FF 2025 1705
Initiative parlementaire. Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins. Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national
1 Genèse du projet
Le 27 septembre 2017, le conseiller national Thomas Weibel (PVL, ZH) a déposé l’initiative parlementaire 17.480, qui demande à adapter les bases légales nécessaires pour que les patients qui se rendent aux urgences d’un hôpital doivent payer sur place une taxe, par exemple, de 50 francs. Cette taxe ne serait pas imputée sur la franchise ou la participation aux coûts. Les enfants de moins de 16 ans, les patients adressés aux urgences par un médecin et les personnes dont le traitement requiert une hospitalisation pourraient être exemptés de la taxe.
Le développement de l’initiative relève que, au cours des dernières années, le nombre de consultations dans les services d’urgence des hôpitaux a augmenté, entraînant une surcharge de leur organisation. Les raisons de cette évolution sont diverses. L’auteur de l’initiative souligne cependant que de nombreux cas s’avèrent bénins. Cette surcharge a pour conséquence une augmentation du stress pour le personnel médical et soignant. Elle entraîne également de longs délais d’attente pour les vraies urgences, avec parfois des conséquences dangereuses. L’instauration d’une taxe aurait un effet dissuasif, en détournant les cas bénins des urgences et en les réorientant en premier lieu vers les médecins de famille, une forme de prise en charge qui a fait ses preuves et qui s’avère plus économique. Une telle mesure contribuerait à décharger les urgences des hôpitaux et pourrait également atténuer la hausse des coûts de la santé.
Après le départ de Thomas Weibel du Conseil national, le conseiller national Martin Bäumle (PVL, ZH) a repris l’initiative parlementaire.
Le 6 juillet 2018, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS‑N) a donné suite à l’initiative parlementaire, par 17 voix contre 7. À sa séance du 15 avril 2019, son homologue du Conseil des États (CSSS‑E) n’a pas approuvé la décision de donner suite, par 7 voix contre 5.
La CSSS-N a donc réexaminé l’initiative et, le 15 novembre 2019, a proposé à son conseil de donner suite à l’initiative, par 16 voix contre 6. Le 3 décembre 2019, le Conseil national s’est penché sur la question et a décidé, par 108 voix contre 85 et 1 abstention, de suivre la proposition de sa commission et de donner suite à l’initiative parlementaire.
Après le feu vert du Conseil national, l’objet a été soumis à un nouvel examen de la CSSS‑E. Le 14 avril 2021, la commission a proposé, par 6 voix contre 0 et 5 abstentions, de ne pas approuver la décision du Conseil national. Le 16 juin 2021, le Conseil des États a soutenu une proposition individuelle déposée par le conseiller aux États Jakob Stark et s’est rallié, par 17 voix contre 15 et 2 abstentions, à la décision du Conseil national de donner suite à l’initiative parlementaire.
Afin de déterminer la suite des travaux, la CSSS-N, chargée de rédiger un projet de loi susceptible de mettre en œuvre les demandes de l’initiative parlementaire, a entendu, à sa séance du 19 mai 2022, des représentants des hôpitaux, des médecins, des assureurs-maladie, des patients et des consommateurs. Suite à cette audition, la commission est arrivée à la conclusion que la taxe proposée serait moins utile qu’attendu, entraînerait une charge de travail considérable et constituerait une source d’incertitude. C’est pourquoi elle a proposé, par 12 voix contre 11 et 1 abstention, de classer l’initiative. Le 30 septembre 2022, l’initiative est donc retournée encore une fois devant le Conseil national qui, par 114 voix contre 71 et 6 abstentions, a refusé la proposition de classement présentée par sa commission.
Le 3 février 2023, la commission a repris le traitement de l’initiative avec l’objectif de définir les lignes directrices du projet qui devait permettre de mettre en œuvre l’initiative parlementaire. Se fondant sur l’art. 112, al. 1, de la loi sur l’Assemblée fédérale (LParl)1, la commission a fait appel à des experts de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Elle a ainsi chargé l’administration d’élaborer deux variantes: la première prévoyant l’introduction d’une taxe nationale de 50 francs, la deuxième envisageant une augmentation de la quote-part de 50 francs pour chaque consultation aux urgences (cf. également ch. 2.3). Le 31 août 2023, la commission a pris connaissance des travaux de l’administration et a examiné les deux ébauches d’avant-projet. Constatant de nombreuses difficultés d’ordre constitutionnel et relatives à la mise en œuvre, elle a abandonné la première variante. La commission a souhaité poursuivre son analyse de la deuxième variante en chargeant l’administration d’en évaluer le potentiel d’économie et en demandant également de plus amples renseignements statistiques quant au recours aux urgences hospitalières. Le 17 novembre 2023, les experts de l’OFSP ont présenté à la commission les conclusions de leurs analyses. Le 11 avril 2024, l’administration a soumis deux versions de l’avant-projet à la commission. Une première variante prévoyait d’augmenter le montant maximal annuel de la quote-part de 50 francs pour chaque recours non justifié aux urgences hospitalières. Dans la deuxième variante, plus incisive, la participation aux coûts était conçue sous la forme d’un supplément à la quote-part de 50 francs, qui interviendrait donc avant que l’assuré ait atteint le plafond annuel de la quote-part. Par 13 voix contre 12, la commission a soutenu la première variante et, par 13 voix contre 11 et 1 abstention, elle a adopté son avant-projet dans le vote sur l’ensemble. À sa séance du 15 août 2024, la commission a mis au net le rapport explicatif en vue de la procédure de consultation. La commission a également décidé, par 16 voix contre 9, de proposer à son conseil de prolonger de deux ans le délai pour l’élaboration du projet. Le 27 septembre 2024, le Conseil national s’est rallié à cette proposition, par 130 voix contre 65.
À sa séance du 10 avril 2025, la commission a pris connaissance des résultats de la consultation (cf. ch. 2.4) et est entrée en matière sur le projet par 13 voix contre 11 et 1 abstention. Lors de la discussion par article, elle s’est prononcée, par 13 voix contre 8 et 4 abstentions, en faveur de la deuxième version de l’avant-projet, plus incisive (supplément de 50 francs à la quote-part). Sur la base des résultats de la consultation, elle a également décidé, par 20 voix contre 4 et 1 abstention, d’ajouter à la liste des personnes exemptées du supplément les personnes adressées aux urgences par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal et les personnes emmenées aux urgences par les entreprises de transport ou de sauvetage.
La commission a décidé, par 13 voix contre 12, de soumettre le projet à son conseil et de le transmettre au Conseil fédéral pour avis.
