Accès aux soins. Pour des tarifs hospitaliers qui couvrent les coûts des prestations

Caroni Andrea · P-M · Conseil des Etats · Appenzell Rh.-Ext. · Groupe libéral-radical

Antrag der Mehrheit

Der Initiative keine Folge geben

Antrag der Minderheit

(Maillard Pierre-Yves, Hurni, Wasserfallen Flavia)

Der Initiative Folge geben

Proposition de la majorité

Ne pas donner suite à l'initiative

Proposition de la minorité

(Maillard Pierre-Yves, Hurni, Wasserfallen Flavia)

Donner suite à l'initiative

Präsident (Caroni Andrea, Präsident): Es liegt Ihnen ein schriftlicher Bericht der Kommission vor.

Dittli Josef · Mit-M · Conseil des Etats · Uri · Groupe libéral-radical

Wir sind nun bei der Gesundheitspolitik, und zwar, genauer gesagt, bei der Spitalfinanzierung. Was will die Standesinitiative St. Gallen? Der Kanton St. Gallen "lädt die Bundesversammlung ein, dahin gehend tätig zu werden, dass die erbrachten Leistungen in der Tarifstruktur für Spitäler, insbesondere für versorgungsrelevante Spitäler, welche Leistungsaufträge für regionale End- und Maximalversorgung wahrnehmen sowie umfassende Vorhalteleistungen sicherstellen, im Durchschnitt kostendeckend vergütet werden. Es soll auch ein Mechanismus vorgesehen werden, welcher die Anpassung der Tarife an die Teuerung berücksichtigt."

Der Kanton St. Gallen fügt folgende Begründung an: "Viele grosse öffentliche Spitäler in der Schweiz sehen sich aktuell mit einer kritischen finanziellen Situation konfrontiert, da die Tarife für die Behandlungen nicht kostendeckend sind. Auch die St. Galler Spitäler leiden darunter. Mit der Teuerung, welche in den Tarifen nur stark verzögert abgebildet wird, hat sich eine sowieso schon prekäre Situation noch verschärft." Dies ist das eigentliche Hauptargument des Kantons St. Gallen.

Nun müssen wir diese Standesinitiative St. Gallen im politischen Kontext sehen. Es befinden sich mehrere Vorstösse in der Pipeline, die genau dieses Problem adressieren: erstens die Motion 25.3017 der SGK-S, "Spitalplanung durch interkantonale Spitallisten stärken". Diese Motion wurde in der Frühjahrssession angenommen. Dann sind zwei Motionen in unserer Kommission pendent, nämlich die Motion Müller Damian 24.3081, "Kollaps verhindern. Die Teuerung ist in allen Tarif- und Entschädigungssystemen des Gesundheitswesens angemessen zu berücksichtigen", sowie die Motion Lohr 23.3814, "Interkantonale Spitalplanung. Dezentrale Koordination der Spezialmedizin und flächendeckende Grundversorgung". Diese Motionen sind, wie gesagt, in unserer Kommission pendent. Dies zum Gesamtrahmen. Sie sehen also, es gibt mehrere Vorstösse, die in diesem politischen Kontext zu sehen sind.

Nun zu den Erwägungen Ihrer Kommission: Die Kommission verfolgt die finanziell angespannte Lage der Schweizer Spitäler aufmerksam und mit Besorgnis. Anlässlich ihrer Sitzung vom 7. und 8. Oktober 2024 hat die Kommission daher nicht nur eine Vertretung des Kantons St. Gallen zur Standesinitiative angehört, sondern auch Vertretungen der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK), der Versicherer sowie der Spitäler. Seither hat die Kommission das Thema an zwei weiteren Sitzungen vertieft. Um sich über die neuesten Entwicklungen zu informieren, hat sie am 15. Mai 2025, also vor einem Monat, erneut eine Vertretung der GDK sowie der Spitäler angehört. Sie plant, sich im Herbst 2025 wieder diesem Thema zu widmen. Es gibt also noch mehrere Bereiche, die zu diskutieren und näher anzuschauen sind.

