Ordonnance
sur l’assurance-maladie
(OAMal)

Sont en outre tenues de s’assurer:

4. les personnes qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne et qui sont soumises à l’assurance suisse en vertu de l’Accord du 21 juin 1999 entre, d’une part, la Confédération suisse et, d’autre part, la Communauté européenne et ses Etats membres, sur la libre circulation des personnes (Accord sur la libre circulation des personnes)² et de son annexe II, mentionnés à l’art. 95a, let. a, de la loi³;

5. les personnes qui résident en Islande ou en Norvège et qui sont soumises à l’assurance suisse en vertu de l’Accord du 21 juin 2001 amendant la Convention instituant l’Association européenne de libre-échange (Accord AELE)⁴, de son annexe K et de l’appendice² de l’annexe K, mentionnés à

6. les personnes qui disposent d’une autorisation de séjour de courte durée ou d’une autorisation de séjour conformément à l’Accord sur la libre circulation des personnes ou à l’Accord AELE, valable au moins trois mois.

Sont excepter de l’obligation de s’assurer:

Sont exceptées sur requête les personnes qui sont obligatoirement assurées contre la maladie en vertu du droit d’un Etat avec lequel il n’existe pas de réglementation sur la délimitation de l’obligation de s’assurer, dans la mesure où l’assujettissement à l’assurance suisse signifierait une double charge et pour autant qu’elles bénéficient d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d’une attestation écrite de l’organisme étranger compétent donnant tous les renseignements nécessaires.

Abrogé

Sont exceptées sur requête les personnes qui disposent d’une autorisation de séjour pour personnes sans activité lucrative conformément à l’Accord sur la libre circulation des personnes et à l’Accord AELE, pour autant que, pendant toute la durée de validité de l’exception, elles bénéficient d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d’une attestation écrite de l’organisme étranger compétent donnant tous les renseignements nécessaires. L’intéressé ne peut revenir sur l’exception ou la renonciation à une exception sans raisons particulières.

Les frontaliers qui ne sont pas tenus de s’assurer selon l’art.¹, al. 2, let. d et e, et qui exercent en Suisse une activité lucrative, ainsi que les membres de leur famille, pour autant qu’ils n’exercent pas à l’étranger une activité lucrative impliquant l’assujettissement à une assurance-maladie obligatoire, sont soumis à l’assurance suisse sur requête de leur part.

Les ressortissants étrangers détenteurs d’une autorisation d’établissement ou d’une autorisation de séjour de courte durée ou d’une autorisation de séjour au sens de l’art.¹, al. 2, let. a et f, sont tenus de s’assurer dans les trois mois qui suivent leur annonce au service compétent pour le contrôle des habitants. S’ils s’assurent à temps, l’assurance déploie ses effets dès la date de l’annonce du séjour. S’ils s’assurent plus tard, l’assurance déploie ses effets dès l’affiliation.

Les personnes tenues de s’assurer en vertu de l’art.¹, al. 2, let. d et e, doivent s’assurer dans les trois mois suivant la naissance de l’obligation d’assurance en Suisse. Si elles s’assurent dans ce délai, l’assurance débute dès la soumission à l’assurance suisse. Si elles s’assurent après ce délai, l’assurance déploie ses effets à la date de l’affiliation. L’assurance prend fin lorsque ces personnes ne remplissent plus les conditions de soumission à l’assurance suisse en vertu de l’Accord sur la libre circulation des personnes et de son annexe II ou de l’Accord AELE, de son annexe K et de l’appendice² de l’annexe K.

Si un assuré résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège ne paie pas les primes ou les participations aux coûts échues, l’assureur devra procéder à une sommation écrite et le rendre attentif aux conséquences de la mise en demeure. L’assureur peut ensuite suspendre la prise en charge des prestations jusqu’à ce que les primes ou les participations aux coûts arriérées soient entièrement payées. L’assureur informera simultanément l’institution d’entraide compétente au lieu de résidence de l’assuré ainsi que l’institution commune prévue à l’art. 18 de la loi, sur la suspension des prestations. Lorsque les primes et les participations aux coûts sont entièrement payées, l’assureur doit prendre en charge les prestations pour la période de suspension.

Les informations sur l’obligation d’assurance des détenteurs d’une autorisation de séjour de courte durée, d’une autorisation de séjour et d’une autorisation d’établissement valent d’office également pour les membres de la famille résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège.

L’exemption de l’obligation prévue à l’art. 13, al. 2, let. f, de la loi n’est accordée qu’à l’assureur comptant moins de 100 000 assurés qui:

1. ne veut pratiquer ni dans un Etat membre de la Communauté européenne, ni en Islande, ni en Norvège;

2. ne veut pratiquer que dans un seul, dans plusieurs ou dans tous les Etats mentionnés à la let. a dans lesquels il pratiquait déjà au moment du dépôt de la demande d’exemption.

L’institution commune assume également les tâches de coordination pour l’exécution des engagements découlant de l’art. 95a de la loi. Elle assume en particulier les tâches suivantes:

1. elle établit les montants par personne que les assureurs doivent prendre en considération pour le calcul des primes des assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne ou en Islande ou en Norvège au sens des art. 94 et 95 du règlement (CEE) 574/725 dans sa version adaptée⁶ (règlement CEE 574/72) mentionné à l’art. 95a de la loi, sur la base des statistiques de coûts reconnues de l’organe compétent de la Communauté européenne (Commission administrative pour la sécurité sociale des travailleurs migrants);

2. elle établit à l’attention de l’OFAS, sur la base des statistiques des coûts de l’assurance-maladie suisse, les coûts moyens annuels courants pour les prestations de soins qui doivent être portés au compte des institutions compétentes des Etats membres de la Communauté européenne et des institutions compétentes en Islande et en Norvège pour les assurés résidant en Suisse au sens des art. 94 et 95 du règlement CEE 574/72;

3. elle élabore jusqu’au 30 avril un rapport à l’attention de l’OFAS sur l’exécution de l’entraide en matière de prestations indiquant le nombre de cas, les coûts totaux, et les remboursements arriérés ; les données sont présentées séparément pour chaque Etat membre de la Communauté européenne, pour l’Islande, pour la Norvège, et pour les assureurs suisses.

... Si le traitement effectué pour les assurés visés à l’art.¹, al. 2, let. d et e, ne suit pas les règles sur l’entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s’effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charge s’effectue sur la base des tarifs et des prix applicables dans le canton du siège de l’assureur.

L’al.¹ s’applique par analogie aux assurés:

Règlement (CEE) no 574/72 du Conseil du 21 mars 1972 relatif à l’application du Règlement 1408/71 (JO no L 74 du 27 mars 1972) (également codifié par le règlement [CE] no 118/97 du Conseil, du 2 décembre 1996); modifié en dernier lieu par le règlement (CE) no 307/1999 du Conseil, du 8 février 1999 (JO no L 38 du 12 février 1999).