2 Contexte
2.1 Surcharge des urgences hospitalières
Les services d’urgence des hôpitaux sont une composante essentielle du système de santé suisse, offrant un accès rapide et direct à des prestations de pointe et assurant une prise en charge rapide et efficace des urgences médicales. Ils constituent également une importante plaque tournante entre traitement ambulatoire et stationnaire. Si le secteur ambulatoire peut traiter rapidement certains cas, les patients nécessitant une prise en charge stationnaire peuvent être immédiatement transférés auprès des services compétents au sein du même complexe hospitalier. Il convient de préserver et de garantir ce point d’accès transversal au système de santé, notamment en évitant une surcharge et un effet d’engorgement. Le recours aux services d’urgence doit s’articuler dans un plus ample éventail d’accès au système de santé, permettant une prise en charge ciblée et rationnelle des différentes situations médicales. Le système doit être en mesure d’orienter les cas bénins ou moins graves vers d’autres modes de prise en charge, par exemple les médecins de famille, en préservant les ressources et la capacité d’accueil des urgences hospitalières pour faire face aux véritables urgences médicales.
Ces dernières années, les acteurs du terrain ont à plusieurs reprises signalé une situation de plus en plus tendue dans les urgences hospitalières. Ce constat trouve confirmation dans les données statistiques dont nous disposons. La surcharge de travail met à rude épreuve les équipes médicales et augmente les délais d’attente.
Selon les données présentées dans le dossier 64 «Le recours aux services d’urgence en Suisse» de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan)2, en 2016, 14 % de la population résidente a eu recours au moins une fois aux services d’urgence d’un hôpital suisse pour un total de 1,7 million d’admissions, ce qui correspond à environ 4500 admissions par jour. On a constaté que le nombre de consultations pour 1000 habitants variait fortement d’un canton à l’autre, avec un minimum de 53 consultations pour 1000 habitants (AI) et un maximum de 296 consultations pour 1000 habitants (TI). Au niveau national, il était de 197 consultations pour 1000 habitants en 2016. Les données les plus récentes dont nous disposons sont de 2022 et elles nous permettent de constater une légère augmentation: en 2022, le taux était de 248 consultations pour 1000 habitants, avec une pointe de 357 consultations pour 1000 habitants dans le canton du Jura3.
Ce sont les enfants de moins de six ans qui présentent le taux de recours le plus élevé (418 consultations pour 1000 habitants en 2016, 577 en 20224). Le taux de recours aux services d’urgence est ensuite le plus élevé chez les 19–25 ans (263 consultations pour 1000 habitants en 2016, 324 en 2022). Pour les classes d’âge suivantes, le taux de recours diminue ensuite pour atteindre son niveau le plus bas chez les 46–85 ans (environ 140 consultations pour 1000 habitants en 2016 et env. 190 en 2022).
En ce qui concerne les coûts liés aux consultations des services d’urgence des hôpitaux, en 2016, les factures se montaient à un total de 624 millions de francs, soit 2,2 % du coût des hôpitaux. En moyenne suisse, le montant facturé pour la consultation en 2016 s’élevait à 382 francs. En 2021, le montant moyen était de 371 francs. Près de 79 % des prestations fournies dans les services d’urgence des hôpitaux sont à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS)5.
Considérations sur les «cas bénins»
Parmi toutes les consultations des services d’urgence des hôpitaux, il est difficile de quantifier combien d’entre elles pourraient être considérées comme étant des «cas bénins». S’agissant d’un terme courant qui n’est défini ni dans la loi ni dans la pratique médicale, il demeure impossible de collecter des données correspondantes. Il n’existe donc, en l’état actuel, aucune statistique des «cas bénins» dans les urgences hospitalières. Certains éléments permettent quand même d’affirmer que, dans certains cantons notamment, les urgences hospitalières en traitent un nombre considérable.
L’Obsan a constaté une corrélation entre le taux de recours et le coût moyen de la consultation6. Il apparaît en effet que le montant moyen facturé par consultation diminue à mesure que le taux de recours augmente. Dans les cantons où le taux de recours est plus élevé, le coût moyen de la consultation tend à être plus bas. Cela serait en partie expliqué par un nombre plus important de cas bénins ou simples, qui sont moins coûteux.
Dans le cadre de son analyse, l’Obsan a également constaté qu’un taux de recours élevé est plus souvent le fait d’utilisateurs multiples7. En 2016, le 1,7 million de consultations recensé dans un service d’urgence est le fait de 1,2 million de patients, soit une moyenne de 1,3 visite aux urgences par patient. Quatre patients sur cinq (78 % en 2016, 75,9 % en 2022) ont une utilisation ponctuelle des services d’urgence (ils sont enregistrés une seule fois au cours de l’année). Ils ne représentent par contre qu’un peu plus de la moitié des consultations (59 %). Si l’on retient le seuil de quatre consultations par patient pour qualifier les utilisateurs fréquents, il apparaît que ceux-ci constituent une moindre part de l’ensemble des patients (2 %) mais causent près d’une consultation sur dix (9 %).
2.2 Nécessité d’agir et objectifs
Forte des constats présentés au chapitre précédent, la commission considère qu’il y a lieu d’agir pour réduire la surcharge des services d’urgence des hôpitaux et assurer ainsi le bon fonctionnement d’un élément essentiel du système de santé suisse.
L’accès au système de santé doit être organisé de manière rationnelle et ciblée. Dans des cas bénins ou peu graves, le recours aux urgences hospitalières devrait être une option à considérer en ultima ratio, quand aucune autre possibilité de prise en charge n’est disponible. En priorité, il faudrait consulter un médecin de famille ou bien faire recours à un centre de télémédecine dirigé par un médecin. Les cas de moindre gravité pourraient même être résolus avec la consultation d’un pharmacien. Les patients mêmes confirment d’ailleurs ce constat: lors d’une enquête réalisée par l’Obsan, plus d’un tiers des patients ayant eu recours à un service d’urgence ont indiqué que leur médecin de famille aurait pu traiter leur cas s’il avait été disponible8.
La commission considère qu’il vaudrait mieux orienter les patients vers les prestataires de soins le plus adéquats. La fonction principale des services d’urgence des hôpitaux doit être de permettre une prise en charge rapide et efficace des situations les plus graves et de garantir un accès aux soins, quand aucune autre option n’est possible ou suffisante. L’approche choisie par la présente initiative parlementaire a le mérite de créer un effet dissuasif, détournant les cas bénins des urgences et les orientant vers une prise en charge plus adéquate et en même temps plus économique. Les personnes ciblées par la présente initiative sont en première ligne les utilisateurs multiples, qui se rendent donc plusieurs fois par an aux urgences.
L’objectif est d’alléger les urgences: la solution ne doit donc pas passer par la création de démarches administratives lourdes ou de tâches supplémentaires pour le personnel médical et soignant.
