral fixe les modalités par lesquelles l'assureur présente sa facturation au canton.

Cina Jean-Michel · Nationalrat · Wallis · Christlichdemokratische Fraktion

Ich werde den Antrag der CVP-Fraktion nicht nochmals in extenso begründen; dazu habe ich bereits Gelegenheit erhalten.

Summarisch kann ich festhalten, was folgt: Wir wollen bereits in dieser Revision den Wechsel zur monistischen Finanzierung vollziehen, allerdings sehen wir für die Umsetzung dieses Systemwechsels eine Übergangsfrist bis 2007 vor. Hingegen soll der Grundsatzentscheid, den Systemwechsel zu vollziehen, bereits in dieser Revision beschlossen werden, und die Eckwerte sollen auch bereits in diese Revision integriert werden.

Zu den Kernpunkten des Finanzierungsschlüssels in Artikel 64bis kann ich festhalten, was folgt: Die Finanzierung betrifft den stationären und den ambulanten Bereich. Die öffentliche Hand beteiligt sich weiterhin im gleichen Umfange an der Finanzierung der KVG-Leistungen. Wir haben diese Beteiligung der Kantone an der Gesamtrechnung, d. h. stationär und ambulant, auf 25 Prozent festgelegt. Unsere Berechnung basiert auf Zahlen aus dem Jahre 1997, die von den Sanitätsdirektoren stammen. Wenn die Verwaltung heute andere Berechnungen angestellt hat, neue Zahlen hat und auf 35 Prozent kommt, so sind wir selbstverständlich bereit, diese Zahl aufzunehmen. Uns geht es um den Systemwechsel, ohne dass dieser zu Prämienerhöhungen führt, sondern im Gegenteil zur Prämienentlastung. Wir müssen heute den Grundsatzentscheid fällen. Die Vorteile des Systemwechsels sind evident und allen bekannt.

Ich bitte Sie, diesen Schritt konsequent schon heute zu tun.

Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

La proposition du groupe démocrate-chrétien, cette fois-ci, c'est la cerise sur le gâteau, mais au moins, les loups ont le mérite d'être sortis du bois! Effectivement, on le sentait de manière sous-jacente, et on m'a reproché de dire en commission: "Mais cessez d'activer la 3e révision!" Cette fois-ci, les choses sont très claires et sur la table: le changement de système qui nous est proposé est une vraie révolution. Actuellement, cela figure partiellement dans les dispositions transitoires, mais cela ne signifie pas encore que le principe soit définitivement arrêté et qu'il soit globalement admis. La proposition qui nous est faite, c'est tout simplement le transfert du pouvoir aux assureurs. On n'a pas osé le faire pour la levée de l'obligation de contracter, où un consensus a pu être trouvé au sein de la commission. On le fait cette fois-ci pour le domaine hospitalier.

Sur la forme, la chose est particulièrement choquante: on change un système fondamentalement, et la commission n'a strictement jamais discuté de ces éléments. Nous disposons d'un seul élément, je dirai, écrit, un seul rapport: c'est un rapport de 2001 de l'OFAS qui nous dit: "Une chose essentielle: le financement moniste est anticonstitutionnel." Alors ceux qui brandissent l'arme de l'anticonstitutionnalité contre toutes nos propositions devront se rappeler quand même cela aujourd'hui avant de discuter: il y a des éléments qui méritent d'être approfondis. Donc, quant au timing et à la forme, on peut être relativement choqué, et je pense qu'il est inacceptable et irresponsable d'arriver de cette manière au plénum, avec un changement fondamental tel que celui-ci.

Concrètement, ça veut dire quoi? Concrètement, ça veut dire que, pour la diminution des coûts, on ne changera strictement rien: il faudra bien que quelqu'un paie les assureurs, et ce sont les pouvoirs publics qui vont le faire. Par contre, sur la régulation du système, on change tout. Cela veut dire que c'est la fin des planifications hospitalières. On nous a très clairement fait savoir en commission, soit de la part des assureurs, soit de la part de nos collègues bourgeois qui ont défendu à un moment donné cette possibilité-là, que ça veut tout simplement dire une privatisation pour ce qui reste du domaine social de l'assurance-maladie en Suisse. Et cette situation est pour nous bien évidemment inacceptable. C'est non seulement une rupture historique, c'est aussi un changement cavalier de principes et cela ne nous paraît absolument pas crédible de la manière dont cela est amené.

D'autre part, il y a toute une série de questions techniques qui ne sont pas abordées, qui n'ont pas pu être approfondies. Alors on nous dit 25 pour cent, 30 pour cent. La question ne concerne pas simplement des pourcentages. Cette question amène à aller beaucoup plus loin dans l'analyse sur la manière dont on gère les flux financiers et la pratique tarifaire, sur la manière dont on va régler la question de la qualité, choisir les établissements, les services ou les divisions d'établissement avec lesquels les assureurs vont contracter. On n'a ici strictement aucune réponse et ce ne sont pas des choses qu'on peut, comme ça, à la légère, régler dans le cadre d'une révision et au plénum.

Je crois, d'autre part, que de dire: "2007, ça nous laisse un délai transitoire", c'est faux! La planification hospitalière, ça se fait sur des années, et 2007, c'est demain! Que vont faire les cantons auxquels on dit: "L'année prochaine, vous faites une planification qui intègre les établissements publics, subventionnés, privés"? Cela va déjà générer le chaos. Et si en même temps vous leur dites: "En 2007, ce sont les assureurs qui planifient ou qui choisissent les divisions d'établissement", on paralyse totalement le système. Cela est pour nous inacceptable.

En conclusion, avec cette proposition du groupe démocrate-chrétien, on transfère l'entier du pouvoir des autorités publiques vers les assureurs. C'est une privatisation inacceptable. Avec la seule référence dont nous disposions, cette formulation est anticonstitutionnelle et il est clair que si cette proposition devait passer la rampe, ce serait le référendum garanti contre cette révision.

Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je m'exprimerai très brièvement, parce que le préopinant a exposé une bonne partie des arguments qui plaident contre la proposition du groupe démocrate-chrétien.

Le problème est donc complexe, plusieurs modèles sont possibles avec des applications diverses. Là, on ne nous présente que l'un d'entre eux, avec le transfert de l'entier des compétences de gestion aux assureurs et une participation des cantons de 25 pour cent. Tout ça reste à évaluer. Il y a d'autres modèles qui pourraient être partenariaux. Tout cela demande des simulations, de telle manière qu'on puisse en déterminer très clairement les tenants et les aboutissants avant de nous prononcer.

Il appartient donc à la commission d'en débattre et de voir quel est le modèle qui serait le plus adapté à ce changement fondamental de fonctionnement de la loi sur l'assurance-maladie.

Le groupe radical-démocratique est en principe pour un passage au système moniste, reste à savoir lequel. Nous avons donné un délai au Conseil fédéral pour étudier cela. Cela doit faire partie de la 3e révision. Je crois qu'il est prématuré de l'inscrire dans la loi maintenant.

Je vous prie donc de rejeter la proposition du groupe démocrate-chrétien.

Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion

Effectivement, nous sommes un petit peu dans l'incertitude quant à la portée de l'article 64bis. En réalité, ce n'est pas vraiment le système moniste qui est proposé - c'est dans les dispositions transitoires qu'il se trouve -, et ce n'est pas cela, semble-t-il, qui nous est soumis à l'instant même. M. Rossini a évidemment lié les deux choses, ce que je peux parfaitement comprendre.

En l'occurrence, je dois dire que je ne comprends pas très bien comment le financement peut se faire avec des cantons qui participent au financement de l'assurance-maladie obligatoire, alors qu'en créant la LAMal, c'est précisément ce que nous avons voulu éviter, c'est-à-dire la subvention arrosoir pour tous. Ce qui nous est proposé va précisément en sens inverse de ce que nous voulions au départ.

A l'alinéa 2, on parle de couvrir les coûts des prestations, ce qui est alors totalement antiéconomique et engendrera plus de dépenses, parce que si on payait en fonction des cas, on pourrait en discuter sur la base d'un cas standardisé; mais en fonction des coûts, cela signifie qu'on va vers des hausses de coûts et non pas dans le sens de la réduction des dépenses. C'est un système qui incite à la dépense sans aucune garantie, ce qui me paraît être quelque chose qui ne peut pas être accepté tel quel. Ce système est présenté sans étude préalable, sans aucun doute de façon prématurée et sans que nous ayons eu le temps de l'étudier plus longuement; je crois donc qu'il est faux.

Je vous invite à rejeter la proposition du groupe démocrate-chrétien.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Comme MM. Rossini, Ruey et Guisan, je crois que, si le but final du long voyage qu'on a entrepris et dont nous réalisons une étape aujourd'hui est le système moniste, il ne faut pas précipiter les événements et risquer de ne pas résoudre les problèmes et d'en créer beaucoup d'autres.

Dans le cadre des délibérations parlementaires, il a été décidé à la quasi-unanimité de ne pas faire figurer le problème du financement moniste dans cette révision, mais dans la prochaine. Parce que ce n'est pas si simple! Le problème de la répartition des coûts de formation et de recherche est quelque chose qui nécessite une étude beaucoup plus approfondie que de simples études de deux lignes qui précèdent un petit article de loi.

Nous avons mis sur pied des groupes de travail. Si la proposition du groupe démocrate-chrétien permettait d'éviter des groupes de travail inutiles, je l'applaudirais, mais dans le cas précis, je suis convaincu qu'il est nécessaire que des groupes de travail disent quelles sont les conséquences, comment on peut organiser le système moniste, et ça prendra un certain temps.

Je crois qu'il est inutile de faire de plus longs discours. C'est précipité et je crains que, même en donnant un délai transitoire, vous ameniez un chaos en voulant aller plus vite que la réflexion qui est en cours sur ce sujet.

Il n'est même pas sûr qu'en adoptant la proposition du groupe démocrate-chrétien, vous alliez plus vite que si vous la rejetez, car les groupes de travail sont en train d'étudier la question. Ils doivent rendre leurs résultats à la fin de cette année. Si la révision dont nous discutons est sous toit en septembre, avec le délai de référendum, on peut mettre en marche une nouvelle réforme déjà dans le courant 2004. Et on peut imaginer qu'en 2007 ou 2008, on ait le système moniste, mais dans le cadre de la prochaine révision de la LAMal, et non pas de manière précipitée dans le cadre de la révision en cours.

C'est la raison pour laquelle nous vous invitons à rejeter la proposition du groupe démocrate-chrétien.

Abstimmung

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der CVP-Fraktion .... 28 Stimmen

Dagegen .... 114 Stimmen

Art. 41

Angenommen gemäss Antrag der Kommission

Adopté selon la proposition de la commission

Art. 49

Angenommen gemäss Antrag der Mehrheit

Adopté selon la proposition de la majorité

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Art. 65

Antrag der Mehrheit

Abs. 1, 1bis, 1ter, 1quater, 1quinquies, 1sexies, 2

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag der Minderheit

(Heberlein, Antille, Borer, Bortoluzzi, Egerszegi, Fattebert, Fischer, Guisan, Gutzwiller, Hassler)

Abs. 1bis

.... steuerbaren Vermögens. (Rest des Absatzes streichen)

Abs. 1quater

.... oberste Einkommenskategorie. (Rest des Absatzes streichen)

Abs. 2

Die Prämienverbilligungen sind so zu gestalten, dass die jährlichen Beiträge ....

Antrag der Minderheit

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel)

Abs. 1quater

....

c. der Bundesrat legt die für einen Beitragsanspruch massgebenden Schwellen fest.

Antrag der Minderheit

(Gross Jost, Bühlmann, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Abs. 7

Die Kantone können die Prämienverbilligung zwischen Versicherten in integrierten Versorgungsnetzen und Versicherten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abstufen. Sie können vorsehen, Prämienverbilligungen nur für Versicherte in integrierten Versorgungsnetzen auszurichten.

Antrag Guisan

Abs. 1quater

.... mindestens vier Einkommenskategorien ein. Sie legen ein Höchsteinkommen fest, bis zu dem Anspruch auf eine Prämienverbilligung besteht.

....

b. .... höchstens 10 Prozent des massgebenden Einkommens für die oberste Einkommenskategorie. (Rest streichen)

c. Auf Antrag wird für das zweite Kind die Prämie zu 50 Prozent verbilligt und werden für die weiteren Kinder die Prämien erlassen, falls das massgebende Familieneinkommen über der vom Kanton festgelegten obersten Einkommenskategorie liegt, die Prämien insgesamt aber nicht weniger als 9,5 Prozent des Einkommens ausmachen. Die Kantone geben eine entsprechende Information heraus.

d. In Fällen, wo die tatsächlichen Verhältnisse offensichtlich vom massgebenden Einkommen gemäss Buchstaben a und b abweichen, kann sich der Kanton aus Billigkeitsgründen auf diese Verhältnisse beziehen und das massgebende Einkommen aufgrund einer Erklärung des Gesuchstellers festlegen.

e. Die für die Berechnung der Prämienverbilligung massgebende Prämie ist diejenige, die dem Gesuchsteller in Rechnung gestellt wird; allerdings darf die massgebende Prämie nicht höher sein als die gemäss Absatz 1ter festgelegte kantonale Durchschnittsprämie je Versichertenkategorie.

f. Die Kantone gestalten die Prämienverbilligungsordnung im Rahmen der ihnen gemäss Artikel 106 zustehenden Gesamtbeiträge aus.

