Circulaire n° 5.5 Compensation des primes encaissées en trop

Dossier traité par : SCL

Berne, le 8 avril 2026

Compensation des primes encaissées en trop

1 Avant-propos

Les art. 17 et 18 de la loi fédérale sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (loi sur la surveillance de l’assurance-maladie, LSAMal ; RS 832.12) règlent la compensation des primes encaissées en trop. L’assureur peut demander à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) d’approuver une compensation lorsque les primes qu’il a encaissées dans un canton pour une année étaient nettement plus élevées que les coûts cumulés dans ce canton, afin de rétablir l'équilibre entre primes et coûts.

La présente circulaire fixe les documents et les informations qui doivent étre joints a la demande d’approbation (art. 32, al. 1, de lordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie, OSAMal ; RS 832.121) et contient la formule mentionnée a l’art. 30a, al. 2, OSAMal.

2 Procédure

Art. 17 LSAMal / art. 32 OSAMal

Conformément à l’art. 17, al. 1, LSAMal, l'assureur doit présenter sa demande d’approbation de la compensation des primes encaissées en trop jusqu’au 30 juin de l’année suivante, autrement dit de l'année qui suit celle pour laquelle les primes doivent être remboursées. La demande d'approbation adressée à l'OFSP contiendra les informations et documents suivants :

Compte de résultats actuariels cantonal définitif (en prenant en compte la compensation des risques définitive) dans les cantons concernés, pour l’année durant laquelle les primes étaient trop élevées Effectifs d’assurés des cantons concernés au 31 décembre de l’année pour laquelle la compensation est effectuée e Motivation du montant de la compensation par canton et par assuré

e Explication de la clé de répartition suivant laquelle le montant de la compensation sera réparti entre

les assurés e Modalités de remboursement (genre et moment du paiement aux assurés) e Projet de lettre d'information aux assurés (une lettre-type par canton)

3 Modifications

Seuls les noms des comptes ont été modifiés conformément au nouveau plan comptable.

4 Calculations

Art. 30a et 30b OSAMal

Les primes encaissées sont nettement plus élevées que les coûts cumulés dans les cas ou la différence entre le rapport attendu entre les coûts et les primes encaissées et le rapport effectif entre les coûts et les primes encaissées est supérieure à l’écart-type. L’écart-type est calculé par assureur et par canton selon la formule ci-dessous.

Formule du calcul de l’écart-type ok des combined ratio cantonaux pour l’année T :

VkOzufau , 2 RA?

1+a RA 1+ NL N = effectif AOS cantonal T effectif moyen selon EF 1345 RA = compensation des risques cantonale T paiements (signe positif) ; recettes

(signe négatif)

NL = prestations AOS nettes cantonales T positif a = taux de contribution aux frais d’administration CH T positif VRozurau = Coefficient de variation du risque aléatoire tiré du TS-LAMal : Vkozy fay = 2,5 Vkopgr = coefficient de variation du risque de paramètre tiré du TS-LAMal : Vkopg, = 0,04

La compensation des risques RA résulte du calcul de l'IC LAMal pour l’année T.

Les prestations nettes NL sont calculées a partir des positions comptables 4.0.0., 4.2.0.0. et 4.2.1. des

comptes annuels définitifs T. Le taux de contribution aux frais d'administration pour l’ensemble de la Suisse a est défini comme quotient des positions comptables 5 et 3 des comptes annuels définitifs T.

Critères pour la compensation des primes encaissées en trop :

Une compensation des primes encaissées en trop durant l’année T n’est possible que si l'assureur

comptait plus de 300 assurés dans le canton en question et que la différence entre le combined ratio

effectif CR. pour ce canton et le combined ratio attendu de 100 % était supérieure à un écart-type :

Dans cette formule, CR.;; correspond au combined ratio des comptes annuels définitifs (sans les provisions pour la compensation des primes encaissées en trop [position comptable 4.5.4.]), où les positions comptables de la compensation des risques (positions 4.8.0., 4.8.2.) sont remplacées par la compensation des risques définitive.

Le présent document remplace la circulaire 5.5 « Compensation des primes encaissées en trop » du 1e" janvier 2022. Il s'applique pour la première fois aux exercices débutant le 1° janvier 2025. Philipp Muri Esther Undine Schütz Responsable de la division Responsable de la Section Primes et risques Surveillance de l’assurance financiers