Désignation des médecins-conseils. Donner un statut juridique aux patients et leur donner voix au chapitre

Intervention de procédure

Antrag der Mehrheit

Der Initiative keine Folge geben

Antrag der Minderheit

(Steiert, Carobbio Guscetti, Feri Yvonne, Fridez, Gilli, Heim, Schenker Silvia, van Singer, Weibel)

Der Initiative Folge geben

Proposition de la majorité

Ne pas donner suite à l'initiative

Proposition de la minorité

(Steiert, Carobbio Guscetti, Feri Yvonne, Fridez, Gilli, Heim, Schenker Silvia, van Singer, Weibel)

Donner suite à l'initiative

Markwalder Christa · P-F · Conseil national · Berne · Groupe libéral-radical

Präsidentin (Markwalder Christa, Präsidentin): Sie haben einen schriftlichen Bericht der Kommission erhalten.

Hardegger Thomas · Mit-M · Conseil national · Zurich · Groupe socialiste

Urteilt ein Vertrauensarzt darüber, ob eine Krankenkasse sich an den Kosten einer Behandlung beteiligen muss oder nicht, dann handelt er als Vertragspartner der Krankenkasse. Er wird von der Krankenkasse für seine Arbeit bezahlt. Dafür hat er einen Vertrag unterschrieben, der jederzeit kündbar ist. Die Krankenkasse kann die Abklärung des Vertrauensarztes als Entscheidungsgrundlage verwenden, wenn sie denn will, und die Kostenbeteiligung sprechen oder ablehnen. Im Streitfall hat sie auch Anwälte zur Verfügung, die den Anspruch der Patientin oder des Patienten bekämpfen.

Auf der anderen Seite steht der Kranke, der sich dem Urteil des Vertrauensarztes ausgeliefert sieht. Sein Vertrauensarzt wäre der diagnostizierende und behandelnde Arzt. Dieser ist aber Arzt und nicht Anwalt des Patienten, und sein Anspruch auf die Bezahlung seiner Rechnung ist auf jeden Fall berechtigt, unabhängig davon, ob diese nun von der Kasse oder vom Patienten beglichen wird.

Dieses Ungleichgewicht entsteht aus der strukturellen Abhängigkeit des Vertrauensarztes vom Versicherer. Wir können nicht nachweisen, dass der Vertrauensarzt unter Druck seiner Kasse anders urteilt; zumindest auf dem Papier ist seine Unabhängigkeit festgelegt. Aber die Kasse muss die Empfehlung des Vertrauensarztes nicht übernehmen, und das kündbare Vertragsverhältnis schafft eine bedingte Abhängigkeit. Dies schafft einen Druck, auch wenn der Vertrauensarzt das in Abrede stellt. Er ist Parteienvertreter, nämlich derjenige der Kasse.

Konsequenterweise sollten darum die Vertrauensärzte von unabhängiger Stelle angestellt und bezahlt werden. Dieser Vorschlag war aber bisher im Nationalrat nicht mehrheitsfähig. Meine parlamentarische Initiative schlägt deshalb eine mildere Variante vor, um das Ungleichgewicht zuungunsten der Patientinnen und Patienten etwas abzumildern.

Die Verbände, die die Interessen der Patientinnen und Patienten vertreten, sollten bei der Bestellung der Vertrauensärzte ein Mitspracherecht erhalten und bei Zweifeln am Urteil des Vertrauensarztes eine Zweitmeinung einfordern können. Es gibt ja tatsächlich regelmässig und berechtigterweise Abgrenzungsfragen, etwa, ob eine Behandlung im Ausland unabwendbar war oder ob eine Rückführung für die Behandlung zumutbar gewesen wäre. Wichtig wären hier einheitliche Kostenbeteiligungen. Entscheidend sollte nicht sein, wie unabhängig der Vertrauensarzt einer Kasse urteilt. Zufällige Zu- oder Absagen treten etwa bei Spitex-Leistungen, Kinderphysiotherapie, Brustwiederaufbau nach einer Krebsbehandlung oder Bauchstraffungen nach starker Gewichtsabnahme auf.

Die Gesetzesanpassung verbessert nicht nur die Rechtsstellung der Patientenvertretungen, sie würde auch dazu führen, dass Patientinnen und Patienten abschlägige Antworten eher akzeptieren könnten. Müssen sie den Rechtsweg beschreiten, wird das für die Betroffenen teuer. Die Krankenkassen hingegen kümmern die Kosten des Rechtswegs wenig; die Prämienzahler kommen ja für die Kosten der Kassenanwälte auf.

