Ordonnance relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires (OMPC)
(OMPC)

Les frais de maladie, d'invalidité et de moyens auxiliaires, dûment établis, ne sont remboursés que pour l'année civile au cours de laquelle le traitement ou l'achat a eu lieu. Cette réglementation s'applique par analogie lorsqu'il s'agit de frais se rapportant à un séjour passager dans un home.

Les organes d'exécution peuvent, en général, considérer la date de la facture comme déterminante. Le 3e alinéa est réservé.

Lorsqu'une personne assurée ou des membres de sa famille cessent d'avoir droit à une prestation complémentaire annuelle, ou cessent d'y donner droit, les frais pouvant être payés sont déterminés conformément au 1er alinéa. Il en est de même en cas de changement de domicile de l'ayant droit, lorsque l'ancien et le nouveau canton de domicile appliquent, selon les 1er et 2e alinéas, des critères différents pour le calcul des frais à rembourser pendant la période déterminante.

Sont remboursés les frais de maladie et d'invalidité ainsi que les dépenses pour moyens auxiliaires qui sont causés en Suisse.

Les frais causés à l'étranger sont exceptionnellement remboursés s'ils se sont révélés indispensables pendant un séjour hors de Suisse ou si les mesures indiquées du point de vue médical ne pouvaient être appliquées qu'à l'étranger.

Les frais des cures balnéaires et des séjours de convalescence à l'étranger ne sont pas remboursés.

Lorsqu'un moyen auxiliaire qui n'est pas remis en prêt est acheté à l'étranger, c'est le prix pratiqué en Suisse qui est déterminant s'il est nettement inférieur.

de l'ordonnance du 27 juin 1995⁴ sur l'assurance-maladie (OAMal), une participation aux coûts de 830 francs par année au plus sera remboursée.

Les frais de traitement dentaire sont remboursés dans la mesure où il s'agit d'un traitement simple, économique et adéquat. Le 3e alinéa est réservé.

Le tarif de l'assurance-accidents, de l'assurance militaire et de l'assurance-invalidité (tarif AA/AM/AI)5 est déterminant pour le remboursement des honoraires des prestations dentaires et le tarif AA/AM/AI pour le remboursement des travaux de technique dentaire.

Si le coût d'un traitement dentaire (frais de laboratoire inclus) risque, selon toute vraisemblance, de dépasser 3000 francs, un devis doit être adressé à l'organe d'exécution en matière de PC avant le début du traitement. 3000 francs au plus seront remboursés si un traitement d'un coût supérieur à ce montant a été effectué sans approbation préalable du devis.

Les devis et factures à présenter doivent être conformes aux positions tarifaires du tarif AA/AM/AI.

Les frais afférents à un séjour de convalescence prescrit par le médecin sont remboursés, après déduction d'un montant approprié pour les frais d'entretien, si le séjour de convalescence s'est effectué dans un home ou dans un hôpital.

Si un canton a prévu une limitation des frais de séjour dans un home ou dans un hôpital en se fondant sur l'article 5, 3e alinéa, lettre a, LPC, celle-ci est applicable par analogie aux séjours de convalescence.

A retirer auprès de la SUVA, Division des tarifs médicaux, case postale 4358, 6002 Lucerne

Les frais d'aide, de soins et de tâches d'assistance rendus nécessaires en raison de l'âge, de l'invalidité, d'un accident ou de la maladie et dispensés par des services publics ou reconnus d'utilité publique sont remboursés.

En présence d'un tarif échelonné selon les conditions de revenu et de fortune, seul le tarif le plus bas est pris en compte.

Les frais découlant de soins et de tâches d'assistance dans un home ou un hôpital de jour ou dans un dispensaire, publics ou reconnus d'utilité publique, sont également remboursés.

Les frais d'aide ainsi que les frais découlant de soins et de tâches d'assistance dispensés par des institutions privées sont remboursés dans la mesure où ils correspondent aux frais encourus dans un établissement public ou reconnu d'utilité p ublique.

