24. September 2009 Zürich Deutsch

1.

1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz iiber die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz iiber den Versicherungsvertrag (WG). Streitigkeiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur; strittige Ansprtiche dariiber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen, das die Kantone unter Beachtung der Verfahrensgrundsàtze von Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht iiber die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) zu regeln haben. Im Kanton Ziirich ist das Sozialversicherungsgericht sachlich zustàndig fur die Behandlung der Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. den Beschluss des Kantonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 4 des Gesetzes iiber das Sozialversicherungsgericht, GSVGer; ab 1. Januar 2005: § 2 lit. b GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergànzend das Gesetz iiber den Zivilprozess (ZPO) sinngemàss Anwendung fmdet (§ 28 GSVGer).

1.2 Auch die ortliehe Zustândigkeit ist zu bejahen. Diese richtet sich im Bereich der Zusatzversicherungen zur Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz iiber den Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG). Gemâss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist fiir die Behandlung von Klagen gegen eine juristische Person das Gericht an deren Sitz zustàndig. Es steht den Parteien nach Art. 9 GestG allerdings frei, fur einen bestehenden oder fiir einen kiinftigen Rechtsstreit einen Gerichtsstand zu vereinbaren. Dies haben die Parteien vorliegend getan. Gemàss Art. 8.5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) fiir die Einzel-Krankentaggeldversicherung nach W G steht dem Klager bei Streitigkeiten wahlweise das Gericht am Sitz der Beklagten oder dasjenige an seinem eignen Wohnort offen (Urk. 7/91 S. 8). Von letzterem machie der Klager als anspruchsberechtigte Person Gebrauch. Er ist in Ziirich wohnhaft. Das hiesige Gericht als im Kanton Ziirich einziges sachlich zustàndiges Gericht (vgl. vorstehende Erwagung 1.1) ist damit ortlich zustàndig.

2.

2.1 Fiir Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sehen die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vor, in dem das Gericht

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den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen wiirdigt (Art. 85 Abs. 2 VAG). Das Verfahren ist daher einerseits vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht, wonach das Gericht von Amtes wegen fiir die richtige und vollstândige Abklàrung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen hat. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschrânkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Die Untersuchungsmaxime entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 238 f Erw. 4a). Sie haben die fiir die Beurteilung des Anspruchs notwendigen Auskiinfte zu erteiien und zur Beschaffung der erforderlichen Unterlagen Hand zu bieten (vgl. BGE 116 V 27).

2.2 Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen iiberzeugt ist (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts,

4. Aufl., Bem 1984 S. 136). Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofem das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der iiberwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fallen. Die blosse Moglichkeit eines bestimmten Sachverhalts geniigt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von alien moglichen Geschehensablàufen als die wahrscheinlichste wiirdigen (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen). Dieser im Sozialversicherungsprozess allgemein giiltige Beweisgrad der iiberwiegenden Wahrscheinlichkeit gelangt auch im Klageverfahren betreffend Leistungen aus der Zusatzversichemng zur Anwendung (Christine Griinig, Verfahrensfragen in der Krankenversicherung, in: Aktuelles im Sozialversichemngsrecht, Hrsg. Hans-Jakob Mosimann, Ziirich 2001, S. 193 mit Hinweisen).

2.3 Der Untersuchungsgmndsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisfiihrungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts ist, fiir die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 113 Erw. 3d/bb; Maurer, Sozialversichemngsrecht, Bd. I, 2. unverànderte Aufl., Bem 1983,

5. 438 Ziff. 7a). Die Parteien tragen mithin in der Regel eine Beweislast nur insofem, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfâllt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten woUte (BGE 115 V 142 Erw. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmoglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgmndsatzes aufgmnd einer Beweiswiirdigung einen Sachverhalt zu emiitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit fiir sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V

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2.4 Nach dem Grundsatz der freien Beweiswiirdigung hat das Sozialversichemngsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an formliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemâss zu wiirdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversichemngsgericht alle Beweismittel, unabhàngig davon, von wem sie stammen, objektiv zu priifen und danach zu entscheiden hat, ob die verfiigbaren Unterlagen eine zuverlàssige Beurteilung des streitigen Rechtsanspmches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu wiirdigen und die Griinde anzugeben, wamm es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht fiir die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden beriicksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhânge und in der BeurteUung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgemngen des Experten begrundet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. Ic).