Die Bezeichnung "Vertrauensarzt" stimmt. Er geniesst das Vertrauen des Versicherers, oder dann hat er zu gehen. Was fehlt, ist ein Verhältnis, das auch für die Versicherten Vertrauen schafft. Die Stärkung der Rechte der Patientinnen und Patienten gegenüber den Kassen hat es hier im Rat schwer. Nur schon, dass ein Kassenverbandspräsident die Kommission vertritt, ist dafür Beweis genug.

Im Interesse der Patientinnen und Patienten bitte ich Sie, meine parlamentarische Initiative zu unterstützen.

Steiert Jean-François · Mit-M · Conseil national · Fribourg · Groupe socialiste

L'initiative parlementaire Hardegger vise à renforcer, d'une part, le climat de confiance et, d'autre part, dans une certaine mesure, l'économicité dans le rapport entre assureurs, patients et prestataires, en ce qui concerne les médecins de confiance. Ces derniers jouent, d'après la loi sur l'assurance-maladie obligatoire, un rôle important dans la désignation de prestations qui doivent être remboursées ou non et dans le lien individuel qui peut lier un patient, son assureur et son prestataire dans le cas particulier. Ils sont censés, d'après la loi, contrôler la qualité et l'économicité des prestations. Pour ce faire, ils sont désignés par les assureurs, mais cette désignation fait l'objet d'une écoute possible de la part des associations de prestataires, pour des raisons évidentes de qualité. Il n'y a absolument rien à redire contre ce mode de faire, qui est réglé dans la loi. En revanche, il y manque un partenaire essentiel, c'est la patiente ou le patient. Ces derniers sont considérés ici comme des objets et non comme des personnes parties prenantes aux processus. C'est la raison pour laquelle Monsieur Hardegger propose, par son initiative parlementaire, de créer une symétrie des droits dans l'approche du médecin de confiance.

Le médecin de confiance est censé prendre ses décisions de manière indépendante. Il est aujourd'hui payé par l'assureur. Un certain nombre de critères d'indépendance sont réglés dans la loi, notamment à l'article 57 LAMal, mais nous avons encore une dissymétrie dans cette approche. D'autres systèmes européens connaissent les médecins indépendants payés par des tiers - cela peut être l'Etat ou d'autres formes publiques de financement de médecins de confiance -, ce qui leur garantit une autonomie complète dans les choix, dans leurs décisions. En Suisse, de telles propositions ont déjà fait l'objet de discussions et de choix au sein de notre Parlement. Elles ont toujours débouché sur des décisions négatives.

C'est la raison pour laquelle l'initiative parlementaire sur laquelle nous avons à nous prononcer aujourd'hui propose une voie plus douce, qui consiste à renforcer la neutralité des médecins de confiance, par un meilleur équilibre entre les associations qui peuvent et doivent être entendues.

En termes de symétrie des droits, cela signifie que, non seulement les associations de médecins devraient être entendues, mais également les associations ou organisations constituées de patientes et de patients lors de la désignation de ce personnage central qu'est le médecin-conseil. Il s'agit simplement d'avoir une symétrie des droits.

Il s'agit aussi de ne plus avoir l'anonymat du médecin-conseil. On est souvent en présence d'une décision, mais sans savoir quelle est la personne qui est derrière, ce qui rend relativement difficile le fait d'essayer de régler des conflits d'une manière simple et peu bureaucratique, ce qui est un élément essentiel de cette initiative parlementaire.

Aujourd'hui, nous avons des procédures qui peuvent parfois durer des années parce qu'on part de la décision d'un médecin anonyme. La seule possibilité est d'aller en justice et de faire recours. Ce sont des procédures longues, des procédures auxquelles seuls des patients bien dotés financièrement peuvent faire face. Ce sont des procédures où souvent des décisions tombent après deux, trois, quatre, cinq, parfois dix ans. Cela peut durer extrêmement longtemps, cela complique la vie à tout le monde et cela coûte inutilement de l'argent pour la procédure qui concerne l'assureur, de l'argent payé par l'ensemble des assurés. Evidemment, l'assureur peut jovialement dire: "J'y vais, je lance une procédure." Mais, ce n'est pas lui qui doit en assumer les coûts. Pour le bon fonctionnement du système, ces manières de faire ne sont pas satisfaisantes.

La dernière chose que demande l'initiative, c'est un second avis. En présence d'un premier avis non satisfaisant du médecin-conseil, avis que l'on doit pouvoir connaître, il faut avoir la possibilité d'obtenir un second avis. Cette possibilité, qui existe dans le droit d'autres pays, permet souvent de régler de manière peu compliquée un certain nombre de conflits au lieu d'engager des procédures longues, fastidieuses et coûteuses.

Alors, pour des raisons tant d'économicité que de soin de la relation entre patients et médecins, je vous recommande d'accepter la proposition de la minorité et de donner suite à cette initiative parlementaire.