Le versement d'une indemnité aux membres de la famille n'entre en ligne de compte que si ces derniers subissent, en raison des soins donnés durant une période prolongée, une diminution sensible et durable du revenu qu'ils tirent d'une activité lucrative. En cas de renonciation durable à l'exercice d'une activité lucrative, l'indemnité peut atteindre au maximum 24 000 francs. Aucune indemnité pour soins à domicile n'est versée aux membres de la famille pris en compte dans le calcul de la PC.

Les frais, dûment établis, inhérents à l'aide nécessaire ainsi qu'aux tâches d'assistance apportées dans la tenue du ménage sont remboursés jusqu'à concurrence de 4800 francs par année civile au plus si les prestations considérées sont fournies par une personne:

1. ne vivant pas dans le même ménage; ou

2. engagée par une organisation Spitex non reconnue.

Lors d'un remboursement au sens du 6e alinéa, les frais facturés peuvent être pris en compte jusqu'à concurrence de 25 francs l'heure au maximum.

Les frais d'aide, de soins et de tâches d'assistance afférents à des invalides séjournant dans un home de jour, un atelier d'occupation ou une structure de jour analogue sont remboursés:

1. si la personne invalide y séjourne plus de cinq heures par jour, et

2. si la structure de jour relève d'une institution publique ou d'une institution privée reconnue d'utilité publique.

Les frais pris en compte sont limités à 45 francs au plus par journée passée par la personne invalide dans la structure de jour.

Aucun frais n'est remboursé:

1. en cas de rémunération en espèces de l'occupation supérieure à 50 francs par mois;

2. en cas de séjour dans un home avec calcul de la PC au sens de l'article 3b, 2e alinéa, LPC.

Les frais de transport dûment établis sont remboursés s'ils ont été occasionnés en Suisse et résultent d'une urgence ou d'un transfert indispensable.

Sont également pris en compte les frais de transport dûment établis jusqu'au lieu de traitement médical le plus proche. Sont remboursés les frais correspondant aux tarifs des transports publics pour le trajet le plus direct. Si le handicap oblige la personne assurée à recourir à un autre moyen de transport, les frais correspondants sont remboursés.

Les structures de jour au sens de l'article 14 sont assimilées aux lieux de traitement médical au sens du 2e alinéa.

Dans les limites de l'article 3d, 1er alinéa, lettre e, LPC, les bénéficiaires de prestations complémentaires ont droit au remboursement des dépenses occasionnées par l'acquisition de moyens auxiliaires et d'appareils auxiliaires (appareils de traitement ou de soins) énumérés dans l'annexe ou à l'obtention de ceux-ci à titre de prêt. Les moyens auxiliaires et les appareils auxiliaires désignés dans l'annexe par une astérisque (*) ne sont remis qu'à titre de prêt.

Les bénéficiaires de prestations complémentaires ont en outre droit à un remboursement équivalant au tiers de la contribution fournie par l'AVS en faveur des moyens auxiliaires:

1. qui figurent dans l'annexe de l'ordonnance du 28 août 1978⁶ concernant la remise de moyens auxiliaires par l'assurance-vieillesse; et

2. pour lesquels l'AVS a fourni une contribution.

Sont en outre remboursés les frais d'endoprothèses anatomiques ou fonctionnelles, qui sont mises en place lors d'une intervention chirurgicale.

Un droit au remboursement des frais n'existe que dans la mesure où le moyen auxiliaire n'est pas remis par l'AVS, l'AI ou l'assurance-maladie. Les appareils de traite- ment et de soins au sens du chapitre II de l'annexe ne sont remis en prêt que pour les soins à domicile.

Les frais d'achat ou de location des moyens auxiliaires sont remboursés à condition qu'il s'agisse de modèles simples et adéquats.

Les dispositions de l'assurance-invalidité s'appliquent par analogie au remboursement des frais de réparation, d'adaptation et de renouvellement, ainsi qu'à celui des dépenses résultant d'un entraînement particulier à l'emploi de moyens auxiliaires ou d'appareils auxiliaires.