Die Kommission stellte fest, dass seit der Einreichung der Standesinitiative verschiedene Entwicklungen beobachtet werden können. Im Bereich der ambulanten Leistungen hat der Bundesrat entschieden, dass am 1. Januar 2026 das neue Tarifsystem, bestehend aus dem Tardoc und den ambulanten Pauschalen, eingeführt wird. Im Bereich der stationären Leistungen sind die Tarifpartner aktuell daran, eine Methodik für eine verbesserte Vergleichbarkeit der Kosten der Spitäler auszuarbeiten. Weiter lässt sich im stationären Bereich beobachten, dass die Basispreise der Spitäler, die sogenannten Base Rates, in den letzten Jahren gestiegen sind und die Teuerung folglich mit einer gewissen Verzögerung berücksichtigt wurde. Diese Basispreise sind höher für Spitäler, die Leistungsaufträge der hochspezialisierten Medizin wahrnehmen, wie dies Endversorgerspitäler tun.

Die Mehrheit Ihrer Kommission ist der Ansicht, dass sich die Tarife generell an den Leistungserbringern orientieren müssen, welche die betreffende Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Schliesslich werden, unter der Leitung von H plus, dem Verband der Schweizer Spitäler, zusammen mit den anderen betroffenen Akteuren übergreifende Überlegungen zur zukünftigen Spitallandschaft angestellt. Aus Sicht der Kommissionsmehrheit muss die finanzielle Lage der Spitäler in einem umfassenden Zusammenhang analysiert werden, um gezielte Massnahmen zur Verbesserung vorzuschlagen. Es ist nicht zielführend, einzelne Anliegen isoliert zu verfolgen.

Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Motion 25.3017 zur Spitalplanung im Ständerat bereits angenommen wurde und die beiden Motionen Lohr und Müller Damian noch weiter diskutiert werden, ist das Anliegen der Standesinitiative St. Gallen ohnehin weitgehend abgedeckt. Vor diesem Hintergrund und auch vor dem Hintergrund des terminlichen Ablaufs bei einer Standesinitiative beantragt Ihre Kommission mit 6 zu 3 Stimmen bei 2 Enthaltungen, der Standesinitiative keine Folge zu geben. Eine Minderheit der Kommission beantragt, der Standesinitiative Folge zu geben.

Ich bitte Sie, der Mehrheit zu folgen.

Maillard Pierre-Yves · Mit-M · Conseil des Etats · Vaud · Groupe socialiste

Cette initiative demande de manière précise que les tarifs couvrent les coûts, en particulier pour les hôpitaux importants et pour les prestataires finaux qui garantissent d'importantes réserves de capacité. On a eu beaucoup de propositions sur cette crise financière des hôpitaux, mais c'est vraiment la proposition qui me paraît la plus intelligente, la plus précise et la plus circonscrite aux problèmes de notre pays. On a ici un problème qui est, je crois, évident : dans toute la Suisse, les hôpitaux qui remplissent les critères proposés par l'initiative du canton de Saint-Gall ont bouclé l'année 2024 sur des déficits ou des situations financières extrêmement précaires. Il semblerait que ça va mieux en 2025. Pourquoi ? Parce qu'on a simplement augmenté les tarifs, les "base rates". Simplement, on l'a fait de manière assez générale et donc on va devoir payer la facture sous forme de hausse des primes dès l'année prochaine.

La réponse qui est toujours donnée quand des propositions de ce type sont faites est que c'est la structure tarifaire qui doit apporter la solution. Or, notre structure tarifaire hospitalière est fondée sur le principe du financement par cas. Le financement par cas amène deux conséquences. Dans bien des cas, c'est un système qui est transparent et favorable, mais il a deux conséquences.

