Décompte de l’impôt à la source

Schweizerische Eidgenossenschaft Confédération suisse Département fédéral des finances DFF Décompte de l’impôt à la source Confederazione Svizzera pour les revenus des activités lucratives et acquis en compensation Confederaziun svizra N° DPI (si connu) N° IDE Raison sociale Adresse Période de décompte Contact (Nom)

du au N° téléphone Adresse électr. E Impôt ecclés 4 N° AVS Nom et prénom de la personne imposée à la source Date de Commune naissance ayant droit Canton RM 1 Date de mutation L Mois (1–12) Salaire brut dont salaire brut apériodique par mois (CHF) (CHF) Salaire déterminant pour le taux (CHF) Barème 2 Enfants 3 Impôt à la source (CHF)

È D O Explications :

1 RM – raison de mutation:

M A / F = Début de l’activité / Fin de l’activité C = Changement du taux d’occupation B = Changement de barème

2 Barème = remplir le barème appliqué (A – Q)

D = Changement de domicile

3 Enfants = remplir le nombre des déductions pour enfants

total ou montant reporté

moins la commission de perception

Modèle mensuel : Paiement sur facture montant à remettre

4 Impôt ecclés. = remplir «Y» avec impôt ecclésiastique ou «N» sans impôts ecclésiastique

Modèle annuel : Paiement dans les 30 jours depuis le versement de la prestation

Remarques : L’exactitude et l’exhaustivité sont attestées : Lieu et date Timbre et signature