Annexe 2c de la directive sur les examens d'aptitude médicale

Examens d’aptitude médicale pour l’admission aux activités déterminantes pour la sécurité dans le domaine ferroviaire non soumis à l’obligation d’obtenir un permis (art. 10 / 13 / 40 OCVM; art. 10 / 26 OAASF)

Annexe 2c, page 1 de la directive sur les examens d’aptitude médicale Attestation de la personne

Nom:

Prénom:

Date de naissance:

Conditions générales L’OCVM régit aux articles 13 et 40, l'OAASF aux articles 10 et 26 et l’OASF aux articles 12 et 13 les dispositions de principe des examens médicaux tels que la périodicité des examens, la déclaration relative aux capacités restreintes des personnes, l’indication conforme à la réalité de faits médicaux ou la limitation du champ d’application.

Conservation des confirmations (annexe 2c):

– Un exemplaire dans les archives du médecin-conseil – Un exemplaire est adressé à l’entreprise – Un exemplaire est adressé à la personne examinée

La personne examinée atteste par sa signature qu’elle a pris connaissance des conditions générales et que toutes les indications sur sa personne sont véridiques. Par sa signature, elle autorise le médecinconseil ainsi que le médecin traitant et les médecins spécialistes et psychologues chargés d’examens spéciaux à se procurer ou à échanger des renseignements et des documents d’ordre médical ou psychologique sur sa personne. La personne examinée prend connaissance du fait que toute indication fausse ou tout fait important dissimulé peut entraîner ultérieurement qu’une attestation ne soit pas octroyée par l’entreprise ou qu’elle soit retirée à un moment quelconque pour une durée déterminée ou indéterminée, ou à titre définitif. En cas de changement de médecin-conseil, la personne examinée autorise en outre le médecin-conseil à transmettre son dossier à son successeur. De plus, elle donne son accord pour que des dérogations relatives à la perception des couleurs ainsi qu’une éventuelle constatation d’une consommation occasionnelle de cannabis puissent être communiquées à l’entreprise.

Lieu, date: Signature:

BAV_MED_A2c_V20190301_f Annexe 2c MED

Examens d’aptitude médicale pour l’admission aux activités déterminantes pour la sécurité dans le domaine ferroviaire non soumis à l’obligation d’obtenir un permis (art. 10 / 13 / 40 OCVM; art. 10 / 26 OAASF) Annexe 2c, page 2 à la directive sur les examens d’aptitude médicale Données de la personne: Nom:

Prénom:

Date de naissance:

Entreprise:

N° personnelle:

Résultat: Examen d’aptitude / test effectué par:

Nom du cabinet ou de l’institut:

Date de l’examen:

Degré d’exigences 1

Degré d’exigences 2

Degré d’exigences 3

Premier examen d’aptitude

Examen périodique

Examen extraordinaire / évaluation selon art. 12 et 13 OASF

Apte

Moyen de correction de la vue (b.1) Prothèse auditive (b.2)

Inapte

Apte sous réserves

Périodicité écourtée → prochain examen jusqu'au:

Restrictions:

Deutéranomalie / affaiblissement vision couleur verte (secteur d'engagement fixée par entreprise selon annexe 5 a/b)

Protanomalie / affaiblissement vision couleur rouge (secteur d'engagement fixée par entreprise selon annexe 5 a/b)

Remarques:

Examen d’aptitude médicale valable d’ici au: Lieu, date, timbre et signature du médecin-conseil:

BAV_MED_A2c_V20190301_f Annexe 2c MED