Ordonnance sur l’assurance-maladie
(OAMal)

Les personnes domiciliées en Suisse au sens des articles²³ à²⁶ du code civil suisse² (CC) sont tenues de s’assurer, conformément à l’article³ de la loi.

Sont en outre tenus de s’assurer:

1. 3 les ressortissants étrangers qui disposent d’une autorisation de séjour au sens de l’article⁵ de la loi fédérale du 26 mars 1931⁴ sur le séjour et l’établissement des étrangers (LSEE) valable au moins trois mois;

2. les ressortissants étrangers exerçant une activité dépendante et dont l’autorisation de séjour est valable moins de trois mois, lorsqu’ils ne bénéficient pas d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse;

3. 5 les personnes qui ont déposé une demande d’asile en Suisse conformément à l’art.¹⁸ de la loi du 26 juin 1998 sur l’asile⁶ (loi sur l’asile), les personnes qui se sont vu accorder la protection provisoire selon l’art.⁶⁶ de la loi sur l’asile et les personnes pour lesquelles une admission provisoire a été décidée conformément à l’art. 14a LSEE.

Sont exceptés de l’obligation de s’assurer:

1. les agents de la Confédération, en exercice ou retraités, qui sont soumis à l’assurance militaire en vertu de l’article 1er, 1er alinéa, lettre b, chiffres¹ à 7, et de l’article² de la loi fédérale du 19 juin 1992⁷ sur l’assurance militaire (LAM);

2. les personnes qui séjournent en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure.

Sont exceptées sur requête les personnes qui sont obligatoirement assurées contre la maladie en vertu du droit étranger, dans la mesure où l’assujettissement à l’assurance suisse signifierait une double charge et pour autant qu’elles bénéficient d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d’une attestation écrite de l’organisme étranger compétent donnant tous les renseignements nécessaires.

Sont exceptées sur requête les personnes qui bénéficient, dans le cadre de l’entraide internationale en matière de prestations d’assurance-maladie, d’une couverture d’assurance équivalente pour les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d’une copie de l’attestation du droit aux prestations utilisée dans le cadre de l’entraide internationale.

Sont exceptées sur requête les personnes qui séjournent en Suisse dans le cadre de programmes nationaux ou internationaux destinés à favoriser la mobilité, les placements ou les échanges de personnes en stade de formation ou de perfectionnement, telles les étudiants, écoliers et stagiaires, ainsi que les enseignants et les chercheurs, pour autant que leur séjour n’excède pas douze mois et que l’organisme responsable du programme s’engage à ce que, pendant toute la durée de validité de l’exception, au moins les prestations prévues par la LAMal soient couvertes pour les traitements en Suisse. Pour les personnes en stade de formation ou de perfectionnement, l’autorité cantonale compétente peut, sur requête et pour trois années supplémentaires au plus, prolonger la durée de l’exception lorsque les autres conditions sont remplies. L’intéressé ou l’organisme responsable du programme ne peut revenir sur l’exception ou la renonciation à une exception.⁸

Sont exceptés sur requête les travailleurs détachés en Suisse qui sont exemptés de l’obligation de payer les cotisations de l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité suisse (AVS/AI) en vertu d’une convention internationale de sécurité sociale, ainsi que les membres de leur famille au sens de l’article³, 2e alinéa, lorsque leur employeur s’engage à ce que, pendant toute la durée de validité de l’exception, au moins les prestations prévues par la LAMal soient assurées pour les traitements en Suisse. Cette disposition est applicable par analogie aux autres personnes exemptées de l’obligation de payer des cotisations de l’AVS/AI par une autorisation exceptionnelle prévue dans une convention internationale en cas de séjour temporaire en Suisse. L’intéressé ou son employeur ne peut revenir sur l’exception ou la renonciation à une exception.⁹

Les frontaliers qui exercent en Suisse une activité lucrative, ainsi que les membres de leur famille, pour autant que ceux-ci n’exercent pas à l’étranger une activité lucrative impliquant l’assujettissement à une assurance-maladie obligatoire, sont soumis à l’assurance suisse sur requête de leur part.

Sont considérés comme membres de la famille les conjoints ainsi que les enfants de moins de¹⁸ ans révolus et ceux de moins de²⁵ ans révolus qui fréquentent une école ou poursuivent des études ou un apprentissage.

Demeurent soumis à l’assurance obligatoire suisse les travailleurs détachés à l’étranger, ainsi que les membres de leur famille au sens de l’article³, 2e alinéa, qui les accompagnent, lorsque:

1. le travailleur était assuré obligatoirement en Suisse immédiatement avant le détachement et

2. qu’il travaille pour le compte d’un employeur dont le domicile ou le siège est en Suisse.

Les membres de la famille ne sont pas soumis à l’assurance obligatoire suisse s’ils exercent à l’étranger une activité lucrative impliquant l’assujettissement à une assurance-maladie obligatoire.

L’assurance obligatoire est prolongée de deux ans. Sur requête, l’assureur la prolonge jusqu’à six ans en tout.

Pour les personnes considérées comme détachées au sens d’une convention internationale de sécurité sociale, la prolongation de l’assurance correspond à la durée de détachement autorisée par cette convention. La même règle s’applique aux autres personnes qui, en raison d’une telle convention, sont soumises à la législation suisse pendant un séjour temporaire à l’étranger.

Les personnes suivantes et les membres de leur famille au sens de l’article³, 2e alinéa, qui les accompagnent sont assujettis à l’assurance obligatoire:

1. les agents fédéraux relevant du Département fédéral des affaires étrangères (DFAE) qui sont soumis à un régime de mutations;

2. les agents fédéraux relevant du DFAE ou d’un autre département qui exercent leur activité hors de Suisse;

Les membres de la famille ne sont pas soumis à l’assurance obligatoire suisse s’ils exercent à l’étranger une activité lucrative impliquant l’assujettissement à une assurance-maladie obligatoire.

