Tarmed und ärztliche Präventionsleistungen

Keller-Sutter Karin · P-F · Ständerat · St. Gallen · FDP-Liberale Fraktion

Präsidentin (Keller-Sutter Karin, Präsidentin): Herr Eder ist von der schriftlichen Antwort des Bundesrates nicht befriedigt. Er beantragt Diskussion. - Sie sind damit einverstanden.

Eder Joachim · Mit-M · Ständerat · Zug · FDP-Liberale Fraktion

Die Antwort des Bundesrates auf meine Interpellation beginnt vielversprechend: "Die sinnvolle Erbringung sowie die angemessene Vergütung von Präventionsleistungen sind dem Bundesrat ein wichtiges Anliegen", heisst es im ersten Satz. Leider geht es nicht in diesem positiven Stil weiter.

So geht der Bundesrat in seiner Antwort auf das Kernanliegen meines Vorstosses nicht oder zumindest zu wenig ein. Für mich ist die ärztliche Präventionsleistung nämlich integraler Bestandteil einer Grundkonsultation. Mit der durch die Anpassung des Tarmed per 1. Januar 2018 verfügten Zeitlimitation für alle Ärzte wird die Handlungsfähigkeit stark eingeschränkt, weil die Zeit für den Dialog und das wichtige Gespräch über präventive Massnahmen knapp wird oder gänzlich fehlt. Zu dieser Problematik und den eigentlichen Fragen zur Präventionsleistung in der ärztlichen Grundversorgung in den Ziffern 1 und 3 äussert sich der Bundesrat leider zu wenig konkret.

Für mich bleibt der Widerspruch zwischen den Zielen der Strategie zur Prävention nichtübertragbarer Krankheiten, der sogenannten NCD-Strategie, und den limitierten Konsultationen jedenfalls bestehen. Daran ändert auch nichts, dass bei Kindern unter sechs Jahren und bei Personen über 75 Jahren eine Limitation von dreissig Minuten gilt und bei komplexen Fällen die Limitation nach vorgängiger Absprache mit den Versicherern auf dreissig Minuten erhöht werden kann.

Lassen Sie mich dies kurz ergänzen: Erfahrungsgemäss kommt ein Patient bzw. eine Patientin ab 50 Jahren mit durchschnittlich drei bis fünf klärungsbedürftigen Anliegen in die Sprechstunde. Bei einer limitierten Konsultationszeit von zwanzig Minuten müssen in erster Priorität diagnostische und therapeutische Fragen geklärt werden. Für präventive Fragestellungen, für die Gesamtsicht fehlt die Zeit.

Eine zielführende Präventionsleistung im Sinne der Information und Aufklärung kann bei einer Zeitbegrenzung nicht mehr gewährleistet werden. De facto werden die ärztlichen Präventionsleistungen, das ist meine Schlussfolgerung, ab 1. Januar 2018 also rationiert, dies in erster Linie in der Grundversorgung und in der Hausarztmedizin. Diese Rationierung tangiert nicht nur die NCD-Strategie, sondern auch weitere nationale Strategien wie die Strategie Antibiotikaresistenzen, die Demenzstrategie, die Strategie zu Impfungen. Rationiert werden bedauerlicherweise die im Verhältnis günstigen Grundkonsultationen. Das kann, das darf nicht das Ergebnis einer koordinierten Gesundheitsversorgung sein. Meines Erachtens wird damit auch die Förderung der Hausarztmedizin, wie sie in Artikel 117a der Bundesverfassung verlangt wird, behindert.

Ich hätte mir gewünscht, dass der Bundesrat in seiner Antwort diese grundlegende Problematik thematisiert hätte. Ich bin Ihnen, Herr Gesundheitsminister, dankbar, wenn Sie dies hier und heute allenfalls nachholen, allenfalls nachholen wollen. Für mich bleibt jedenfalls klar: Eine limitierte Grundkonsultation führt zu verminderten Präventionsleistungen. Dies finde ich nicht nur gesundheitspolitisch, sondern auch ökonomisch falsch.

Berset Alain · VPBR-M · Bundesrat · Freiburg

Monsieur le conseiller aux Etats Eder, la question que vous posez est celle de la compatibilité des mesures décidées par le Conseil fédéral dans Tarmed avec les objectifs poursuivis par la stratégie MNT, soit la prévention des maladies non transmissibles.

Je dois vous dire en préambule que l'action du Conseil fédéral dans Tarmed a été une action subsidiaire. Nous aurions mille fois préféré ne pas devoir agir. Nous avons été contraints d'agir, non seulement parce qu'il n'y avait pas d'accord entre les partenaires tarifaires, mais aussi parce que l'un des partenaires avait dénoncé la convention actuelle. Si nous n'avions rien fait, il y aurait eu un vide tarifaire à partir du 1er janvier 2018, ce que nous ne souhaitions pas. Dès le moment où le Conseil fédéral agissait, il était obligé de considérer les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité - EAE ou WZW - dans la préparation du nouveau tarif. Il aurait été inimaginable de ne pas le faire, parce que ces critères s'imposent aussi pour le Conseil fédéral dans l'application de ces normes.

Nous avons donc réagi, il nous a fallu prendre une décision durant l'automne; ces mesures seront en vigueur dès le début de l'année prochaine.