Art. 65

Proposition de la majorité

Al. 1, 1bis, 1ter, 1quater, 1quinquies, 1sexies, 2

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Proposition de la minorité

(Heberlein, Antille, Borer, Bortoluzzi, Egerszegi, Fattebert, Fischer, Guisan, Gutzwiller, Hassler)

Al. 1bis

.... selon le droit cantonal. (Biffer le reste de l'alinéa)

Al. 1quater

.... la catégorie de revenu la plus élevée. (Biffer le reste de l'alinéa)

Al. 2

Les réductions de primes sont fixées de telle manière que les subsides annuels de la Confédération ....

Proposition de la minorité

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel)

Al. 1quater

....

c. le Conseil fédéral définit les seuils déterminant l'ouverture du droit aux subventions.

Proposition de la minorité

(Gross Jost, Bühlmann, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Rossini)

Al. 7

Les cantons peuvent fixer la réduction de primes en fonction de la forme d'assurance retenue: assurance affiliant à un réseau de soins coordonné ou assurance obligatoire des soins. Ils peuvent prévoir de n'accorder des réductions de primes qu'aux seuls assurés affiliés à un réseau de soins coordonné.

Proposition Guisan

Al. 1quater

.... en au moins quatre catégories de revenus. Ils fixent un revenu maximal donnant droit à une réduction des primes.

....

b. .... et à 10 pour cent maximum pour la catégorie de revenu la plus élevée. (Biffer le reste)

c. Sur demande, le deuxième enfant bénéficie d'un allègement de 50 pour cent de la prime et les suivants de la gratuité pour autant que la famille ait un revenu déterminant supérieur à la catégorie la plus élevée déterminée par le canton, mais que le total des primes ne soit pas inférieur à 9,5 pour cent de ce dernier. Les cantons mettent à disposition une information à ce sujet.

d. Lorsqu'il se trouve en présence d'une situation réelle qui s'écarte manifestement du revenu déterminant au sens des lettres a et b, le canton peut, pour des motifs d'équité, se fonder sur cette situation en calculant le revenu déterminant sur la base d'une déclaration fournie par le requérant.

e. La prime déterminante pour le calcul de la réduction est la prime facturée au requérant; toutefois la prime déterminante ne peut pas dépasser le montant de la prime moyenne cantonale par catégorie d'assuré fixée selon l'alinéa 1ter.

f. Les cantons organisent le système de la réduction des primes dans le cadre de l'enveloppe financière qui leur est attribuée en application de l'article 106.

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Wir kommen bei diesem Gesetz nun natürlich langsam in die entscheidende Schlussphase - mit dem wichtigen Thema der Prämienverbilligung und den entsprechenden Subventionierungen. Der Antrag der Minderheit Heberlein beschäftigt sich mit diesem Thema.

Ich darf kurz daran erinnern, wie die Geschichte dieses Artikels aussieht: Wir hatten ursprünglich eine Version des Ständerates, die in die Richtung ging, dass die Haushalteinkommen zu nicht mehr als 8 Prozent durch Prämien belastet sein dürften. Wir fanden diese Lösung ungenügend. Es hat dann eine Arbeitsgruppe mit Vertretern des BSV und der Sanitäts- und Finanzdirektoren ein Modell entwickelt, das differenzierter war und das wir im Nationalrat in der ersten Lesung genehmigten. Im Ständerat wurde dieses von uns ursprünglich genehmigte Modell schliesslich um die Befreiung von den Kinderprämien "angereichert", könnte man sagen.

Das ist nun das Problem - zumindest so, wie es dieser Antrag versteht, wenn wir die Texte richtig interpretieren; durch diese "Anreicherung", durch die Befreiung von den Kinderprämien, haben sich nämlich die verschiedenen Prämienverbilligungsmodelle innerhalb dieses Gesetzes vermischt. Die Verwaltung hat uns im Rahmen der Kommission auch klar die Konsequenzen dieser Vermischung aufgezeigt. Auch die Finanzdirektoren wehren sich klar gegen diese Vermischung. Das ist auch das Ziel des Antrages der Minderheit Heberlein: Die Konzentration auf ein Modell. Entweder bleiben wir beim Doppeltarif, beim Selbstbehaltmodell, oder aber wir verwenden die ganze oder teilweise Prämienverbilligung für Kinder.

Nun, Sie wissen das, und die Debatte ist hier schon länger hin- und hergegangen. Man kann diese Prämienvergünstigungen für Kinder aus familienpolitischen Gründen wollen. Wir sind aber der Meinung, dass dann konsequenterweise der Doppeltarif beim tieferen Selbstbehaltanspruch von 2 bis 10 Prozent weichen oder ganz gestrichen werden müsste. Oder es müsste ein Selbstbehalttarif von nur 4 bis 12 Prozent festgelegt werden, der dann die Kinder einschliessen würde.

Der Bericht der Verwaltung hat auch klar gemacht, dass die Streichung der Kinderprämie bzw. die zusätzliche Verbilligung beim zweiten Kind und bei weiteren Kindern sehr teuer zu stehen käme. Man rechnet mit ungefähr 400 Millionen Franken an zusätzlichen Kosten.

Was uns besonders störend erscheint, ist die Tatsache, dass diese Verbilligung bei der gewählten Formulierung, jedenfalls nach unserer Interpretation, sämtlichen Einkommenskategorien zugute käme. Das kann nicht Sinn und Zweck dieses Artikels sein. Nach den Tönen, die man in der Debatte um den 18. Mai gehört hat, hat es uns auch etwas erstaunt, dass die Linke dieser Formulierung in der Kommission zugestimmt hat, obwohl hier unseres Erachtens eine Umverteilung zugunsten der höheren Einkommen stattfinden würde.

Aufgrund der Finanzierungsprobleme, die wir noch diskutieren werden - Sie wissen ja, dass wir über 150, über 200 Millionen Franken und andere Varianten diskutieren werden -, ist klar: Wenn wir hier ausweiten, also der Mehrheit folgen, laufen wir Gefahr, dass diese zusätzlichen Gelder ineffizient eingesetzt werden und nicht wirklich vollumfänglich dorthin gelangen, wo die Probleme sind, nämlich bei den wirtschaftlich Schwächeren, deren Prämien verbilligt werden sollen.

Ziel des Antrages der Minderheit Heberlein ist es also, einen klaren Entscheid zu erlangen. Mit diesem Antrag können wir auf das Modell zurückgehen, das im Nationalrat beschlossen wurde, das wir hier in der ersten Lesung befürwortet haben. Dieses Modell geniesst auch eine breite Zustimmung. Die Sanitätsdirektoren, die Finanzdirektoren und auch das BSV haben sich für dieses Modell ausgesprochen. Es ist zudem beizufügen, dass die Kassen selber die Prämien für Kinder bis auf einen Franken reduzieren können. Da gibt es einen gewissen wettbewerblichen Spielraum, den wir ihnen lassen sollen. Schliesslich muss ich hier die Problematik der Durchführung dieses vorgeschlagenen Mischsystems nicht erwähnen. Es gibt heute verschiedenste Familienformen. Nicht alle Familienmitglieder sind bei der gleichen Kasse. Es gäbe hier neben vielen konzeptionellen und finanziellen Fragen also auch logistische Probleme.

Ich möchte Sie also bitten, dem Antrag der Minderheit Heberlein zum Durchbruch zu verhelfen. Er konzentriert das System klar auf eine Form der Prämienverbilligung. Er sorgt dafür, dass das Geld dorthin gelangt, wohin es gelangen sollte, nämlich zu den wirtschaftlich Schwächeren, und vermischt nicht unterschiedliche Systeme mit sekundären familienpolitischen Zielsetzungen, die zudem auch den Bessergestellten zugute kämen.

Ich bitte Sie, den Antrag der Minderheit Heberlein zu unterstützen.

Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

La proposition de minorité que je défends à l'article 65 alinéa 1quater lettre c demande que la définition des seuils d'accès aux subventions fédérales pour les assurés économiquement faibles soient définis par le Conseil fédéral. Pourquoi cette formulation? Il ne s'agit nullement ici d'une question de méfiance ou d'approches inégalitaires des traitements par les cantons, mais plutôt d'une problématique par rapport aux modalités mêmes de définition d'enveloppes.

On sait que les enveloppes qui sont attribuées aux cantons le sont en fonction, d'une part, de la population et, d'autre part, de l'indice de capacité financière des cantons. Et ces deux critères n'ont strictement aucune relation avec le système de santé. Par conséquent, on a ici des critères qui pénalisent certains cantons ou favorisent d'autres. Vous avez des cantons qui, avec un bon mélange population et mauvaise capacité financière, peuvent recevoir des enveloppes totalement disproportionnées.

Si on met en regard cet élément et les objectifs sociaux que l'on détermine ensuite à l'intérieur d'un canton, on se rend compte que dans le concret, les cantons définissent les seuils en fonction de cette enveloppe. Ce n'est pas, comme pour d'autres régimes - que ce soit les prestations complémentaires ou d'autres prestations d'aide sociale cantonale -, un seuil social qui ouvre un accès aux prestations. C'est au contraire l'enveloppe fédérale qui détermine la manière dont on va répartir cet argent. En regard des décisions importantes que nous allons prendre après, s'agissant de la définition de l'enveloppe, des montants financiers à disposition, il nous faut remarquer que nous sommes dans une situation relativement floue quant à savoir finalement quels seront les moyens qui nous permettront d'atteindre les objectifs que nous nous sommes fixés avec la nouvelle décision du Conseil des Etats qui différencie les seuils de 2 à 12 pour cent selon que l'on soit une famille ou une personne seule.

Par conséquent, notre crainte est relativement simple: c'est que les cantons soient contraints, en fonction de l'enveloppe budgétaire, de tirer ces seuils vers le haut et de se rapprocher - avec ces catégories qu'on leur impose, quand même - des pourcentages maximum et que, par conséquent, l'on voie la situation d'aujourd'hui dégradée pour toute une série de bénéficiaires actuels de subventions au titre des assurés économiquement modestes.

Donc, ce qui nous paraît important ici, c'est qu'il y ait une certaine clarté, qu'il y ait une certaine égalité de traitement pour éviter des biais dans l'application de ces objectifs sociaux, dans le cas où nous aurions une enveloppe financière insuffisante à disposition de l'ensemble des cantons.

C'est la raison pour laquelle je demande que, pour éviter un accroissement des inégalités, le Conseil fédéral définisse, lui, les seuils déterminant l'ouverture du droit aux subventions.

Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je dois rappeler ici les engagements pris par les opposants à l'initiative socialiste (initiative-santé). Non seulement la 2e révision de la LAMal doit comporter des mesures plus structurées pour alléger les primes des personnes à revenu modeste, comme cela a été envisagé d'emblée par le Conseil des Etats, mais encore, des solutions doivent être développées en faveur des familles et des enfants. C'est dans cet esprit que la proposition Meyer Thérèse - prime réduite de 50 pour cent pour le deuxième enfant, gratuité pour le troisième et les suivants - a été adoptée. Il est donc hors de question de renoncer à cet engagement de principe.

Toutefois, force est de constater que faute de mesures d'encadrement plus précises, le modèle du Conseil des Etats a des répercussions absolument considérables sur les cantons, et certainement insupportables pour un certain nombre d'entre eux: 231 millions de francs pour le canton de Vaud, 113 millions de francs pour le canton de Neuchâtel, 48 millions de francs pour le canton du Jura et enfin 112 millions de francs pour le canton du Tessin, enfants non compris. Au niveau suisse, les subsides pour les enfants représentent à eux seuls un surcoût de 300 millions de francs. Dans ce contexte, il semble inapproprié de subsidier des milieux très aisés. Il est donc indispensable de cadrer davantage le projet.

C'est pourquoi je vous propose de restructurer quelque peu l'alinéa 1quater, en introduisant tout d'abord une limite maximale de droit aux subsides dans l'énoncé. La lettre a reste inchangée. Par contre, la lettre b se limite à la définition des fourchettes de participation pour les familles avec enfant ou sans enfant.

