Modèles d’attestation

Annexe III à la circulaire no 37

Actions de collaborateur - Exemples I

Exemples I - A&B

Le 1er juillet 2013, A, domicilié en Suisse, reçoit à titre gratuit 3’000 actions bloquées pendant 3 ans. La valeur vénale de l’action est de 120 euros. Par hypothèse, le cours moyen de clôture à l’achat et à la vente au jour de l’attribution EUR/CHF est de 1,22.

Le 31 décembre 2013, la valeur vénale de l’action est de 130 euros. Par hypothèse, le cours de change des devises (AFC) EUR/CHF est de 1,25.

Exemple I - C

Le 15 mars 2008, A s’est vu attribué à titre gratuit 100 actions de collaborateur bloquées pendant dix ans.

Le 30 septembre 2013, ce même collaborateur prend une retraite anticipée. D’après le plan de participation, cet événement entraîne le déblocage anticipé de l’action. Par conséquent, les actions de collaborateur qui devaient en principe rester bloquées jusqu’au 15 mars 2018 sont immédiatement libérées le 30 septembre 2013. En d’autres termes, les actions qui devaient rester bloquées pendant encore 4,46 ans sont transformées en actions non bloquées à cette date. Le cours du jour en bourse le 30 septembre 2013 s’élève à 1’500 francs par action.

Exemple I - D

Le 15 mars 2008, A s’est vu attribué 100 actions de collaborateur bloquées pendant dix ans.

Le 30 septembre 2013, ce même collaborateur résilie son contrat de travail. Selon les termes du plan de participation, le collaborateur doit restituer l’action au prix d’acquisition initial de 800 francs.

Le 30 septembre 2013, le cours du jour en bourse s’élève à 1’500 francs par action.

Options de collaborateur - Exemples II & III

Exemples II - A&B - Options de collaborateur librement négociables et cotées en bourse

Le 1er juillet 2013, A, domicilié en Suisse, reçoit à titre gratuit 3’000 options librement négociables et cotées en bourse. La valeur vénale de l’option est de 120 euros. Par hypothèse, le cours moyen de clôture à l’achat et à la vente au jour de l’attribution EUR/CHF est de 1,22.

Le 31 décembre 2013, la valeur vénale de l’option est de 130 euros. Par hypothèse, le cours de change des devises (AFC) EUR/CHF est de 1,25.

Exemples III - A&B - Options de collaborateur non négociables ou non cotées en bourse (cas d'arrivée)

A réside en France et travaille pour le compte de la société française Y depuis le 1er janvier

2007 Il reçoit, le 1er janvier 2013, 9’000 options de collaborateur. La période de vesting pour

ces options prend fin deux ans plus tard. Le prix d’exercice est fixé à 50 euros.

Le 1er juillet 2013, A est envoyé en mission au sein de la filiale suisse de la société Y.

Le 1er juillet 2015, A exerce 2’000 des 9’000 options qui lui avaient été octroyées en 2013. La valeur vénale de l’action sous-jacente est de 120 euros. Le cours de change moyen de clôture à l’achat et à la vente au jour de l’attribution EUR/CHF est de 1,22.

Exemples III (2) - A&B - Options de collaborateur non négociables ou non cotées en bourse (cas de départ)

Le 1er janvier 2016, A quitte la Suisse pour s’installer au Royaume-Uni.

Le 1er juillet 2017, il exerce 7’000 options octroyées en 2013. La valeur vénale de l’action sous-jacente à cette date est de 130 euros. Le cours de change moyen de clôture à l’achat et à la vente au jour de l’attribution EUR/CHF est de 1,26.

Expectatives - Exemples IV

Exemples IV - A&B - Expectatives sur des actions

A réside en France et travaille pour le compte de la société française Y depuis le 1er janvier

2007 Il reçoit, le 1er janvier 2013, 9’000 RSU à titre gratuit. A la date de vesting, les RSU

sont automatiquement converties en actions Y si les conditions de la durée de l’emploi au sein de la société sont remplies.