3.1 Das gmndsatzlich anwendbare Versichemngsvertragsgesetz (WG) enthâlt ausser in Art. 87 W G keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbamngen der Parteien massgebend. Einschlâgig sind die Allgemeinen Bedingungen (AVB) fiir die Einzel-Krankentaggeldversichemng, giiltig ab 2007 (Urk. 7/91).

3.2 Die Einzel-Krankentaggeldversichemng nach W G ist als Erwerbsausfallversichemng konzipiert, indem Versichemngsschutz gegen die wirt-schaftlichen Folgen (Erwerbsausfall) von Krankheit gewàhrt wird (Art. 3 AVB; Urk. 7/91).

Als Krankheit gilt jede unfreiwillige Beeintrâchtigung der korperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles, einer unfallâhnlichen Kòrperschàdigung oder einer Bemfskrankheit ist (Art. 3.4 AVB).

Gemâss Art. 3.2 Abs. 2 AVB bezahit die Versichemng das Taggeld fiir eine Dauer von hochstens 730 Tagen. Der Taggeldanspmch wird entsprechend dem Grad der Arbeitsunfàhigkeit bemessen. Der Anspmch entsteht bei einer Arbeitsunfàhigkeit von mindestens 25 %. Bei einer Arbeitsunfàhigkeit von mindestens 66 2/3 o/o werden die Leistungen zu 100 % ausgerichtet (Art. 3.2 Abs. 4 AVB).

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4.

4.1 Strittig und zu priifen ist der Taggeldanspmch ab 17. August bis 14. Oktober 2007. Zur Begriindung fiihrte der Klager aus, der psychiatrische Gutachter Dr. D. habe im Zeitpunkt der Begutachtung im Màrz 2007 eine vollstândige Arbeitsunfàhigkeit attestiert. Ab 1. April 2007 habe er eine vollzeitliche bemfliche Tàtigkeit als mòglich und zumutbar erachtet. Die Bekiagte habe daraufhin unter Beriicksichtigung einer Umgewohnungsphase von 3 Monaten die Einstellung der Leistungen per 16. August 2007 in Aussicht gestellt.

Im Mai 2007 habe er sich intensiv mit der Aufnahme einer bemflichen Tàtigkeit befasst. Er habe ein Arbeitsprojekt lanciert und gehofft, ab Mitte August 2007 mit der Arbeit beginnen zu konnen. Das Projekt sei aber am 9. August 2007 abgelehnt worden. Dieses Ereignis habe ihn in eine Depression gestiirzt.

Im Zeitpunkt der Begutachtung durch Dr. D. dessen Beurteilung nicht zu beanstanden sei, sei die von Dr. B. festgestellte psychische Beeintrâchtigung vom 9. August 2007 nicht absehbar gewesen. Die Ablehnung des Arbeitsprojektes habe zu einer tiefgreifenden Krise mit Suizidgedanken gefuhrt. Die Alkoholproblematik habe keinen Einfluss darauf gehabt. Es sei ihm iiber làngere Zeit gelungen, Alkohol in kontroUierten Einheiten zu geniessen. Ab 16. August 2007 waren die Voraussetzungen fur die Aufnahme einer Erwerbstàtigkeit erfiillt gewesen, wenn nicht das Ereignis vom 9. August 2007 zu einer drastischen Verschlechtemng der Erwerbsfàhigkeit gefuhrt hâtte.

Die Vertrauensârztin Dr. med. E. FMH Psychiatrie und Psychothérapie, habe keine persònliche Untersuchung durchgefuhrt. Als Angestellte innerhalb der Versichemng sei sie keine unbefangene und neutrale Expertin. Hinzu komme, dass Dr. E. ihre Stellungnahme erst am 25. Oktober 2007 und somit im Hinblick auf den Prozess verfasst habe, um den bereits zuvor gefassten abschlâgigen Standpunkt der Beklagten zu untermauem (Urk. 1 S. 4 ff. Ziff. 5, Urk. 11 S. 2 ff.).

