12. November 2014 Schwyz Deutsch

1.1 Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG; SR 832.10) unterliegen Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 Erw. 1a/ aa, 229 Erw. 2 b). Die Krankentaggeldversicherung nach V V G stellt eine Zusatzversicherung zur obligatorischen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12 KVG dar (vgl. VGE I 2007 157 vom 20.5.2008 Erw. 1.2 und 1.3 m.H.).

1.2 Gemäss Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung zuständig ist.

Das Verfahren vor der einzigen kantonalen Instanz ist als vereinfachtes Verfahren auszugestalten (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO), wobei der Sachverhalt von Amtes wegen zu klären ist (Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Das Verfahren muss zudem kostenlos sein (Art. 113 Abs. 2 lit. f ZPO; vgl. Härtsch, Schweizerische ZPO, Art. 7 Rz 9).

zwei Monaten nach Ablauf der in Artikel 20 dieses Gesetzes festgesetzten Frist rechtlich eingefordert, so wird angenommen, dass der Versicherer, unter Verzicht auf die Bezahlung der rückständigen Prämie, vom Vertrage zurücktritt (Art. 21 Abs. 1 VVG). Wird die Prämie vom Versicherer eingefordert oder nachträglich angenommen, so lebt seine Haftung mit dem Zeitpunkte, in dem die rückständige Prämie samt Zinsen und Kosten bezahlt wird, wieder auf (Art. 21 Abs. 2 VVG).

3.2 Es ist vorliegend unbestritten, dass der Kläger für die mit Rechnung vom 27. Dezember 2011 eingeforderte Taggeldprämie mit Fälligkeit am 1. Februar 2012 in Verzug war (vgl. KB 11). Unbestritten ist des Weiteren, dass der Kläger die Prämie mit Valutadatum 10. Mai 2012 der Beklagten überwiesen hat und diese die Prämie (vorbehaltlos) angenommen hat.

Die oberwähnte Regelung des Zahlungsverzugs im VVG weicht von derjenigen des OR erheblich ab. Sie statuiert einschneidende Folgen für den Versicherten. In Anbetracht der gravierenden wirtschaftlichen Folgen hat die Mahnung nach Art. 20 Abs. 1 V V G strengen Anforderungen hinsichtlich Form und Inhalt zu genügen, um die Interessen des Schuldners in geeigneter Weise zu wahren (BGE 128 III 186 Erw. 2d). Die schriftliche Mahnung muss die Beträge nennen, für die Zahlung verlangt wird, und ebenso die Zahlungsfrist von 14 Tagen. Vor allem hat sie ausdrücklich die Säumnisfolgen anzugeben, um diese in das Bewusstsein des Schuldners zu rücken. Die Androhung der Säumnisfolgen muss explizit, klar und umfassend erfolgen. Ein blosser Hinweis auf die Gesetzesbestimmungen von Art. 20 und 21 V V G genügt nicht. Dabei muss das Mahnschreiben alle Säumnisfolgen nennen, mithin nicht nur das Ruhen der Leistungspflicht des Versicherers nach Art. 20 Abs. 3 V V G , sondern auch das Recht des Versicherers, vom Vertrag zurückzutreten, beziehungsweise die Vermutung des Rücktritts gemäss Art. 21 Abs. 1 V V G (BGE 128 III 186 Erw. 2; Urteil Bundesgericht 4A_397/2010 vom 28.9.2010 Erw. 4.3 m.H.).

3.3 Das Mahnschreiben der Beklagten vom 22. März 2012 enthält im Anschluss an die Bezifferung der unbeglichen gebliebenen Prämien und der Mahngebühr sowie nach dem, dass der ausstehende Betrag innert 14 Tagen zu begleichen ist, folgenden Passus: Die Ausführungen auf der Rückseite dieses Schreibens informieren Sie über die Rechtsfolgen sowie unser weiteres Vorgehen im Falle der Nichtzahlung des ausstehenden Betrages innert 14 Tagen. Bitte beachten Sie insbesondere die Auswirkungen auf die Leistungspflicht. Auf der Rückseite der Mahnung wird dann festgehalten:

rungsgericht des Kanton Zürich, KK.2012.00047 vom 31.3.2014 Erw. 4.2.4, 4.2.5 und 4.3, KB 30).

4.1 Leistungsanspruch besteht für die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit, Unfall und Mutterschaft (Ziff. 3 AVB). Gemäss Ziff. 11 AVB wird das versicherte Taggeld für die Dauer der vom Arzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf einer allfälligen Wartefrist ausgerichtet. Arbeitsunfähigkeit ist gemäss Ziff. 13 AVB die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit erfolgt durch einen zur Berufsausübung zugelassenen Arzt oder Chiropraktor mit einem eidgenössischen oder einem ausländischen Diplom (Ziff. 14 AVB).