Le 1er juillet 2013, A est envoyé en mission au sein de la filiale suisse de la société Y.

Le 1er janvier 2015, la période de vesting prend fin pour 3’000 RSU. La valeur vénale de l’action sous-jacente est de 120 euros. Le cours de change moyen de clôture à l’achat et à la vente EUR/CHF est de 1,22.

Nom de la société Attestation pour les participations de collaborateur Actions de collaborateurs Désignation du plan de participation des collaborateurs Etat de faits I

No AVS xxx.xxx.xxx.xxx Période fiscale du 1.1.2013 au 31.12.2013 Nom et prénom Monsieur A Rue Rue X Localité Genève

Exemple I - A : RUBRIQUE A COMPLETER EN CAS D'ATTRIBUTION ET A ANNEXER AU CERTIFICAT DE SALAIRE DE L'ANNEE FISCALE CONCERNEE

Actions : Calcul du revenu imposable pour l'attribution durant cette période (cf. article 4 OPart)

Revenu Valeur vénale de Prix imposable en l'action cotée (ou Durée(s) de Durée des éventuels Taux de change Nombre d'actions de Abattement selon d'acquisition Avantage Suisse attesté établie selon la Date(s) de fin du l'obligation de délais de blocage (en (cours annuel Date d'acquisition collaborateur la durée de éventuellement appréciable en dans le formule pour l'action blocage restitution année avec trois moyen devise publié acquises blocage convenu argent (monnaie) certificat de non cotée) lors de éventuelle(s) décimales) par l'AFC) (monnaie) salaire l'acquisition (monnaie) (CHF)

01.07.2013 3000 120 01.07.2016 N/A 3.000 16.038 0 302'263 1.220 368'761

*CS = certificat de salaire REVENU IMPOSABLE EN SUISSE (chiffre 5 CS*) 368'761

Ruling du jj.mm.aaaa Tél. : XXX XXX XX XX Annexe au certificat de salaire Actions de collaborateur Date : JJ.MM.AAAA Date impression : 18.07.2013 ; page 1/12

Nom de la société Attestation pour les participations de collaborateur Actions de collaborateurs Désignation du plan de participation des collaborateurs Etat de faits I

No AVS xxx.xxx.xxx.xxx Période fiscale du 1.1.2013 au 31.12.2013 Nom et prénom Monsieur A Rue Rue X Localité Genève

Exemple I - B : RUBRIQUE A COMPLETER CHAQUE ANNEE POUR TOUT COLLABORATEUR AU BENEFICE DU PLAN DE PARTICIPATIONS SUSVISE ET A ANNEXER AUX CERTIFICATS DE SALAIRE DES ANNEES FISCALES CONCERNEES

Historique des actions et état à la fin de la période 2, au : 31.12.2013 *

* à déclarer pour mémoire dans l'état des titres de la déclaration d'impôt - Impôt sur la fortune

Valeur vénale de Détail du nombre l'action cotée (ou Nombre d'actions Durée du délai de Nombre d'actions Abattement selon Taux de change Fortune d'actions bloquées établie selon la acquises/date(s) Date(s) de déblocage blocage restant détenues à la fin de la durée de à la fin de la imposable en (par tranche, le cas formule pour l'action d'attribution (en année 1) la période blocage (%) période Suisse (CHF) échéant) non cotée) à la fin de la période (monnaie) Attribution 1 3'000 3'000 01.07.2016 2.48630 3'000 130.00 8.30 1.25 447'057 01.07.2013

Etat, à la fin de la période, de la fortune imposable relative aux actions de collaborateur 447'057

Les fractions d'années de blocage (par exemple : 4 ans 3/4) sont prises en considération. Par fin de la période, on entend la fin de la période d'assujettissement soit le 31 décembre de l'année fiscale ou antérieurement en cas de départ de Suisse ou de décès.