Le personnel engagé sur place n’est pas soumis à l’assurance obligatoire.

Les membres des missions diplomatiques, missions permanentes et postes consulaires en Suisse et les membres de leur famille qui les accompagnent, de même que les fonctionnaires internationaux et les membres de leur famille qui les accompagnent ne sont pas tenus de s’assurer. Ils peuvent demander à être soumis à l’assurance suisse.

Les domestiques privés des membres des missions diplomatiques, missions permanentes et postes consulaires en Suisse, ainsi que ceux des fonctionnaires internationaux sont soumis à l’assurance obligatoire lorsqu’ils ne sont pas assurés dans l’Etat de leur employeur ou dans un Etat tiers. Le DFAE règle les modalités d’application de cette disposition.

Les anciens fonctionnaires internationaux et les membres de leur famille au sens de l’article³, 2e alinéa, sont, à leur demande, exemptés de l’assurance obligatoire s’ils bénéficient auprès du système d’assurance-maladie de leur ancienne organisation d’une couverture d’assurance analogue pour les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d’une attestation écrite de l’organisme compétent de l’organisation internationale donnant tous les renseignements nécessaires.

Les ressortissants suisses qui, après un séjour à l’étranger, prennent domicile en Suisse, ainsi que les ressortissants étrangers détenteurs d’une autorisation d’établissement ou d’une autorisation de séjour au sens de l’article 1er, 2e alinéa, lettre a, sont tenus de s’assurer dans les trois mois qui suivent leur annonce au service compétent pour le contrôle des habitants. S’ils s’assurent à temps, l’assurance déploie ses effets dès la date de prise de domicile ou de résidence enregistrée par ledit service.

Les ressortissants étrangers détenteurs d’une autorisation de séjour au sens de l’article 1er, 2e alinéa, lettre b, doivent être assurés dès leur entrée en Suisse.

Pour les personnes visées aux 1er et 2e alinéas, l’assurance prend fin à la date de départ annoncée au service compétent pour le contrôle des habitants, dans tous les cas le jour du départ effectif de la Suisse, ou à la mort de l’assuré.

Les frontaliers et les membres de leur famille qui entendent être soumis à l’assurance suisse (art. 3) doivent s’assurer dans les six mois suivant le début de la validité de l’autorisation pour frontaliers. S’ils s’assurent dans les trois mois suivant le début de la validité de l’autorisation, l’assurance déploie ses effets dès cette date. S’ils s’assurent plus tard, l’assurance déploie ses effets dès l’affiliation. L’assurance prend fin avec l’abandon de l’activité lucrative en Suisse, avec l’expiration ou la révocation de l’autorisation pour frontaliers, à la mort de l’assuré ou avec la renonciation à l’assujettissement à l’assurance suisse. Dans ce dernier cas, une nouvelle requête ne peut être déposée, sauf raison particulière.

Les demandeurs d’asile et les personnes à protéger sont tenus de s’assurer immédiatement après l’affectation aux cantons prévue à l’art.²⁷ de la loi sur l’asile¹⁰. Les personnes admises à titre provisoire sont tenues de s’assurer immédiatement après la décision d’admission provisoire. L’assurance déploie ses effets dès le dépôt de la demande d’asile, de la décision d’admission provisoire ou de l’octroi de la protection provisoire. Elle prend fin le jour pour lequel il est prouvé que l’assuré a quitté définitivement la Suisse ou 30 jours après la date de départ fixée par une décision entrée en force ou à la mort de l’assuré.¹¹

Les personnes jouissant de privilèges en vertu du droit international et les membres de leur famille qui entendent être soumises à l’assurance suisse (art.⁶, 1er al.) doivent s’assurer dans les six mois qui suivent la date à laquelle ils ont reçu une carte de légitimation du DFAE. L’assurance déploie ses effets dès la date où ils sont titulaires de cette carte. L’assurance prend fin avec l’expiration des fonctions en Suisse, à la mort de l’assuré ou avec la renonciation à l’assujettissement à l’assurance obligatoire suisse. Dans ce dernier cas, une nouvelle requête ne peut être déposée, sauf raison particulière.

Les agents de la Confédération en exercice ou retraités visés à l’article², 1er alinéa, lettre a, qui sortent de l’assurance militaire doivent s’assurer pour les soins dans les trois mois suivant la sortie de l’assurance militaire auprès d’un assureur désigné à l’article¹¹ de la loi. S’ils s’assurent à temps, l’assurance déploie ses effets dès la sortie de l’assurance militaire.

Le supplément de prime prévu à l’article⁵, 2e alinéa, de la loi est prélevé pour le double de la durée du retard d’affiliation. Il se situe entre³⁰ et 50 pour cent de la prime. L’assureur fixe le supplément en fonction de la situation financière de l’assuré. Si le paiement du supplément met celui-ci dans la gêne, l’assureur fixe un taux inférieur à³⁰ pour cent, en tenant compte équitablement de la situation de l’assuré et des circonstances du retard.

Il n’est pas perçu de supplément lorsque les primes sont prises en charge par l’autorité compétente d’aide sociale.

Si, malgré sommation, l’assuré ne paie pas des primes ou participations aux coûts échues, l’assureur doit engager une procédure de poursuite. Si cette procédure aboutit à un acte de défaut de biens, l’assureur en informe l’autorité compétente d’aide sociale. Sont réservées les dispositions cantonales qui prévoient une annonce préalable à l’autorité chargée de la réduction des primes.