2.3 Solutions étudiées et solution retenue
Constitution et champs d’application de la LAMal
L’initiative parlementaire demande l’introduction d’une taxe pour les personnes qui se rendent aux urgences d’un hôpital. Cette «taxe» ne peut pas être considérée comme une taxe administrative au sens usuel. Le supplément visé doit être imputé en sus des coûts liés à la consultation et il n’est pas calculé en fonction des coûts. Il ne s’agit en l’occurrence pas d’une taxe administrative, qui, au sens habituel du terme, sert à couvrir une dépense de l’état. Le but du supplément étant celui d’orienter le comportement de la population et de faire en sorte que les cas bénins soient dirigés en premier lieu vers d’autres prestataires de soins, il faudrait interpréter ce supplément plutôt comme une taxe d’incitation.
Il faut également considérer que la «taxe» visée par l’initiative parlementaire n’entre pas dans le champ d’application de la LAMal. Le supplément ne porte pas en effet sur une prestation, la prise en charge des coûts, la participation aux coûts ou une obligation de réduire le dommage.
De plus, conformément à l’art. 117, al. 1, de la Constitution fédérale (Cst.)9, l’introduction d’une réglementation dans la LAMal allant au-delà du champ d’application de l’assurance maladie n’est pas autorisée. L’initiative veut introduire une taxe pour toute consultation dans un service d’urgence hospitalier. Toutes les personnes qui se rendent aux urgences ne sont toutefois pas assurées selon la LAMal (par exemple les touristes, les patients assurés selon la loi fédérale sur l’assurance-accidents [LAA]10 ou encore ceux assurés au sens de la loi fédérale sur l’assurance militaire [LAM]11).
Sur la base de ces considérations d’ordre juridique et constitutionnel, la commission a approfondi deux possibles approches pour la mise en œuvre de l’initiative parlementaire.
Une première approche, plus proche du texte de l’initiative, avait pour but d’introduire une taxe incitative de 50 francs pour tous les cas bénins se rendant aux services d’urgence hospitaliers. Cela aurait impliqué un élargissement du champ d’application actuel de la LAMal par le biais d’une modification de la Constitution fédérale.
Une deuxième approche se fondait en revanche sur l’idée de remplacer la taxe incitative décrite dans le texte de l’initiative par une augmentation de 50 francs de la quote-part à la charge des assurés qui se rendent aux urgences. L’introduction d’un supplément au sens d’une augmentation de la participation aux coûts à charge du patient serait conforme au champ d’application de la LAMal ainsi qu’aux dispositions constitutionnelles. Ce supplément serait cependant applicable uniquement aux personnes soumises à l’AOS.
Notion d’urgence et de cas bénin
Une deuxième difficulté concerne les notions de «urgence» et de «cas bénin». L’objectif de l’initiative est de créer un effet dissuasif permettant d’orienter les «cas bénins» vers d’autres formes de prise en charge, en préservant les capacités d’accueil des services d’urgence des hôpitaux pour les véritables «urgences». La notion de «cas bénins» n’est pourtant définie ni dans la loi ni dans la pratique médicale.
La notion d’urgence12 a, quant à elle, été définie dans le cadre d’une révision de la LAMal visant la mise en œuvre de l’initiative cantonale du canton de Thurgovie 16.312 «Exécution de l’obligation de payer les primes. Modification de l’art. 64a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie». Le nouvel art. 64a, al. 7, LAMal, entré en vigueur le 1er janvier 2024, définit une urgence comme suit:
Une prestation relevant de la médecine d’urgence consiste en une prestation qui ne peut pas être repoussée. C’est le cas lorsque l’assuré, en l’absence d’un traitement immédiat, doit craindre une atteinte à la santé, voire la mort, ou qu’il peut mettre en danger la santé d’autres personnes.
Si le but est de détourner les «cas bénins» des urgences hospitalières, une approche possible est de se baser sur une définition négative et prévoir ainsi l’acquittement du supplément pour tout cas n’étant pas une urgence au sens de l’art. 64a, al. 7, LAMal. Cette variante aurait le mérite de faire une distinction entre les personnes se rendant aux urgences hospitalières suite à une véritable urgence et celles qui y font recours pour des cas bénins, en prévoyant l’acquittement d’un émolument de 50 francs uniquement dans le deuxième cas de figure. En même temps, cette évaluation pèserait davantage sur les épaules des professionnels de la santé, qui seraient appelés à juger si une personne s’est rendue aux urgences en raison d’une véritable urgence ou s’il s’agit d’un cas bénin. Cette appréciation comporterait des tâches supplémentaires et des formalités administratives pour le personnel actif sur le terrain, allant à l’encontre de l’objectif, et elle risquerait même d’être source d’insécurité juridique pour les personnes concernées.
La commission a ainsi analysé la possibilité de s’éloigner de la distinction entre «urgence» et «cas bénin» et de prévoir l’introduction d’un supplément systématique pour toute consultation aux urgences hospitalières. Il serait possible de définir les exceptions à ce supplément de manière exhaustive. Le fait d’éviter l’appréciation subjective de la notion d’urgence permettrait de garantir la sécurité juridique de cette mesure et n’engendrerait guère de démarches administratives supplémentaires pour le personnel des urgences.
Solution retenue
Après avoir étudié deux approches différentes pour la mise en œuvre de l’initiative, la commission, sur la base des constats précédents, a opté pour une solution qui puisse être compatible avec les dispositions constitutionnelles et le champ d’application de la LAMal actuels. Elle propose ainsi de concrétiser la taxe incitative visée par l’initiative parlementaire par une augmentation ciblée de la quote-part à la charge du patient pour toute consultation auprès d’un service d’urgence des hôpitaux. Aux yeux de la commission, il s’agit d’une solution pragmatique permettant d’assurer un cadre d’application clair et uniforme. La commission a analysé deux variantes: une première variante prévoit d’augmenter le montant maximal annuel de la quote-part de 50 francs pour chaque recours non justifié aux urgences hospitalières. Dans la deuxième variante, plus incisive, la participation aux coûts est conçue sous la forme d’un supplément à la quote-part de 50 francs, qui interviendrait donc avant que l’assuré ait atteint le plafond annuel de la quote-part. Dans le cadre de ses travaux préparatoires, la commission avait décidé, par 13 voix contre 12, de mettre en consultation la première variante (augmentation de la quote-part) comme variante proposée par la majorité. Le 10 avril 2025, sur la base des réponses obtenues lors de la consultation et dans le but de renforcer l’effet dissuasif de la mesure, la commission a opté, par 13 voix contre 8 et 4 abstentions, pour la plus incisive des deux variantes (supplément à la quote-part) dans le projet qu’elle a adopté à l’intention du Conseil national.
