Ordonnance
sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie
(OCoR)

Lacompensation des risques s’applique à l’assurance obligatoire des soins, y compris aux formes particulières d’assurance visées aux art. 41, al. 4, et 62 de la loi.

Pour la compensation des risques, les assurés sont répartis en groupes de risques selon les critères suivants:

1. âge;

2. sexe;

3. existence d’un risque de maladie élevé selon l’art. 2a.

L’attributionaux groupes d’âge s’effectue d’après l’année de naissance des assurés. Le premier groupe comprend les assurés âgés de 18 à 25 ans. Les assurés âgés de 26 à 90 ans sont répartis par groupes de cinq ans. Le dernier groupe d’âge comprend les assurés âgés de 91 ans et plus.

Le critère déterminant le risque de maladie élevé est le séjour d’au moins trois nuits consécutives dans un hôpital ou un établissement médico-social.

Est pris en compte un séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social en Suisse selon l’art. 39 de la loi, pour autant que des prestations de l’assurance obligatoire des soins aient été accordées pour le séjour en question.

Le séjour en cas de maternité selon l’art. 29, al. 2, let. b, de la loi n’est pas pris en compte.

Pour l’attribution du séjour à une année civile, la date de traitement est déterminante. Si le séjour se poursuit au-delà d’une année civile, sa durée est calculée jusqu’à la fin de cette année. Sa prolongation dans la nouvelle année est comptée dans cette dernière. Un séjour de trois à cinq nuits qui se poursuit au-delà d’une année civile est compté dans l’année pour laquelle le plus grand nombre de nuits ont été effectuées; si deux nuits ont été effectuées lors de chaque année, le séjour est compté dans l’année d’admission.

Sont établis en vue de la compensation des risques les coûts moyens par canton suivants:

Pour éviter des écarts importants lors d’une comparaison régionale, ou sur une période déterminée, de l’évolution des coûts moyens déterminants, le Département fédéral de l’intérieur peut procéder à un lissage qui se fonde sur des principes statistiques reconnus.

Les assureurs paient, pour tous les assurés d’un groupe de risques dont la moyenne déterminée d’après l’art.³ se situe au-dessous de la moyenne générale, une redevance de risque qui correspond à la différence entre la moyenne du groupe et la moyenne générale.

Les assureurs reçoivent, pour tous les assurés d’un groupe de risques dont la moyenne déterminée d’après l’art.³ se situe au-dessus de la moyenne générale, une contribution de compensation qui correspond à la différence entre la moyenne du groupe et la moyenne générale.

Les redevances de risque et les contributions de compensation sont fixées à titre provisoire durant l’année de compensation. Sont déterminants:

1. les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’avantdernière année précédant la compensation pour la détermination des groupes de risques;

2. les effectifs d’assurés dans les groupes de risques particuliers durant l’année civile précédant la compensation;

Les coûts déterminants sont fixés sur la base de la date de traitement.

Les redevances de risque et les contributions de compensation sont fixées définitivement au cours de l’année qui suit l’année de compensation. Pour le calcul des redevances et des contributions, sont déterminants:

1. les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’année civile précédant la compensation pour la détermination des groupes de risques;

2. les effectifs d’assurés dans les groupes de risques particuliers durant l’année de la compensation;

3. les différences moyennes de risque relevées pour la compensation provisoire des risques durant l’année civile précédant la compensation.

Lors de la communication des séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social, l’assureur prend également en compte les assurés qui étaient affiliés auprès d’un autre assureur durant l’année en question. Le relevé d’informations relatives à ces séjours auprès de l’assureur précédent ne peut cependant avoir lieu qu’au plus tôt lors de la remise de l’attestation d’affiliation à l’assureur précédent.

L’assureur précédent est tenu d’annoncer à l’assureur suivant les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social de l’année précédente.

Lorsqu’un assuré a changé d’assureur au cours d’une année civile, chaque assureur doit annoncer à l’assureur ultérieur les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social qui sont survenus jusqu’au changement.

L’institution commune veille à ce que le calcul des redevances et des contributions visées à l’al.² permette d’obtenir un équilibre (jeu à somme nulle). Aussi bien les assureurs qui doivent des redevances de risque que ceux qui reçoivent des contributions de compensation doivent participer à la différence à parts égales. La prise en charge par chaque assureur s’effectue proportionnellement à ses propres redevances ou contributions.

Abrogé

L’institution commune détermine le montant des redevances de risque et des contributions de compensation. Elle communique à chaque assureur le solde qui le concerne et à l’OFSP les documents relatifs aux calculs ainsi que le solde par assureur, par canton et pour toute la Suisse.

Les assureurs fournissent leurs données réparties par canton, par groupe de risques et par année civile, concernant les effectifs, les coûts et les participations aux coûts selon les directives de l’institution commune. Ils fournissent à l’institution commune leurs données avec une copie du formulaire officiel concernant l’effectif des assurés.

La remise des données doit prendre en compte les prestations traitées, les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social connus des assureurs et les changements dans les effectifs d’assurés, survenus jusqu’à deux mois avant le délai de remise, qui concernent l’année civile déterminante pour le relevé des données.

La durée de validité de cette ordonnance est prolongée jusqu’au 31 décembre 2017.