Après avoir reçu un acte de défaut de biens et informé l’autorité d’aide sociale, l’assureur peut suspendre la prise en charge des prestations jusqu’à ce que les primes ou participations aux coûts arriérées soient entièrement payées. Il devra prendre en charge les prestations pour la période de suspension dès qu’il aura reçu ces paiements.¹⁴

Lorsque l’assuré en demeure entend changer d’assureur, son assureur actuel ne peut mettre fin au rapport d’assurance que si les primes ou participations aux coûts arriérées ont été entièrement payées.¹⁵

Lorsqu’une procédure de poursuite ne peut pas être engagée contre un assuré qui n’est pas soumis à la législation suisse sur l’aide sociale ou qu’elle n’aboutit pas au paiement des primes ou participations aux coûts, l’assureur peut mettre fin au rapport d’assurance, après une sommation écrite dans laquelle il avertit l’assuré des conséquences de son omission.

Les cantons informent périodiquement la population sur l’obligation de s’assurer.

L’autorité cantonale compétente statue sur les requêtes prévues aux articles², 2e à

L’OFAS surveille la pratique de l’assurance obligatoire des soins et de l’assurance facultative d’indemnités journalières au sens des articles²⁴ à³¹ et 67 à⁷⁷ de la loi.

L’OFAP surveille la pratique des assurances désignées à l’article¹², 2e alinéa, de la loi.

Les jugements concernant l’assurance-maladie sociale rendus par les autorités cantonales de recours, les tribunaux cantonaux des assurances (art. 86 LAMal) et les tribunaux arbitraux (art. 89 LAMal) doivent être communiqués à l’OFAS.

L’OFAS peut recourir contre ces jugements devant le Tribunal fédéral des assurances (art. 103 et 132 de l’organisation judiciaire du 16 déc. 1943²⁸.

En vue de la surveillance de l’application de la loi, les assureurs communiquent chaque année à l’OFAS, conjointement aux rapports et comptes mentionnés à l’art.²¹, al. 3, de la loi, les données résultant de la facturation des prestations et de l’activité d’assurance.²⁹

Les données servent à:

1. surveiller l’application uniforme de la loi;

2. suivre l’évolution des coûts;

3. contrôler le caractère économique des prestations fournies (contrôle statistique des coûts d’après le sexe, l’âge, le lieu de résidence, le fournisseur de prestations);

4. garantir l’égalité de traitement des assurés;

5. garantir que les différences de primes correspondent aux différences de coûts cantonales et régionales et que les ressources de l’assurance sociale sont exclusivement affectées aux buts de celle-ci;

6. préparer les bases de décision permettant de prendre les mesures ordinaires et extraordinaires prévues par la loi en vue de la maîtrise des coûts;

7. observer les effets de la loi et préparer les bases de décision pour les modifications de la loi et des dispositions d’application de la loi éventuellement nécessaires.³⁰ 1ter L’OFAS veille à ce que la fourniture des données requises occasionne aux assureurs aussi peu de travail que possible. Il met les résultats de la collecte des données à la disposition des organes participant à l’application de la loi en respectant les dispositions du droit de la protection des données.³¹ 1quater Les assureurs communiquent chaque année à l’OFAS, par assuré et sous une forme garantissant l’anonymat, les données administratives suivantes résultant de l’application de la loi:

1. l’âge, le sexe et le lieu de résidence des assurés;

2. les admissions et les démissions, ainsi que les décès;

3. les formes d’assurance souscrites dans le cadre de l’assurance-maladie sociale, avec indication du montant de la prime et de la franchise;

4. l’étendue, le genre et les coûts des prestations obtenues par les assurés durant une année entière;

5. les fournisseurs de ces prestations;

6. le montant de la participation aux coûts perçue.^{32 2} Les assureurs doivent fournir ces informations au moyen de supports de données électroniques. Ils peuvent en être dispensés par l’OFAS, à leur demande et pour une période limitée, dans la mesure où ils ne disposent pas des moyens techniques nécessaires.

Les assureurs doivent fournir ces informations à leurs propres frais, de manière exacte et complète, en observant les délais impartis et sous une forme garantissant l’anonymat.

Les assureurs veillent à ce que le registre du code-créanciers soit transmis chaque année à l’OFAS.

L’OFAS établit, après avoir consulté les assureurs, des directives sur les mesures à prendre en vertu des al. 1, 1bis, 1ter, 1quater et 2 à⁴.33

En vue de l’examen du degré de couverture des coûts, de l’évolution des coûts ainsi que du caractère économique et de la qualité des prestations, les hôpitaux et les autres institutions visées à l’article³⁹ de la loi communiquent à l’OFAS les indications suivantes:

1. la forme juridique, le genre d’activité, l’infrastructure et l’équipement des institutions;

2. l’effectif du personnel et le nombre de places de formation ainsi que leur structure;

3. le nombre de patients et la structure de leur effectif;

4. le genre et l’ampleur des prestations fournies;

5. les charges, les produits et le résultat d’exploitation;

6. les prix et les tarifs.

Toute institution qui facture des prestations au sens des articles²⁴ à³¹ de la loi est tenue de fournir ces informations.

Les données sont collectées par l’Office fédéral de la statistique (OFS), dans le cadre des statistiques du domaine hospitalier désignées dans l’annexe à l’ordonnance du 30 juin 1993³⁴ concernant l’exécution des relevés statistiques fédéraux.

Le département peut charger des tiers par contrat de collecter les données nécessaires à la surveillance qui ne peuvent être rassemblées dans le cadre des relevés au sens du 3e alinéa. Dans ces cas, l’OFAS consulte les hôpitaux et autres institutions sur les mesures nécessaires qu’eux-mêmes ou des tiers doivent prendre à cet effet.

L’OFAS veille à ce que les résultats des relevés de données servant à la surveillance soient publiés de telle manière qu’il soit notamment possible d’en tirer des informations sur les formes d’assurance, les prestations et les coûts selon l’âge, le sexe et la région ainsi que selon les catégories de fournisseurs de prestations, d’établissements et de soins.