Ruling du jj.mm.aaaa Tél. : XXX XXX XX XX Annexe au certificat de salaire Actions de collaborateur Date : JJ.MM.AAAA Date impression : 18.07.2013 ; page 2/12

Nom de la société Attestation pour les participations de collaborateur Actions de collaborateurs Désignation du plan de participation des collaborateurs Etat de faits I

No AVS xxx.xxx.xxx.xxx Période fiscale du 1.1.2013 au 31.12.2013 Nom et prénom Monsieur A Rue Rue X Localité Genève

Exemple I - C : RUBRIQUE A COMPLETER EN CAS DE DEBLOCAGE ANTICIPE ET A ANNEXER AU CERTIFICAT DE SALAIRE DE L'ANNEE CONCERNEE

Actions : Calcul du revenu imposable au moment du déblocage anticipé (cf. article 11 OPart)

Valeur vénale de l'action cotée (ou Avantage Revenu imposable Nombre d'actions établie selon la Date(s) du Valeur vénale Taux de change Date(s) de l'échéance Durée du délai de Abattement selon la appréciable en en Suisse attesté de collaborateur formule pour l'action déblocage réduite selon la (cours annuel ordinaire du délai de blocage restant (en durée du délai de argent par action dans le certificat de libérées de manière non cotée) à anticipé du délai durée du délai de moyen devise blocage année1) blocage restant de collaborateur salaire anticipée l'échéance anticipée de blocage blocage restant publié par l'AFC) (monnaie) (CHF) du délai de blocage (monnaie) 100 1'500 15.03.2018 30.09.2013 4.46 22.8745 1'156.9 343.1 N/A 34'312

*CS = certificat de salaire REVENU IMPOSABLE EN SUISSE (chiffre 5 CS*) 34'312 Les fractions d'années de blocage (par exemple : 4 ans 3/4) sont prises en considération.

Ruling du jj.mm.aaaa Tél. : XXX XXX XX XX Annexe au certificat de salaire Actions de collaborateur Date : JJ.MM.AAAA Date impression : 18.07.2013 ; page 3/12

Nom de la société Attestation pour les participations de collaborateur Actions de collaborateurs Désignation du plan de participation des collaborateurs Etat de faits I

No AVS xxx.xxx.xxx.xxx Période fiscale du 1.1.2013 au 31.12.2013 Nom et prénom Monsieur A Rue Rue X Localité Genève

ANNEXE I - D: RUBRIQUE A COMPLETER EN CAS DE RESTITUTION D'ACTIONS DE COLLABORATEUR ET A ANNEXER AU CERTIFICAT DE SALAIRE DE L'ANNEE CONCERNEE

Actions : Calcul de la déduction fiscale pour restitution des actions de collaborateur (cf. article 12 OPart)

Déduction Déduction fiscale ou Valeur vénale de Valeur vénale fiscale ou revenu l'action cotée (ou Date(s) de Abattement selon Taux de change Nombre d'actions de Durée du délai de réduite selon la avantage imposable en établie selon la l'échéance Prix de restitution la durée du délai (cours annuel Date de restitution collaborateur blocage restant (en durée du délai appréciable en Suisse attesté formule pour l'action ordinaire du délai (monnaie) de blocage moyen devise publié restituées année1) de blocage argent par action dans le non cotée) à la date de de blocage restant par l'AFC) restant de collaborateur certificat de restitution (monnaie) (monnaie) salaire (CHF) 30.09.2013 100 1'500 15.03.2018 800 4.46 22.8745 1'156.9 (357) N/A (35'688)

*CS = certificat de salaire DEDUCTION FISCALE/REVENU IMPOSABLE EN SUISSE (chiffre 5 CS*) (35'688) Les fractions d'années de blocage (par exemple : 4 ans 3/4) sont prises en considération.