4.2 Die Bekiagte fiihrte aus, der Gutachter Dr. D. habe sich mit der vorliegenden Problematik ausfiihrlich auseinandergesetzt. Sein Bericht vom 27. April 2007 erfiille alle Anfordemngen, die an ein Gutachten eines extemen Spezialarztes zu stellen seien. Es kònne darauf abgestellt werden.

Der Gutachter habe eine gute Prognose gestellt und habe ab April 2007 eine voile Arbeitsfàhigkeit attestiert, unter Vorbehalt einer geringen Leistungsmindemng. Es habe somit davon ausgegangen werden konnen, der Klager sei unter Einbezug einer Ubergangsfrist wieder ins Erwerbsleben integriert. Als dem Klager bewusst geworden sei, dass die Leistungspflicht bald zu Ende sein werde.

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habe Dr. B. wiedemm eine Arbeitsunfàhigkeit attestiert. Die Gesellschaftsàrztin Dr. E. habe die medizinischen Unterlagen studiert und sei zum Schluss gekommen, an der Leistungseinstellung sei festzuhalten. Der Klager habe auf Mitte Oktober 2007 eine Stelle antreten konnen. Dies setzte eine aktive Stellensuche voraus. Die Vermittelbarkeit sei daher gegeben gewesen (Urk. 6 S. 2 f, Urk. 14 S. 2).

5.

5.1 Dr. D. fiihrte im Gutachten vom 27. April 2007 gestiitzt auf die Vorakten sowie eine Exploration mit dem Klager am 6. Màrz 2007 aus, der Klager leide an einer Anpassungsstorung, Angst und depressiven Reaktion, gemischt (ICD-10 F43.22), einer Alkoholabhàngigkeitserkrankung (ICD-10 F 10.24), einem schâdlichen Gebrauch von Cannabis (ICD-10 F12.1) und einer narzisstischen Persònlichkeitsstòmng (ICD-10 F60.8). Diese Diagnose stimmt im Wesentlichen mit derjenigen der behandelnden Psychiaterin Dr. B. iiberein (vgl. Urk. 7/17 Ziff. 1).

Weiter fiihrte Dr. D. aus, in der Erscheinung sei der seit Jahren HIV-positive Klager stark vorgealtert, kòrperlich abgebaut, das Gesicht sei aufgedunsen und er erscheine miide. Zum Konsum von Suchtmitteln habe der Klager angegeben, eine Alkoholabstinenz wolle er nicht einhalten, jedoch versuche er, kontrolliert zu trinken (nicht vor 17.00 Uhr, 15 Standarteinheiten verteilt auf 4 Tage). Zigaretten rauche er keine mehr. Cannabis konsumiere er tàglich mittels Wasserpfeife. Vor einigen Jahren habe er auch Kokain konsumiert, in jiingeren Jahren auch LSD und Ecstasy. Aniâsshch der Untersuchung sei der Klager bewusstseinsklar und auf alien Ebenen (Ort, Zeit, Person, Situation) voli orientiert gewesen. Die Schildemng der Lebenssituation sei ausfiihrlich gewesen, ohne Tendenz zur Dramatsiemng. Aufmerksamkeit. Auffassung und Konzentration seien nicht eingeschrânkt und das formale Denken kohàrent gewesen. Anhaltspunkte fiir wahnhafte, phobische oder zwanghafte Gedanken hâtten nicht vorgelegen.

Die Stimmungslage sei leicht gedriickt gewesen. Psychomotorisch seien deutlich eine innere Unruhe (symmetrischer feinschlagiger Fingertremor) sowie eine vegetative Hyperaktivitât (Schwitzen) aufgefallen. Auf Nachfrage habe der Klager angegeben, am Vortag 5 dl Wein getmnken zu haben. Suizidgedanken seien nicht geàussert worden. Die innere Unruhe und die Hyperaktivitât liessen in erster Linie an eine leichte korperliche Entzugssymptomatik denken.