Vous avez mentionné, dans ce cadre, la limitation de la consultation à vingt minutes. J'aimerais vous redire ici que cette limitation de la consultation à vingt minutes a été fixée dans le tarif par les partenaires tarifaires en 2004. Cette limitation n'est pas une invention du Conseil fédéral. Ce sont les partenaires tarifaires eux-mêmes qui, en 2004, ont fixé cela. Cela a été le résultat de négociations entre les partenaires tarifaires. Cependant, les médecins, qui, à l'époque - en 2004, cela fait déjà 13 ans -, facturaient par voie électronique - ce qui était relativement moderne pour l'époque, mais normal maintenant - en étaient dispensés, cela afin d'encourager cette forme de facturation. Donc, nous n'avons pas inventé cette limite de vingt minutes, elle vient des partenaires tarifaires. Nous l'avons plutôt réactivée pour la révision actuelle.

Naturellement, nous avons tenu compte des résultats de la consultation, de la situation des enfants de moins de 6 ans, des personnes de plus de 75 ans et des patients qui ont un besoin de soins élevé, pour lesquels cette limitation a été portée au-delà de vingt minutes. Cette limitation, cela n'est pas l'interdiction de faire une consultation de 25 ou 35 minutes! C'est un élément qui me frappe toujours dans ce débat. Je crois que toutes les professions libérales qui facturent leurs honoraires dans notre pays ne facturent pas chaque minute travaillée. Il y a aussi un certain nombre de cas facturés pour lesquels le travail est un peu moins important que d'habitude, et il y en a d'autres où un travail plus important est réalisé, mais pour lesquels tout n'est pas facturé jusqu'à la dernière minute. Je crois que c'est un élément qu'on a un peu perdu de vue avec ces questions de limitation de temps. Il revient au médecin, face à une situation avec un patient, de déterminer quels sont les actes qui doivent être prévus. Ils sont financés et facturés à un certain tarif, et la question de la limitation du nombre de minutes ne constitue pas une obligation pour le médecin de raccrocher le téléphone ou de stopper la consultation au bout de vingt minutes. Il faut aussi appliquer un peu de bon sens.

J'aborde maintenant le lien avec la prévention. Les prestations de prévention doivent être fournies de manière judicieuse et doivent être rémunérées de façon appropriée. Les prestations de prévention qui sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins sont énumérées de manière exhaustive. Si vous vous référez à la structure tarifaire Tarmed, il existe aujourd'hui des positions spécifiques pour certaines de ces prestations médicales de prévention - je pense, par exemple, à la coloscopie -, et ce sera la même chose à l'avenir.

D'autres éléments, par exemple l'information du patient, peuvent être facturés à titre de consultation de base ou alors au travers de positions tarifaires pour la consultation de base ou pour la consultation spécifique, des positions qui, soit dit en passant, sont revalorisées avec la révision de Tarmed, donc améliorées. Il existe aussi des conventions spécifiques pour le remboursement de certaines prestations de prévention. On peut, par exemple, penser à la mammographie de dépistage ou à la vaccination contre le virus du papillome humain.

Pour le reste, d'autres approches que Tarmed ou l'assurance obligatoire des soins sont aussi en discussion pour le financement des prestations de prévention, dans le cadre de la mise en oeuvre de la Stratégie nationale Prévention des maladies non transmissibles (stratégie MNT). Je pense notamment à la possibilité que des prestations de prévention soient fournies par d'autres groupes professionnels. Nous ne sommes qu'au début de la réflexion, mais elle doit se poursuivre, notamment au sujet d'autres sources de financement qui seraient prises en compte. Cet élément doit encore se développer.

Vous avez également posé la question du concept de formation des médecins, qui servira de base pour l'examen fédéral en médecine humaine dès le 1er janvier 2018. Selon ce concept, le médecin doit conseiller et soutenir le patient sur des questions de santé de manière empathique et sans jugement de valeur. De notre point de vue, cela n'est pas influencé par les adaptations apportées à Tarmed, parce que, dans ce cadre, le médecin peut évidemment continuer, et il doit le faire, d'avoir un entretien de conseil avec le patient, en accord avec le concept de formation des médecins.

En conclusion, il n'existe pas, de notre point de vue, de contradiction entre, d'une part, la révision de Tarmed - à laquelle nous avons été confrontés contre notre gré, mais que nous avons dû faire dans l'intérêt et pour la stabilité du système - et, d'autre part, les objectifs de la stratégie MNT. D'ailleurs, je crois pouvoir dire que ce point de vue est partagé par d'autres acteurs. En effet, ce n'est pas seulement le point de vue du Conseil fédéral, c'est aussi, à ma connaissance en tout cas, le point de vue des cantons, qui avaient non seulement globalement soutenu la révision de Tarmed, mais qui ont aussi un rôle important à jouer dans la lutte contre les maladies non transmissibles et qui ne voient ici aucune contradiction, tout comme d'autres acteurs également.

Il faut être attentif à ces questions, je suis d'accord avec vous. Il faut être attentif à la mise en oeuvre des différents outils, à savoir de la stratégie MNT, qui est mise en oeuvre actuellement, et au nouveau Tarmed, qui entrera en vigueur en 2018, car nous avons bien dû le fixer pour qu'il y en ait un.

Nous pourrons certainement accompagner cela et faire un bilan, après un certain temps, pour voir comment les questions de prévention - qui nous sont très importantes, je crois que vous le savez - auront été prises en compte dans ce cadre.