Sous la lettre c, l'allègement de la prime des enfants n'est appliqué qu'à la classe moyenne qui n'émarge plus aux subsides, parce que son revenu est en dessus du maximum fixé par les cantons. Il est entendu que les personnes qui sont couvertes par les fourchettes donnant droit aux subsides bénéficient déjà de cet allègement par le biais de ces pourcentages et qu'il est par conséquent normal qu'elles ne soient pas couvertes par le libellé qui reprend l'ancienne proposition Meyer Thérèse.

Comme la compétence de la gestion de ce dispositif appartient aux cantons, il est impossible de mentionner une limite maximale de revenu chiffrée en francs et en centimes dans la loi. En fixant cette limite à un pourcentage maximum que représente la prime par rapport au revenu déterminant, j'ai appliqué la même logique que celle qui s'applique à la définition des fourchettes. Cela ne représente donc pas une complication insurmontable. Avec 9,5 pour cent, la limite supérieure fixée se trouve aux environs de 110 000 francs. De la sorte, les objectifs de la loi sont équilibrés.

Les formulations relatives aux lettres d, e et f contribuent à assurer des modalités d'application en accord avec la pratique actuelle.

La lettre d est indispensable pour prendre en compte les situations financières qui s'aggravent en cours d'exercice fiscal: chômage, divorce, décès, etc. La prise en compte de la situation réelle permet également d'éviter de subsidier des personnes à revenu élevé qui sont parvenues à une situation fiscale favorable par le biais de défalcations importantes et dont le revenu déterminant, selon le barème de l'impôt fédéral direct, n'est plus le reflet.

La lettre e a pour but d'éviter les inégalités de traitement et d'aboutir, dans les cantons qui ont développé depuis longtemps un système de réduction des primes en fonction du revenu, à des réductions plus élevées que la charge de prime réelle d'une personne ou d'une famille.

Enfin, la lettre f est indispensable pour permettre aux cantons de ne pas subir totalement une nouvelle charge supplémentaire d'un montant considérable. Ceci entre dans la logique de l'article 106, qui postule que la part du canton ne dépasse pas 50 pour cent du subside fédéral.

Ma proposition se situe donc dans la perspective d'une harmonisation équilibrée des objectifs sociaux de la loi d'une part, des relations financières entre cantons et Confédération d'autre part. J'espère qu'elle trouvera grâce à vos yeux.

A défaut d'une solution acceptable, il n'est pas exclu que les cantons tentent de torpiller la péréquation financière; nous en avons déjà les premiers échos dans la presse.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

La proposition de la minorité Gross Jost a été retirée.

Meyer Thérèse · Nationalrat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

Le groupe démocrate-chrétien soutient la majorité pour la totalité de l'article 65. Il soutient ainsi la version décidée par le Conseil des Etats.

Cette version introduit un but social avec une réduction des primes échelonnée suivant le revenu net. M. Guisan a parlé de revenu selon le barème de l'impôt fédéral direct: c'est le revenu net dont il s'agit, cela change donc déjà les paramètres. La charge des primes pour les familles ne devra pas dépasser de 2 à 10 pour cent le revenu net, et celle pour les autres de 4 à 12 pour cent.

Le Conseil des Etats a complété ce modèle pour soutenir les familles de la classe moyenne avec plusieurs enfants qui ne pourront pas profiter dans la plupart des cas de ce but social. Selon le rapport demandé par l'OFAS à M. Andreas Balthasar, intitulé "Efficacité sociopolitique de la réduction des primes dans les cantons" et qu'il a rendu en 2001, on voit clairement que la charge des primes d'assurance-maladie est spécialement lourde pour la famille type de la classe moyenne ayant trois enfants et plus. Suivant les cantons, jusqu'à 57 pour cent du revenu sont utilisés pour les impôts, les assurances sociales, les loyers et les primes d'assurance-maladie. Il faut ensuite avoir encore les moyens de nourrir, habiller et former tout ce petit monde; ça fait beaucoup de bouches à nourrir, souvent cinq, six. Donc, une famille de ce genre est la moins bien lotie au point de vue du pouvoir d'achat, et c'est cela qui nous a touchés. "Les familles de ce type sont une majorité silencieuse qui font face seules à leurs obligations et qui ont souvent l'impression de n'être soutenues par personne": c'est une déclaration qui a été faite par un auditeur qui parlait à Mme Micheline Calmy-Rey, conseillère fédérale, dans une émission de radio.

En Suisse, je l'ai déjà dit, sur 534 000 familles avec enfants, 254 000 ont deux enfants et 90 000 seulement trois enfants et plus, dont 23 000 ont quatre enfants. Vous voyez que les grandes familles sont presque en voie de disparition et nous devons les soutenir. Nous en avons besoin pour l'avenir de notre pays. D'autre part, les jeunes familles sont très solidaires dans l'assurance-maladie. En l'an 2000, une famille avec trois enfants dont un adolescent, payait en moyenne 8500 francs de prime et coûtait 5500 francs à l'assurance-maladie. Vous voyez donc que la solidarité s'exerce de toute façon.

Le Conseil des Etats a bien compris cette situation et a adopté ce projet qui peut s'appliquer simplement. Notre Conseil a déjà donné deux fois son feu vert pour des allègements pour les familles, la dernière fois avec 30 voix d'écart, je vous le rappelle.

La version proposée a servi pratiquement de contre-projet indirect à l'initiative-santé, et beaucoup d'opposants à l'initiative se sont appuyés sur le projet du Conseil des Etats pour la combattre avec succès. Par loyauté, j'engage le Conseil national à maintenir la ligne déjà exprimée à deux reprises et à soutenir le projet destiné à alléger de 50 pour cent les primes du deuxième enfant et à introduire la gratuité dès le troisième enfant, sans considération de revenu. Mais, après avoir pris des renseignements, on constate qu'il y a peu de familles très aisées qui en profiteraient et, de toute façon, ça se passerait sur demande, comme dans pratiquement tous les cantons - sauf Zurich -, comme d'ailleurs pour le reste de la demande de la réduction des primes.

Si cette disposition est adoptée, je demande une modification rédactionnelle, négociée en commission avec l'administration, pour que la volonté du législateur soit clairement établie, c'est-à-dire de mettre une lettre c à l'article 65 alinéa 1quater.

S'il vous plaît, restons fidèles à nos engagements antérieurs et suivons ici le Conseil des Etats pour établir un but social qui permette de maintenir un système de prime par tête équitable pour les personnes à revenu modeste et pour les familles qui ont plusieurs enfants.

Hassler Hansjörg · Nationalrat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Die SVP-Fraktion hat sich immer für das Kopfprämiensystem, verbunden mit der Prämienverbilligung für Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen, ausgesprochen. Dieses System ist gerecht und auch sozial. Eine zusätzliche Prämienverbilligung für Kinder lehnen wir aber ab. Auf den ersten Blick erscheint eine zusätzliche Entlastung von Familien mit Kindern vertretbar, aber es kommt einer Vermischung von zwei Systemen gleich. Auch das Sozialziel, Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen zu entlasten, erreichen wir damit nicht.

Eine Entlastung aller Familien mit Kindern über die Prämienverbilligung entspricht dem Giesskannenprinzip. Auch wohlhabende Familien, welche die Krankenkassenprämien ohne weiteres bezahlen können, würden in den Genuss der Prämienverbilligungen kommen. Das ist nicht nötig und muss daher abgelehnt werden. Dazu kommt, dass die Krankenkassen für Kinder bereits heute tiefere Prämien festzulegen haben. Viele Versicherer verbilligen die Prämien ab dem dritten Kind bereits heute sehr stark. Bei einzelnen Kassen muss für das dritte Kind lediglich ein symbolischer Betrag von einem Franken Prämie bezahlt werden. Der Antrag der Minderheit Heberlein entspricht dem Sozialziel der Prämienverbilligung. Die SVP-Fraktion unterstützt daher den Antrag der Minderheit Heberlein.

Das in Artikel 65 vorgeschlagene Prämienverbilligungssystem ist sozial und ausgewogen. Mit der beantragten Lösung werden vor allem Familien entlastet. Die Prämienbelastung darf einen im Verhältnis zum Reineinkommen stehenden Eigenanteil nicht übersteigen. Die Kantone sind verpflichtet, vier Einkommenskategorien mit den dazugehörenden möglichen Prämienbelastungen festzulegen. Dabei ist es aus unserer Sicht richtig, dass die Kantone - und nicht der Bund - diese Einkommensschwellen festlegen können. Die Einkommensverhältnisse und die Höhe der Prämien sind in den verschiedenen Kantonen sehr unterschiedlich. Die Kantone müssen daher auf ihre Verhältnisse zugeschnittene Lösungen vorsehen können. Durch den Bund festgelegte einheitliche Schwellen für das ganze Land, wie sie die Minderheit Rossini möchte, sind daher abzulehnen. Diese Lösung würde unseren Verhältnissen in keiner Art und Weise gerecht.

Den Antrag der Minderheit Rossini lehnen wir daher ab, und wir stimmen der Mehrheit zu. Ebenfalls lehnt die SVP-Fraktion den Einzelantrag Guisan ab.

Goll Christine · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion

Zunächst möchte ich festhalten, dass die Gesundheits-Initiative nicht wirkungslos geblieben ist. Immerhin hat sich auch in den eidgenössischen Räten die Erkenntnis durchgesetzt, dass es absolut notwendig ist, ein Sozialziel gesetzlich im KVG zu verankern. Hier haben wir Konsens.

Ursprünglich wollte der Ständerat eine starre Quote von 8 Prozent einführen. Jetzt steht ein neues Modell zur Diskussion. Nur geht es bei diesem neuen Modell nicht nur um die Frage, ob es für die unteren und mittleren Einkommen und für Familien mit Kindern tatsächlich eine Entlastung bedeuten wird, sondern es herrscht auch sehr grosse Verwirrung über dieses Modell, das wir hier diskutieren.

Grundsätzlich werden zwei Kategorien von Versicherten geschaffen: Versicherte mit Kindern und Versicherte ohne Kinder. Klar festgehalten ist aber in Absatz 1 von Artikel 65, dass Prämienverbilligungen nur an Versicherte mit Kindern oder ohne Kinder ausbezahlt werden, die stark belastet sind - "stark belastet sind", das ist im Gesetzestext festgehalten. Das heisst also konkret, dass von diesen zwei Kategorien nicht alle Versicherten erfasst werden. Das heisst auch: Wenn wir jetzt die Maximalbegrenzung in Bezug auf das Einkommen - die Referenz ist da die direkte Bundessteuer - nehmen, dann würde das bedeuten, dass Familien mit Kindern maximal 2 bis 10 Prozent bezahlen müssten, Versicherte ohne Kinder maximal 4 bis 12 Prozent. Nur diejenigen erhalten aber Prämienverbilligungen, die eben stark belastet sind. Das heisst also, es kann durchaus sein, dass Versicherte ohne Kinder weiterhin mehr als 12 Prozent bezahlen werden und Familien mit Kindern weiterhin mehr als 10 Prozent.

Wie soll die Durchführung funktionieren? Der Bund legt eine Referenzprämie fest, das ist ebenfalls im Gesetzestext so formuliert, und das heisst: Wenn er diese Referenzprämie festlegt, dann kann er letztlich auch die Einkommensgrenzen festlegen und nicht nur einfach bestimmen, dass die Kantone selber über diese Einkommensgrenzen entscheiden. Was passiert nämlich, wenn die Kantone selber die Einkommensgrenzen festlegen? Dann haben wir dieselbe Misere, die wir heute bereits beim individuellen Prämienverbilligungssystem haben, d. h., je nach Schwelle gibt es mehr oder weniger Begünstigte und mehr oder weniger Entlastung für die einzelnen Versicherten, die eben stark belastet oder in wirtschaftlich schwierigen Situationen sind. Das ist dann natürlich auch wieder von der Höhe der zur Verfügung stehenden Prämiengelder abhängig, über die wir ja erst nachher entscheiden müssen.

Zum Mythos, der hier aufgebaut wird - und Herr Hassler hat das jetzt auch nochmals getan -: Es ist überhaupt nicht so, dass alle Familien mit Kindern entlastet werden, sondern eben nur diejenigen, die "stark belastet sind", wie es im Gesetzestext steht. Das heisst also konkret: Nur diejenigen, die Prämienverbilligungsgelder erhalten, werden künftig aufgrund dieses Zusatzes der Kinderentlastung - 50 Prozent für das zweite Kind, ab dem dritten Kind keine Prämie mehr - eben überhaupt begünstigt. Es ist also ein Mythos, davon zu sprechen, dass mit diesem Modell alle Familien mit Kindern entlastet werden.

Zum Schluss möchte ich einfach nur sagen: Die Umsetzung dieses Modells stiftet nicht nur Verwirrung, sondern sie ist auch sehr fraglich. Ich muss Ihnen hier klar sagen: Die Gefahr ist sehr gross, dass künftig alle Versicherten in wirtschaftlich schwierigen Situationen weniger erhalten werden. Konkret heisst das auch: Wenn wir dieses Modell in der Praxis umsetzen müssen, heisst das, dass sich die Situation derjenigen verschlechtert, die heute bereits Prämienverbilligungsgelder erhalten. Sie werden künftig nämlich noch weniger erhalten.