L’OFAS peut publier par assureur les chiffres suivants concernant l’assurance obligatoire des soins:

1. recettes et dépenses;

2. résultat par assuré;

3. réserves;

4. provisions pour cas d’assurance non liquidés;

5. coûts des soins;

6. compensation des risques;

7. frais d’administration;

8. effectif des assurés;

9. primes.

L’OFAS, en collaboration avec les assureurs, les fournisseurs de prestations, les cantons et des représentants des milieux scientifiques, procède à des études scientifiques sur l’application et les effets de la loi.

Ces études ont pour objet l’influence de la loi sur la situation et le comportement des assurés, des fournisseurs de prestations et des assureurs. Elles servent notamment à examiner si la qualité et le caractère économique des soins de base sont garantis et si les objectifs de politique sociale et de concurrence sont atteints.

En vue de l’exécution de ces études, l’OFAS peut faire appel à des instituts scientifiques et nommer des groupes d’experts.

Les médecins doivent avoir reçu une formation pratique postgraduée de deux ans, dont au moins six mois dans des établissements cliniques de formation postgraduée reconnus et au moins six mois en soins ambulatoires.

Le département désigne l’organisme qui reconnaît les établissements de formation postgraduée et qui veille à une pratique et une qualité uniformes dans ce domaine.

Les médecins titulaires d’un certificat scientifique reconnu comme équivalent par l’autorité fédérale compétente après consultation des cantons et des associations professionnelles sont assimilés aux médecins titulaires d’un diplôme fédéral.

Les pharmaciens titulaires d’un certificat scientifique reconnu comme équivalent par l’autorité fédérale compétente, après consultation des cantons et des associations professionnelles, sont assimilés aux pharmaciens titulaires d’un diplôme fédéral.

Les dentistes titulaires d’un certificat scientifique reconnu comme équivalent par l’autorité fédérale compétente, après consultation des cantons et des associations professionnelles, sont assimilés aux dentistes titulaires d’un diplôme fédéral.

Les chiropraticiens doivent:

1. avoir subi avec succès les examens intercantonaux de chiropratique, à la suite d’une formation spécialisée dans une école de chiropratique reconnue par le département;

2. avoir exercé pendant deux ans leur activité auprès d’un chiropraticien admis en vertu de la présente ordonnance;

3. être admis en vertu du droit cantonal.

Le département publie, après consultation des cantons et des associations professionnelles, une liste des écoles reconnues.

Sont réservées les dispositions relatives à l’utilisation des radiations ionisantes en chiropratique, notamment l’article¹¹ de l’ordonnance du 22 juin 1994⁴⁴ sur la radioprotection.

Les sages-femmes doivent:

1. être titulaires du diplôme obtenu dans une école de sages-femmes reconnue par un organisme désigné en commun par les cantons qui veille à une pratique et une qualité uniformes, ou d’un diplôme reconnu équivalent par cet organisme;

2. avoir exercé pendant deux ans leur activité auprès d’une sage-femme admise en vertu de la présente ordonnance ou dans la division d’obstétrique d’un hôpital ou dans un cabinet médical spécialisé sous la direction d’une sagefemme;

3. être admises en vertu du droit cantonal.

Le département désigne l’organisme compétent pour la reconnaissance des diplômes si les cantons ne l’ont pas fait.

Sont admises en tant que personnes prodiguant des soins sur prescription médicale les personnes suivantes qui exercent à titre indépendant et à leur compte:

1. physiothérapeutes;

2. ergothérapeutes;

3. infirmières et infirmiers;

4. logopédistes/orthophonistes;

5. 45 diététiciens.

Ces personnes doivent être admises en vertu du droit cantonal et remplir les autres conditions d’admission fixées dans la présente ordonnance.

Les physiothérapeutes doivent:

1. être titulaires du diplôme d’une école de physiothérapie reconnue par un organisme désigné en commun par les cantons qui veille à une pratique et à

2. avoir exercé pendant deux ans leur activité auprès d’un physiothérapeute admis en vertu de la présente ordonnance, dans un service hospitalier spécialisé en physiothérapie ou dans un cabinet médical spécialisé sous la direction d’un physiothérapeute qui remplit les conditions de la présente ordonnance.

Le département désigne l’organisme compétent pour la reconnaissance des diplômes si les cantons ne l’ont pas fait.

Les ergothérapeutes doivent:

1. être titulaires d’un diplôme d’une école d’ergothérapie reconnue par un organisme désigné en commun par les cantons qui veille à une pratique et à

2. avoir exercé pendant deux ans leur activité auprès d’un ergothérapeute admis en vertu de la présente ordonnance ou dans un cabinet médical, un hôpital ou une organisation d’ergothérapie sous la direction d’un ergothérapeute qui remplit les conditions d’admission de la présente ordonnance.

Le département désigne l’organisme compétent pour la reconnaissance des diplômes si les cantons ne l’ont pas fait.

Les infirmières et les infirmiers doivent:

1. être titulaires d’un diplôme d’une école de soins infirmiers reconnue par un organisme désigné en commun par les cantons qui veille à une pratique et à

2. avoir exercé pendant deux ans leur activité auprès d’une infirmière ou d’un infirmier admis en vertu de la présente ordonnance, ou dans un hôpital ou dans une organisation de soins et d’aide à domicile sous la direction d’une infirmière ou d’un infirmier qui remplissent les conditions d’admission de la présente ordonnance.

Le département désigne l’organisme compétent pour la reconnaissance des diplômes si les cantons ne l’ont pas fait.

Les diététiciens doivent:

1. être titulaires d’un diplôme d’une école de diététique reconnue par un organisme désigné en commun par les cantons qui veille à une pratique et à une qualité uniformes sur le plan suisse, ou d’un diplôme reconnu équivalent par cet organisme;

2. avoir exercé pendant deux ans leur activité auprès d’un diététicien admis en vertu de la présente ordonnance, ou dans un cabinet médical, un hôpital ou une organisation privée ou publique sous la direction d’un diététicien qui remplit les conditions d’admission de la présente ordonnance.