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Die klinisch manifeste Alkoholproblematik werde vom Klager deutlich bagatellisiert und beschònigt respektive unterschàtzt. Eine alkoholabstinente Lebensfiihmng sei dringend angezeigt und mit Blick auf die Schadenmindemngspflicht auch zumutbar. Fiir den Untersuchungszeitpunkt sei von einer vollstàndigen Arbeitsunfàhigkeit auszugehen. Die Wiederaufnahme einer Erwerbstàtigkeit sei aus psychiatrischer Sieht mòglich. Es kònne nicht zuveriâssig festgestellt werden, wie gross der Anteil der Suchtproblematik, der depressiven Restsymptomatik und der korperlichen Stoning am gesamten Beschwerdebild sei. Unter Einhaltung einer alkoholreduzierten respektive abstinenten Lebensfiihmng sei dem Klager ab 1. April 2007 eine voile Erwerbstàtigkeit zumutbar (Urk. 7/38-43).

5.2 Die behandelnde Arztin Dr. B. berichtete am 27. August 2007, wegen der Ablehnung eines Arbeitsprojekts sei der Klager psychisch zusammen gebrochen. Am 9. August 2007 sei er in erschreckend schlechtem Zustand in der Praxis erschienen. Er sei verzweifelt und suizidal gewesen. Unter medikamentòser Behandlung sowie dank der Hilfe von Freunden gehe es ihm inzwischen besser, indessen sei er noch nicht arbeitsfàhig (Urk. 7/54).

Am 25. September 2007 informierte Dr. B. unter Psychothérapie und mit medikamentòser Unterstiitzung habe der Klager Abstand von den traumatischen Belastungen nehmen konnen. Sein Ziel, Alkohol nur noch kontrolliert zu konsumieren (maximal 3 Einheiten pro Tag), kònne er problemlos einhalten. Eine Hospitalisation sei nicht nòtig. Nach einer weiteren Erholungsphase werde der Klager bis Mitte Oktober wieder vol! arbeitsfàhig sein (Urk. 7/63).

5.3 Die Vertrauensârztin Dr. E. kam in der gutachteriichen Stellungnahme vom 25. Oktober 2007 zum Schluss, beim Klager bestiinden schwere soziale Problème. Die erlittene Kiindigung habe eine starke Krânkung bewirkt. Es sei eine Verarbeitungszeit nòtig gewesen. In der Folge habe sich der Klager laufend mit seiner bemflichen Zukunft befasst und angenommen, eines seiner Projekte lasse sich verwirklichen. Im Oktober 2007 sei dies schliesslich der Fall gewesen. Wenn sich eine Person mit ihrer beruflichen Zukunft auseinandersetzen kònne, konkrete Plane mache und diese schliesslich auch umsetzen kònne, so sei sie vermittelbar. Diese Vermittelbarkeit habe bereits im Zeitpunkt der Begutachmng im Friihjahr 2007 bestanden.

Bis zum Gutachten habe der Klager keine medikamentòse Behandlung nòtig gehabt, was aus versichemngspsychiatrischer Sieht etwas iiber das Ausmass der Einschrânkungen durch eine psychische Stoning aussage. Die im August 2007 beschriebene Suizidalitàt habe nach Auskunft von Dr. B. medikamentos rasch behandelt werden konnen. Es habe sich hierbei um eine Reaktion auf psy-

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chosoziale Belastungen im Umfeld des Beschwerdefiihrers gehandelt. Aus psychiatrischer Sieht sei die Reaktion der narzisstischen Stòmng zuzuordnen (Uberempfindlichkeit gegeniiber Einschâtzungen von anderen, instabUes Selbstwertgefiihl). Es handle sich nicht um eine depressive Episode mit Auswirkungen auf die Arbeitsfàhigkeit (Urk. 7/72 f).

6.1 Aus dem psychiatrischen Gutachten von Dr. D. das der Klager ausdriicklich nicht beanstandete, ergibt sich, dass in erster Linie die vom Beschwerdefiihrer in ihrer Tragweite zu wenig emst genommene Suchtproblematik (Alkohol, Cannabis) im Vordergmnd steht, und weniger die Persònlichkeitsstòmng (narzisstische- und Anpassungsstòmng, Angst und depressive Reaktion). Daneben besteht ein durch eine HlV-Infektion deutlich abgebauten und rasch erschopfbaren kòrperlicher Zustand, der fiir die vorliegend zu beurteilende Arbeitsunfàhigkeit jedoch unbestrittenermassen nicht relevant ist.