Ich bitte Sie, den Antrag der Minderheit Heberlein abzulehnen und den Antrag der Minderheit Rossini zu unterstützen.

Egerszegi-Obrist Christine · Nationalrat · Aargau · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die FDP-Fraktion unterstützt die Minderheit Heberlein. Es ist nicht so, wie Frau Goll sagt, dass wir uns erst jetzt, seit der Diskussion um die Gesundheits-Initiative, mit Prämienverbilligungen befassen; das haben wir schon seit Einführung dieser neuen Krankenversicherung getan. Wir haben uns auch immer darum gesorgt, dass diese Verbilligung wirksam ist. Wir haben die Kantone zur Rechenschaft gezogen; wir sind jetzt dabei, diese Prämienverbilligungen auf mehr Personen auszudehnen. Wir weigern uns, das im "Giesskannenstil" zu tun und alle genau gleich zu behandeln, aber wir wollen ganz gezielt denjenigen, die es nötig haben, eine Verbilligung zukommen lassen. Diejenigen, die es nötig haben, das sind Familien mit kleinen Einkommen, es sind auch Familien mit Kindern, und diesen wollen wir diese Gelder zugute kommen lassen.

Jetzt kommt die grosse Frage: Wer ist denn mit diesem Gesetz gemeint? Wenn man nur den Gesetzestext anschaut, dann kann man sich fragen: Sind das nur die Kinder von Eltern in schwierigen Verhältnissen, oder sind das alle Kinder? Wenn man nicht einig ist, wenn man Fragen hat, wie ein Gesetzestext umzusetzen ist, dann geht man in die Materialien und schaut, was dort eigentlich gemeint war. Sie können das im Amtlichen Bulletin nachlesen, Frau Goll, z. B. ein Zitat von Ständerat Philipp Stähelin aus dem Thurgau: Er hat gesagt, es sei ihm genau bewusst, dass es Kinder treffe, die solche Zahlungen nicht nötig hätten, aber er nehme das in Kauf. Gemeint sei hier eine familienpolitische Wirkung, und alle Kinder sollten in den Genuss dieser Vergünstigungen kommen.

Da haben wir eine Diskrepanz. Die Materialien sind hier eindeutig. Deshalb muss hier der Bundespräsident Klarheit schaffen, wer hier gemeint ist. Wenn das wirklich alle Kinder aus allen Einkommensschichten sein sollen, dann sind wir anderer Meinung, denn wir wollen nicht allen ein wenig von diesen Verbilligungen zukommen lassen, sondern ganz gezielt denjenigen, die es nötig haben, wirkliche Verbilligungen gewährleisten. Wir werden ja im Rahmen dieser Prämienverbilligungsdebatte auch die notwendigen Gelder dazu beschliessen. Wenn man sie einfach verteilt, kommt denjenigen, die sie nötig haben, weniger zugute, als wenn man das gezielt macht.

Wir stehen auch dahinter, dass sich diese Prämienverbilligungen der Kostenentwicklung anpassen, um eine wirksame Verbilligung zu erzielen. Wir sind auch nach wie vor bemüht, dass die Kantone ihr Ziel erreichen.

Ich bitte Sie im Namen der FDP-Fraktion, hier dieses Kernstück, die Prämienverbilligung, auf die viele warten, gutzuheissen, aber der Minderheit Heberlein zu folgen und sonst die Mehrheiten zu unterstützen und die Minderheit Rossini abzulehnen.

Fattebert Jean · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Tout le monde peut comprendre que le système actuel coûte cher aux familles. L'idée de décréter que le deuxième enfant paie une prime réduite de 50 pour cent et les suivants n'en paieraient plus est une volonté claire de la majorité de la commission. Elle a été exprimée aussi par notre Conseil au mois de décembre dernier.

La solution adoptée par notre Conseil en décembre 2002 faisait que c'étaient les assurés de la même caisse qui auraient payé. La solution du Conseil des Etats met cet effort à la charge des subventions. Cela signifie, comme cela a été dit tout à l'heure, qu'on dilue davantage. Ma lecture de cette disposition en tout cas me dit que c'est ciblé sur les subventionnés.

Mme Meyer, tout à l'heure, a proposé que la dernière phrase de l'alinéa 1quater lettre b soit séparée du reste du texte et que cela donne une lettre c. Elle a montré par là la volonté de ne plus cibler les subventions, mais de les accorder à toutes les familles.

La minorité veut garder la capacité de subventionnement disponible pour les familles modestes et les charges d'enfants qui sont prises en compte - dans ce calcul des revenus modestes, on considère que les charges d'enfants sont également prises en compte.

Chargé, comme ma collègue, Mme Heberlein, de vous recommander d'adopter la proposition de la majorité, je vous laisse constater quand même que nous faisons, tous les deux, partie de la minorité et qu'adopter la proposition de minorité maintiendrait une divergence. Mais il y a incontestablement un flou qui pourrait être dissipé, le temps d'une navette entre le Conseil des Etats et le nôtre.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Wir haben hier eine nicht ganz einfache Situation. Sie haben es bereits von den verschiedenen Antragstellern gehört; Sie haben es aber auch anlässlich der verschiedenen Begründungen der Fraktionen gehört, insbesondere beim Wunsch von Frau Meyer, wonach man einen separaten Buchstaben c in Absatz 1quater einfügen möge, damit klar da stehe, dass allen Familien mit Kindern eben diese Prämienvergünstigungen bzw. die Streichung der Prämie beim dritten Kind zugute kommen.

Der Ständerat hat ja bekanntlich zuerst von einer generellen 8-prozentigen Prämienverbilligung gesprochen. Wir sind dann bei der ersten Lesung von diesem Vorschlag abgekommen, aufgrund auch des grossen Druckes, der von den Kantonen kam; denn die Kantone sind klar der Meinung, dass eine derartige generelle Lösung nicht ihren Bedürfnissen entspreche. Wir haben eine der heutigen Lösung ähnliche Vorschrift verabschiedet. Der Ständerat hat dann mit einer Vermischung von zwei verschiedenen Prämienverbilligungssystemen zusätzliche Prämienverbilligungen für Kinder eingeführt und das Paket "angereichert". Dabei soll das dritte Kind von den Prämien befreit werden und das zweite Kind nur 50 Prozent der Prämie bezahlen müssen. Dies in der Meinung, dass aus familienpolitischen Gründen an der ganzen und teilweisen Prämienverbilligung festgehalten werden müsse.

Wir haben vehemente Stellungnahmen gegen diese ständerätliche Lösung von der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz und von der Konferenz der kantonalen Finanzdirektoren erhalten. Sie sind der Meinung, dass beim Einbezug der Kinder nur ein Doppeltarif angewendet werden darf. Der tiefere Tarif von 2 bis 10 Prozent für Familien mit Kindern müsse dann nämlich gestrichen und nur der Tarif von 4 bis 12 Prozent dürfe angewendet werden.

Nun haben wir aber zunächst die Formulierung in Artikel 65, so, wie sie im Gesetz steht. Daraus könnte abgeleitet werden - aber es ist auch eine Interpretationsfrage -, dass nur Familien mit Kindern, die eine Prämienverbilligung erhalten, noch in den Genuss der zusätzlichen Streichung beziehungsweise Halbierung der Kinderprämien kommen. Die Voten im Ständerat waren nun ganz anders, auf der einen Seite - wir haben es gehört - von Philipp Stähelin, der klar sagte, er wolle vom thurgauischen System ausgehen, in dem auf das Vermögen abgestellt werde. Auf der anderen Seite sagte Kommissionspräsident Frick auch klar: Natürlich würden auch reiche Familien entlastet, aber das würde in Kauf genommen. Selbst wenn sehr reiche Familien diese Prämienverbilligungen beantragen, werden sie ausgerichtet; Kinder unter 18 Jahren erhalten das.

Deshalb hat sich Frau Beerli im Ständerat klar gegen dieses System gewandt. Man ging auch in unserer Kommission, wenn ich den Antrag Meyer Thérèse richtig verstanden habe, immer davon aus, dass diese Entlastung von Familien mit Kindern auf alle Familien zutreffen soll. Nun möchte ich Sie fragen: In Zeiten, wo wir knappe finanzielle Mittel haben, wollen wir diese Prämienreduktionen bzw. die gesamte Streichung allen zugute kommen lassen, oder wollen wir sie nur den finanziell wirklich Bedürftigen zugute kommen lassen und ihnen dafür mehr geben? Wir haben es gehört, es kann eben eine Reduktion für alle anderen geben.

Zu den Finanzen: Bei der Stufung ergeben sich für den Bund Mehrkosten von rund 100 bis 300 Millionen Franken. Werden die Kinderprämien gemäss Kommissionsmehrheit zusätzlich mit einbezogen, dann sind es nochmals 100 bis 190 Millionen Franken mehr. Daher wehren sich die Kantone auch klar - wir kommen bei der Finanzierung darauf zu sprechen -; sie sagen, dann müsse klar an den höheren Beiträgen festgehalten werden.

Ich möchte noch kurz auf den Antrag Guisan eingehen, obwohl er der Kommission nicht vorlag. Ich bin der Meinung, nur wenn wir eine Differenz zum Ständerat schaffen, haben wir Klarheit darüber, was wirklich gemeint ist und wie wir diesen Artikel wirklich anwenden wollen. Denn ich habe grosse Bedenken, auch wenn eine grosse Tageszeitung von einem virtuellen Krieg um Kinderprämien gesprochen hat. Dem ist leider nicht so, denn dieser Gesetzesartikel wurde vom Ständerat, auch wenn er vielleicht vom Text her klar ist, völlig anders interpretiert und auch von der Kommissionsmehrheit her so ausgelegt, dass für alle Familien die Prämien für das zweite und das dritte Kind verbilligt bzw. erlassen werden.

Wir müssen hier eine Differenz schaffen. Das könnte zum Beispiel der Fall sein, wenn wir dem Antrag Guisan zu Absatz 1quater Litera c zustimmen. Dort wird dann festgehalten, dass die Einkommenskategorien mit berücksichtigt werden. Aber was wir nicht wollen, ist Litera e so, wie es Herr Guisan beantragt: dass wir von einer kantonalen Durchschnittsprämie ausgehen. Dies wäre völlig kontraproduktiv. Wir müssen von den effektiven Prämien ausgehen und nicht von den höchsten Prämien, wie sie im Kanton Waadt und im Kanton Genf verlangt werden.

In diesem Sinne kann ich Ihnen also nur - zwar nicht im Namen der Kommissionsmehrheit - empfehlen: Sie schaffen nur Klarheit, wenn Sie eine Differenz beschliessen. Die Differenz wäre beispielsweise auch gegeben, wenn Sie meinem Minderheitsantrag folgen würden.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Le groupe libéral communique qu'il soutient la proposition Guisan.

Simoneschi Chiara · Nationalrat · Tessin · Christlichdemokratische Fraktion

Ich habe Ihnen zugehört. Ich glaube, Sie sind Berichterstatterin der Mehrheit. Ist das so? Ich bin nicht in der Kommission. Ich habe auf der Fahne nachgeschaut und gesehen, dass diese Prämienverbilligung von der Mehrheit vertreten wird. Sie haben mehr dagegen gesprochen als dafür. Das ist nicht korrekt; das macht man nicht so. Wenn die Prämienverbilligung auf der Fahne bei der Mehrheit ist, muss man sagen: Die Mehrheit hat dieses Modell beschlossen. Wir haben in der Kampagne gegen die Gesundheits-Initiative immer gesagt, man habe mit dem Modell der Mehrheit eine Lösung für Familien mit Kindern und kleinem Einkommen gefunden. Meine Frage ist: Sind Sie vielleicht nicht am richtigen Ort?

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Frau Simoneschi, ich bin am richtigen Ort, denn ich habe erläutert, dass die Mehrheit eben nicht eine klare Regelung beschlossen hat. Die Mehrheit hat beschlossen, laut exaktem Gesetzestext, dass die Prämien für die Kinder, für das zweite und das dritte Kind, nur erlassen bzw. reduziert würden, wenn die Familien Prämienverbilligung erhielten. Frau Meyer aus Ihrer Fraktion möchte aber, dass in sämtlichen Familien das zweite und dritte Kind Prämienerlass oder eine Prämienverbilligung von 50 Prozent haben. Dies war auch die Meinung im Ständerat. Aber der Gesetzestext sagt, wenn man ihn ganz streng auslegt, etwas anderes.

