1. Etes-vous assujetti au lieu de votre domicile (siège) pour l’année 2025 :

• à l’impôt fédéral direct sur le revenu ou le rendement net ?

• aux impôts du canton et de la commune sur le revenu ou le rendement net ?

2. Les redevances qui figurent au recto sont-elles soumises aux impôts sur le revenu ou le rendement net ?

Dans la négative, indiquer séparément, colonne 7 (au recto), les redevances qui ne sont soumises qu’à l’impôt fédéral direct.

3.a. Personnes physiques : Revenu sur la base duquel se détermine le taux de l’impôt dû pour l’année fiscale 2025 selon la déclaration d’impôt

– impôt fédéral direct Fr.

– impôt cantonal et communal Fr.

3.b. Sociétés anonymes, en commandite par actions, à responsabilité limitée, établissements stables d’entreprises étrangères (CH) coopératives, associations et fondations : Rendement net sur la base duquel se détermine le taux de l’impôt dû pour l’année fiscale 2025 selon la déclaration d’impôt

– impôt fédéral direct Fr.

– impôt cantonal et communal Fr.

3.c. Sociétés en nom collectif et en commandite : Montant total du revenu déterminant retiré de la société par tous les associés selon le chiffre 8 de la formule 10 « questionnaire pour les sociétés en nom collectif ou en commandite », impôt fédéral direct 2025 ou 2024/24 : Fr.

Le montant d’imputation au cas où il n’est pas compensé ou ne l’est qu’en partie, doit être bonifié comme suit :

sur mon compte postal no sur compte bancaire / IBAN

auprès de compte postal de la banque no

Déclaration du requérant Le requérant atteste l’exactitude des indications données dans la présente demande (recto et verso). En outre, il déclare (peut être biffé par les personnes qui n’exploitent pas une entreprise astreinte à tenir des livres) :

• comptabiliser comme rendement les redevances de licences qui figurent au recto, les remboursements d’impôts, ainsi que le montant de l’imputation.

Lieu et date Signature

Explications

1. Cette formule sert de demande d’imputation pour des redevances de licences échues en 2025.

2. La demande sera déposée auprès du canton dans lequel le requérant avait son domicile le 31 décembre 2025 (personnes physiques),

respectivement son siège à la fin de la période fiscale 2025 (personnes morales).

3. Pour les dividendes et intérêts, on utilisera la formule DA-1 ou DA-2.

4. N’indiquer dans la présente demande que les redevances qui restent soumises à un impôt limité dans l’Etat de la source selon l'annexe à

l'ordonnance relative à l'imputation d'impôts étrangers prélevés à la source https://www.fedlex.admin.ch/eli/cc/2020/29/de#lvl d4e6/lvl d4e7. Grouper les placements de capitaux selon les Etats de la source dans la colonne 2 avec le code Alpha-2 défini dans les "Country codes" (code national selon l'organisation internationale pour les normes ISO) https://www.iso.org/obp/ui/#searchAbkürzung (recherche en anglais). La colonne 3 (au recto) n’est à remplir que par les entreprises astreintes à tenir des livres. Dans la colonne 7, annoter de la mention IFD les redevances qui ne sont soumises qu’à l’impôt fédéral direct.

5. Si le montant total des impôts étrangers non récupérables (col. 8) n’excède pas 100 francs, l’imputation d’impôts étrangers prélevés

à la source n’est pas accordée. Dans ce cas, on portera les revenus, diminués de l’impôt étranger non récupérable, dans l’état des titres ordinaire. De même, les dividendes et intérêts qui ne sont grevés d’aucun impôt dans l’Etat de la source ou pour lesquels un remboursement total de l’impôt peut être demandé ne seront pas indiqués ici, mais dans l’état des titres ordinaire. Veuillez joindre les attestations bancaires, justificatifs de la retenue de l'impôt à la source étranger, etc.

2/2 Formule DA-3 605.040.05f (Période fiscale 2025)