La commission a également voulu renoncer à une distinction entre véritables «urgences» et «cas bénins». Une telle démarche aurait impliqué une insécurité juridique et alourdi la charge de travail du personnel médical et soignant. La disposition doit donc prévoir comme mécanisme de base un supplément systématique à la quote-part pour toute consultation dans un service d’urgence d’un hôpital, indépendamment de la nature urgente ou bénigne du cas traité. Une fois ce principe de base établi, la commission a déterminé les exceptions à cette réglementation, qui sont définies de manière exhaustive. Sont exemptées du supplément les personnes qui se rendent aux urgences après avoir préalablement consulté un médecin, un centre de télémédecine ou un pharmacien. Dans tous ces cas, les patients auraient contacté, en amont, un autre prestataire de soins, ce qui revient au but de l’initiative, c’est-à-dire la réorientation des cas bénins vers d’autres formes de prise en charge médicale. De plus, les enfants de moins de 18 ans et les femmes enceintes sont exemptés de cette participation supplémentaire aux frais. Le 10 avril 2025, sur la base des réponses obtenues lors de la consultation, la commission a décidé, par 20 voix contre 4 et 1 abstention, d’étendre la liste des exceptions. Le projet prévoit désormais que les personnes adressées aux urgences par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal et les personnes emmenées aux urgences par les entreprises de transport ou de sauvetage seront elles aussi exemptées du supplément à la quote-part.
La commission ne souhaite pas introduire ce système dans toute la Suisse, elle préfère prévoir cette possibilité dans le cadre légal fédéral et laisser ensuite le choix aux différents cantons. Cette solution est compatible avec la conception du système de santé suisse, qui confère de vastes compétences en matière de planification et d’organisation des soins aux cantons, et permet une prise en compte de la grande disparité entre les cantons en matière de recours aux urgences.
2.4 Procédure de consultation
La procédure de consultation s’est déroulée du 27 septembre 2024 au 10 janvier 2025. La CSSS‑N avait invité 141 autorités et organisations à émettre un avis sur l’avant-projet et le rapport explicatif. Elle a reçu 75 réponses écrites (dont 20 avis spontanés), qui sont résumées ci-après13.
La plupart des participants à la consultation saluent l’objectif de l’avant-projet de décharger les services d’urgence en renforçant la prise de conscience des coûts des assurés. Sur le fond, ils sont favorables à des mesures visant une organisation plus efficace des soins et, partant, susceptibles de freiner la hausse des coûts. Une importante majorité d’entre eux rejettent toutefois le projet de la commission. Ils s’interrogent en particulier sur le rapport coût/bénéfice de la solution proposée et s’inquiètent de la hausse de la charge administrative qui pourrait en découler. Plusieurs milieux consultés estiment que le projet pose un problème éthique, car il pèserait surtout sur les personnes socialement défavorisées ou souffrant d’une maladie chronique, qui, pour des motifs financiers, risqueraient de renoncer à des soins pourtant nécessaires. Si ces personnes ne se rendent pas rapidement aux urgences hospitalières ou attendent trop longtemps avant de se faire soigner, leur état de santé peut s’aggraver davantage et nécessiter un traitement plus coûteux encore. Certains milieux indiquent que le projet risque de surcharger encore plus les cabinets médicaux déjà surchargés, qui auraient une tâche supplémentaire à accomplir en tant que services habilités à adresser leurs patients aux urgences. D’autres encore relèvent que les personnes accidentées seraient traitées différemment selon qu’elles sont assurées contre les accidents au titre de la LAA ou de la LAMal. Ils ajoutent que les touristes non assujettis à l’AOS ne seraient pas non plus concernés par la réglementation. Enfin, plusieurs milieux sont d’avis qu’il faudrait examiner des solutions plus adaptées, comme la création de lignes téléphoniques d’accueil et de tri, la mise en place, au sein des hôpitaux, de cabinets d’urgence de médecins généralistes exerçant une fonction de gatekeeper, ainsi qu’un renforcement des compétences en matière de santé de la patientèle.
La plupart des cantons et la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) rejettent l’avant-projet, de même que les associations faîtières des communes, des villes et des régions de montagne consultées, les associations faîtières de l’économie, les associations de défense des consommateurs consultées, les organisations de patients et les fournisseurs de prestations. Parmi les partis politiques, le Parti socialiste suisse (PSS), les VERT‑E‑S suisses (les VERT‑E‑S) et la Alternative Liste (AL) s’opposent à l’avant-projet, tout comme, du côté des assureurs et des fédérations d’assureurs, Groupe Mutuel et Curafutura.
À l’inverse, le projet reçoit le soutien des cantons d’Argovie, de Berne, de Glaris, du Tessin et de Zurich, du Parti vert’libéral (PVL), du PLR.Les Libéraux-Radicaux (PLR) et de l’Union démocratique du centre (UDC), de santésuisse et de l’Association suisse des réseaux de médecins (Medswissnet). La majorité des partisans du projet préfèrent une solution uniforme à l’échelle nationale (cantons de Berne, de Glaris et du Tessin, PLR, santésuisse, Medswissnet). Ils soulignent qu’une mise en œuvre au gré des cantons serait trop compliquée et difficile à expliquer à la population. La plupart des partisans (Glaris, PLR, UDC, santésuisse, Medswissnet) sont favorables à la deuxième variante, qui s’appliquerait dès lors que la franchise est atteinte et serait par conséquent plus pertinente à leurs yeux. Ils estiment que cette solution aurait un effet dissuasif nettement plus important.
3 Présentation du projet
3.1 Compétence des cantons pour appliquer un supplément d’un montant maximal de 50 francs à la quote‑part pour chaque consultation aux urgences hospitalières
Conformément au droit en vigueur, la participation aux coûts d’une personne assurée se compose d’une contribution annuelle fixe (franchise) et de 10 % des coûts dépassant la franchise (quote‑part)14. Selon la législation en vigueur, elle est plafonnée: en principe, elle ne peut pas excéder la somme de la franchise15 et de la quote-part16. Concernant la quote-part, le Conseil fédéral fixe un montant maximal annuel17. Il s’élève actuellement à 700 francs pour les adultes et les jeunes adultes18. Conformément au droit en vigueur, la personne assurée doit par conséquent participer aux coûts pris en charge par l’AOS à hauteur maximale de la franchise choisie, plus la quote-part de 700 francs.
Le projet crée la base légale permettant d’appliquer un supplément de 50 francs au maximum à la quote-part à la charge de la personne assurée à chaque fois que celle-ci se rend aux urgences hospitalières sans demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine, d’un pharmacien, ou d’un numéro d’urgence cantonal. Ce supplément vise à renforcer la prise de conscience des coûts et la responsabilité individuelle. Pour la commission, la perspective de devoir payer une contribution plus élevée au titre de la quote-part, en fonction du recours à des prestations de santé pendant l’année en cours, dissuadera les assurés de se rendre aux urgences hospitalières pour des cas bénins.