Ich wollte, dass hier mit einer Differenz Klarheit geschaffen werden muss. Wir sind nicht mehr im Erstrat, und daher ist es nachher im Interesse einer Auslegung - also dessen, was wir wirklich gemeint haben - notwendig, dass eine Differenz da ist, damit der Ständerat nochmals entscheiden kann, was er will. Will er in sämtlichen Familien das zweite und dritte Kind entlasten? Dann müsste eine separate Bestimmung geschaffen werden, wie das Frau Meyer vorgeschlagen hat. Wir haben aber keinen derartigen Antrag. Wenn nur die Familien entlastet werden sollen - wie das jetzt Frau Goll gesagt hat -, welche Prämienverbilligung erhalten, dann müsste man eben diesem Gesetzestext zustimmen. Das war aber nicht die Meinung der CVP-Fraktion.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

L'article 65 alinéa 1er, selon la version du Conseil des Etats, stipule: "Les cantons accordent des réductions de primes aux personnes suivantes:

a. les assurés pour lesquels les primes de l'assurance obligatoire des soins représentent une lourde charge;

b. les familles qui peuvent faire valoir le droit à une déduction sociale ...."

Si l'on reprend la première condition, les primes doivent être accordées aux assurés pour lesquels les primes de l'assurance obligatoire des soins représentent une lourde charge. Il y a donc une limite de revenu au-delà de laquelle il n'y a plus de subvention qui est donnée, et nous pensons qu'en fonction des dispositions de la loi que vous vous apprêtez à voter, les cantons peuvent déjà fixer une limite supérieure de revenu donnant droit à la réduction de primes.

Au-delà de cette limite, il n'y a plus de subventionnement, quel que soit le pourcentage du revenu que représente la charge des primes, parce que la situation de ces personnes est telle que c'est le "hasard fiscal" qui fait que les primes représentent moins de 10 pour cent de leur revenu. Mais fondamentalement elles ont une situation saine, et il est injustifié de leur donner une réduction de prime.

La lettre b prévoit que les familles avec enfants peuvent faire valoir le droit à une déduction sociale. Là, on aborde le problème soulevé par Mme Heberlein, c'est que si on ne fixe pas une limite de revenu, on attribue des subventions à toutes les familles.

En fonction de ces arguments, nous constatons que le Conseil des Etats a fait se superposer deux systèmes d'allègement des primes des familles avec enfants: un basé sur le revenu, où le revenu déterminant est fixé en fonction du nombre d'enfants, et l'autre, en plus, basé sur le nombre d'enfants et qui ne tient pas compte de la situation financière réelle.

Il y a là une certaine confusion qui justifie qu'on reprenne le problème afin d'éviter le système de l'arrosoir, et que soient subventionnées des familles qui ont plusieurs enfants, mais qui ont des revenus nettement suffisants pour payer leurs primes. Il n'y a pas de justification à leur attribuer une aide étatique.

En fonction de ces arguments, nous soutenons la proposition de minorité Heberlein. Encore une fois, nous voulons soutenir les familles avec enfants, mais nous le faisons à travers le système général de pourcentage. Il n'est pas nécessaire de superposer à ce système, qui prend déjà en compte l'élément du nombre d'enfants, un deuxième système d'allègement des primes basé seulement sur le nombre d'enfants.

Dans la proposition Guisan, il y a des choses que nous acceptons et d'autres que nous n'acceptons pas. Reprenons les éléments.

Tout d'abord, la faculté pour les cantons de prévoir une limite supérieure de revenu pour le droit à la réduction de primes: je viens de m'exprimer sur ce sujet, je crois que les cantons doivent avoir cette possibilité de fixer une limite supérieure de revenu pour le droit à la réduction des primes; c'est à eux de le faire, c'est à eux de fixer cette limite.

Ensuite, la possibilité pour les cantons de se fonder sur la situation économique actuelle pour déterminer le droit à la réduction de primes: l'objectif est louable, le Conseil fédéral est d'accord avec l'objectif. Mais je tiens à relever que l'article 65 alinéa 3 LAMal prescrit déjà que les cantons doivent veiller, "lors de l'examen des conditions d'octroi" du droit à une réduction de primes, "à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l'assuré".

En conséquence, la lettre d de la proposition Guisan est superflue, elle peut être rejetée. Non pas que nous condamnions l'idée, mais l'idée est déjà réalisée ailleurs.

Ensuite encore, l'octroi d'une réduction de prime à compter du deuxième enfant, seulement sur demande et avec une limite supérieure de revenu de 9,5 pour cent - ce sont les lettres b et c: nous sommes contre une réduction supplémentaire des primes des enfants comme M. Guisan le préconise, parce que ça va à l'encontre du but social; cette mesure favoriserait les familles qui ne sont pas couvertes par les objectifs sociaux de la réforme.

Autre élément, le fait que la prime déterminante ne puisse pas dépasser le montant de la prime moyenne cantonale par catégorie d'assurés: c'est la lettre e de la proposition Guisan. Pour ce qui est de la question de la prime déterminante permettant de fixer le droit à la réduction de prime, le Conseil fédéral rappelle qu'il a la compétence de fixer la prime de référence. Il fixe celle-ci, comme cela est prévu à l'alinéa 1ter, "par rapport à la prime moyenne pondérée pour chacun des cantons". Ensuite, les cantons ont toujours la compétence, dans la réglementation proposée, d'aménager leur système. Le Conseil des Etats souhaiterait prévoir ici une incitation pour les assurés à choisir une prime meilleur marché. Le Conseil fédéral partage cet objectif.

En conséquence, nous pensons que la lettre e de la proposition Guisan doit être rejetée.

Enfin, le fait que les cantons organisent le système de la réduction des primes dans le cadre de l'enveloppe budgétaire qui leur est attribuée: nous considérons que cette proposition est superflue, car la réglementation proposée par la commission prévoit que les cantons ont toujours la compétence d'aménager leur système.

Par conséquent, la lettre f de la proposition Guisan est inutile et peut être repoussée.

Je vous l'ai dit, nous soutenons la proposition de minorité Heberlein à la lettre b parce qu'elle s'oppose à la superposition de deux systèmes d'allègement des primes des enfants.

Finalement, la proposition de minorité Rossini à la lettre c: cette proposition doit aussi être repoussée, car elle conduirait à l'introduction d'une notion nouvelle dans la LAMal servant de base pour calculer le montant des subventions aux assurés de condition économique modeste. La proposition ne prend pas en compte la fortune dans le calcul du revenu déterminant ouvrant le droit aux réductions de primes.

En vue d'une harmonisation au plan suisse du droit à une réduction de primes, le projet de loi prévoit désormais une compétence fédérale pour fixer la prime de référence cantonale déterminante pour la réduction. La réforme est compatible avec la quote-part modulée par canton telle qu'elle est proposée dans la péréquation financière. Toutes les familles avec enfants ayant droit à une réduction bénéficient d'un allègement jusqu'à une limite de revenu selon des principes uniformes. Les différences cantonales de niveaux de primes sont prises en compte. Les dépenses s'allègent pour les cantons qui ont versé jusque-là l'intégralité des réductions de primes. L'application de la réduction de primes continue d'être de la compétence des cantons. Il n'y a pas lieu de changer cet état de fait.

Voilà les raisons pour lesquelles nous vous suggérons de repousser la proposition de minorité Rossini, de soutenir la proposition de minorité Heberlein et de n'adopter que l'une ou l'autre des lettres de la proposition Guisan.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Le président (Christen Yves, président): Le premier vote est aussi valable pour l'alinéa 1quater lettre b selon la minorité Heberlein et également pour la lettre c de la proposition Guisan.

Erste Abstimmung - Premier vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 84 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit Heberlein .... 65 Stimmen

Le président (Christen Yves, président): Nous votons sur la proposition Guisan concernant la phrase introductive de l'alinéa 1quater: "Ils fixent un revenu maximal donnant droit à une réduction des primes."

Zweite Abstimmung - Deuxième vote

Für den Antrag Guisan .... 108 Stimmen

Für den Antrag der Mehrheit .... 33 Stimmen

Dritte Abstimmung - Troisième vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 96 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit Rossini .... 54 Stimmen

Le président (Christen Yves, président): Nous votons sur la proposition Guisan concernant toutes les lettres de l'alinéa 1quater sauf la lettre c.

Vierte Abstimmung - Quatrième vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 108 Stimmen

Für den Antrag Guisan .... 38 Stimmen

Le président (Christen Yves, président): La proposition de la minorité Gross Jost à l'alinéa 7 a été retirée.

Je vous ai bien dit que la procédure était compliquée à l'article 65. Je suis obligé de revenir à l'alinéa 1quater. Dans la proposition Guisan relative à la lettre c, il nous a été dit que cette proposition, pour ce qui concerne les enfants, correspondait à celle de la majorité. Cela n'est pas le cas. Je demande à M. Guisan de venir expliquer sa proposition pour ce qui concerne les enfants, afin que nous sachions sur quoi nous votons.

Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

La lettre c que je préconise permet aux familles qui n'émargent pas aux fourchettes de pourcentage déterminées précédemment, de bénéficier d'un allègement pour les enfants jusqu'à une certaine limite de revenu, pour autant que le total des primes ne soit pas inférieur à 9,5 pour cent du revenu. Cela donne 0,5 pour cent de marge et ça correspond en gros à un revenu de 110 000 francs. Cela signifie que les familles qui ont un revenu situé entre le maximum fixé par les cantons et environ 110 000 francs bénéficieraient d'un allègement pour les enfants, et pas les autres.

Verfahrensbeitrag

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 68 Stimmen

Für den Antrag Guisan .... 61 Stimmen

Art. 66 Abs. 2

Antrag der Kommission

Die jährlichen Beiträge des Bundes an die Kantone werden ab dem Jahr 2005 der jährlichen Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung angepasst.

Art. 66 al. 2

Proposition de la commission

A partir de l'année 2005, les subsides annuels de la Confédération aux cantons seront adaptés à l'évolution annuelle des coûts de l'assurance-maladie obligatoire.

Angenommen - Adopté

Ausgabenbremse - Frein aux dépenses

Abstimmung - Vote

Für Annahme der Ausgabe .... 144 Stimmen

Dagegen .... 3 Stimmen

Das qualifizierte Mehr ist erreicht

La majorité qualifiée est acquise

Art. 79a

Antrag der Kommission

Das Rückgriffsrecht nach Artikel 72 ATSG gilt sinngemäss für den Wohnkanton für die Beiträge, die er nach den Artikeln 41 Absatz 3 und 49 Absatz 3 geleistet hat.

Art. 79a

Proposition de la commission

Le droit de recours, selon l'article 72 LPGA, est applicable par analogie au canton de résidence pour les contributions qu'il a versées en vertu des articles 41 alinéa 3 et 49 alinéa 3.

Angenommen - Adopté

Art. 104a Abs. 2

Antrag der Kommission

Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates

Art. 104a al. 2

Proposition de la commission

Adhérer au projet du Conseil fédéral

Angenommen - Adopté

Ziff. II

Antrag der Mehrheit

Abs. 1-11

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Abs. 12

Mit Inkrafttreten dieser Gesetzesrevision wird der geltende Bundesbeschluss über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung aufgehoben. Die Bundesbeiträge werden für das erste Jahr nach Inkrafttreten der Gesetzesrevision um 200 Millionen Franken erhöht.

Antrag der Minderheit

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Robbiani)

Abs. 4

.... den Leistungserbringern als Kostenträger nur die Kantone gegenüberstehen. (Rest des Absatzes streichen)

Antrag der Minderheit

(Zäch, Borer, Bortoluzzi, Fattebert, Guisan, Hassler, Meyer Thérèse)

Abs. 8

.... ambulanten Bereich festsetzen müssen. (Rest des Absatzes streichen)

Antrag der Minderheit I

(Borer, Antille, Egerszegi, Fattebert, Fischer, Gutzwiller, Heberlein)

Abs. 12

.... um 150 Millionen Franken erhöht.

Antrag der Minderheit II

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel)

Abs. 12

.... um 500 Millionen Franken erhöht.

Antrag der christlichdemokratischen Fraktion

Abs. 2

Die Neuregelung der Finanzierung der stationären Behandlung gemäss den Artikeln 49 und 64bis wird auf den 1. Januar 2007 in Kraft gesetzt. Der Bundesrat kann den Zeitpunkt, in dem die Pauschalen nach Artikel 49 Absatz 1 auf einheitlichen Strukturen zu beruhen haben, bestimmen. Die Einführung kann zeitlich gestaffelt erfolgen.

Abs. 4

Streichen

Antrag Guisan

Abs. 12

.... um 300 Millionen Franken erhöht.

Ch. II

Proposition de la majorité

Al. 1-11

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Al. 12

L'entrée en vigueur de la présente révision de la loi rend caduque l'arrêté fédéral existant sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie. Ces subsides sont augmentés de 200 millions de francs l'année qui suit l'entrée en vigueur de la présente révision de la loi.