Ruling du jj.mm.aaaa Tél. : XXX XXX XX XX Annexe au certificat de salaire Actions de collaborateur Date : JJ.MM.AAAA Date impression : 18.07.2013 ; page 4/12

Nom de la société Attestation pour les participations de collaborateur Options de collaborateurs cotées en bourse et Désignation du plan de participation des collaborateurs librement négociables Etat de faits II

No AVS xxx.xxx.xxx.xxx Période fiscale du 01.01.2013 au 31.12.2013 Nom et prénom Monsieur A Rue Rue X Localité Genève

Exemple II - A: RUBRIQUE A COMPLETER EN CAS D'ATTRIBUTION ET A ANNEXER AU CERTIFICAT DE SALAIRE DE L'ANNEE FISCALE CONCERNEE

Options cotées en bourse et librement négociables : Calcul du revenu imposable pour l'attribution durant cette période (cf. article 5 al.1 OPart)

Revenu Nombre d'options Prix d'acquisition Taux de change lors imposable en cotées en bourse et Valeur vénale de l'option Avantage éventuellement de l'attribution (cours Suisse attesté Date d'attribution librement négociables lors de l'acquisition appréciable en convenu annuel moyen devise dans le certificat de collaborateur (monnaie) argent (monnaie) (monnaie) publié par l'AFC) de salaire acquises (CHF) 01.07.2013 3000 120 0 360'000 1.22 439'200

*CS = certificat de salaire REVENU IMPOSABLE EN SUISSE 439'200 (chiffre 5 CS*)

Ruling du jj.mm.aaaa Tél. : XXX XXX XX XX Annexe au certificat de salaire Options de collaborateur cotées en bourse et librement négociables Date : JJ.MM.AAAA Date impression : 18.07.2013 ; page 5/12

No AVS xxx.xxx.xxx.xxx Période fiscale du 01.01.2013 au 31.12.2013 Nom et prénom Monsieur A Rue Rue X Localité Genève

Exemple II - B: RUBRIQUE A COMPLETER CHAQUE ANNEE POUR TOUT COLLABORATEUR AU BENEFICE DU PLAN DE PARTICIPATION SUSVISE ET A ANNEXER AUX CERTIFICATS DE SALAIRE DES ANNEES FISCALES CONCERNEES

Historique des options cotées en bourse et librement négociables et état à la fin de la période 1, au : 31.12.2013 *

* à déclarer pour mémoire dans l'état des titres de la déclaration d'impôt - Impôt sur la fortune

Nombre d'options cotées Valeur vénale de l'option Taux de change à Fortune imposable en bourse et librement Date(s) d'attribution cotée à la fin de la la fin de la en Suisse (CHF) négociables acquises période (monnaie) période 3000 01.07.2013 130 1.25 487'500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Etat, à la fin de la période, de la fortune imposable relative aux options cotées en bourse et 487'500 librement négociables

Par fin de la période, on entend la fin de la période d'assujettissement soit le 31 décembre de l'année fiscale ou antérieurement en cas de départ de Suisse ou de décès.

Nom de la société Attestation pour les participations de collaborateur Options de collaborateurs Désignation du plan de collaborateur Etat de faits III

No AVS xxx.xxx.xxx.xxx Période fiscale, du … au … 01.01.2015 31.12.2015 Nom et prénom Monsieur A Date d'arrivée en Suisse (résidence) 01.07.2013 Rue Rue X Date de début des rapports de service (pour le groupe) 01.01.2007 Localité Genève Date de début des rapports de service pour la société en Suisse 01.07.2013 Date de fin des rapports de service pour la société en Suisse N/A Date de fin des rapports de service (pour le groupe) N/A Date de départ de Suisse (résidence) N/A Destination (pays de résidence ou de travail) N/A

Exemple III - A: RUBRIQUE A COMPLETER EN CAS D'EXERCICE ET A ANNEXER AU CERTIFICAT DE SALAIRE DE L'ANNEE FISCALE CONCERNEE

Options : Calcul du revenu imposable pour les options exercées ou vendues durant cette période (cf. art. 5 al. 2, let. b) OPart)