Une personne assurée qui a épuisé sa franchise devra s’acquitter du supplément à la quote-part dans le cadre de la participation aux coûts, indépendamment du montant de la quote-part qu’elle a déjà payé. En 2022, près de 45 % des assurés ont opté pour une franchise de 300 francs, et 35 % pour une franchise de 2500 francs. Très peu ont choisi l’une des autres franchises, entre 500 francs et 2000 francs. Parmi les personnes dont la franchise s’élevait à 300 francs, près de 90 % l’avaient épuisée, alors qu’elles n’étaient que 10 % parmi les personnes ayant opté pour une franchise de 2500 francs. Toutes franchises confondues, 54 % de l’ensemble des personnes assurées ont épuisé leur franchise au cours de l’année et auraient donc été concernées par un supplément19. Selon la commission, inciter les personnes assurées à renoncer à une consultation permet de décharger les urgences hospitalières et de traiter les cas de moindre gravité de manière plus efficace et moins coûteuse auprès d’autres fournisseurs de prestations.
La décision d’introduire un supplément à la quote-part est laissée à la discrétion des cantons. Une telle solution est compatible avec la conception du système de santé suisse, qui confère aux cantons de vastes compétences en matière de planification et d’organisation des soins20. Elle permet de tenir compte des différences importantes qui existent entre les cantons en matière de recours aux services d’urgence. Les cantons mèneront des campagnes d’information pour garantir que les assurés comprennent bien la nouvelle réglementation et les éventuelles différences selon les cantons.
La nouvelle réglementation doit s’appliquer en cas de recours à l’ensemble des services d’urgence des hôpitaux admis en Suisse, définis à l’art. 39, al. 1, LAMal.
À titre d’illustration des conséquences, voir les exemples de calcul basés sur des scénarios concrets au chap. 4 de la note de l’OFSP du 26 mars 2024 «Comparaison des propositions de mise en œuvre» (variante 2)21.
3.2 Champ d’application et exemptions du supplément appliqué à la quote‑part à chaque consultation aux urgences hospitalières
La réglementation proposée s’applique uniquement aux personnes assujetties à l’AOS qui vivent dans un canton ayant introduit le supplément à la quote-part. Elle ne concerne pas les patients au bénéfice d’une assurance selon la LAA ou la LAM.
Sont exemptés du supplément les femmes enceintes jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les enfants jusqu’à 18 ans ainsi que les personnes assurées adressées par écrit aux urgences par un médecin, un centre de télémédecine, un pharmacien ou par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal. Sont également exemptées les personnes emmenées aux urgences des hôpitaux par les entreprises de transport ou de sauvetage.
3.2.1 Enfants
Il est prévu d’exempter les enfants du supplément prélevé sur la quote-part.
La quote-part applicable aux enfants s’élève à la moitié de celle valable pour un adulte22. L’échelonnement selon le groupe d’âge s’effectue d’après l’année de naissance23.
3.2.2 Femmes enceintes
Il est prévu d’exempter les personnes enceintes du supplément appliqué à la quote-part. Les prestations de maternité prévues à l’art. 29, al. 2, LAMal sont exonérées de la participation aux coûts dès le début de la grossesse, conformément à l’art. 64, al. 7, let. a, LAMal. Conformément au droit en vigueur, l’assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations de diagnostic et de traitement des maladies qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement (art. 64, al. 7, let. b, LAMal). La modification de la LAMal24 concernant le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts prévoit d’ailleurs de faire débuter cette exception à la participation aux coûts non plus à partir de la 13e semaine de grossesse, mais dès la constatation de la grossesse par un médecin ou une sage-femme. Pour des raisons de sécurité juridique, il est judicieux d’appliquer également dans ce projet la même définition du début de grossesse à l’exception du supplément à la quote-part en cas de consultation aux urgences hospitalières.
3.2.3 Personnes emmenées aux urgences par les entreprises de transport ou de sauvetage
Les personnes emmenées aux urgences des hôpitaux par les entreprises de transport ou de sauvetage devraient elles aussi être exemptées du supplément appliqué à la quote-part, car ces cas de figure doivent être considérés comme des urgences médicales. L’intervention d’un service de sauvetage implique nécessairement une situation de danger de mort.
3.2.4 Personnes disposant d’une demande écrite
Le projet prévoit de recourir à la demande écrite. À cet égard, la forme écrite ne se réfère pas aux dispositions de la loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le Code civil suisse (Livre cinquième: Droit des obligations)25.
Le terme «demande» apparaît pour la première fois dans la LAMal. Dans ce cadre, il ne désigne pas une ordonnance médicale au sens de la loi, mais le transfert par un professionnel (médecin, pharmacien) vers un autre, après un examen ou d’éventuels diagnostics et traitements dans le cadre de son domaine de compétences.
3.2.4.1 Demande écrite par un médecin
La loi fédérale sur les professions médicales universitaires (LPMéd)26 autorise les médecins à poser un diagnostic médical et à proposer un traitement approprié pour traiter un trouble de la santé27. Conformément à l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend ces prestations en charge pour autant qu’elles soient dispensées par un médecin ou une institution de soins ambulatoires dispensés par un médecin admis à charge de l’AOS (cf. art. 35, al. 2, let. a et n, LAMal). Les conditions d’admission pour les médecins et les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins figurent respectivement aux art. 38 et 39 de l’ordonnance sur l’assurance maladie (OAMal)28.
Cela concerne donc également l’évaluation médicale et la demande écrite d’une personne vers les urgences hospitalières. Le remboursement de ces prestations s’effectue conformément aux dispositions légales et aux réglementations tarifaires déterminantes (TARMED).
3.2.4.2 Demande écrite par le médecin d’un centre de télémédecine
Par «centres de télémédecine», on entend en principe des institutions dirigées par des médecins. D’autres professionnels y travaillent, notamment du personnel infirmier. Conformément aux dispositions légales, la compétence de poser un diagnostic et de transférer les patients vers les urgences hospitalières incombe, toutefois, aux médecins. En ce qui concerne l’admission dans le cadre de l’AOS, les conditions sont les mêmes que celles mentionnées au ch. 3.2.4.1.
3.2.4.3 Demande écrite par un pharmacien
Selon la LPMéd, les pharmaciens contribuent à la promotion et à la préservation de la santé ainsi qu’à la prévention des maladies. Ils disposent de connaissances de base appropriées concernant le diagnostic et le traitement des maladies et des troubles de la santé courants29. Actuellement, la LAMal ne prévoit pas que les pharmaciens fournissent des prestations de diagnostic et de traitement, comme décider d’envoyer un patient aux urgences hospitalières. Par conséquent, l’AOS ne peut pas prendre ces prestations en charge lorsqu’elles sont fournies par des pharmaciens.
3.2.4.4 Demande écrite transmise par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal
Les personnes devraient également pouvoir être adressées aux urgences par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal. Ces numéros pouvant être gérés par divers professionnels de la santé, il convient de rappeler que, comme pour les centres de télémédecine et conformément aux dispositions légales, la compétence de poser un diagnostic et de transférer les patients vers les urgences hospitalières incombe aux médecins.
3.2.4.5 Responsabilité
Un médecin peut engager à la fois sa responsabilité contractuelle, lorsqu’il faillit à la bonne exécution de son mandat, et sa responsabilité délictuelle, lorsqu’il porte atteinte, dans le cadre du traitement, à un droit absolu du patient30.