4.2.1 Der Kläger beantragt die Ausrichtung von Taggeldern für den Zeitraum vom 30. April 2012 (Eintritt der Arbeitsunfähigkeit) bis 28. August 2013 (unter Berücksichtigung der vereinbarten Wartezeit von 30 Tagen).

Die Beklagte hält fest, eine Arbeitsunfähigkeit werde bestritten, soweit sie die Dauer von 4 Monaten übersteige. Nach diesem Zeitraum sei ein Achillessehnenriss verheilt und die Arbeitsfähigkeit wieder hergestellt.

4.2.2 Aus den medizinischen Akten ergibt sich zur Krankheit und Arbeitsunfähigkeit des Klägers für den vorliegend massgebenden Zeitraum was folgt:

Anlässlich einer Sonographie vom 4. Mai 2012 wurde beim Kläger eine Partialruptur der Achillessehne festgestellt (KB 13). Am 17. Mai 2012 stellte sich der Kläger im Notfall des Spitals C. vor. In der Anamnese wird ausgeführt, dass der Patient seit längerer Zeit an rezidivierenden Beschwerden im Bereich der linken Wade und Achillessehne leide. Seit mehreren Tagen bestünden nun erhebliche Beschwerden, so dass eine Belastung kaum mehr möglich sei. Es wurde die Verdachtsdiagnose einer Achillessehnenruptur gestellt und die Durchführung eines MRI veranlasst (KB 14). Die MRI-Untersuchung vom 18. Mai 2012 bestätigte die Verdachtsdiagnose (KB 15). Dr.med. D., Facharzt für Orthopädische Chirurgie, attestierte dem Kläger mit Bericht vom 18. Juni 2012 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit ab dem 30. April 2012 "bis auf weiteres". Im Bericht wird festgehalten, dass beim Versicherten nach Diagnose eines Achillessehnenrisses am 24. Mai 2012 eine Operation durchgeführt wurde (KB 7). Wegen erneut auftretenden Beschwerden stellte sich der Versicherte am 20. Juli 2012 wegen heftigen Schmerzen wiederum im Notfall des Spitals C. vor. Es wurde die Vermutung gestellt, dass der Patient zu früh mobilisiert worden war (KB 18). In der Folge attestierte Dr.med. D. dem Versicherten nach diversen Konsultationen weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 100% (vgl.

KB 10). Erst ab 2. Januar 2013 wurde eine teilweise Arbeitsfähigkeit (50%) attestiert (KB 10). Mit Bericht vom 2. April 2013 hielt Dr.med. D. fest, dass bei Restbeschwerden nach Achillessehnenrekonstruktion von einer 50%-igen Arbeitsfähigkeit auszugehen sei. Eventuell könne diese ab Mitte April auf 70% gesteigert werden (KB 19). In der Folge wurde der Versicherte wegen den anhaltenden Beschwerden zur Abklärung an die Klinik E. überwiesen, wo mit MRI- Bericht vom 10. Mai 2013 (KB 21) was folgt festgehalten wurde: Auftreibung der linken Achillessehne mit ca. 7.5 cm und 1.5 cm oberhalb des Calcaneus-Oberrandes jeweils einer 12 mm resp. 15 mm langen mukoiden Degeneration. Kein Nachweis eines Einrisses durch die Oberfläche. Die Achillessehne ist deutlich aufgetrieben. ( ... ).

Mit Arztbericht vom 17. Mai 2013 attestiert Dr.med. D. dem Versicherten weiterhin eine Arbeitsfähigkeit von 50% in der aktuell ausgeübten Tätigkeit als Hauswart. Bei dieser Tätigkeit müsse der Patient zum Teil schwere körperliche Arbeiten durchführen. Diese führten zu rezidivierenden Beschwerden von Seiten der Wade. Daraufhin komme es wiederum zu Verspannungen und stechenden Schmerzen. Die Prognose wurde jedoch als günstig qualifiziert und es wurde festgehalten, dass innerhalb der nächsten 2-3 Monaten mit einer 100%-igen Arbeitsfähigkeit gerechnet werden könne. In der Folge attestierte Dr.med. D. dem Versicherten aber weiterhin eine 50%-ige Arbeitsunfähigkeit und zwar bis zum 5. August 2013. Ab 6. August 2013 wurde gar wieder eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert. Mit Überweisungsschreiben vom 5. November 2013 an Dr.med. F., Spital C., hielt Dr.med. D. fest:

Aufgrund der rezidivierenden Beschwerden einerseits von Seiten der Achillessehne, andererseits von Seiten des Rückens bei rezidivierenden lumbalen Beschwerden verlor er diese Arbeit schliesslich. Der Patient gibt an, dass er zum jetzigen Zeitpunkt zu 100% arbeitsunfähig sei, dass er wiederholte Beschwerden im Bereich lumbalen Wirbelsäule und der Achillessehne links, ohne Besserungstendenz auf konservative, physiotherapeutische Massnahmen aufweise. Die Beschwerden sind für mich nicht nachvollziehbar, vor allem was die linke Achillessehne angeht, ( ... ).

