Ordonnance
sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie
(OCoR)

Pour la compensation des risques, les assurés sont repartis en groupes de risque selon les critères suivants:

1. âge;

2. sexe;

3. existence d’un risque de maladie élevé selon l’art. 2a.

Un séjour dans l’un des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux suivants est pris en compte pour autant que des prestations de l’assurance obligatoire des soins aient été accordées pour le séjour en question:

1. un hôpital ou un établissement médico-social figurant sur la liste visée à l’art. 39 LAMal;

2. un hôpital qui a conclu une convention au sens de l’art. 49a, al. 4, LAMal.

Pour le calcul de la compensation des risques, la part des coûts des prestations courantes à la charge de l’assurance obligatoire des soins payée par les assureurs est établie par canton pour tous leurs assurés du canton (prestations nettes).

La date du traitement est déterminante pour l’attribution des prestations nettes à une année civile.

Pour éviter des écarts importants lors d’une comparaison régionale, ou sur une période déterminée, de l’évolution de la moyenne des prestations nettes, le Département fédéral de l’intérieur (département) peut procéder à un lissage qui se fonde sur des principes statistiques reconnus.

Ne sont pas pris en considération dans les effectifs visés à l’al.¹:

Abrogé

Durant l’année de compensation, la moyenne des prestations nettes dans les différents groupes de risque (moyenne de groupe) est calculée pour tous les assureurs pour l’année civile précédant l’année de compensation. Sont déterminants pour le calcul:

1. les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’avantdernière année civile précédant l’année de compensation, pour la détermination des groupes de risque;

2. les effectifs d’assurés dans les différents groupes de risque durant l’année civile précédant l’année de compensation;

3. les prestations nettes de chaque assureur dans chaque groupe de risque durant l’année civile précédant l’année de compensation.

Durant l’année qui suit l’année de compensation, le calcul sert à établir le total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque pour l’année de compensation. Sont déterminants pour le calcul:

1. les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’année civile précédant l’année de compensation, pour la détermination des groupes de risque;

2. les effectifs d’assurés dans les différents groupes de risque durant l’année de compensation;

3. les moyennes de groupe de l’année civile précédant l’année de compensation, calculées conformément à l’al.¹.

La moyenne attendue des prestations nettes de tous les assureurs de tous les groupes de risque (moyenne générale) est établie par assuré dans le canton pour l’année de compensation sur la base du total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque au sens de l’al.².

Les assureurs paient, pour tous les assurés d’un groupe de risque dont la moyenne au sens de l’al.¹ se situe au-dessous de la moyenne générale au sens de l’al.³, une redevance de risque qui correspond à la différence entre la moyenne du groupe et la moyenne générale.

Les assureurs reçoivent, pour tous les assurés d’un groupe de risque dont la moyenne au sens de l’al.¹ se situe au-dessus de la moyenne générale au sens de l’al.³, une contribution de compensation qui correspond à la différence entre la moyenne du groupe et la moyenne générale.

Les données des assureurs auxquels l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale a été retirée au cours de l’année précédant l’année de compensation ne sont pas prises en compte dans le calcul visé à l’al.¹. Font exception les données des caisses qui ont été dissoutes et dont la fortune et l’effectif des assurés ont été transférés par contrat à un autre assureur au sens de l’art. 11 LAMal.

Lors de la communication des séjours dans un hôpital ou un établissement médicosocial, l’assureur prend également en compte les assurés qui étaient affiliés auprès d’un autre assureur durant l’année en question. Le relevé d’informations relatives à ces séjours auprès de l’assureur précédent ne peut cependant avoir lieu qu’au plus tôt lors de la remise de l’attestation d’affiliation à l’assureur précédent.

L’assureur précédent est tenu d’annoncer à l’assureur suivant les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social de l’année précédente.

Lorsqu’un assuré a changé d’assureur au cours d’une année civile, chaque assureur doit annoncer à l’assureur ultérieur les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social qui sont survenus jusqu’au changement.