Le département désigne l’organisme compétent pour la reconnaissance des diplômes si les cantons ne le font eux-mêmes.

Sont admis sans autres conditions comme laboratoires médicaux:

1. les laboratoires de cabinets médicaux et d’hôpitaux pour les analyses qui, d’après l’article⁶², 1er alinéa, lettre a, sont effectuées dans le cadre des soins de base;

2. les officines de pharmaciens et les laboratoires d’hôpitaux, pour des analyses qui sont effectuées dans le cadre des soins de base (art.⁶², 1er al., let. a) sur prescription d’un autre fournisseur de prestations.

Les laboratoires d’hôpitaux qui effectuent des analyses uniquement pour les besoins de l’hôpital sont admis s’ils sont placés sous la direction d’un médecin, d’un pharmacien ou d’un responsable ayant une formation universitaire en sciences naturelles reconnue par le département ou une formation supérieure convenant à la pratique des analyses reconnue par le département.

Les laboratoires mandatés par un autre fournisseur de prestations admis et qui font d’autres analyses que celles qui sont effectuées dans le cadre des soins de base sont admis lorsque:

1. ils sont placés sous la direction d’un médecin, d’un pharmacien ou d’un responsable ayant une formation universitaire en sciences naturelles reconnue par le département;

2. la personne qui les dirige en vertu de la lettre a peut justifier d’une formation postgraduée en analyse de laboratoire dont le contenu sera fixé par le département.

Le département peut prévoir pour l’exécution de certaines analyses des exigences supplémentaires quant aux installations, à la qualification et la formation postgraduée de la direction et du personnel de laboratoire. Il peut en outre désigner certains établissements pour effectuer des analyses déterminées et les charger de tenir des registres d’évaluation.

Les établissements de cure balnéaire sont admis lorsqu’ils sont placés sous surveillance médicale, utilisent les sources thermales du lieu dans un but thérapeutique, sont dotés du personnel spécialisé nécessaire ainsi que d’installations diagnostiques et thérapeutiques adéquates et qu’ils sont admis en vertu du droit cantonal.

Le département peut autoriser des exceptions à l’exigence de l’utilisation des sources thermales du lieu. Ce faisant, il tient compte de la pratique antérieure des assureurs.

Sont réputées sources thermales celles dont l’eau, en raison d’une propriété chimique ou physique particulière et sans avoir subi de modification dans sa composition naturelle, exerce ou permet d’attendre un effet curatif scientifiquement reconnu.

Les propriétés chimiques ou physiques des eaux thermales doivent être démontrées au moyen d’une expertise et réexaminées tous les trois ans au moyen d’analyses de contrôle effectuées par l’autorité cantonale compétente.

Les assureurs doivent assurer l’équilibre des charges et des produits pour une période de financement de deux ans. Ils doivent en outre disposer en tout temps d’une réserve de sécurité, ainsi que d’une réserve de fluctuation.

La réserve de sécurité a pour but de garantir la situation financière de l’assurance pour le cas où les coûts effectifs s’avéreraient trop défavorables par rapport aux prévisions sur lesquelles se fonde la fixation des primes des assurés.

La réserve de fluctuation sert à amortir les fluctuations de coûts.

La réserve (réserves de sécurité et de fluctuation) de l’assureur doit, selon le nombre d’assurés dans l’assurance obligatoire des soins, atteindre, pour l’exercice annuel, au moins le pourcentage suivant des primes à recevoir:

001 à 2 500 30 22 52

501 à 5 000 26 16 42

001 à 10 000 23 11 34

001 à 50 000 19 5 24

001 à 250 000 15 5 20 plus de 250 000 15 0 15 76

Si un assureur réassure des prestations, sa réserve minimale au sens du 4e alinéa peut être diminuée dans une proportion déterminée par l’OFAS. Elle doit cependant s’élever au moins à²⁰ pour cent des primes à recevoir. Les assureurs comptant moins de 10 000 assurés doivent se réassurer.

Si l’assureur obtient une garantie de déficit de la part des pouvoirs publics ou d’une institution qui bénéficie elle-même d’une garantie des pouvoirs publics, l’article⁷⁸, 5e alinéa, s’applique par analogie, dans la mesure où le garant s’est engagé à verser immédiatement la garantie en cas de déficit.

En remettant son budget à l’OFAS, l’assureur doit lui confirmer que la garantie est maintenue. Si la garantie est dénoncée, l’assureur doit immédiatement l’en aviser.

Les caisses-maladie veillent, pour ce qui est de leurs placements, à la sécurité financière, au maintien des liquidités nécessaires et à une répartition équilibrée des risques, compte tenu d’un rendement approprié.⁷⁷

Les caisses-maladie élaborent un règlement sur les placements. Le règlement et ses modifications doivent être portés à la connaissance de l’OFAS.

Pour les caisses-maladie, les placements suivants sont admis en francs suisses, en euros, en livres sterling, en dollars américains ainsi qu’en yens:78

1. placements auprès de collectivités de droit public et auprès de banques et caisses d’épargne au sens de la loi fédérale du 8 novembre 1934 sur les banques et les caisses d’épargne⁷⁹;

2. 80 papiers-valeurs et autres placements cotés en Bourse, dont au plus un quart en placements à l’étranger et jusqu’à concurrence de 5 % des placements de la caisse par société;

3. 81 placements en Suisse sous la forme d’immeubles et de prêts garantis par gage immobilier, y compris les immeubles et les locaux administratifs nécessaires à l’activité de la caisse, jusqu’à concurrence de 40 % des placements de la caisse, ainsi que participations dans des sociétés immobilières jusqu’à concurrence de 5 % des placements de la caisse;

4. placements et avoirs de caisses-maladie d’entreprises dans la propre entreprise, jusqu’à concurrence de¹⁰ pour cent des placements de la caisse; l’entreprise doit remettre chaque année à la caisse une attestation de solvabilité;

5. placements auprès d’institutions qui servent à la pratique de l’assurance-maladie sociale, jusqu’à concurrence de²⁰ pour cent des placements de la caisse; les placements doivent être effectués aux conditions du marché; la caisse doit veiller à ce que les moyens de l’assurance-maladie sociale ne soient utilisés qu’aux fins de celle-ci et que les comptes annuels (compte d’exploitation et bilan) de l’institution considérée soient soumis à l’OFAS.