Pour faire valoir une responsabilité civile, trois conditions doivent être remplies:
Le professionnel de la santé a manqué à son devoir de diligence.
Le patient a subi un préjudice.
Il existe un lien de causalité entre la violation du devoir de diligence et le préjudice subi.
Des procédures civiles permettent de déterminer s’il y a eu violation du devoir de diligence31. Il s’agit de déterminer si l’acte ou l’omission du professionnel de la santé peut être considéré comme une négligence dans les circonstances données. Cette situation est similaire à celle où un médecin généraliste ou un pharmacien adresse un patient à un spécialiste. Les mêmes principes de diligence et de responsabilité s’appliquent dans ces cas.
La LPMéd demande expressément que les médecins contractent une assurance responsabilité civile professionnelle offrant une couverture adaptée à la nature et à l’étendue des risques liés à leur activité. Par ailleurs, la FMH les oblige à disposer d’une assurance suffisante couvrant les éventuelles réclamations liées à leur responsabilité civile professionnelle. Un médecin qui exerce sans assurance responsabilité civile professionnelle contrevient donc directement à ses obligations professionnelles.
Les pharmaciens, tout comme les médecins, sont tenus de remplir leur devoir de diligence. En outre, ils sont soumis à l’art. 40, let. h, LPMéd, qui exige de souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle offrant une couverture adaptée à la nature et à l’étendue des risques liés à son activité, sauf si cette dernière est régie par le droit de la responsabilité étatique.
3.3 Mise en œuvre
Conformément à l’art. 96 LAMal, le Conseil fédéral édicte les dispositions d’exécution. Il convient d’y déterminer la réglementation applicable lorsqu’une personne assurée devient soumise à l’obligation de s’assurer en cours d’année dans un autre canton dans lequel d’autres règles s’appliquent concernant le supplément à la quote-part en cas de recours aux urgences hospitalières.
Les dispositions d’exécution doivent également préciser les modalités relatives à la transmission de la demande écrite de l’instance orientant la personne vers les urgences hospitalières et ensuite vers l’assureur, de sorte que la demande soit prise en compte dans la facturation. À cet égard, la forme écrite ne se réfère pas aux règles du code des obligations; il faut donc la définir au niveau de l’ordonnance.
Il convient de s’assurer que toutes les instances habilitées à adresser les patients vers les urgences savent ce qu’on entend par «demande écrite». Il est nécessaire que celles situées dans les cantons qui n’ont pas introduit de supplément à la quote-part en soient également informées et soient en mesure d’appliquer cette procédure. Cela signifie que tous les médecins, centres de télémédecine et pharmaciens en Suisse ainsi que les numéros d’urgence cantonaux doivent connaître la réglementation et être en mesure de la mettre en œuvre, même si celle-ci ne s’applique pas dans leur canton. Cela pour le cas où une personne domiciliée dans un canton qui applique un supplément à la quote-part souhaite qu’une instance l’adresse aux urgences hospitalières d’un canton qui ne le fait pas. De même, tous les hôpitaux suisses doivent être en mesure de transmettre la demande écrite aux assureurs-maladie. Le cas échéant, la demande écrite pourrait être transmise directement aux assureurs-maladie avec la facture. Cela vaut également pour les hôpitaux situés dans des cantons ne qui ne prévoient pas de supplément à la quote-part.
3.4 Propositions de minorité
3.4.1 Non-entrée en matière
La minorité (Hess Lorenz, Crottaz, Durrer, Gysi Barbara, Meyer Mattea, Piller Carrard, Prelicz-Huber, Roduit, Rumy, Weichelt, Wyss) propose de ne pas entrer en matière sur le projet. À ses yeux, le projet n’aura aucun effet, car il est peu probable que les fournisseurs de prestations refusent de munir leurs patients d’une demande écrite, par crainte de conséquences juridiques. De plus, même si un fournisseur de prestations devait refuser d’écrire une demande, les personnes concernées pourraient toujours s’adresser à d’autres spécialistes pour en obtenir une. En outre, les conséquences sur les droits des patients et sur la responsabilité des pharmaciens ne sont pas claires. De plus, lors d’une urgence survenant par exemple pendant la nuit et pour laquelle le patient n’a pu, au préalable, ni demander conseil auprès d’un centre de télémédecine, ni consulter un pharmacien ou un médecin, le patient devra s’acquitter d’un supplément même s’il ne s’agit manifestement pas d’un cas bénin. En effet, le projet de loi ne fait pas de distinction entre les cas bénins et les urgences. Par ailleurs, la minorité estime que le projet entraînera une charge administrative importante sans présenter de potentiel d’économie et qu’il comporte des risques financiers. En particulier, on ne connaît pas clairement les conséquences financières de la mise en place de services de permanence médicale disponibles 24 heures sur 24 ni les possibilités de facturation des prestations par les pharmaciens.
Selon cette minorité, l’augmentation de la participation aux coûts pour les patients ne constitue pas une solution efficace pour décharger les urgences hospitalières. À ses yeux, il est plus efficace d’informer la population sur les autres possibilités de traitement et de renforcer les soins de base dans les régions, notamment en luttant contre la pénurie de personnel qualifié.
3.4.2 Pas de délégation aux cantons
La minorité I (Rechsteiner Thomas, Durrer, Hess Lorenz, Roduit) propose de renoncer à la délégation aux cantons et, ainsi, de mettre en place le supplément à la quote-part dans toute la Suisse, jugeant que la fixation de la quote-part est une compétence de la Confédération, traduite par celle-ci dans la LAMal. L’introduction d’une nouvelle compétence pour les cantons entraînerait des divergences dans l’application de la LAMal.
3.4.3 Autres exceptions
La minorité II (Crottaz, Gysi Barbara, Meyer Mattea, Piller Carrard, Prelicz-Huber, Rumy, Wyss) propose d’étendre la liste des exceptions proposée par la majorité. Elle est d’avis que les urgences psychiatriques en particulier devraient être exemptées de la réglementation. Actuellement, l’aide psychothérapeutique est souvent sollicitée trop tard, lorsque les troubles sont déjà avancés, ce qui peut même mettre la vie des patients en danger dans les cas d’urgence. La minorité souhaite également introduire une exemption pour les personnes qui séjournent dans un établissement médico-social.