Part de Valeur vénale de l'avantage Revenu Nombre de l'action cotée sous- Taux de appréciable Date de la Revenu imposable en Pays de participations de jacente (ou valeur Avantage change en argent Date de l'exercice naissance du Prix imposable à Suisse résidence collaborateur Date établie selon la appréciable (cours annuel attribuable à ou de la vente de droit d'exercice l'étranger, attesté dans lors exercées ou d'attribution formule si action en argent moyen devise la Suisse, le l'option d'exercice (monnaie) pour le taux le certificat de de l'exercice vendues durant la non cotée) lors de (monnaie) publié par cas échéant (vesting) (CHF) salaire ou de la vente période l'exercice ou de la l'AFC) (cf. art. 7 & 8 (CHF) vente (monnaie) OPart - voir annexe III-A) 01.07.2015 2'000 01.01.2013 01.01.2015 50.00 120.00 140'000.00 1.22 75.21% 42'349 128'451 Suisse

*CS = certificat de salaire REVENU IMPOSABLE EN SUISSE 170'800 (chiffre 5 CS*) REVENU IMPOSABLE A L'ETRANGER (à déclarer pour le taux) 42'349 (chiffre 15 CS)

Ruling du jj.mm.aaaa Tél. : XXX XXX XX XX Annexe au certificat de salaire Options Date : JJ.MM.AAAA Date impression : 18.07.2013 ; page 7/12

Nom de la société Attestation pour les participations de collaborateur Options de collaborateurs Désignation du plan de collaborateur Etat de faits III

ANNEXE III - B: RUBRIQUE A COMPLETER CHAQUE ANNEE POUR TOUT COLLABORATEUR AU BENEFICE DU PLAN DE PARTICIPATIONS SUSVISE ET A ANNEXER AUX CERTIFICATS DE SALAIRE DES ANNEES FISCALES CONCERNEES

Historique des options et état à la fin de la période, au : 31.12.2015 (à déclarer pour mémoire dans l'état des titres de la déclaration d'impôt - cf. art. 5 al. 2. let. a) et art. 17 OPart)

Part de l'avantage Nombre d'options Jours passés Pays de Total des appréciable Nombre d'options attribuées avec, le Date(s) de la Nombre en Suisse Nombre résidence à la jours entre en argent attribuées/date(s) cas échéant, le naissance du Nombre exercé (ou entre l'octroi d'options date de Prix d'exercice l'octroi et attribuable à d'attribution/pays détail des droit d'options annulée) et détenues à la naissance du (monnaie) l'acquisition la Suisse, en de résidence à ces différents d'exercice vestées depuis l'acquisition fin de la droit du droit cas dates moments de (vesting) l'attribution du droit période d'exercice (vesting) d'exercice (cf. vesting (vesting) art. 7 & 8 OPart) Attribution 1 9'000 50.00 2000 laisser vide 7'000 9'000 01.01.2015 Suisse 9'000 549 730 75.21% 01.01.2013 - - - -

- - - laisser vide France - - - -
- - - Attribution 2 laisser vide 0

Date laisser vide Pays

Attribution 3 laisser vide 0

Date laisser vide Pays

Etat du nombre d'options dont le collaborateur est titulaire à la fin de la période 7000

Ruling du jj.mm.aaaa Tél. : XXX XXX XX XX Annexe au certificat de salaire Options Date : JJ.MM.AAAA Date impression : 18.07.2013 ; page 8/12

Nom de la société Attestation pour les participations de collaborateur Options de collaborateurs Désignation du plan de collaborateur Etat de faits III

No AVS xxx.xxx.xxx.xxx Période fiscale, du … au … 01.01.2014 31.12.2014 Nom et prénom Monsieur A Date d'arrivée en Suisse (résidence) 01.07.2013 Rue X-Road Date de début des rapports de service (pour le groupe) 01.01.2007 Localité London Date de début des rapports de service pour la société en Suisse 01.07.2013 Date de fin des rapports de service pour la société en Suisse N/A Date de fin des rapports de service (pour le groupe) N/A Date de départ de Suisse (résidence) N/A Destination (pays de résidence ou de travail) Royaume-Uni

Exemple III - A: RUBRIQUE A COMPLETER EN CAS D'EXERCICE ET A ANNEXER AU CERTIFICAT DE SALAIRE DE L'ANNEE FISCALE CONCERNEE

Options : Calcul du revenu imposable pour les options exercées ou vendues durant cette période (cf. art. 5 al. 2, let. b) OPart)