L’OFAS peut exiger des caisses-maladie des renseignements sur les placements effectués et donner des instructions afin de garantir le respect des principes énoncés au 1er alinéa. Il peut leur interdire certains placements ou imposer des restrictions.

Les placements des institutions d’assurance privées sont régis par les dispositions sur la surveillance de ces institutions.

Les assureurs tiennent une comptabilité distincte pour l’assurance-maladie sociale.

Lorsque l’assureur tient une comptabilité distincte pour l’assurance collective d’indemnités journalières (art.⁷⁵, 2e al., LAMal), il doit l’aménager de façon à ce que les résultats annuels de chaque contrat collectif puissent être produits.

L’OFAS peut donner des instructions sur la tenue des comptes. En l’absence d’instructions, les articles 662a et 957 à 963 CO⁸² sont applicables.

Chaque assureur doit constituer une provision pour cas d’assurance non liquidés dans:

1. l’assurance obligatoire des soins;

2. l’assurance d’indemnités journalières.

Les assureurs rectifient, dans le compte d’exercice en cours, la provision portée au bilan lorsque celle-ci ne correspond pas aux besoins réels résultant du calcul des dépenses de l’année précédente.

Les frais d’administration afférents à l’assurance-maladie doivent être répartis entre:

1. l’assurance obligatoire des soins;

2. l’assurance d’indemnités journalières;

3. les assurances complémentaires et les autres branches d’assurance.

Cette répartition s’opère d’après les charges réelles.

Les assureurs remettent à l’OFAS, jusqu’au 30 avril de l’année suivante, le bilan, les comptes d’exploitation et un rapport de gestion portant sur l’exercice écoulé. La décision par laquelle l’organe compétent de l’assureur a approuvé les comptes peut être transmise ultérieurement, mais au plus tard le 31 juillet.

Les assureurs remettent à l’OFAS, jusqu’au 31 juillet de l’exercice en cours, un budget portant sur l’exercice suivant.

Le bilan, les comptes d’exploitation et le budget seront présentés sur des formules établies par l’OFAS.

Chaque assureur désigne un organe de révision externe et indépendant, disposant de connaissances suffisantes en matière d’assurance-maladie.

Peuvent assumer la fonction d’organe de révision:

1. les réviseurs possédant des qualifications professionnelles particulières au sens de l’article 727b CO⁸³ et de ses dispositions d’application;

2. pour les assureurs couvrant moins de 10 000 assurés: également les personnes suivantes, si elles ont exercé leur activité pendant au moins cinq ans: 1. comptables titulaires d’un brevet fédéral, 2. agents fiduciaires titulaires d’un brevet fédéral, 3. titulaires d’un certificat de capacité étranger équivalent à ceux qui sont mentionnés aux chiffres¹ et 2, pour autant que ces personnes aient une expérience pratique correspondante et qu’elles possèdent les connaissances de droit suisse nécessaires pour la révision d’entreprises suisses;

3. pour les caisses-maladie instituées par le droit public cantonal: également les services officiels de contrôle des finances.

L’organe de révision et ses collaborateurs sont tenus de garder le secret sur les constatations faites au cours des révisions.

La responsabilité des organes de révision est soumise aux dispositions applicables aux sociétés coopératives d’assurance concessionnaires (art. 920 CO).

Si, après sommation, l’assureur n’a pas désigné d’organe de révision, celui-ci est désigné par l’OFAS.

Lorsqu’un organe de révision ne répond plus aux exigences posées aux 1er, 2e et 3e alinéas, ou s’il n’accomplit sa tâche qu’en partie ou pas du tout, l’assureur doit en désigner un autre.

L’OFAS peut adresser aux assureurs des instructions sur le mandat donné à l’organe de révision.

L’organe de révision vérifie chaque année si la comptabilité, les comptes annuels et les statistiques sont formellement et matériellement conformes aux exigences posées par la loi (révision annuelle). Il vérifie en outre si l’administration offre toutes les garanties d’une gestion correcte et régulière, notamment si son organisation est adéquate et si elle observe les dispositions légales et internes.

L’organe de révision peut procéder sur place et sans préavis à des révisions intermédiaires, notamment en cas de doute sur la tenue des comptes et sur la gestion.

L’organe de révision établit un rapport pour chaque révision annuelle et chaque révision intermédiaire. Ces rapports indiquent la date et l’étendue des révisions, les constatations faites et les conséquences qui en découlent.

Deux exemplaires originaux, complets et identiques de chaque rapport doivent être remis l’un à l’organe compétent de l’assureur, l’autre à l’OFAS. Le rapport concernant la révision annuelle doit être présenté à l’OFAS jusqu’au 31 juillet de l’année suivante, les rapports relatifs aux révisions intermédiaires dans les trois mois qui suivent celles-ci.

S’il constate des manquements, des irrégularités, des anomalies ou d’autres faits qui mettent en doute la sécurité financière de l’assureur ou l’aptitude de celui-ci à accomplir sa tâche, l’organe de révision adresse immédiatement son rapport à l’organe compétent de l’assureur et à l’OFAS.

L’OFAS peut donner des instructions relatives à la forme et au contenu des rapports et renvoyer à l’organe de révision les rapports qui ne répondent pas aux exigences imposées.