3.4.4 Augmentation de la quote-part
La minorité III (Wyss, Crottaz, Gysi Barbara, Meyer Mattea, Piller Carrard, Prelicz-Huber, Rumy) propose une variante prévoyant une augmentation de la quote-part à chaque fois que le patient se rend aux urgences hospitalières. Les mêmes exceptions que pour la variante majoritaire s’appliqueraient (femmes enceintes et enfants, personnes disposant d’une demande écrite, personnes emmenées aux urgences des hôpitaux par les entreprises de transport ou de sauvetage). Comme dans le cas de la variante majoritaire, la compétence de mise en œuvre de l’augmentation de la quote-part serait transférée aux cantons. Cette augmentation interviendrait plus tard que le supplément à la quote-part: il serait nécessaire d’atteindre d’abord le plafond habituel de la quote-part, actuellement fixé à 700 francs. En 2021, environ 10 % des personnes assurées ont épuisé leur franchise (300, 500, 1000, 1500, 2000 ou 2500 francs) et atteint la quote-part maximale de 700 francs. Pour ces personnes, une augmentation du montant maximal de la quote-part aurait eu un impact financier direct. La variante proposée par la minorité III aurait donc un impact moins important sur la population, tout en gardant un certain effet dissuasif.
3.4.5 Augmentation de la quote-part, sans délégation aux cantons
La minorité IV (Rechsteiner Thomas, Durrer, Hess Lorenz, Roduit) est favorable à l’augmentation de la quote-part proposée dans le cadre de la variante de la minorité III. Elle propose toutefois de ne pas déléguer la mise en œuvre aux cantons. Une mise en place à l’échelle de la Suisse serait conforme à la systématique actuelle de la LAMal et garantirait une application uniforme de cette dernière pour l’ensemble des assurés.
3.4.6 Augmentation de la quote-part avec des exceptions supplémentaires
La minorité V (Crottaz, Gysi Barbara, Meyer Mattea, Piller Carrard, Prelicz-Huber, Rumy, Wyss) est favorable à l’augmentation de la quote-part proposée dans le cadre de la variante de la minorité III, mais propose d’étendre la liste d’exceptions tel que le propose la minorité II. L’augmentation de la quote-part ne doit pas s’appliquer aux personnes qui se rendent aux urgences des hôpitaux pour une urgence psychiatrique et aux personnes qui séjournent dans un établissement médico-social.
4 Commentaires relatifs aux différentes dispositions
4.1 Variante de la majorité: art. 64, al. 2, let. c, et 2bis, P‑LAMal
La participation aux coûts des personnes assurées est régie à la section 3 du chapitre 5 de la LAMal. Elle se compose d’une contribution annuelle fixe (franchise) et de 10 % des coûts dépassant la franchise (quote-part). L’objectif de la quote-part est de sensibiliser les personnes assurées aux coûts même si elles ont déjà eu recours à des prestations médicales. La participation aux coûts est plafonnée: en principe, elle ne peut pas excéder la somme de la franchise et du montant maximal. Conformément à l’art. 64, al. 3, LAMal en vigueur, le Conseil fédéral fixe dans les dispositions d’exécution le montant de la franchise et le montant maximal de la quote-part. Ce dernier s’élève actuellement à 700 francs (art. 103, al. 2, OAMal). Le Conseil fédéral peut prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations (art. 64, al. 6, let. a, LAMal). La personne assurée participe aux coûts dans la limite du montant maximal de la quote-part de 700 francs par an. Si l’ensemble des coûts imputables à la quote-part atteint le montant maximal, la personne assurée n’a plus de quote-part à payer.
La variante de la majorité propose de compléter la participation aux coûts par un supplément de 50 francs au maximum à la quote-part pour chaque consultation aux urgences des hôpitaux dès épuisement de la franchise. Dans ce cas, la personne assurée doit s’acquitter de ce supplément dans le cadre de la participation aux coûts, indépendamment du montant de la quote-part qu’elle a déjà payé. La compétence de mise en œuvre de la mesure doit être transférée aux cantons. Cette participation aux coûts consiste en un supplément de 50 francs au maximum à la quote-part pour chaque consultation aux urgences des hôpitaux, si le canton de résidence prévoit un tel supplément. Le terme «au maximum» est nécessaire, car la quote-part et le supplément ne doivent pas excéder les coûts.
Il y a lieu d’exempter de ce supplément les femmes enceintes jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les enfants jusqu’à 18 ans, les personnes emmenées aux urgences des hôpitaux par les entreprises de transport ou de sauvetage ainsi que les personnes adressées par écrit aux urgences hospitalières par un médecin, un centre de télémédecine, un pharmacien ou par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal. Il appartient au canton dans lequel la personne est assurée de prévoir d’appliquer un supplément à la quote-part en cas de recours aux urgences hospitalières. Le supplément s’applique également lorsque la personne assurée se rend aux urgences hospitalières dans un canton qui n’a pas prévu de supplément à la quote-part.
Par une demande écrite, toutes les instances habilitées à orienter les patients vers les urgences (médecins, médecins travaillant dans un centre de télémédecine, pharmaciens, numéros d’urgence cantonaux) confirment que, sur la base de leur évaluation de l’état de santé de la personne assurée et de la situation de cette dernière, elles estiment indiquée une prise en charge aux urgences hospitalières. La demande écrite est transmise aux assureurs afin que ceux-ci n’applique pas de supplément à la quote-part.
Les conséquences juridiques du refus de fournir une demande écrite pour adresser un patient aux urgences devront encore être examinées de manière approfondie et réglées dans le cadre de l’élaboration des dispositions d’exécution. Celles-ci devront notamment déterminer les possibilités dont disposent les personnes assurées lorsqu’elles ne sont pas adressées par écrit aux urgences.
4.2 Propositions de minorité
Art. 64, al. 2, let. c, et 2bis P-LAMal
Minorité I (Rechsteiner Thomas, Durrer, Hess Lorenz, Roduit)
La minorité I souhaite renoncer à la délégation aux cantons et mettre en place le supplément à la quote-part dans toute la Suisse. Contrairement à la variante de la majorité, sa proposition ne prévoit pas de délégation de compétence aux cantons.
Art. 64, al. 2ter P-LAMal
Minorité II (Crottaz, Gysi Barbara, Meyer Mattea, Piller Carrard, Prelicz-Huber, Rumy, Wyss)
La minorité II propose qu’aucun supplément ne soit prévu pour les personnes qui se rendent aux urgences des hôpitaux pour une urgence psychiatrique. Les personnes qui séjournent dans un établissement médico-social doivent également être exemptées.
Art. 64, al. 2, let. c, 2bis et 3bis
Minorité III (Wyss, Crottaz, Gysi Barbara, Meyer Mattea, Piller Carrard, Prelicz-Huber, Rumy)
La minorité III propose que les cantons puissent prévoir d’augmenter le montant maximal de la quote-part de 50 francs selon l’al. 3 à chaque consultation aux urgences des hôpitaux. Cette augmentation ne peut être prévue ni pour les femmes enceintes, ni pour les enfants, ni pour les personnes qui ont été adressées aux urgences des hôpitaux sur demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine, d’un pharmacien ou par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal. Elle ne peut non plus être prévue pour les personnes qui ont été emmenées aux urgences des hôpitaux par les entreprises de transport ou de sauvetage.