Part de Valeur vénale de l'avantage Revenu Nombre de l'action cotée sous- Taux de appréciable Date de la Revenu imposable en Pays de participations de jacente (ou valeur Avantage change en argent Date de l'exercice naissance du Prix imposable à Suisse résidence collaborateur Date établie selon la appréciable (cours annuel attribuable à ou de la vente de droit d'exercice l'étranger, attesté dans lors exercées ou d'attribution formule si action en argent moyen devise la Suisse, le l'option d'exercice (monnaie) pour le taux le certificat de de l'exercice vendues durant la non cotée) lors de (monnaie) publié par cas échéant (vesting) (CHF) salaire ou de la vente période l'exercice ou de la l'AFC) (cf. art. 7 & 8 (CHF) vente (monnaie) OPart - voir annexe III-A) 01.07.2017 7'000 01.01.2013 01.01.2015 50.00 130.00 560'000.00 1.26 75.21% 174'950 530'650 Royaume-Uni

0.00

*CS = certificat de salaire REVENU IMPOSABLE EN SUISSE 705'600 (chiffre 5 CS*) REVENU IMPOSABLE A L'ETRANGER (à déclarer pour le taux) 174'950

Ruling du jj.mm.aaaa Tél. : XXX XXX XX XX Annexe au certificat de salaire Options Date : JJ.MM.AAAA Date impression : 18.07.2013 ; page 9/12

Nom de la société Attestation pour les participations de collaborateur Options de collaborateurs Désignation du plan de collaborateur Etat de faits III

Exemple III - B: RUBRIQUE A COMPLETER CHAQUE ANNEE POUR TOUT COLLABORATEUR AU BENEFICE DU PLAN DE PARTICIPATION SUSVISE ET A ANNEXER AUX CERTIFICATS DE SALAIRE DES ANNEES FISCALES CONCERNEES

Historique des options et état à la fin de la période, au : 31.12.2014 (à déclarer pour mémoire dans l'état des titres de la déclaration d'impôt - cf. art. 5 al 2 let. a) et art. 17 OPart)

Part de l'avantage Nombre d'options Jours passés Pays de Total des appréciable Nombre d'options attribuées avec, le Date(s) de la Nombre en Suisse Nombre résidence à la jours entre en argent attribuées/date(s) cas échéant, le naissance du Nombre exercé (ou entre l'octroi d'options date de Prix d'exercice l'octroi et attribuable à d'attribution/pays détail des droit d'options annulée) et détenues à la naissance du (monnaie) l'acquisition la Suisse, en de résidence à ces différents d'exercice vestées depuis l'acquisition fin de la droit du droit cas dates moments de (vesting) l'attribution du droit période d'exercice (vesting) d'exercice (cf. vesting (vesting) art. 7 & 8 OPart) Attribution 1 9'000 50.00 9000 laisser vide 0 9'000 01.01.2015 Suisse 9'000 2'000 549 730 75.21% 01.01.2013 - - - - 7000 549 730 75.21%

- - - laisser vide France - - - -
- - - Attribution 2 laisser vide 0

Date laisser vide Pays

Attribution 3 laisser vide 0

Date laisser vide Pays

Etat du nombre d'options dont le collaborateur est titulaire à la fin de la période 0

Ruling du jj.mm.aaaa Tél. : XXX XXX XX XX Annexe au certificat de salaire Options Date : JJ.MM.AAAA Date impression : 18.07.2013 ; page 10/12

Nom de la société Attestation pour les participations de collaborateur Expectatives sur espèces ou actions de collaborateur Désignation du plan de collaborateur Etat de faits IV

No AVS xxx.xxx.xxx.xxx Période fiscale, du … au … 01.01.2013 31.12.2013 Nom et prénom Monsieur A Date d'arrivée en Suisse (résidence) 01.07.2013 Rue Rue X Date de début des rapports de service (pour le groupe) 01.01.2007 Localité Genève Date de début des rapports de service pour la société en Suisse 01.07.2013 Date de fin des rapports de service pour la société en Suisse N/A Date de fin des rapports de service (pour le groupe) N/A Date de départ de Suisse (résidence) N/A Destination (pays de résidence ou de travail) N/A