Lorsqu'il paraît douteux que le moyen auxiliaire ou l'appareil auxiliaire soit nécessaire ou qu'il s'agisse d'un modèle simple et adéquat, l'assuré doit produire une attestation d'un médecin, d'un service social de l'aide aux invalides ou d'un service d'ergothérapie.

Pour ce qui est des appareils acoustiques, un expert reconnu par l'assurance-invalidité attestera que l'assuré en a besoin et qu'il s'agit d'un modèle simple et adéquat.

Les frais de ces examens et expertises sont réputés frais au sens de l'article 3d, 1er alinéa, lettre e, LPC.

Si le moyen auxiliaire ou l'appareil auxiliaire à remettre à titre de prêt est disponible dans un dépôt de l'AI, l'assuré ne peut prétendre à l'obtention d'un appareil neuf.

La reprise, l'entreposage et la réutilisation des moyens et appareils auxiliaires remis en prêt sont régis par les prescriptions de l'assurance-invalidité.

[RO 1971 223, 1978 1391, 1982 1545, 1983 18, 1984 261, 1986 1208, 1988 96, 1990 1089, 1992 286, 1993 1266, 1996 38] Annexe8 (art. 16,¹ er al.) Liste des moyens auxiliaires et des appareils de traitement et de soins I. Moyens auxiliaires

Orthèses Orthèses du tronc en cas d'insuffisance fonctionnelle de la colonne vertébrale se traduisant par d'importantes douleurs dorsales et par des altérations de la colonne vertébrale révélées par l'examen clinique et radiologique, si cette insuffisance ne peut être palliée par des mesures médicales, ou ne peut l'être qu'insuffisamment.

Chaussures Retouches orthopédiques coûteuses/éléments orthopédiques incorporés aux chaussures de confection

Lunettes à cataracte ou verres de contact après opération de la cataracte Pour les lunettes à cataracte provisoires utilisées directement après l'opération, seuls les frais de location sont remboursés, et cela jusqu'à concurrence de 60 francs au plus.

Moyens auxiliaires pour les aveugles et graves handicapés de la vue Cannes longues d’aveugle Chiens-guides pour aveugles s'il est établi que la personne assurée saura s'occuper d'un chien-guide et que, grâce à celui-ci, elle sera capable de se déplacer seule hors de son domicile. L'assurance prend en charge les frais de location Machines à écrire en Braille Magnétophones destinés aux aveugles et aux graves handicapés de la vue pour la reproduction de littérature enregistrée sur bandes magnétiques.

Mise à jour selon le ch. I de l'O du DFI du 16 déc. 1999, en vigueur depuis le 1er fév. 2000 (RO 2000 81).

Moyens auxiliaires permettant d'établir des contacts avec l'entourage Machines à écrire électriques lorsque l'assuré, en raison de paralysies ou d'autres infirmités des membres supérieurs, ne peut écrire ni à la main, ni au moyen d'une machine à écrire ordinaire. Machines à écrire automatiques lorsque l'assuré est incapable de parler et d'écrire par suite de paralysie et ne peut établir des contacts avec son entourage qu'à l'aide de cet appareil. Magnétophones lorsque l'assuré paralysé, qui ne peut pas lire de façon indépendante, a réellement besoin d'un tel appareil pour reproduire de la littérature enregistrée sur bandes magnétiques. Tourneurs de page lorsque l'assuré, remplissant les conditions fixées sous chiffre 16.03, a besoin de cet appareil en lieu et place d'un magnétophone. Dispositifs automatiques de commande du téléphone lorsque l'assuré très gravement paralysé, qui n'est ni hospitalisé, ni placé dans une institution spécialisée pour malades chroniques, ne peut établir des contacts avec son entourage qu'au moyen d'un tel dispositif.

Chaises percées 26* Chaises pour personnes atteintes de coxarthrose 27* Potences