La première, c'est que si vous faites un financement par cas, vous payez évidemment un tarif qui correspond à la moyenne du coût par cas. Si des hôpitaux peuvent choisir leurs patients, choisir les cas, ils vont évidemment s'orienter vers les cas qui sont censés avoir des coûts inférieurs à la moyenne. D'autres hôpitaux ont l'obligation de prendre tous les cas. Il y a une réalité sur ce marché hospitalier : c'est que certains hôpitaux sont contraints de prendre tous les cas, à toutes les heures du jour, à toutes les périodes de l'année et d'assurer toutes les disciplines. Ces hôpitaux, forcément, vont se retrouver avec des cas qui coûtent tendanciellement plus que la moyenne, puisque d'autres hôpitaux auront sélectionné les cas qui coûtent moins que la moyenne. C'est la réalité de ce système de financement.

Le deuxième effet que provoque un système de financement par cas, c'est que, par définition, quand on paye le nombre de cas qui arrivent dans un hôpital, on ne paye pas les réserves de capacité. Et là, chères et chers collègues, qui parmi nous oserait aujourd'hui affirmer que nous sommes prêts à affronter une nouvelle crise du type de la crise du COVID-19 que nous avons vécue il y a 4 ans ? Est-ce qu'on a vraiment l'impression que notre système hospitalier est davantage préparé à une telle crise qu'il l'était il y a 4 ans ? Si, il y a 4 ans, il y a eu des difficultés dans certains pays, y compris chez nous, on pouvait toujours avoir l'excuse de dire "ça n'est jamais arrivé, une crise de cette envergure". Aujourd'hui, nous savons ce qu'il faut dans ce genre de situation : ce qu'il faut, ce sont des réserves de capacité ; il faut des hôpitaux capables d'augmenter le nombre de lits de soins intensifs, capables de mobiliser des respirateurs, capables de demander à du personnel de faire des heures supplémentaires, capables de rappeler des gens qui sont en congé. Ce sont seulement certains hôpitaux qui sont capables de faire ça, dont l'hôpital de Saint-Gall. Ce sont seulement ces hôpitaux-là qui ont fait l'effort ; ces hôpitaux se sont épuisés, ont épuisé des capacités humaines, ont également épuisé des capacités financières pendant cette crise. Chaque hiver, ce sont ces hôpitaux qui assument également les augmentations de capacité nécessaires liées à la grippe. Or, notre système de financement ne finance pas ces réserves de capacité : nous le savions pendant la crise du COVID-19, et nous le savons encore aujourd'hui. Les hôpitaux ont essayé de régler leurs problèmes financiers de l'an passé soit en augmentant les tarifs, soit en réduisant encore le nombre de lits et en mettant encore plus de pression sur les équipes, qui sont déjà très fatiguées.

Un film qui passe en ce moment a un grand succès : il s'appelle "Heldin" et montre le quotidien d'une infirmière de première ligne. Ce sont ces personnes sur lesquelles on compte si jamais il y a une nouvelle crise. Ces personnes assurent les besoins de tous les patients à toute heure du jour et de la nuit, tout au long de l'année, dans toutes les disciplines. Il n'est pas normal de les payer de la même manière que dans les hôpitaux qui, eux, choisissent les patients, choisissent les activités et choisissent également les horaires. C'est ce problème spécifique que pose cette initiative du canton de Saint-Gall. Il faut lui apporter une réponse, sinon nous ne serons pas prêts pour de nouvelles difficultés.

En plus, l'hôpital de Saint-Gall est particulièrement bien placé pour connaître cette problématique, parce qu'il assume de fait, pour l'Est de la Suisse, des responsabilités analogues à un hôpital universitaire, mais il ne bénéficie pas du statut d'hôpital universitaire, c'est-à-dire du "base rate" plus favorable dont certains hôpitaux universitaires peuvent bénéficier. Plusieurs hôpitaux du même type que l'hôpital de Saint-Gall ont une véritable fonction d'hôpital de dernier recours régional et n'ont pas les "base rates" nécessaires pour pouvoir le faire. Je crois donc que le problème est tout à fait réel.

Il est abordé de manière précise et c'est la raison pour laquelle je vous invite à soutenir l'initiative du canton de Saint-Gall.