Elle établit pour chaque remise des données des assureurs une statistique des assurés et des prestations nettes de l’assurance obligatoire des soins dans les groupes de risque par canton et la met à disposition de la Confédération, des cantons, des assureurs et de leurs associations. Les frais occasionnés par l’établissement de cette statistique sont à la charge de l’institution commune. La statistique peut également être remise à d’autres milieux intéressés.

Les assureurs fournissent leurs données réparties par canton, par groupe de risque et par année civile, concernant les effectifs, les prestations brutes (prestations nettes plus participations aux coûts) et les participations aux coûts selon les directives de l’institution commune. Ils fournissent à l’institution commune leurs données avec une copie du formulaire officiel concernant l’effectif des assurés.

La remise des données doit prendre en compte les prestations décomptées jusqu’à deux mois avant le délai de remise, ainsi que les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social décomptés par l’assureur ou annoncés par l’assureur précédent conformément à l’art. 6a, al. 2 et 3, jusqu’à ce même moment, de même que les changements dans les effectifs d’assurés, survenus jusqu’à deux mois avant le délai de remise, qui concernent l’année civile déterminante pour le relevé des données.

L’OFSP peut édicter des directives concernant les vérifications que les organes de révision doivent entreprendre.

Pour la compensation des risques de chaque année de compensation, doivent être versés:

1. un acompte;

2. un versement qui résulte du calcul défini à l’art. 6, déduction faite de l’acompte versé (paiement final).

L’acompte s’élève à la moitié de la redevance de risque ou de la contribution de compensation calculée pour l’avant-dernière année précédant l’année de compensation. Il doit être versé:

1. pour les redevances de risque versées par les assureurs à la compensation des risques: jusqu’au 15 février de l’année de compensation;

2. pour les contributions de compensation versées aux assureurs par la compensation des risques: jusqu’au 15 mars de l’année de compensation.

Le paiement final doit être effectué:

1. pour les redevances de risque versées par les assureurs à la compensation des risques: jusqu’au 15 août de l’année qui suit l’année de compensation;

2. pour les contributions de compensation versées aux assureurs par la compensation des risques: jusqu’au 15 septembre de l’année qui suit l’année de compensation.

Les paiements dus aux assureurs doivent être effectués par l’institution commune même si les assureurs n’ont pas tous effectué leurs paiements en faveur de la compensation des risques. Si des paiements n’ont pas été effectués à la date d’échéance, l’institution commune peut procéder aux paiements en se fondant sur les redevances de risque versées. Les contributions de compensation dues doivent être versées après réception de celles-ci et augmentées de l’intérêt moratoire prévu à l’al. 6.

La compensation des créances et des dettes des assureurs entre les compensations des risques de différentes années, de même qu’entre acomptes et paiements finals, n’est pas autorisée. N’est pas non plus autorisée la compensation des créances et des dettes entre différents assureurs. Est réservée la compensation des créances et des dettes entre différents assureurs en cas de fusion ultérieure de ceux-ci.

Un intérêt est perçu sur la différence entre l’acompte versé et le montant calculé conformément à l’art. 6. Les intérêts sont calculés en fonction des délais de versement des acomptes et des paiements finals, et en fonction des montants effectivement versés ou perçus. L’institution commune fixe le taux d’intérêt d’après les taux usuels du marché. Elle verse et elle reçoit les intérêts jusqu’au 31 décembre de l’année qui suit l’année de compensation.

Les assureurs qui ne s’acquittent pas à temps des montants dus doivent verser à l’institution commune un intérêt moratoire au taux annuel de 6 %.

Avec les intérêts qui s’accumulent en raison de l’écart des délais prévus entre le versement et la perception des acomptes et les paiements finals, l’institution commune approvisionne un fonds qui peut atteindre un montant maximal de 500 000 francs. L’institution commune utilise les capitaux de ce fonds pour verser les contributions de compensation à l’échéance sans réduction en cas de retard de paiement de peu d’importance. Le fonds sera remboursé aux assureurs après la suppression de la compensation des risques.