Si l’assureur échelonne les primes par région en vertu de l’article 61, 2e alinéa, de la loi, la différence entre l’échelon le plus haut et l’échelon le plus bas ne doit pas dépasser⁵⁰ pour cent à l’intérieur d’un même canton.

Pour les personnes visées aux articles³, ⁴ et 5 qui sont soumises à l’assurance suisse, l’assureur peut échelonner le montant des primes par régions d’après leur lieu de résidence, s’il est prouvé que les coûts diffèrent selon ces régions.

L’échelonnement des primes selon le groupe d’âge pour les assurés visés à l’article 61, 3e alinéa, de la loi s’effectue d’après l’année de naissance.

...⁸⁵

Les assureurs peuvent réduire les primes d’assurance des soins des personnes qui ont conclu une assurance facultative ou par convention selon la LAA⁸⁶, ce pendant la durée de la couverture des accidents. La réduction ne peut excéder la part qui correspond à cette ouverture.

Les assureurs doivent soumettre à l’approbation de l’OFAS les tarifs des primes de l’assurance obligatoire des soins et leurs modifications, au plus tard cinq mois avant leur application. Ces tarifs ne peuvent être appliqués qu’après avoir été approuvés par l’OFAS.

Doivent être joints aux tarifs, sur une formule remise par l’OFAS:

1. le budget (bilan et compte d’exploitation) de l’exercice en cours;

2. le budget (bilan et compte d’exploitation) de l’exercice suivant.

Si l’assureur échelonne les primes par canton ou par région, l’OFAS peut lui demander périodiquement un aperçu des coûts moyens des derniers exercices dans les cantons ou les régions considérés.

Pour les formes particulières d’assurance prévues à l’article⁶² de la loi, l’assureur doit également indiquer le montant des primes et joindre les conditions d’assurance correspondantes.

Lors de l’approbation des tarifs de primes ou à la suite de celle-ci, l’OFAS peut donner des instructions à l’assureur concernant la fixation des primes pour les années suivantes.

Si plusieurs enfants d’une même famille sont assurés par le même assureur, leur participation ne doit pas excéder le double du montant maximal par enfant (franchise à option et quote-part selon l’art. 103, 2e al.). Si des franchises différentes sont choisies pour les enfants, l’assureur fixe la participation maximale.

Tous les assurés peuvent adhérer à l’assurance avec franchises à option. L’assuré ne peut choisir une franchise plus élevée que pour le début d’une année civile.

Le passage à une franchise moins élevée ou à une autre forme d’assurance ainsi que le changement d’assureur sont possibles un an au plus tôt après l’adhésion à l’assurance avec franchises à option, pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’article⁷, 1er et 2e alinéas, de la loi.⁸⁸

Lorsque l’assuré doit changer d’assureur en vertu de l’article⁷, 3e ou 4e alinéa, de la loi, l’article 103, 4e alinéa, s’applique par analogie.

Les primes de l’assurance avec franchises à option se fondent sur celles de l’assurance ordinaire. Les assureurs veillent à ce que les assurés de ces deux formes d’assurance contribuent, dans la mesure nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des risques.

L’assureur doit fixer le montant dont il réduit une prime selon les exigences d’assurance. Il veille notamment à ce que la réduction par année civile ne soit pas plus importante que le risque supplémentaire de participer aux coûts assumé par les assurés ayant choisi une franchise plus élevée.⁸⁹

Par rapport aux primes de l’assurance ordinaire, les assureurs peuvent réduire les primes des assurances avec franchises à option au maximum :

1. de⁸ pour cent lorsque la franchise s’élève à 400 francs pour les adultes;

2. de¹⁵ pour cent lorsque la franchise s’élève à 600 francs pour les adultes et 150 francs pour les enfants;

3. de³⁰ pour cent lorsque la franchise s’élève à 1200 francs pour les adultes et 300 francs pour les enfants;

4. de⁴⁰ pour cent lorsque la franchise s’élève à 1500 francs pour les adultes et 375 francs pour les enfants.^{90 3} ...⁹¹

L’année civile est réputée période de référence permettant d’établir si l’assuré a bénéficié de prestations. Les assureurs peuvent toutefois prévoir une période de référence avancée de trois mois au plus. Dans ce cas, durant la première année d’affiliation à l’assurance avec bonus, la période de référence est réduite d’autant.

La date du traitement est réputée celle où l’assuré a bénéficié d’une prestation. Les assureurs fixent le délai dans lequel les assurés doivent leur remettre les factures.

L’assurance avec bonus ne peut être pratiquée en relation avec une franchise à option au sens de l’article⁹³.

Tous les assurés peuvent adhérer à l’assurance avec bonus. Le passage de l’assurance ordinaire à l’assurance avec bonus n’est possible que pour le début d’une année civile.

L’assuré peut passer dans une autre forme d’assurance ou changer d’assureur au plus tôt cinq ans après avoir adhéré à l’assurance avec bonus, pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné dans les délais fixés à l’article⁷, 1er et 2e alinéas, de la loi.⁹²

Lorsque l’assuré doit changer d’assureur en vertu de l’article⁷, 3e ou 4e alinéa, de la loi, le nouvel assureur doit, s’il pratique l’assurance avec bonus et si l’assuré y adhère, prendre en compte la période durant laquelle celui-ci n’a bénéficié d’aucune prestation dans l’assurance avec bonus de l’ancien assureur.

Les assureurs doivent fixer les primes de l’assurance avec bonus de façon à ce que les assurés de l’assurance ordinaire et de l’assurance avec bonus contribuent, dans la mesure nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des risques.

Les primes initiales de l’assurance avec bonus doivent être de¹⁰ pour cent plus élevées que celles de l’assurance ordinaire.

Le barème de primes suivant est applicable:

0

15

25

35

45

Si, au cours de l’année civile, l’assuré ne bénéficie d’aucune prestation, la prime de l’année civile suivante est calculée d’après l’échelon de primes immédiatement inférieur. Seules sont déterminantes pour la réduction des primes les années d’affiliation à l’assurance avec bonus durant lesquelles l’assuré n’a bénéficié d’aucune prestation.