Proposition de la minorité

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel, Robbiani)

Al. 4

.... un seul agent payeur, à savoir les cantons. (Biffer le reste de l'alinéa)

Proposition de la minorité

(Zäch, Borer, Bortoluzzi, Fattebert, Guisan, Hassler, Meyer Thérèse)

Al. 8

.... le secteur ambulatoire. (Biffer le reste de l'alinéa)

Proposition de la minorité I

(Borer, Antille, Egerszegi, Fattebert, Fischer, Gutzwiller, Heberlein)

Al. 12

.... 150 millions de francs ....

Proposition de la minorité II

(Rossini, Bruderer, Bühlmann, Cavalli, Gross Jost, Marty Kälin, Maury Pasquier, Rechsteiner-Basel)

Al. 12

.... 500 millions de francs ....

Proposition du groupe démocrate-chrétien

Al. 2

La nouvelle réglementation du financement des traitements hospitaliers selon les articles 49 et 64bis entrera en vigueur le 1er janvier 2007. Le Conseil fédéral peut fixer la date à compter de laquelle les forfaits prévus à l'article 49 alinéa 1er doivent se fonder sur des structures uniformes. L'introduction peut se faire par étapes.

Al. 4

Biffer

Proposition Guisan

Al. 12

.... 300 millions de francs ....

Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Je serai bref concernant ma proposition de minorité. Nous avons parlé tout à l'heure du financement moniste, des principes et de leurs conséquences. En cohérence avec l'esprit de cette loi, c'est-à-dire que les planifications sont cantonales, et surtout en cohérence avec le principe d'avoir des planifications mises sur pied par les pouvoirs publics, je demande ici que, s'il devait n'y avoir qu'un seul agent payeur, ce soit tout simplement ceux qui commandent qui paient, ceux qui organisent et qui assument les responsabilités de la définition de l'offre et de l'accès aux soins qui assument aussi le financement. Donc, si on veut simplifier le système, on peut aussi le faire d'un autre côté, par une autre approche, à savoir que le seul agent payeur soit non pas les assureurs, mais les cantons.

C'est un élément qui a été discuté entre 1988 et 1994, quand il s'est agi de réviser l'ancienne LAMA pour en faire la LAMal actuelle. C'est un élément qui est tout à fait envisageable et, pour nous, il y a une cohérence, comme je l'ai dit tout à l'heure, avec l'ensemble de notre réflexion et de notre vision de la régulation du système de santé.

D'autre part, cela nous permettra aussi, dans le cadre de la réflexion sur la 3e révision de la LAMal, d'examiner, également pour affiner la réflexion sur le financement moniste, quelles sont les conséquences d'un financement qui pourrait être celui uniquement assumé par les cantons. Je crois qu'on a une possibilité d'être cohérent, d'être rationnel, et de simplifier véritablement le système en ayant un seul acteur qui à la fois planifie, organise le système et le finance.

C'est la raison pour laquelle je vous invite à adopter ma proposition de minorité.

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Wir bitten Sie, hier doch klar bei der Mehrheit zu bleiben. Wir haben jetzt in dieser zweiten Revision einige klare Pflöcke eingeschlagen in Richtung der Anreizreform, die wir uns wünschen. Hier geht es jetzt um die längerfristige Perspektive. Die längerfristige Perspektive besteht darin, dass wir in die Richtung eines monistischen Systems gehen möchten. Längerfristig soll eine Zahlquelle den Leistungserbringern gegenüberstehen. Die Details müssen ausgearbeitet werden, die Zeiträume sind absolut genügend, um nicht zu sagen, vom Ständerat relativ grosszügig bemessen. Wir bitten Sie also, diese zukunftsweisende Übergangsbestimmung beizubehalten. Nach der zweiten Revision sollen die Arbeiten weitergehen, sie sollen in die Richtung eines monistischen Systems weitergehen. Dieses wird hier vorgespurt: Stimmen Sie bei!

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die SVP-Fraktion unterstützt die Mehrheit.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Wir sind jetzt bei den Übergangsbestimmungen. Noch kurz zu Absatz 3 von Ziffer II: Die Umsetzung erfolgt innerhalb von drei Jahren in Stufen. Wir haben das jetzt so beschlossen, nachdem auch festgelegt wurde, dass den Kantonen eben Zeit gegeben werden muss: Im ersten Jahr wird ihr Anteil um einen Drittel der "Differenz zwischen aktuellem und hälftigem Anteil" erhöht, im zweiten Jahr um einen weiteren Drittel, und im dritten Jahr wird es die hälftige Finanzierung sein. Wir sind uns bewusst, dass bereits diese Dreijahresfrist für die Kantone finanziell ziemlich strapaziös ist. Insbesondere Kantone, welche bereits jetzt einen höheren Anteil an kantonalen Finanzierungen haben, wie das beispielsweise beim Kanton Genf der Fall ist, müssen sich überlegen, wie sich die Prämiengestaltung dann auswirken wird.

Jetzt aber zur Minderheit Rossini: Die Mehrheit ist der Meinung, dass der Übergang zu einem monistischen Finanzierungssystem vorgenommen werden muss. Sie haben den Übergang auch bereits so beschlossen. Es soll aber nicht bereits heute festgelegt werden, wer der Monist sein soll. Auch dies haben wir vorher schon einmal beschlossen. Vorher war es klar, dass es nicht die Kassen sein sollen. Wir wollen aber auch nicht jetzt vorbestimmen, dass es die Kantone sein müssen.

Ich denke, die monistische Finanzierung sei ein Ziel, das wir anstreben müssen. Wir müssen es aber rasch angehen, denn wir führen jetzt zuerst ein anderes System ein. Das ist auch der Nachteil der Ablehnung des Antrages der CVP-Fraktion. Die Kantone müssen jetzt ein 50/50-Prozent-System einführen. In den nächsten drei Jahren müssen sie sich dann wieder auf eine hundertprozentige Finanzierung vorbereiten. Für sie ist das eine nicht ganz einfache Situation. Aber deswegen dürfen wir heute nicht bereits festschreiben, dass sie dann auch die Monisten sein müssen.

Wir haben dies in der Kommission mit 10 zu 8 Stimmen abgelehnt.

Fattebert Jean · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

L'alinéa 3 n'est pas contesté; un tiers serait réalisé la première année, deux tiers la deuxième, pour arriver après trois ans à l'égalité entre les assurances et les cantons. Une première proposition au Conseil des Etats prévoyait d'aller plus lentement; finalement, on va pouvoir s'accommoder de ça. Il y a 420 millions de francs de transfert en jeu.

Ce qui est fondamental dans la décision que nous allons prendre aujourd'hui, c'est que la proposition de minorité définit un seul agent payeur, à savoir les cantons. L'alinéa 4 donne mandat au Conseil fédéral, dans un délai de cinq ans, de prévoir un système moniste. Mais alors, si le mandat prend la forme d'un corridor, sans aucun éventail de visions, je crois que ce n'est presque pas la peine d'en donner un. Il faut quand même prendre en considération le rôle des assurances, leur vocation et leur savoir-faire. On ne peut pas passer là-dessus et donner sans autre des prérogatives pareilles aux cantons. Il faut laisser la possibilité ouverte au Conseil fédéral, qui saura aviser.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Le Conseil fédéral soutient la majorité. Je crois que M. Rossini lui-même perçoit bien que sa proposition de minorité est un petit peu hors de saison et qu'il faut laisser la liberté de choisir l'agent payeur et de ne pas avoir comme agent payeur obligatoire le canton.

Nous vous invitons très ardemment à soutenir la majorité, et à rejeter la proposition de minorité Rossini.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 84 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit Rossini .... 49 Stimmen

Le président (Christen Yves, président): La proposition du groupe démocrate-chrétien aux alinéas 2 et 4 a déjà été rejetée. La proposition de la minorité Zäch a également été rejetée, selon le résultat du vote à l'article 55a.

Bortoluzzi Toni · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Ich darf für Herrn Borer die Begründung des Minderheitsantrages I zu Absatz 12 übernehmen; er musste schnell weg. Ich möchte daran erinnern, dass Sie mit Artikel 66 Absatz 2 einen Systemwechsel beschlossen haben, der den Bundesbeitrag für die Prämienverbilligung betrifft. Es geht nämlich darum, dass mit diesem Systemwechsel der Beitrag des Bundes an die Kostenentwicklung in der Grundversicherung angebunden wird. Das ist die Ausgangslage.

Der Ständerat möchte nach wie vor an einem Beschluss festhalten, der diese finanziellen Beiträge im Vierjahresrhythmus festlegt. Wir meinen aber, es sei richtig, dass der Bund in die Pflicht genommen wird, dass wie bei allen anderen grossen Sozialversicherungen der Bund als zuverlässiger Partner diese Finanzierung teilweise sicherstellt. Das ist die Ausgangslage des Minderheitsantrages I, nämlich mit relativ wenig Mitteln als Aufstockung zu beginnen.

Die Entwicklung der Grundversicherung liegt immer im Prozentbereich, von 3 bis 5 Prozent. Das heisst dann für den Bundesbeitrag, dass diese 3 oder 5 Prozent Mehraufwendungen auch für den Bundesbeitrag verbindlich sind. Damit ist es gerechtfertigt, mit einer zuerst einmal tieferen Aufstockung von nur 150 Millionen Franken zu beginnen, weil durch die zu erwartende prozentuale Kostenentwicklung in der Grundversicherung dann diese Kompensation bald wieder einmal hergestellt sein wird. Wenn wir diesen Antrag auf 150 Millionen Franken mit dem ursprünglichen Entwurf des Bundesrates vergleichen - der hat ja beantragt, diese Aufstockung um jeweils etwa 80 Millionen Franken im Jahr vorzunehmen -, dann entspricht das in etwa einer 3-prozentigen Ausdehnung des Beitrages jedes Jahr. Wenn wir aber die vergangenen Jahre in Betracht ziehen, die Entwicklung der Grundversicherungskosten, dann sind das eben mehr als diese 3 Prozent. Darum, glaube ich, können wir auch mit Blick auf den sozialpolitischen Auftrag mit gutem Gewissen sagen: Wir beginnen mit einer relativ bescheidenen Aufstockung, also 150 Millionen Franken, im Wissen darum, dass in den kommenden Jahren aufgrund des neuen Systems höhere Beiträge des Bundes möglich sein werden, wenn die Kostensteigerung nur annähernd so anhält, wie sie in den vergangenen Jahren stattgefunden hat.

In diesem Sinne bitte ich Sie, hier zurückhaltend zu sein und der Minderheit I zuzustimmen, die beantragt, für das erste Jahr nur um 150 Millionen Franken aufzustocken.

Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Le temps des promesses et des bonnes intentions est désormais terminé. Il faut maintenant que nous passions à l'acte et que toutes les promesses que nous avons faites, soit avant le 18 mai dernier, soit après, pour alléger la charge des primes d'assurance-maladie pour les ménages, soient tenues. Et c'est maintenant qu'il s'agit donc de voter.

S'agissant de ma proposition de minorité II à l'alinéa 12 et de son montant, soit 500 millions de francs, qui, a priori, en regard des autres propositions - 150, 200, 300 millions de francs -, pourrait paraître comme une forme de surenchère, elle n'est rien d'autre que la reprise de la proposition formulée à notre intention par la Conférence des gouvernements cantonaux, qui a essayé d'apprécier les conséquences de nos choix et qui est arrivée à la conclusion qu'il était nécessaire de devoir disposer de 500 millions de francs supplémentaires pour tout simplement maintenir les droits acquis et intégrer les modifications qui ont été apportées par la commission, puis par le Conseil.

Dans le cadre de cette révision, je l'ai dit tout à l'heure, sur le financement hospitalier, nous avons transféré pour 700 à 800 millions de francs de charge aux cantons. Selon les chiffrages des cantons, sur le volet de la réduction des primes, il y a des montants supplémentaires nécessaires qui sont de l'ordre de 500 millions de francs. C'est la raison pour laquelle je les demande au niveau de la Confédération, sans quoi ce seront les cantons sur lesquels on va à nouveau faire pression.

J'aimerais faire remarquer un élément qui pose problème du point de vue du pilotage. Nous avons défendu les cantons à de nombreuses reprises dans cet hémicycle et nous avons refusé toute une série de propositions qui visaient à renforcer les compétences de la Confédération. On a un exemple très concret de notre positionnement extrêmement ambivalent, c'est-à-dire que nous sommes dans l'incapacité de savoir quelles sont exactement les conséquences financières pour les cantons. Des chiffres ont été articulés tout à l'heure, qui font l'objet de marges d'interprétation relativement grandes. Cela est très ambivalent et délicat pour nous.

Maintenant, je crois que, par ma proposition de minorité II, il ne s'agit pas de faire de la surenchère, mais il s'agit tout simplement d'assumer les choix que nous avons faits jusqu'ici et de tenir nos promesses, pour les assurés économiquement modestes, pour les familles et pour les enfants en matière de financement des primes d'assurance-maladie.

Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ma proposition, avec le montant de 300 millions de francs, ne sort pas de mon chapeau. C'est celle de la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires. Elle tient compte de l'article 65 tel que nous l'avions développé en commission. Il n'était donc pas possible de venir pendant la discussion en commission avec une proposition de cet ordre, parce que nous ne pouvions pas savoir en cours de débat quel serait le texte définitif que la commission adopterait.

Maintenant que vous avez accepté un plafonnement à l'article 65, on peut dire que les charges qui sont transférées aux cantons sont beaucoup moins importantes et que, par conséquent, les 200 millions de francs retenus par la majorité de la commission sont probablement suffisants.

Je retire donc ma proposition.

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Es ist uns allen klar, dass das so hoch gepriesene Sozialziel an sich entweder ein Sozialziel sein kann, nämlich dann, wenn wir genügend Geld in das System hineinpumpen, oder aber ein Sozialbetrug, wenn wir zu wenig Geld in das System hineinpumpen, weil die Leute dann, gesamthaft gesehen - das hat man schon vorher gesagt -, weniger bekommen würden als das, was sie jetzt bekommen: und dies in Anbetracht der Tatsache, dass wir, wie ich auch schon gesagt habe, mit dieser Revision schon nur wegen der dual-fixen Spitalfinanzierung mit einem durchschnittlichen Prämienschub von mindestens 5 bis 6 Prozent rechnen müssen. Wenn Sie also jetzt 150 Millionen oder sogar auch 200 Millionen Franken bewilligen, würden diese Gelder gerade noch genügen, um die Kinderprämienverbilligungen vorzunehmen, die wir hier beschlossen haben. Um die Situation der anderen zu verbessern, stände nichts mehr zur Verfügung, und dies - ich sage es noch einmal - in Anbetracht des zu erwartenden Prämienschubes.

Das ist der Grund, warum unsere Fraktion 500 Millionen Franken beantragt - also nicht einfach, damit wir einen weiteren Minderheitsantrag haben! Wollen wir das Sozialziel, das man von Anfang an anvisiert hat - 8 Prozent bleiben als Limite, selbst wenn wir jetzt verschiedene Einkommensschichten vorsehen, damit das leichter auszurechnen ist -, wirklich erreichen, müssen wir deutlich mehr Geld als 150 oder auch 200 Millionen Franken in das System hineinpumpen; nur dann können wir dieses Ziel erreichen. Ansonsten wird das Geld gerade noch ausreichen, um die Verbilligung, die wir für die Kinderprämien beschlossen haben, vorzunehmen, aber für die anderen wird es nichts mehr geben.

Robbiani Meinrado · Nationalrat · Tessin · Christlichdemokratische Fraktion

Tout d'abord, le groupe démocrate-chrétien confirme son opposition à l'entrée en matière sur l'arrêté fédéral concernant les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie. Il estime que cet aspect décisif doit être réglé dans la loi même, qui doit donc prévoir tant le montant des subsides que la méthode d'adaptation de ce montant dans le temps.

Concernant ensuite le montant des subsides, le groupe démocrate-chrétien soutient la majorité qui propose une augmentation des subsides de 200 millions de francs, cela dans le but de permettre la mise en place d'un système dépassant les limites actuelles, et donc de répondre à la nécessité de mettre à disposition des ressources bien plus élevées qu'aujourd'hui.

N'oublions pas, d'ailleurs, qu'il y a quelques années, on a conduit des études qui ont montré clairement que les familles types se situant dans les couches moyennes doivent réserver désormais une partie trop élevée de leurs ressources pour l'assurance-maladie, dépassant en cela la limite que le Conseil fédéral s'était représentée lors de l'adoption de la loi sur l'assurance-maladie.

Mais au moment de combler cette lacune du système, on ne peut que regretter le manque visible d'estimations suffisamment précises sur les moyens financiers nécessaires pour garantir la réalisation des objectifs sociaux poursuivis. D'un côté, un modèle articulé de soutien aux assurés et surtout aux familles avec des revenus modestes a été élaboré, mais, de l'autre, il nous manque toujours une évaluation fiable quant aux ressources nécessaires pour l'application de ce même modèle.

Si on se réfère aux besoins supplémentaires estimés par le Conseil fédéral en relation avec le modèle prévoyant un rapport prime/revenu entre 2 et 12 pour cent, qui se chiffrent à 100 millions de francs; si on considère par ailleurs que le modèle qui, d'après le Conseil fédéral, devrait coûter 100 millions de francs de plus, a ensuite été renforcé par le soutien supplémentaire aux familles - bien que, il y a quelques minutes, on ait malheureusement introduit la possibilité pour les cantons de fixer un seuil maximal, ce qui pénalise ce même modèle -, on arrive à estimer que le fait de prévoir un supplément de 200 millions de francs puisse, au moins au début, suffire à accomplir et atteindre le but social.

Il ne faut pas oublier que nous avons accepté un système d'adaptation de ce montant au cours des années qui est beaucoup plus généreux par rapport au système en vigueur et au système préconisé.

Le groupe démocrate-chrétien estime possible par là de pouvoir atteindre le but social auquel il tient, et d'arriver à un compromis acceptable entre les deux Chambres, afin de garantir la mise en oeuvre de ce modèle.

C'est pourquoi le groupe démocrate-chrétien votera la proposition de la majorité.

Maillard Pierre-Yves · Nationalrat · Waadt · Sozialdemokratische Fraktion

J'ai deux questions à soumettre au porte-parole du groupe démocrate-chrétien parce qu'on est là vraiment au coeur des choses sérieuses.

Premièrement, vous aurez compris, Monsieur Robbiani, que la position, notamment de la gauche, sur le déplafonnement de l'aide pour les familles, est liée au fait qu'avec une enveloppe fixe, si on ne l'augmente pas sensiblement, on ne fait alors que transférer des moyens des gens les plus modestes vers les gens qui ont des revenus plus importants. Donc, pour débloquer la situation, pour aider la gauche à adhérer à l'option d'un déplafonnement, il faudrait introduire des moyens supplémentaires dans le système. Il faudrait donc aller plutôt dans le sens d'un soutien à la proposition de la minorité II (Rossini) qui permettrait d'avoir suffisamment de moyens pour ensuite entrer dans les vues du groupe démocrate-chrétien, pour aller plus haut dans les limites de revenu.

Deuxièmement, vous dites manquer de chiffres, mais il y a un calcul assez simple qu'on peut faire. Avec 200 millions de francs par année pour en gros un tiers de la population, c'est-à-dire environ 1,5 à 2 millions de personnes qui sont subsidiées, cela fait à peine 100 francs par année et par personne, c'est-à-dire moins de 10 francs par mois. Comment est-ce qu'avec ça, on peut rendre sensiblement plus social le système des primes, ce qui était la volonté affichée par le PDC dans la campagne contre l'initiative du PS?

Sur ces deux points, est-ce que, au fond, le groupe démocrate-chrétien, dans un sens stratégique, ne devrait pas voter la proposition de minorité II de 500 millions de francs?

Robbiani Meinrado · Nationalrat · Tessin · Christlichdemokratische Fraktion

D'abord, si vous étiez cohérents, vous auriez rejeté la phrase de la proposition Guisan (art. 65 al. 1quater) qui prévoit qu'il faut laisser aux cantons la possibilité d'établir des seuils maximaux qui pourraient même être fixés très bas, ce qui pourrait donc mettre sérieusement en difficulté les familles et les assurés, et surtout priver de sa substance le modèle qu'on a élaboré. Donc, il y a des incohérences que j'aimerais tout de même rappeler.

Ensuite, même les cantons estiment qu'un montant de l'ordre de 300 millions de francs devrait permettre d'atteindre le but social. D'accord? Nous, nous sommes partis des estimations du Conseil fédéral qui évaluait ce montant à 100 millions de francs. Nous avons tenu compte du montant de 150 millions de francs décidé par le Conseil des Etats, nous avons encore augmenté, nous avons même doublé le montant proposé par le Conseil fédéral, estimant que ce montant-là pourrait suffire. Evidemment, s'il ne devait pas correspondre aux besoins effectifs, il y aurait justement un transfert de charges sur les cantons. Mais n'oublions d'ailleurs pas que nous venons tout de même d'inclure dans la loi un système d'adaptation annuelle de ce montant qui est beaucoup plus généreux qu'initialement prévu. Donc, peut-être, même si on part avec un montant un peu inférieur au début, il y aura une augmentation qui accroîtra ce montant beaucoup plus que ce qu'on préconisait initialement.

Concernant les chiffres, je dois réaffirmer que malheureusement, ni de la part des cantons dans leur ensemble, ni de la part de la Confédération, on n'est arrivé à avoir à disposition des chiffres suffisamment fiables pour faire un choix en toute connaissance de cause. Donc, on doit continuer à se baser sur des estimations qui laissent évidemment une marge d'erreur. L'expérience de l'application de la loi nous montrera si les estimations auxquelles nous nous référons aujourd'hui seront avérées ou non dans un sens ou dans l'autre. J'espère que le Parlement sera disposé aussi à adapter les décisions que nous prendrons aujourd'hui pour garantir tout de même le but social auquel il tient dans son ensemble.

J'espère avoir plus ou moins répondu à vos questions.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Wir sind beinahe bei der letzten Bestimmung angelangt, wo es - wie Herr Cavalli gesagt hat - darum geht, zu entscheiden, wie viel Geld wir "in das System hineinpumpen" wollen. Bei dieser Aussage kommt mir in den Sinn, dass ein Ballon, ein Ball oder ein Pneu auch zerplatzen kann, wenn man zu viel Luft hineinpumpt.

Es geht um zwei verschiedene Entscheide:

1. Um wie viel soll der Sockelbeitrag erhöht werden, um die im Gesetz vorgenommenen Änderungen zu bezahlen?

2. Um wie viel soll der Betrag jährlich ansteigen, damit die Prämienverbilligungen bezahlt werden können?

Wir haben bereits einen ersten Entscheid gefällt, indem wir im Gegensatz zum Ständerat im Gesetz einen Automatismus festgehalten haben, indem bei Artikel 66a beschlossen wurde, dass der Betrag jährlich der Teuerung der Kosten im Gesundheitswesen angepasst wird. Damit haben wir einen ersten Pflock eingeschlagen.

Es geht jetzt darum, in Absatz 12 der Übergangsbestimmungen festzulegen, um wie viel dieser Betrag angehoben werden soll. Wir haben verschiedene Anträge. Wenn wir davon ausgehen, wie hoch der Betrag heute ist, so sind es gemäss aktuellem Bundesbeschluss pro Jahr 2,314 Milliarden Franken. Wenn wir aufstocken, entsprechend den Anträgen bei Artikel 66 KVG, so werden es im Jahre 2005 bei 150 Millionen Franken zusätzlich 2,534 Milliarden Franken sein, bei 200 Millionen 2,584 Milliarden, bei 300 Millionen Franken 2,684 Milliarden; bei 500 Millionen können Sie es sich zusätzlich selber ausrechnen.

Die Mehrheit hat beschlossen, dass 200 Millionen Franken richtig seien, um diesen Betrag aufzustocken. Wir gingen davon aus, dass es bis jetzt jährlich rund 3 Prozent waren, die beschlossen worden sind. In der Botschaft wird in der Weiterführung mit 1,5 Prozent gerechnet. Der Ständerat hat unter Berücksichtigung der Finanzlage von Kantonen und Bund eine andere Regelung eingeführt. Die Kostenentwicklung wurde mit rund 5 Prozent jährlich prognostiziert. Der Bundesrat hatte ursprünglich 100 Millionen Franken vorgesehen, und 50 Millionen Franken waren für die Kantone vorgesehen. Wir haben jetzt mit dem Entscheid bezüglich des Einbezugs der Kinder rund 100 bis 150 Millionen Franken mehr gesprochen. Daher hat sich die Kommission auch in der Ausgangslage für die rund 200 Millionen Franken entschieden. Diese müssten für die Ausgangslage genügen, die dann jährlich eben neu dazukommt.

Ich möchte Ihnen beantragen, hier der Mehrheit zuzustimmen und bei den 200 Millionen Franken zu bleiben, auch in Berücksichtigung der Entscheide, die wir im Laufe der Kommissionsberatungen gefällt haben.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Je crois que, cet après-midi, vous avez fait du très bon travail et qu'à la suite de vos décisions, nous pouvons considérer que le montant de 150 millions de francs qui avait été proposé par le Conseil fédéral est approprié. 200 millions de francs, c'est 50 millions de plus, ce n'est pas une somme extraordinaire, mais il faut être strict en matière de finances.

Nous vous invitons à en rester au montant de 150 millions de francs.