Mühlemann Benjamin · Mit-M · Conseil des Etats · Glaris · Groupe libéral-radical

Es ist in der Tat so, dass nicht kostendeckende Tarife und der fehlende Teuerungsausgleich ein riesiges Problem in der Spitalfinanzierung darstellen, und zwar für alle Leistungserbringer. Ich möchte in diesem Zusammenhang meine Interessen offenlegen: Ich bin Präsident des Verbands Schweizer Gesundheitsunternehmen.

Die Leistungserbringer, also alle Spitäler in unserem Land, sind angehalten, sich möglichst effizient aufzustellen, damit das Tarifproblem entschärft werden kann. Das ist die unternehmerische Seite. Den einen Spitälern gelingt effizientes und effektives Wirtschaften besser, den anderen gelingt es schlechter, und das hat in der Regel nicht primär mit ihrer Versorgungsrelevanz zu tun. Diese Initiative enthält im Titel ja den Begriff "versorgungsrelevante Spitäler", was auch immer "versorgungsrelevant" genau bedeuten soll.

Die Initiative setzt nicht auf der unternehmerischen Seite an, sondern beim Tarifierungsmechanismus. Ich bitte Sie, diesem Ansinnen keine Folge zu leisten und den Vorstoss, entsprechend dem Antrag Ihrer Kommission, abzulehnen, und zwar aus dem einfachen Grund, dass es falsch wäre, für diese Tarifierung eine Unterscheidung zwischen versorgungsrelevanten und den übrigen Spitälern zu machen. Das ist im Krankenversicherungsgesetz nicht vorgesehen, und es macht auch keinen Sinn.

Der Kommissionssprecher hat es gesagt: Es ist aus volkswirtschaftlicher Optik eigentlich zwingend, dass sich die Tarife generell an denjenigen Leistungserbringern orientieren, welche die betreffende Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Es ist überhaupt nicht zielführend, dass man für einzelne Kategorien oder Gruppen von Spitälern Sonderlösungen etabliert und einzelne Anliegen isoliert verfolgt, wie das die Initiative fordert. Faktisch würde damit das alte System der Kostendeckung für gewisse Spitäler wieder eingeführt, welches die Politik aus irgendwelchen Gründen schützen will.

Es kommt dazu, dass der Begriff "versorgungsrelevant" gar nicht definiert ist, das heisst, die Einführung eines solchen Begriffs würde neue Rechtsunsicherheit schaffen, und sie würde Stoff für jahrelange gerichtliche Auseinandersetzungen bieten, weil der Begriff völlig unklar ist. Im Text der Initiative heisst es zwar, es gehe um "Spitäler, welche Leistungsaufträge für regionale End- und Maximalversorgung wahrnehmen sowie umfassende Vorhalteleistungen sicherstellen". Damit ist aber noch lange nicht klar, wie sich zwischen Relevanz und Irrelevanz dieser Institutionen für die Versorgung differenzieren lässt. Eigentlich müsste man es umgekehrt betrachten. Die Kantone sind ja bereits heute gehalten, Leistungsaufträge nur im Rahmen des Bedarfs und nach den Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit (WZW) zu erteilen. Wenn man das zu Ende denkt, sind somit eigentlich sämtliche Spitäler mit einem Leistungsauftrag versorgungsrelevant, und zwar unabhängig von der Trägerschaft. Zudem, das muss man auch wissen, ist die Möglichkeit einer Tarifdifferenzierung im geltenden KVG bereits vorgesehen.

Im Kommissionsbericht muss ich im drittletzten Satz lesen, dass die Finanzierung von Vorhalteleistungen ungeklärt sei. Da komme ich doch etwas ins Staunen. Die Kriterien für die Finanzierung von Vorhalteleistungen sind glasklar: Es braucht eine Rechtsgrundlage, es braucht eine eng gefasste Definition der betreffenden Leistung, es braucht eine Kostendeckung, es braucht Transparenz, und insbesondere braucht es ein Benchmarking. Leider, und das muss man auch sagen, ist es ein Faktum, dass da und dort gewissen Spitälern weit höhere Subventionen für sogenannte gemeinwirtschaftliche Leistungen zufliessen, als es der eigentliche Bedarf und die Berechnung mit den Faktoren, die ich genannt habe, eigentlich zuliessen. Und das verstösst nicht nur gegen Bundesrecht, sondern verzerrt auch den Wettbewerb und schafft Fehlanreize. Mit der Annahme einer Initiative wie der vorliegenden würde das noch gefördert.

