Ordonnance
sur l’assurance-maladie
(OAMal)

Les réserves correspondent à la différence entre les actifs et la valeur des engagements.

Les actifs doivent être évalués à la valeur proche du marché. La valeur proche du marché des actifs est leur valeur de marché ou, si celle-ci n’est pas disponible, la valeur de marché d’un actif comparable ou une valeur calculée selon un modèle.

La valeur des engagements doit être évaluée de façon à correspondre aussi exactement que possible à leur valeur réelle.

Les positions du bilan relatives aux assurances au sens de la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance² ne sont pas prises en compte lors du calcul des actifs et des engagements.

Le département peut régler les modalités de l’évaluation des actifs et des engagements.

Les réserves doivent atteindre un niveau suffisant au moins à ce que la moyenne des réserves possibles à la fin de l’année, qui se trouvent en dessous de la valeurseuil, soit nulle. La valeur-seuil est la valeur que les réserves dépasseront au cours d’une année avec une probabilité de 99 %.

Le département fixe un modèle pour le calcul du niveau minimal des réserves. Ce modèle comprend:

1. la quantification des risques actuariels, des risques de marché et des risques de crédit;

2. l’évaluation des scénarios concernant les risques actuariels, les risques de marché et les risques de crédit;

3. une procédure d’agrégation qui regroupe les résultats de la quantification des risques et l’évaluation des scénarios, en tenant compte de l’effet de diversification.

Les assureurs calculent les réserves disponibles et le niveau minimal des réserves au début de chaque année civile.

Si sa situation en matière de risques se modifie sensiblement en cours d’année, l’assureur détermine le montant approximatif des réserves disponibles et le niveau minimal des réserves à intervalles plus rapprochés en cours d’année et communique les résultats à l’OFSP.

L’assureur joint à sa demande d’approbation des primes une estimation des réserves disponibles possibles à la fin de l’année en cours et une prévision du niveau minimal des réserves pour l’année civile suivante. La prévision comprend plusieurs variantes, liées à différentes probabilités de survenance, qui tiennent compte du risque individuel de modification de l’effectif.

L’assureur établit chaque année un rapport sur le calcul des réserves disponibles et sur le niveau minimal des réserves.

Le rapport doit contenir toutes les informations déterminantes permettant de comprendre le calcul des réserves disponibles et celui du niveau minimal des réserves, ainsi que la situation de l’assureur en matière de risques.

Il est signé par la direction et remis à l’OFSP. Le département fixe la date de la remise du rapport.

Pour la fixation des primes, l’assureur prend en considération:

1. en ce qui concerne les assurés pour lesquels il est prévu un remboursement des prestations sur la base de montants forfaitaires d’après les art. 94 et 95 du règlement CEE 574/723: 1. les coûts du remboursement des montants forfaitaires, 2. un supplément pour la constitution des réserves visées aux art. 78 à 78c pour la couverture des frais d’administration visés à l’art. 84 et pour tenir compte de l’évolution des coûts entre l’année pour laquelle la statistique d’après l’art. 19, al. 2, let. a, est établie et l’année pour laquelle les primes sont prélevées;

2. en ce qui concerne les assurés pour lesquels un remboursement des prestations sur la base des coûts effectifs est prévu d’après l’art. 93 du règlement CEE 574/72: 1. les coûts de la prise en charge de ces prestations, 2. un supplément pour la constitution des réserves visées aux art. 78 à 78c et des provisions visées à l’art. 83, al. 1, pour la couverture des frais d’administration visés à l’art. 84 et une redevance de risques prévue à l’art.⁴, al. 2, et 5, de l’ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie⁴.