Conséquences de l'absence de réglementation dans le passage du régime de l'AI au régime de la LAMal

Amherd Viola · Mit-F · Conseil national · Valais · Groupe PDC

Bei Patienten mit Geburtsgebrechen übernimmt die Invalidenversicherung die Kosten der medizinischen Leistungen bis zum 20. Lebensjahr. Ab diesem Zeitpunkt erlischt gemäss Gesetz die Leistungspflicht der IV. Danach übernehmen in der Regel die Krankenkassen die Kosten, die bis anhin von der IV erbracht wurden. Es ist bekannt, dass es beim Übergang von der IV ins KVG-Regime zu Problemen und Unklarheiten kommt. Die Antwort des Bundesrates und ein konkretes Beispiel aus meinem Bekanntenkreis untermauern dies:

Eine mir bekannte junge Frau mit Undine-Syndrom ist auf eine lebenslängliche lebenserhaltende maschinelle Beatmungstherapie und auf Überwachung durch medizinisches Fachpersonal, vorwiegend in der Nacht, angewiesen, und sie benötigt deshalb eine entsprechende fachliche Fremdüberwachung. In diesem Fall und auch in vergleichbaren Fällen weigerten bzw. weigern sich die Krankenkassen, die Leistungen zu übernehmen. Die Betroffenen haben bei einer hartnäckigen Weigerung der Kostenübernahme nur die Möglichkeit, ein Gerichtsverfahren einzuleiten, wobei die Aussichten auf Erfolg entmutigend sind und das Kostenrisiko gross ist.

Im konkreten mir bekannten Fall konnte die junge Frau mit viel Aufwand und Unterstützung ihrer Familie, ihres behandelnden Arztes und medialem Druck durch Zeitungsartikel schliesslich kurz vor ihrem 20. Geburtstag eine Lösung mit der Krankenkasse finden. Die Familie durchlebte aber eine fast nicht zu ertragende Situation, in grosser Angst vor der unmittelbaren Zukunft, zumal sie wirtschaftlich nicht in der Lage war, die notwendige personelle Überwachung aus eigener Kraft zu gewährleisten. Es kann nicht sein, dass solche Fragen gesetzlich nicht geregelt sind und dass bereits durch die Krankheit schwer geprüfte Familien und Patientinnen und Patienten Existenzängste erleiden müssen.

Zwar ist die Aussage des Bundesrates richtig, dass in Bezug auf die Behandlung seltener Krankheiten in den letzten Jahren viel gemacht wurde. Im Bereich der Medikamente wurden tatsächlich Verbesserungen erreicht, das System ist in dieser Domäne gut eingespielt. Nur bringt das in Fällen wie beim Undine-Syndrom nichts, denn dort liegt das Problem bei der nächtlichen Spitex-Überwachung und nicht bei der Abgabe von Medikamenten. Das heisst, es besteht Handlungsbedarf bei anderen als Medikamentenleistungen.

Es geht mir keineswegs darum, einen unnötigen Bericht zu provozieren. Ich stelle aber folgende, bisher nicht konkret und fundiert beantwortete Fragen und erhoffe mir für betroffene Patientinnen und Patienten sowie ihre Familien eine Klärung:

1. Wie häufig kommt es bei Patienten mit seltenen Krankheiten, die nach dem 20. Lebensjahr ins KVG-Regime wechseln müssen, zu Problemen oder Konflikten mit den Krankenkassen?

2. Treten diese Probleme bei gewissen Krankheiten häufiger auf als bei anderen?

3. Wie sehen die Konsequenzen bzw. die Kosten für die Betroffenen aus?

4. Wo gibt es in der Gesetzgebung noch Mängel und Lücken in Bezug auf die Vergütung von Therapien im Übergang von der Invalidenversicherung zum KVG?

Besten Dank für die Unterstützung meines Postulates.

Berset Alain · VPBR-M · Conseil fédéral · Fribourg

L'assurance-invalidité prend en charge les coûts de traitement de l'infirmité congénitale jusqu'à ce que le patient concerné ait atteint l'âge de 20 ans révolus et, ensuite, c'est l'assurance obligatoire des soins qui prend le relais aux conditions prévues par la loi sur l'assurance-maladie. Et il faut, conformément à celle-ci, que le traitement soit efficace, approprié et économique; ce sont les critères retenus par la loi.

Le Conseil fédéral reconnaît que le passage du régime de l'assurance-invalidité à celui de l'assurance-maladie peut être problématique dans certains cas, et c'est la raison pour laquelle nous avons pris toute une série de mesures pour le faciliter et éviter des problèmes lors de ce passage. Quelles sont les mesures mises en oeuvre et quelles sont les mesures prévues?

Tout d'abord, lors du passage du régime de l'assurance-invalidité à celui de l'assurance-maladie, les prestations doivent rester inchangées. Et c'est pour cela qu'il existe, dans l'assurance-maladie, une liste des médicaments relatifs à l'infirmité congénitale, et cette liste est actualisée systématiquement.

En outre, le développement continu de l'assurance-invalidité prévoit différentes mesures pour renforcer la coordination et l'harmonisation des deux régimes d'assurance. Ces mesures visent à réduire les différences entre ces deux systèmes et à faciliter le passage de l'un à l'autre. Il est tout abord prévu d'inscrire explicitement dans la loi sur l'assurance-invalidité les critères déterminants pour la prise en charge par l'assurance-maladie, à savoir l'efficacité, l'adéquation et l'économicité des prestations, comme je l'ai rappelé. Il y a en plus des critères précis pour la prise en charge des infirmités congénitales par l'assurance-invalidité, qui doivent servir à uniformiser la pratique entre les deux assurances sociales. Enfin, la loi sur l'assurance-invalidité comprendra une base légale permettant d'édicter une ordonnance similaire à celle prévue dans les prestations de l'assurance des soins pour régir les mesures médicales dans le contexte de l'assurance-invalidité.

J'aimerais ajouter qu'en 2014 l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins a été modifiée pour lever certains obstacles administratifs, notamment dans le cadre des prestations de physiothérapie à vie. En 2014 également, le Conseil fédéral a aussi approuvé le Concept national maladies rares dans le but d'améliorer la situation des personnes touchées par ces affections. Et ce concept prévoit des coordinateurs pour soutenir les patients, par exemple, lors de leur transfert de la pédiatrie à la médecine pour adultes ou de leur passage justement de l'assurance-invalidité à l'assurance obligatoire des soins. Ces mesures sont actuellement mises en oeuvre dans quatre projets, en collaboration avec les acteurs concernés. Et c'est l'Office fédéral de la santé publique qui en assure la coordination.

J'ajouterai encore que, conscients de ces difficultés ou des difficultés que peut poser le passage d'un système à l'autre, nous travaillons naturellement aussi à une étroite coordination entre l'Office fédéral des assurances sociales et l'Office fédéral de la santé publique.

Voilà donc les raisons pour lesquelles le Conseil fédéral, qui estime que l'objectif visé est en réalité déjà largement atteint et qu'il n'est donc pas nécessaire de réaliser un rapport supplémentaire, vous invite à rejeter le postulat.

Vote

Präsident (Stahl Jürg, Präsident): Der Bundesrat beantragt die Ablehnung des Postulates.

Abstimmung - Vote

Für Annahme des Postulates ... 106 Stimmen

Dagegen ... 85 Stimmen

(0 Enthaltungen)