Zudem würde der Grundsatz des Zusammenlegens von Entscheidungs- und Finanzierungskompetenzen ausgehebelt. Wir wissen es, die Kantone zahlen unter Efas einen Viertel der Kosten von Listenspitälern, die Krankenversicherer zahlen drei Viertel. Mit dieser Initiative würden die Entscheidungshoheit und die Finanzierungspflicht auseinanderdividiert.

Ich meine, das Parlament sollte solche Mechanismen tunlichst vermeiden. So intelligent, wie Kollege Maillard diese Initiative findet, finde ich sie nicht, zumal jeder politische und jeder gesetzliche Eingriff in die Tarifierung die Versicherer und die Leistungserbringer noch weiter davon entfernt, miteinander selbstständig die richtigen Tarife zu verhandeln. Das führt zu weiteren Fehlanreizen und zu massiv höheren Kosten für die öffentliche Hand, vor allem natürlich für die Kantone.

Zusammengefasst: Die Forderung der Initiative geht nicht gezielt auf die Probleme von versorgungsrelevanten Spitälern ein. Sie schafft neue Unklarheiten und Rechtsunsicherheit, was eigentlich den Absichten der St. Galler Initianten zuwiderläuft. Die Initiative löst das Problem nicht aus einer ganzheitlichen Perspektive, und sie untergräbt das Ziel einer effizienten Spitalversorgung.

Ich bitte Sie deshalb, die Initiative abzulehnen.

Poggia Mauro · Mit-M · Conseil des Etats · Genève · Groupe de l'Union démocratique du Centre

Je vous demanderai, pour ma part, de soutenir la position de la minorité et donc de donner suite à l'initiative du canton de Saint-Gall.

Je voudrais exprimer un regret. On constate année après année que notre Parlement se révèle incapable, compte tenu des alliances qui se font et se défont selon les sujets, de s'atteler à la véritable problématique, qui est celle de la maîtrise des coûts ; maîtriser les coûts autrement que par une rétribution à l'acte en favorisant la coopération des acteurs de la santé et en favorisant - mais là, nous avons fait un pas dans la bonne direction - le dossier électronique du patient. Sur cette action principale, qui est celle de lutter contre la hausse des coûts de la santé, non pas pour faire baisser les coûts de la santé, mais au moins pour essayer de les maîtriser, le monde politique exprime donc un certain désarroi, en se rabattant finalement sur la maîtrise des primes. On essaye de maîtriser la hausse des primes, qui est finalement ce dont on parle chaque automne, faute de pouvoir maîtriser les coûts qui ne cessent d'augmenter, parce que les bonnes mesures ne sont pas prises au bon moment. Or, lorsque l'on maîtrise les primes, on ne fait que transférer la charge des assurés vers les contribuables. C'est encore une fois ce que l'on fera en refusant de donner suite à cette initiative - parce que ce sera vraisemblablement le cas-, c'est-à-dire que l'on maintiendra un écart entre les coûts réels ou les coûts raisonnables - parce qu'il n'est évidemment pas question de payer tout et n'importe quoi - pour le maintien en fonction d'hôpitaux publics qui remplissent une tâche d'intérêt public et la rétribution que leur offre, finalement, notre assurance-maladie. Qui verse cette différence ? Comme toujours, c'est une fois de plus les cantons, avec des programmes d'intérêt général. Ces programmes d'intérêt général sont bien évidemment financés par l'impôt. C'est une hypocrisie - il faut le dire - que nous exprimons ainsi, puisque nous faisons en sorte que la réalité des faits et des coûts de la santé de notre pays ne soit pas correctement représentée. Autre est la question de savoir comment il faut aider les assurés qui ne peuvent pas faire face à leurs primes d'assurance-maladie, mais faire en sorte, comme nous le faisons systématiquement, que les primes ne correspondent pas aux coûts réels qu'il faut assumer pour offrir les prestations que la population attend, ce n'est pas acceptable.