Abstimmung

Le président (Christen Yves, président): La proposition Guisan a été retirée.

Erste Abstimmung - Premier vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 75 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit I .... 67 Stimmen

Abstimmung

Zweite Abstimmung - Deuxième vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 90 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit II .... 52 Stimmen

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Le frein aux dépenses concerne l'alinéa 12.

Ausgabenbremse - Frein aux dépenses

Abstimmung - Vote

Für Annahme der Ausgabe .... 125 Stimmen

Dagegen .... 10 Stimmen

Das qualifizierte Mehr ist erreicht

La majorité qualifiée est acquise

Änderung bisherigen Rechts

Antrag der Minderheit

(Maury Pasquier, Baumann Stephanie, Bruderer, Bühlmann, Gross Jost, Marty Kälin, Rossini, Rechsteiner-Basel)

Das Bundesgesetz vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechtes (ATSG; SR 830.1) wird wie folgt geändert:

Art. 3 Abs. 1

Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung oder Pflegemassnahmen erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

Modification du droit en vigueur

Proposition de la minorité

(Maury Pasquier, Baumann Stephanie, Bruderer, Bühlmann, Gross Jost, Marty Kälin, Rossini, Rechsteiner-Basel)

La loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1) est modifiée comme suit:

Art. 3 al. 1

Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou traitement médical ou des soins ou provoque une incapacité de travail.

Maury Pasquier Liliane · Nationalrat · Genf · Sozialdemokratische Fraktion

Pour commencer, je trouve assez curieux de relever ce qui s'est passé avec ce qui se trouve maintenant dans ces dispositions en annexe avec la modification du droit en vigueur. En effet, la proposition de minorité qui vous est soumise ici avait fait l'objet, lors du premier examen de la loi par notre Conseil, d'une proposition Baumann Stephanie dans le cadre de la LAMal, et cette proposition avait été adoptée à l'unanimité par la commission et sans opposition par notre Conseil.

Or, au cours du deuxième examen, la même proposition a, dans un premier temps, été adoptée par une très large majorité de la commission mais, sur intervention de l'administration, l'article 2 LAMal ayant été supprimé par l'adoption de la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales, cette proposition devait être reprise dans cette fameuse LPGA et n'avait donc plus sa place dans la LAMal. On a donc repris les mêmes termes et on les a simplement mis dans la LPGA plutôt que dans la LAMal, encore une fois parce que l'article 2 LAMal n'existe plus.

Or voici que, juste pour une question finalement technique, cette approbation massive de la proposition s'est transformée en commission en un rejet par la majorité de la commission, de manière finalement incompréhensible, et l'on peut se demander où est la cohérence des personnes qui ont d'abord adopté la proposition, puis l'ont rejetée.

Sur le fond, la minorité demande simplement que l'on mentionne les soins dans la définition de ce qu'est une maladie, reconnaissant que la maladie exige un traitement ou un examen ou des soins. Cette mention dans la loi va à la rencontre des revendications et des besoins de reconnaissance du personnel soignant dans son ensemble.

Pour ces raisons, et par souci de cohérence avec la décision prise par notre Conseil lors du premier débat, je vous prie de soutenir ma proposition de minorité.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Le groupe socialiste soutient la proposition de minorité. Le groupe radical-démocratique rejette cette proposition.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Das ist nun definitiv die letzte Bestimmung dieser Beratungen. Warum hat die Kommissionsmehrheit beschlossen, diesen Antrag nicht zu unterstützen? Erstens wurde das ATSG gerade neu in Kraft gesetzt. Dieses bereits wieder zu ändern führte zu grossen Unsicherheiten. Zweitens würden wir hier den Begriff der Gesundheit respektive der Krankheit ausdehnen mit dem Einbezug neuer Begriffe, insbesondere "Behandlung" und "Pflegemassnahmen". Das wäre eine grosse Ausdehnung dieses Begriffes bzw. auch der entsprechenden Kosten, die dieser Minderheitsantrag nach sich ziehen würde.

Deshalb beantrage ich Ihnen hier im Namen der Mehrheit, diesen Minderheitsantrag abzulehnen.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Le Conseil fédéral vous invite à rejeter la proposition de la minorité.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Minderheit .... 53 Stimmen

Dagegen .... 79 Stimmen

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Es ist sicher noch zu früh, um eine Schlussbilanz zu ziehen. Es werden noch verschiedene Differenzbereinigungen notwendig sein. Aber wir können und möchten von uns aus eine erste Beurteilung dieser zwei Tage abgeben. Es gibt sicher zwei erfreuliche Tatsachen:

Es hat sich erstens gezeigt, dass sogar die Freisinnigen lernfähig sind. Denn noch im Dezember 2002 haben Sie Artikel 66, der genauso lautete wie heute, zum Casus Belli erklärt, um die ganze Revision bachab zu schicken. Sie hatten noch an Ihrer Delegiertenversammlung geschworen, dass Sie bei einem solchen Artikel sogar das Referendum ergreifen würden. Heute haben Sie demselben Text wie ein Mann zugestimmt. Das ist sicher erfreulich.

Es ist zweitens auch erfreulich, dass der damals im Dezember 2002 unterlegene Minderheitsantrag Gross Jost bezüglich Ärztenetzwerke jetzt von der Mehrheit hier angenommen wurde. In diesem Sinne hat sich zumindest auch der Nationalrat lernfähig gezeigt.

Trotzdem: Diese Revision ist für uns inakzeptabel, und wir werden dagegen stimmen! Das aus vier Gründen:

1. Sie öffnet der ganzen Privatisierung des Gesundheitssystems Tür und Tor.

2. Es gibt überhaupt keine Kontrolle des Angebotes. Ja, sogar bezüglich der Grossausrüstungen der Spitzenmedizin usw. wird man in der Schweiz weiterhin wie heute alles tun können - und noch mehr. Wir wissen, dass bei uns in verschiedenen Städten diese Grossausrüstungen häufiger anzutreffen sind als in Beverly Hills oder in Hollywood. Man wird so weitermachen, und das wird sicher zu einem weiteren Kostenschub führen.

3. Einen weiteren Kostenschub wird man durch die Erweiterung der Beiträge an die Privatkliniken und durch die dual-fixe Spitalfinanzierung haben - nur schon das wurde von Santésuisse auf einen durchschnittlichen Prämienschub von 5 bis 6 Prozent beziffert. Wir können also, ohne zu übertreiben, mit dem, was wir heute beschlossen haben, einen Prämienschub in der Grössenordnung von 10 Prozent erwarten.

4. Dabei sprechen wir dann noch - und das ist der wichtigste Grund für uns - vom Erreichen eines Sozialzieles, indem wir 200 Milliönchen da hineinpumpen, mit denen wir nicht einmal alle Prämienverbilligungen für die Kinder werden bezahlen können.

Aus allen diesen Gründen, weil - entgegen allen Behauptungen vor dem 18. Mai - keine Kosten dämpfenden Massnahmen beschlossen wurden, weil man einen Kostenschub, einen Prämienschub hat und eher von einem Sozialbetrug als von einem Sozialziel sprechen kann, wird sich unsere Fraktion gegen diese Revision aussprechen.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Monsieur Cavalli, comme nous arrivons au terme de notre débat, j'introduis une nouveauté: une question sur une déclaration personnelle.

Egerszegi-Obrist Christine · Nationalrat · Aargau · Freisinnig-demokratische Fraktion

Herr Cavalli, ich glaube, ich habe es verpasst: Haben Sie gesagt, wo denn die SP in diesem Gesetz lernfähig ist?

Cavalli Franco · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Sie sind mit mir in der Kommission, Frau Egerszegi, und Sie wissen ganz genau: Die Einzigen, die wirklich konstruktive Vorschläge gebracht haben, sind immer wir gewesen. (Unruhe)

Gutzwiller Felix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Auch ich gestatte mir eine ganz kurze Bilanz, dann kann man zumindest sicher sein, dass wir das am Freitagmorgen nicht wiederholen müssen. Ich darf zuerst Herrn Cavalli zurufen, dass es freisinnige Männer und Frauen waren, die hier homogen gestimmt haben.

Ich möchte aber allen Ernstes ganz kurz doch sagen, dass wir am 18. Mai eine absolut entscheidende, richtungsweisende Abstimmung gehabt haben. Drei Viertel der schweizerischen Bevölkerung haben einen sehr klaren Modellentscheid gefällt. Sie haben den sozialistischen Vorstellungen von einer zentralstaatlich geplanten Medizin eine klare Niederlage beigebracht. Man kommt hier - wie heute Morgen und gestern Morgen - und sagt nun, die Leute hätten sich geirrt. Man hat dieses Abstimmungsergebnis nicht zur Kenntnis nehmen wollen! Wir haben im Abstimmungskampf gesagt, dass wir diese Vorlage diesen Sommer zu Ende führen wollen. Wir, das waren FDP-Fraktionsmitglieder und die bürgerlichen Mitglieder, haben insistiert, dass wir am Tag nach dem Abstimmungssieg eine weitere Kommissionssitzung hatten, dass es möglich war, die Vorlage diesen Sommer hier fertig zu machen. Dieses Versprechen haben wir eingehalten.

Wir hatten im Dezember gesagt: Wenn wir in einer zweiten Runde in die Richtung unserer Anreizreform, abgespeckt auf der Basis des Ständeratskonzeptes, gehen, dann werden wir zustimmen. Wir werden auch die Indexierung in einem Kompromiss in Kauf nehmen, wenn das Gesamtkonzept stimmt. Das war die Position.

Dieses Gesamtkonzept geht für uns jetzt klar in die richtige Richtung. Wir haben Änderungen, Anreize bei der Spitalfinanzierung, wir haben die Einführung der Vertragsfreiheit, wir haben Impulse für Netzwerke, wir haben ein Sozialziel, das sich mit plus 200 Millionen - insgesamt 2,7 Milliarden Franken - sehr wohl sehen lassen kann. Wir haben damit unsere Versprechen eingehalten, Herr Cavalli. Wir sind überzeugt, dass dieses Gesetz, diese zweite Revision, einen wichtigen Beitrag zur Qualitätssteigerung und zur Kostendämpfung leisten wird. Wir werden ihm zustimmen und, davon bin ich überzeugt, die bürgerliche Mehrheit dieses Parlamentes ebenso.

Robbiani Meinrado · Nationalrat · Tessin · Christlichdemokratische Fraktion

Je m'arrête simplement sur le dernier point qui a été touché par M. Cavalli, c'est-à-dire le but social. Or, il me paraît que s'opposer à cette révision risque d'aller justement contre le but social, dans la mesure où on risque de tout faire tomber ou de retarder des mesures que les assurés attendent avec impatience. N'oublions pas qu'à partir de l'année prochaine, tant la franchise que la participation aux coûts directs iront malheureusement en augmentant. Si on n'arrive pas à mettre en vigueur ce modèle qui peut avoir encore des défauts, des faiblesses, mais qui de toute façon fait faire un pas en avant essentiel dans la situation actuelle, il me paraît que cette attitude serait contre-productive et aussi irresponsable.

Je souligne encore le fait que nous manquons de chiffres. J'ai reproché tout à l'heure à l'administration de n'avoir pas pu nous offrir des estimations fiables sur les conséquences du nouveau modèle. Mais ce reproche peut aussi s'adresser à ceux qui ont fait la proposition de 500 millions de francs: d'où sortent ces 500 millions de francs?

Si, demain, on devait avoir la preuve que le coût du nouveau modèle est de 250, 300 ou 450 millions de francs, je pense que ce Parlement, qui tient beaucoup au modèle et au but social, serait certainement prêt à entrer en matière et à en discuter. Mais maintenant, sur la base des estimations qui nous ont été données - je le répète: 100 millions de francs par le Conseil fédéral, portés à 150 millions de francs par le Conseil des Etats -, nous pensons que le fait de réserver 200 millions de francs permet au moins de mettre en route ce nouveau modèle. Je réaffirme que le fait d'avoir introduit un nouveau système d'adaptation de ces subsides va augmenter les disponibilités dont jouissent les cantons dans ce contexte.

Je souligne encore que pour le groupe démocrate-chrétien, le fait d'avoir encore amélioré ce modèle par l'introduction de réductions des primes pour les enfants a été essentiel.

Je pense que, au-delà des compromis auxquels on arrive toujours dans les discussions sur les révisions de lois, dans son ensemble cette révision est acceptable. Et on en a besoin à brève échéance.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die SVP-Fraktion teilt mit, dass sie ihre Schlussbemerkungen nach der Differenzbereinigung machen werde.

Nous passons au vote sur l'ensemble. Je vous rappelle qu'à la fin du premier débat, nous avons rejeté le projet au vote sur l'ensemble.

Abstimmung

Gesamtabstimmung - Vote sur l'ensemble

Für Annahme des Entwurfes .... 86 Stimmen

Dagegen .... 48 Stimmen