Dr.med. F. stellte dann mit rheumatologischer Beurteilung vom 26. November 2013 folgende Diagnosen (KB 24):

1. Residuelle Schmerzen im Achillessehnenbereich, Mittelfussbereich links mit/bei: St.n. Achillessehnennaht links nach Ruptur 24.05.2012

2. Chronische Fussschmerzen rechts mit/bei - St. n. anamnestisch Malleolar-Trümmerfraktur mit residueller Deformation 3. Chronisches lumbovertebrales Syndrom

4. Diskrete unspezifisches Knieschmerzen links

5. St. n. depressiver Episode mit/bei

- Rehabilitationsaufenthalt in _______ 2012, weitergehende psychiatrische Betreuung Dr. ______

Des Weiteren wird im Bericht von Dr.med. F. festgehalten: zusammenfassend bestehen keine Hinweise auf eine entzündlich-rheumatologische Problematik, vielmehr ist von vorwiegend mechanisch-degenerativen Veränderungen auszugehen bei komplexer biopsychosozialer Ausgangslage mit letztlich offener Prognose. (... ). Von Seiten der Fussschmerzen her bestehen residuelle postoperative Schmerzen, insbesondere im Achillessehnenbereich, geringgradige Probleme im Mittelfussbereich, unspezifisch. (... ).

(... ) Von Dr. D. ist der Patient bereits zu 50% arbeitsfähig geschrieben worden für körperlich leichte wechselbelastende Tätigkeit, was in der Situation des Patienten sicherlich korrekt ist.

4.2.3 Aufgrund der vorstehenden medizinischen Akten ist eine Arbeitsunfähigkeit für den vom Kläger geltend gemachten Zeitraum vom 30. April 2012 bis 28. August 2013 durch ärztliche Bescheinigungen ausgewiesen. Auch wenn eine Ruptur der Achillessehne in der Regel nicht während mehr als vier Monaten zu Einschränkungen in der Arbeitsfähigkeit führt, war der Heilverlauf beim Versicherten aufgrund verschiedener Umstände (u.a. komplexe psychosoziale Situation) verzögert. Es liegen keine divergierenden medizinischen Berichte vor, welche es erlauben würden, von den fachärztlich attestierten Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit des Klägers abzuweichen. Die Beklagte hat einen Vertrauensarzt zur Abklärung der vorliegend nicht interessierenden Frage beigezogen, ob der Ruptur ein zeitlich bestimmbares (Unfall-)Ereignis zu Grunde lag. Zur Frage der Arbeitsfähigkeit äussert sich der Vertrauensarzt nicht (KB 10).

4.3 Insgesamt besteht somit grundsätzlich kein Anlass, bei der Bemessung des Taggeldanspruches von der durch den Facharzt attestierten Arbeitsunfähigkeit abzuweichen. Dies bedeutet, dass für den Zeitraum ab 30. April 2012 bis zum 1. Januar 2013 von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist. Ab dem 2. Januar 2013 ist eine Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 50% ausgewiesen. Soweit der Kläger aber ab dem 1. August 2013 wiederum eine vollständige Arbeitsunfähigkeit geltend macht, ist festzuhalten, dass diese gemäss den medizinischen Akten massgeblich durch lumbale Beschwerden mitverursacht wurde, die Beklagte jedoch nur leistungspflichtig ist für die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, welche während der Dauer des Versicherungsschutzes eingetreten ist. Der Versicherungsschutz für die einzelne versicherte Person erlischt u.a. mit Beendigung des Kollektivversicherungsvertrages (Ziff. 9 AVB). Der Kollektivversicherungsvertrag endet u.a. bei Einstellung des Betriebes (Ziff. 8 AVB). In casu stellte die Firma B., auf welche die Versicherungspolice lautet (KB 5), ihren Betrieb per Ende Juni 2012 ein (vgl. 88 9). Per Ende Juni

2012 erlosch somit der Versicherungsschutz und für Schadensfälle, welche nach Ende Juni 2012 eingetreten sind, ist die Beklagte nicht leistungspflichtig. Entsprechend kann auch für den Zeitraum nach dem 1. August 2013 keine höhere Arbeitsunfähigkeit als 50% anerkannt werden, zumal von Seiten der Achillessehne eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ab diesem Zeitpunkt nirgends ausgewiesen wird.