Exemple IV - A: RUBRIQUE A COMPLETER EN CAS DE CONVERSION ET A ANNEXER AU CERTIFICAT DE SALAIRE DE L'ANNEE FISCALE CONCERNEE

Expectatives sur espèces/actions de collaborateur : Calcul du revenu imposable lors de la réalisation de l'avantage appréciable en argent durant cette période (cf. art. 5 al. 2 let b) et art. 6 OPart)

Part de l'avantage Valeur vénale de appréciable Revenu l'action cotée sous- Nombre de en argent Revenu imposable en Date(s) de la jacente (ou valeur Avantage Pays de participations de Prix de conversion éventuellement Taux de change attribuable à imposable à Suisse attesté convertion en Date établie selon la appréciable résidence lors collaborateur convenu annuel moyen la Suisse en l'étranger, dans le actions de d'attribution formule si action en argent de la converties durant (monnaie) devise (AFC) cas de pour le taux certificat de collaborateur non cotée) lors de (monnaie) conversion la période conversion (CHF) salaire la conversion (cf. art. 7 & 8 (CHF) (monnaie) OPart - voir annexe IV-A) 01.01.2015 3'000 01.01.2013 0.00 120.00 360'000.00 1.22 75.21% 108'897.53 330'302.47 Suisse 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

*CS = certificat de salaire REVENU IMPOSABLE EN SUISSE 439'200.00 (chiffre 5 CS*) REVENU IMPOSABLE A L'ETRANGER (à déclarer pour le taux) 108'897.53

Ruling du jj.mm.aaaa Tél. : XXX XXX XX XX Annexe au certificat de salaire Expectatives sur espèces/actions de collaborateur Date : JJ.MM.AAAA Date impression : 18.07.2013 ; page 11/12

Nom de la société Attestation pour les participations de collaborateur Expectatives sur espèces ou actions de collaborateur Désignation du plan de collaborateur Etat de faits IV

Exemple IV - B : RUBRIQUE A COMPLETER CHAQUE ANNEE POUR TOUT COLLABORATEUR AU BENEFICE DU PLAN DE PARTICIPATIONS SUSVISE ET A ANNEXER AUX CERTIFICATS DE SALAIRE DES ANNEES FISCALES CONCERNEES

Historique des expectatives sur espèces/actions et état à la fin de la période, au : 31.12.2013 (à déclarer pour mémoire dans l'état des titres de la déclaration d'impôt - cf. art. 5 al. 2. let. a), art. 6 et art. 17 OPart)

Part de l'avantage Nombre Nombre appréciable Nombre d'expectatives Détail du nombre Pays de d'expectatives Jours passés Total des en argent Date(s) de la Nombre Prix de conversion éventuellement d'expectatives attribuées/date(s) d'expectatives par résidence à la libérées en Suisse jours entre attribuable à conversion d'expectatives convenu détenues à la d'attribution/pays de tranche de date de depuis entre l'octroi l'octroi et la la Suisse en (vesting) converties (monnaie) fin de la résidence à ces conversion conversion l'attribution (ou et le vesting conversion cas de période dates annulées) conversion - cf. art. 7 & 8 OPart) Attribution 1 9'000 0.00 9000 laisser vide 0 9'000 01.01.2015 Suisse 9'000 9000 549 730 75.21% 0 01.01.2013 0 laisser vide France

Attribution 2 laisser vide 0

Date laisser vide Pays

Attribution 3 laisser vide 0

Date laisser vide Pays

Attribution 4 laisser vide 0

Date laisser vide Pays

Etat du nombre d'expectatives dont le collaborateur est titulaire à la fin de la période 0

Ruling du jj.mm.aaaa Tél. : XXX XXX XX XX Annexe au certificat de salaire Expectatives sur espèces/actions de collaborateur Date : JJ.MM.AAAA Date impression : 18.07.2013 ; page 12/12