Si, au cours de l’année civile, l’assuré bénéficie de prestations, la prime de l’année civile suivante augmente d’un échelon.

Dans les assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations, l’assureur peut renoncer en tout ou en partie au prélèvement de la quote-part et de la franchise.⁹³

Tous les assurés qui résident dans la région où l’assureur pratique une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations peuvent y adhérer.

Le passage de l’assurance ordinaire à une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations est possible à tout moment.

Le passage d’une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations à une autre forme d’assurance n’est possible que pour le début d’une année civile. L’article⁷, 3e et 4e alinéas, de la loi est réservé.

Les assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations ne constituent pas des communautés de risques particulières pour un même assureur. Lors de la fixation des primes, l’assureur doit tenir compte des frais administratifs et des éventuelles primes de réassurance et veiller à ce que les assurés qui ont un choix limité des fournisseurs de prestations contribuent, dans la mesure nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des risques.

Des réductions de primes ne sont admises que pour les différences de coûts qui résultent du choix limité des fournisseurs de prestations ainsi que du mode et du niveau particuliers de la rémunération des fournisseurs de prestations. Les différences de coûts dues à des structures de risques favorables ne donnent pas droit à une réduction de primes. Les différences de coûts doivent être démontrées par des chiffres empiriques établis durant au moins cinq exercices comptables.

Lorsqu’il n’existe pas encore de chiffres empiriques établis durant au moins cinq exercices comptables, les primes peuvent se situer au plus à²⁰ pour cent au-dessous des primes de l’assurance ordinaire de l’assureur considéré.

Lorsqu’une institution qui sert à la pratique d’une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations fournit ses prestations à des personnes assurées auprès de plusieurs assureurs, ceux-ci peuvent fixer une prime uniforme pour lesdits assurés.

L’indemnisation de tiers au sens de l’article⁶³ de la loi ne doit pas excéder les frais que les tâches confiées au tiers auraient occasionnés à l’assureur.

Cette indemnisation fait partie des frais d’administration de l’assureur. Elle ne doit pas être répercutée sur les assurés sous la forme d’une réduction de prime.

Si, dans un cas de maladie ou d’accident, il n’est pas certain que l’obligation d’allouer les prestations incombe à l’assurance-accidents au sens de la LAA¹⁰¹ ou à l’assurance militaire, l’assureur-maladie doit, sur demande de l’assureur-accidents, de l’assurance militaire ou de l’assuré, avancer les prestations qui sont assurées par lui. Il peut aussi avancer spontanément ses prestations, sous réserve de son plein droit à restitution.

Si une personne est assurée pour des indemnités journalières auprès de plusieurs assureurs-maladie, chaque assureur est tenu d’avancer des prestations.

Si un cas pour lequel l’assureur-maladie a avancé des prestations est pris définitivement en charge par l’assureur-accidents ou l’assurance militaire, ceux-ci restituent à l’assureur-maladie, dans les limites de leurs obligations légales, les prestations qu’il a avancées.

Lorsque l’assurance-invalidité prend en charge un cas pour lequel l’assureur-maladie a payé des prestations pour soins, elle lui rembourse ces prestations si elle en a eu connaissance au moment de la liquidation du cas.

Lorsque l’assureur-maladie a avancé des prestations, les autres assureurs sociaux doivent verser aux fournisseurs de prestations l’éventuelle différence entre le tarif valable pour eux et le tarif appliqué par l’assureur-maladie.

Lorsque, en appliquant ses tarifs, l’assureur-maladie a payé aux fournisseurs de prestations davantage que s’il avait appliqué les tarifs valables pour les autres assurances, les fournisseurs de prestations doivent lui restituer la différence.

Si l’assureur-maladie a alloué à tort des prestations dues par un autre assureur social ou dans le cas inverse, l’assureur déchargé doit rembourser à l’autre assureur le montant qu’il doit, mais au plus dans les limites de son obligation légale.

Lorsque plusieurs assureurs-maladie ont droit ou sont tenus au remboursement, leurs parts se calculent en fonction des prestations qu’ils ont ou auraient dû allouer.

Le droit au remboursement se prescrit par cinq ans à compter de l’octroi de la prestation.

Dans les cas en cours, l’assureur définitivement tenu de verser les prestations veille à ce que celles-ci soient allouées conformément aux prescriptions qui lui sont applicables. Il en informe l’assuré.

Dans les cas où l’assuré aurait normalement dû recevoir des prestations en espèces plus élevées que celles qu’il a effectivement reçues, l’assureur tenu au remboursement lui verse la différence. Cette règle s’applique également aux cas où le rapport d’assurance a pris fin entre-temps.

L’assureur tenu au remboursement verse aux fournisseurs de prestations l’éventuelle différence entre le tarif appliqué par l’assureur qui a droit au remboursement et le tarif qu’il applique lui-même.

Lorsque l’assureur qui a droit au remboursement a payé davantage que ce qu’il aurait dû en appliquant les tarifs valables pour l’assureur tenu au remboursement, les fournisseurs de prestations doivent lui restituer la différence.

Lorsqu’un assureur-maladie ou une autre assurance sociale prend une décision touchant à l’obligation de l’autre assureur d’allouer des prestations, cette décision doit également être notifiée à cet autre assureur. Ce dernier dispose des mêmes voies de droit que l’assuré.

Si une autre assurance sociale fait opposition ou forme un recours contre une décision, l’opposition doit être notifiée à l’assuré par l’assureur qui a rendu la décision et le recours notifié à l’assuré par l’autorité de recours pour qu’il puisse se déterminer à ce sujet. L’assuré peut intervenir en qualité de partie. Les jugements rendus déploient leurs effets également envers lui.