4.4 Die Höhe des Taggeldanspruches (Fr. 295.90 bei 100% Arbeitsunfähigkeit) wird von der Beklagten nicht bestritten. Bestritten wird die Dauer der Anspruchsberechtigung. Die Beklagte macht geltend, eine Leistungspflicht ende mit der Einstellung des Betriebes Ende Juni 2012, spätestens jedoch mit Erklärung des Rücktritts vom Vertrag durch die Beklagte am 12. Oktober 2012 bzw. mit der am gleichen Tag erfolgten Löschung der B. im Handelsregister.

Der Kläger weist diesbezüglich zu Recht darauf hin, dass das Ende des Versicherungsvertrages und damit auch des Versicherungsschutzes gemäss Ziff. 8 AVB zu unterscheiden ist von der Leistungsdauer, welche in Ziff. 16 AVB definiert wird. Danach bezahlt die Beklagte das Taggeld pro Schadenfall während der in der Police festgelegten Leistungsdauer, abzüglich der vereinbarten Wartefrist. Nach Erlöschen des Versicherungsschutzes bezahlt die Beklagte das Taggeld für Krankheiten, die während der Versicherungsdauer eingetreten sind, noch bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer, längstens jedoch bis zum Beginn einer Rente gemäss dem Bundesgesetz über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und lnvalidenvorsorge (BVG). Ein Taggeldanspruch besteht somit für die noch vor Betriebsschliessung eingetretene Erkrankung der Achillessehne bzw. der daraus resultierenden Arbeitsunfähigkeit auch nach Aufgabe des Betriebes weiterhin für die vertraglich vereinbarte Leistungsdauer von insgesamt 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen (KB 5).

Nachdem für den Zeitraum vom 30. April 2012 bis 1. Januar 2013 eine Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 100% anerkennt wird, ist für diesen Zeitraum unter Berücksichtigung der 30-tägigen Wartefrist ein Taggeldanspruch von Fr. 64'210.30 (217 Tage a Fr. 295.90) zuzusprechen. Für den Zeitraum vom 2. Januar 2013 bis 28. August 2013 besteht ausgehend von einer attestierten Arbeitsunfähigkeit von 50% ein Taggeldanspruch in Höhe von Fr. 35'212.10 (238 Tage a Fr. 147.95). Die Beklagte hat dem Kläger mithin Taggelder in Höhe von Fr. 99'422.40 auszurichten.

4.5 Gestützt auf Art. 100 Abs. 1 V V G in Verbindung mit Art. 104 Abs. 1 OR be-steht grundsätzlich auch ein Anspruch auf Verzugszinsen von 5%. Der Eintritt des Verzugs setzt die Fälligkeit der Forderung sowie die Mahnung durch den Gläubiger voraus (Art. 102 Abs. 1 OR). Unter Mahnung versteht man jene an den Schuldner gerichtete Erklärung des Gläubigers, durch die er in unmissverständlicher Weise die unverzügliche Erbringung der fälligen Leistung beansprucht. Dabei müssen Quantität, Qualität und Erfüllungsort in der Mahnung grundsätzlich richtig bezeichnet sein (vgl. Wolfgang Wiegand, in: Basler Kommentar, Obligationenrecht I, Art. 1-529 OR, 5.A., Basel 2011, N 5 zu Art. 102 OR).

Eine lnverzugsetzung ergibt sich vorliegend aus dem Schreiben der Beklagten vom 9. April 2013 (KB 3), in welchem anerkannt wird, dass der Kläger mit Schreiben vom 24. Januar 2013 und vom 21. März 2013 sie aufgefordert habe, die vertraglichen Leistungen zu erbringen. Verzugszinsen werden vom Kläger in der Klageschrift ab dem 25. Februar 2012, recte 2013, verlangt und zwar für einen Betrag von Fr. 44'778.12. Dies entspricht einem vollen Taggeldanspruch während 151 Tagen. Am 24. Januar 2013 (Mahnschreiben) war grundsätzlich bereits ein höherer Taggeldanspruch geschuldet (240 Tage), aber offenbar nicht gemahnt, weshalb Verzugszinsen ab dem 25. Februar 2013 nur für den Betrag von Fr. 44'778.12 zugesprochen werden können. Weitere Mahnungen sind nicht aktenkundig, weshalb ein Verzugszins über den gesamten zugesprochenen Betrag erst ab Klagedatum geschuldet ist.

5. Für das vorliegende Klageverfahren werden keine Verfahrenskosten erhoben (Art. 113 Abs. 2 lit. f ZPO). Dem obsiegenden Kläger wird zu lasten der Beklagten eine Parteientschädigung zugesprochen, welche in Beachtung des kantonalen Gebührentarifs für Rechtsanwälte vom 27. Januar 1975 (SRSZ 280.411 ), der für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht in § 14 einen Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vorsieht, und unter Beachtung der in § 2 des Gebührentarifs enthaltenen Kriterien sowie in Ausübung des pflichtgemässen Ermessens auf Fr. 2'400.-- (inkl. MwSt und Barauslagen) festgelegt wird.