Psychische Auffàlligkeiten, zum Beispiel Stomngen bei der Orientiemng, im . Ausdmcksvermogen, beim Denken und in den Affekten, bestehen nicht, einzig eine leicht labile Stimmungslage - jedoch ohne Vermindemng der psychischen Modulationsfàhigkeit - mit gewisser Einengung auf die psychosoziale (bemfliche) Situation.

Auffàllig war jedoch eine psychomotorische Unruhe, wahmehmbar anhand eines Fingertremors, verbunden mit vegetativer Hyperaktivitât (Schwitzen), was der Gutachter nachvollziehbar als Entzugssymptomatik eingestuft hat. Anzeichen fiir eine Suizidalitàt stellte Dr. D. anlàsslich der Begutachtung keine fest. Der Klager selber vemeinte eine Suizidalitàt anlàsslich der Exploration ausdriicklich.

6.2 Dr. B. berichtete am 27. August 2007 und am 25. September 2007, ohne dies nâher zu begriinden, von Suizidalitàt und einem Trauma im Zusammenhang mit dem Scheitem des Arbeitsprojekts des Klàgers anfangs August 2007. Zum Projekt machten weder Dr. B. noch der Klager selber nâhere Angaben. Fest steht nur, dass infolge des Riickschlags im Rahmen der bemflichen Neuorientiemng eine in der Folge rasch ansprechende medikamentòse Behandlung eingeleitet wurde. Eine stationàre oder (wie bereits im Winter 06/07; vgl. Urk. 7/40) eine tagesklinische Behandlung erachtete Dr. B. ausdriicklich nicht als notwendig (Urk. 7/63 S. 1).

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Fest steht femer, dass der Riickschlag den Klager nicht daran hinderte, in der fraglichen Zeit seine bemfliche Zukunft weiter konkret zu planen. Die Bemiihungen trugen rasch Friichte. Im Oktober 2007 nahm der Klager wieder eine Erwerbstàtigkeit auf Nach Auskunft von Dr. B. gelang es ihm in der Zeit nach der Ablehnung seines Projekts auch problemlos, trotz der manifesten Alkoholproblematik seinen Alkoholkonsum zu kontrollieren (Urk. 7/63 S. 1).

6.3 Zusammenfassend deutet allés darauf hin, dass der Klager mit der Ablehnung seines Arbeitsprojekts zwar eine empfmdliche Krânkung in seinem Selbstwertgefiihl erlebte, eine dadurch bedingte Suizidalitàt oder ein Trauma mit anschliessender Arbeitsunfàhigkeit ist indessen nicht mit iiberwiegender Wahrscheinlichkeit dargetan. Dr. Bs Ausftihmngen hierzu sind zu wenig substantiiert. Zudem wies sie selber darauf hin, dass eine medikamentòse Intervention in Kiirze zu einer Restabilisiemng des Klàgers fiihrte und eine Reaktiviemng der Alkoholproblematik nicht eintrat.

Aus den genannten Griinden gelangte die Vertrauensârztin Dr. E. zu Recht zum Schluss, dass eine émeute Arbeitsunfàhigkeit nicht ausgewiesen sei. Eine Priifung der beweisrechtlichen Verwertbarkeit ihrer Beurteilung im Detail kann unterbleiben. Zum einen legte Dr. D. in seinem Gutachten schliissig dar, dass der Klager ab Mitte August wieder arbeitsfàhig war. Zum anderen ist es durch die eingereichten Zeugnisse von Dr. B. nicht nachgewiesen, dass der anfangs August 2007 erlittene kurzfristige Riickschlag im Rahmen der bemflichen Reintegration zu einer fortdauemden Arbeitsunfàhigkeit iiber den 16. August 2007 hinaus gefiihrt hat, weshalb ein weiterer Taggeldanspmch nicht ausgewiesen ist. Die Beurteilung von Dr. E. ist demnach nicht entscheiderheblich. Ebenso wenig sind weitere Beweiserhebungen nòtig. Die entsprechenden Antrâge des Klàgers sind abzuweisen.

Da ein weiterer Taggeldanspmch ab 17. August 2009 zu vemeinen ist, ist die Klage abzuweisen.