Art. 64, al. 2, let. c, 2bis et 3bis
Minorité IV (Rechsteiner Thomas, Durrer, Hess Lorenz, Roduit)
La minorité IV propose que le montant maximal de la quote-part selon l’al. 3 augmente de 50 francs à chaque consultation aux urgences des hôpitaux dans toute la Suisse. En sont exemptées les femmes enceintes, les enfants, les personnes adressées aux urgences des hôpitaux sur demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine, d’un pharmacien ou par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal, ainsi que les personnes emmenées aux urgences des hôpitaux par les entreprises de transport ou de sauvetage.
Art. 64, al. 3ter
Minorité V (Crottaz, Gysi Barbara, Meyer Mattea, Piller Carrard, Prelicz-Huber, Rumy, Wyss)
[En complément à la minorité III]
La minorité V propose que l’augmentation du montant maximal de la quote-part ne puisse être prévue ni pour les personnes qui se rendent aux urgences des hôpitaux pour une urgence psychiatrique, ni pour les personnes qui séjournent dans un établissement médico-social.
5 Conséquences
5.1 Conséquences pour la Confédération
5.1.1 Conséquences financières
La modification des différents articles n’a pas de conséquences financières pour la Confédération.
5.1.2 Conséquences pour le personnel fédéral
La modification des différents articles n’entraîne pas de surcroît de travail pour le personnel fédéral. Aucun poste supplémentaire n’est requis.
5.2 Conséquences pour les cantons, les communes, les centres urbains, les agglomérations et les régions de montagne
La modification des différents articles a peu de conséquences financières pour les cantons, les communes, les centres urbains, les agglomérations et les régions de montagne. Toutefois, il y a lieu d’adapter les dispositions légales cantonales si les cantons décident d’introduire un supplément à la quote-part en cas de recours aux services d’urgence.
La mise en œuvre du supplément à la quote-part en cas de recours aux urgences hospitalières induira un accroissement de la charge administrative et, partant, des coûts pour les cantons, lié à la mise en œuvre des différentes règles selon les cantons, à leur contrôle et à l’information correspondante à la population.
Par ailleurs, les cantons sont chargés de surveiller les fournisseurs de prestations. Ils doivent ainsi s’assurer que ces derniers appliquent les règles de la même manière pour tous les patients.
5.3 Conséquences économiques
Les adaptations proposées concernent les urgences des hôpitaux suisses. Le supplément à la quote-part a pour objectif d’instaurer une incitation à la maîtrise des coûts. On peut s’attendre à ce que cette mesure décharge les services d’urgence des hôpitaux et que d’autres fournisseurs de prestations puissent prendre en charge les cas de moindre gravité de manière plus efficace et moins coûteuse. Parallèlement, il s’ensuivra un accroissement de la charge administrative pour les hôpitaux.
Comme indiqué au ch. 3.1, environ 54 % des personnes assurées épuisent leur franchise au cours de l’année et seraient donc potentiellement concernées par un supplément. Pour ces personnes, après épuisement de la franchise, le supplément a une incidence financière directe si elles se rendent aux urgences des hôpitaux sans demande écrite.
5.4 Conséquences sociales
On peut s’attendre à ce que, dans certains cas, le supplément à la quote-part dissuade quelques personnes assurées de se rendre aux urgences hospitalières. Il pourrait s’ensuivre un déplacement des consultations des urgences vers d’autres fournisseurs de prestations, ce qui permettrait de désengorger ces dernières. Elles pourraient alors consacrer davantage de capacités aux cas urgents et utiliser plus efficacement le personnel médical et infirmier.
La modification des articles entraîne une prise en charge non plafonnée des coûts pour les assurés, ce qui peut créer une incertitude sur le comportement à adopter en cas de recours aux urgences. Il pourrait être plus difficile pour les patients d’estimer le coût réel de leur visite à l’hôpital. La LAMal prévoit un financement par les primes et une participation aux coûts. Le présent projet augmente la quote-part et donc la participation aux coûts. Cette modification a pour conséquence d’alourdir la charge des assurés.
6 Aspects juridiques
6.1 Constitutionnalité
La compétence de la Confédération de légiférer en matière d’assurance-maladie découle de l’art. 117, al. 1, de la Constitution fédérale32.
6.2 Compatibilité avec les obligations internationales de la Suisse
Les modifications législatives proposées sont compatibles avec les obligations internationales. Les obligations découlant de l’accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP)33, de la Convention du 4 janvier 1960 instituant l’Association européenne de libre-échange (AELE)34 et de la Convention du 9 septembre 2021 sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord35 (entrée en vigueur le 1er octobre 2023) ne sont pas affectées. Les personnes assurées par l’AOS en Suisse et résidant dans l’UE/l’AELE/au Royaume-Uni (retraités et frontaliers) ne sont pas concernées. La réglementation est fondée sur le domicile; or, ces personnes sont domiciliées à l’étranger. Se baser sur le lieu d’activité de ces personnes (frontaliers) entraînerait une inégalité de traitement.
6.3 Forme de l’acte à adopter
Le projet contient des dispositions importantes fixant des règles de droit au sens de l’art. 164, al. 1, Cst., puisqu’il concerne les droits et les obligations des personnes. Il doit donc être édicté sous la forme d’une loi fédérale sujette au référendum facultatif.
6.4 Frein aux dépenses
Le projet ne prévoit ni subventions, ni crédits d’engagement, ni plafonds de dépenses entraînant de nouvelles dépenses uniques supérieures à 20 millions de francs ou de nouvelles dépenses périodiques supérieures à 2 millions de francs. Il n’est donc pas soumis au frein aux dépenses.
6.5 Conformité aux principes de subsidiarité et d’équivalence fiscale
L’attribution et l’accomplissement des tâches étatiques se fondent sur le principe de subsidiarité (art. 5a Cst.). Conformément à l’art. 43a, al. 1, Cst., la Confédération n’assume que les tâches qui excèdent les possibilités des cantons ou qui nécessitent une réglementation uniforme par la Confédération. Dans le même temps, elle doit faire un usage parcimonieux de ses compétences et laisser aux cantons suffisamment de latitude pour accomplir leurs tâches.
Selon l’art. 117 Cst., la Confédération dispose d’une compétence réglementaire globale pour légiférer sur l’assurance-maladie. En revanche, les soins de santé à la population relèvent, en principe, de la responsabilité des cantons. La Confédération et les cantons assument en l’occurrence, dans le cadre de leurs compétences, les tâches liées au supplément à la quote-part. La Confédération réglemente le supplément à la quote-part, mais laisse aux cantons le soin de décider d’introduire une telle mesure ou non. Ainsi, les principes de subsidiarité et d’équivalence fiscale sont respectés.
6.6 Délégation de compétences législatives
L’art. 96 LAMal confère au Conseil fédéral la compétence d’édicter des dispositions d’exécution dans le domaine de l’assurance-maladie sociale.
Le projet autorise le Conseil fédéral à déterminer la franchise et la quote-part.