Clottu Raymond · Mit-M · Conseil national · Neuchâtel · Groupe de l'Union démocratique du Centre

En date du 1er juillet dernier, la commission a procédé à l'examen préalable de la présente initiative parlementaire, déposée le 23 septembre 2014 par Monsieur Thomas Hardegger. Le but de l'initiative, comme vient de le relever l'auteur, vise à ce que les assureurs consultent les représentations des patients lorsqu'ils désignent des médecins-conseils et à ce que le patient ait le droit de demander un deuxième avis en cas de litige avec le médecin-conseil. Pour la majorité de la commission, il faut rejeter les mesures proposées par l'initiative parlementaire, car celles-ci n'améliorent en rien - bien au contraire - la situation actuelle des patients.

Les médecins-conseils ont pour mission de donner leur avis aux assureurs sur des questions médicales et d'examiner la prise en charge d'une prestation, selon l'article 57 alinéa 4 de la LAMal. Ils assument donc uniquement une fonction consultative et n'ont aucune compétence décisionnelle. Cette dernière incombe aux assureurs. Lorsqu'un assuré n'est pas d'accord avec une décision de son assureur, il peut engager un dialogue avec celui-ci, avec l'aide de son médecin traitant. Il peut également s'adresser à l'office de médiation de l'assurance-maladie.

Les défenseurs de la proposition de la minorité Steiert soutiennent les mesures visées par l'initiative, estimant que celle-ci aurait une influence positive sur la confiance. Elle permettrait également d'éviter des litiges juridiques qui peuvent être très éprouvants pour les patients.

Enfin, il y a toujours la possibilité de contester la décision de son assureur par voie de droit. Dans l'intérêt des patients et dans l'optique d'une certaine efficience, il n'est par conséquent absolument pas nécessaire d'ajouter une couche supplémentaire sur le mille-feuille déjà chargé.

Par 12 voix contre 9 et 3 abstentions, la commission propose de ne pas donner suite à l'initiative. La proposition de la minorité, défendue par Monsieur Steiert, vise à y donner suite.

Cassis Ignazio · Mit-M · Conseil national · Tessin · Groupe libéral-radical

Die parlamentarische Initiative Hardegger verlangt, dass Patientenvertretungen bei der Bestellung von Vertrauensärzten der Krankenkassen ein Mitspracherecht erhalten. Zudem soll die Patientin oder der Patient bei Streitigkeiten mit der Vertrauensärztin oder dem Vertrauensarzt das Recht auf eine Zweitmeinung erhalten.

Ihre Kommission hat diese Initiative am 1. Juli 2015 vorgeprüft und beantragt Ihnen mit 12 zu 9 Stimmen bei 3 Enthaltungen, der Initiative keine Folge zu geben. Die Kommissionsmehrheit lehnt die in der parlamentarischen Initiative vorgeschlagenen Massnahmen ab, da sie den Patientinnen und Patienten keinen Mehrwert bringen.

Die Vertrauensärztinnen und -ärzte haben die Aufgabe, die Krankenversicherer in medizinischen Fachfragen und bei der Beurteilung der Leistungspflicht zu beraten. Sie haben somit lediglich eine beratende Funktion und keine Entscheidungskompetenz. Diese liegt bei den Versicherern. Wenn eine versicherte Person mit dem Entscheid eines Krankenversicherers nicht einverstanden ist, kann sie, vom eigenen Arzt unterstützt, Kontakt mit dem Vertrauensarzt des Versicherers aufnehmen. Sie kann sich allenfalls auch an den Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung wenden. Schliesslich hat sie auch die Möglichkeit, einen Entscheid des Versicherers auf dem Rechtsweg anzufechten.

Aus diesen Gründen ist die Kommission der Ansicht, dass die Gesetzesänderung, wie sie von der parlamentarischen Initiative gewünscht wird, im heutigen System keinen Mehrwert für die Patientinnen und Patienten bringt, aber eine grosse unzweckmässige Änderung des KVG-Versorgungssystems darstellt.

Deshalb beantragt Ihnen die Kommission mit 12 zu 9 Stimmen bei 3 Enthaltungen, der Initiative keine Folge zu geben.

Vote

Präsidentin (Markwalder Christa, Präsidentin): Die Kommissionsmehrheit beantragt, der parlamentarischen Initiative keine Folge zu geben. Eine Minderheit beantragt, der Initiative Folge zu geben.

Abstimmung - Vote

Für Folgegeben ... 62 Stimmen

Dagegen ... 128 Stimmen

(1 Enthaltung)

Schluss der Sitzung um 12.55 Uhr

La séance est levée à 12 h 55