Pour ma part, je considère donc qu'il faut donner suite à l'initiative du canton de Saint-Gall, qui est l'expression du simple bon sens.

Wasserfallen Flavia · Mit-F · Conseil des Etats · Berne · Groupe socialiste

Ich möchte kurz auf das Votum von Kollege Mühlemann reagieren und noch erwähnen, dass die GDK zur Anhörung in unserer Kommission eingeladen wurde. Die GDK empfahl, der Standesinitiative Folge zu geben.

Irgendwann ist es schon mal Zeit, dass wir einen ehrlichen Blick in den Spiegel wagen. Entweder führen wir die Diskussionen weiter, wie so ein Spitalwettbewerb in der Theorie aussehen sollte, oder wir schauen uns einfach mal an, was passiert. Es ist einfach nicht wahr, dass alle Spitäler die gleichen Voraussetzungen haben. Es gibt die Endversorgerspitäler, die Notfallstationen haben und 24/7 geöffnet sind. Diese Spitäler wissen genau, wann andere Spitäler, die keine solchen Leistungen anbieten oder solche Leistungen nur tagsüber anbieten, geschlossen haben und wann nicht. In einem Spital, das keinen Notfalldienst oder nur elektive Eingriffe vornimmt, kann man mit dem eigenen Personal ganz anders planen. Das Wochenende ist dann anders abgedeckt als die Tage unter der Woche. Solche Spitäler können attraktivere Arbeitsbedingungen anbieten. Wir hören die ganze Zeit von Fällen, in denen Personen in Privatspitälern einen orthopädischen Eingriff vornehmen lassen. Wenn es dann zu Unzeiten zu Komplikationen kommt, dann gehen diese Personen ins Universitätsspital. So läuft es einfach.

Man kann sich über intransparente gemeinwirtschaftliche Leistungen (GWL) beklagen oder darüber, dass einige Kantone bei den GWL viel grosszügiger sind. Man kann auch feststellen, dass Kantone, die keine sehr grosszügigen GWL haben, vielleicht eher im Nachhinein mit Rettungsschirmen agieren, weil genau die Universitätsspitäler und die Endversorgerspitäler so nicht über die Runden kommen. Oder man kann mal ganz ehrlich sagen, dass Spitäler, die diesen Auftrag erfüllen, Planungssicherheit brauchen.

Hier liegt nun die Idee für einen differenzierten Tarif vor uns. Wir können uns diese Idee ja einmal anschauen, die Umsetzung könnte entweder über die GWL oder über die Tarife erfolgen. Aber wir können doch nicht einfach so tun, als hätten wir einen Spitalwettbewerb, der funktioniert. Hören Sie sich die Aussagen des Gesundheitsdirektors des zweitgrössten Kantons dieses Landes an. Er sagt, dass der Spitalwettbewerb von Spitälern mit Notfallstationen nicht funktioniere. Wir könnten das einfach einmal feststellen und politisch entsprechend agieren. Oder wir operieren weiter mit dem Modell, das wir heute haben, und schauen zu, wie diese Spitäler und vor allem das Personal, das in diesen Spitälern arbeitet, mehr und mehr an die Grenze kommen. Für mich ist das keine haltbare Situation.

Übrigens möchte ich auch noch erwähnen, dass sich der Spitalverband H plus gegenüber dieser Standesinitiative sehr offen gezeigt hat. Er unterstützte sie in einer abgeänderten Version. Wenn es doch auch von relevanten Akteuren eine so breite Unterstützung gibt, dann scheint es doch irgendwie eine intelligente Idee zu sein.

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