27. November 2012 Aargau Deutsch

1. Beim abgeschlossenen Versicherungsvertrag handelt es sich um eine Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungs- vertrag (VVG) und nicht dem Krankenversicherungsgesetz (vgl. Police, Klagebeilage [KB] 3 und Allgemeine Versicherungsbedingungen, S. 22, Klageantwortbeilage [AB] 1). Entsprechend ist der Versicherer in der Ausgestaltung der Versicherung frei und sind die vorliegend strittigen Fragen nach den Versicherungsbedingungen der konkret abgeschlossenen Versicherung zu beurteilen, da das VVG ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld enthält.

2. Die Parteien vereinbarten in der abgeschlossenen Taggeldversicherung x_________ ein Taggeld bei Unfall von Fr. 54.00 bei einer Wartefrist von 30 Tagen (vgl. Police, KB 3, 4). Am 2. Juli 2007 erlitt der Kläger einen Verkehrsunfall. Die Beklagte erbrachte in der Folge nach Ablauf der Wartefrist, d.h. ab Anfang August 2007 bis zum Ablauf der maximalen Bezugsdauer (720 Tage) am 20. Juni 2009 die vertraglichen Taggeldleistungen. Die IV sprach dem Kläger mit Verfügung vom 10. Mai 2011 (KB 7) rückwirkend ab 1. Juli 2008 eine ganze und ab 1. Juli 2010 eine halbe Invalidenrente zu. Für den Zeitraum vom 1. Juli 2008 bis 20. Juni 2009 ergab sich somit ein gleichzeitiger Bezug von IV-Rente und Taggeldleistungen, dies im Umfang von Fr. 19‘170.00 (355 Tage à Fr. 54.00). Diese Summe machte die Beklagte gegenüber der IV-Stelle als Überentschädigungsforderung geltend (AB 4). Die IV bestätigte die Verrechnung und zahlte aus der dem Kläger zugesprochenen Rentennachzahlung von Fr. 43‘704.00 den Teilbetrag von Fr. 19‘170.00 direkt der Beklagten aus (vgl. Rentenverfügung, KB 7). Der Kläger bestreitet die Zulässigkeit der Verrechnung an sich nicht, macht aber geltend, es sei nie zu einer Überentschädigung gekommen, da einerseits die Überentschädigungsgrenze nicht das versicherte Taggeld sondern der tatsächlich entgangene Verdienst aus seiner selbständigen Erwerbstätigkeit darstelle, und andererseits weil nur die Hälfte der zugesprochenen IV-Rente in die Berechnung einbezogen werden dürfe. Auf diese beiden Einwendungen des Klägers ist nachfolgend einzugehen.

2.1. Art. 24 Ziff. 1 der AVB zur x_________-Taggeldversicherung enthält folgende Bestimmung:

„Stehen dem Versicherten auch Leistungen von staatlichen oder betrieblichen Versicherungen zu oder hat ein haftpflichtiger Dritter solche erbracht, ergänzt die X. Versicherungen diese Leistungen bis zur Höhe des versicherten Taggeldes.“

Die zugesprochenen Leistungen der IV (Rente ab 1. Juli 2008, KB 7) stellen unbestrittenermassen Leistungen einer staatlichen Versicherung im Sinne der AVB dar. Diese unterliegen einer Überentschädigungsregelung. Grenze der Überentschädigung bildet ausdrücklich die Höhe des versicherten Taggeldes und nicht der tatsächlich entgangene Verdienst.

Der effektive Lohnausfall bzw. Rückgang des betrieblichen Erfolges des Klägers aus seiner selbständigen Erwerbstätigkeit muss daher nicht eruiert werden. Das versicherte Taggeld bei Unfall beträgt Fr. 54.00 (KB 3, 4). Dies ist die Überentschädigungsgrenze. Dem Einwand des Klägers, der Wortlaut von Art. 24 Ziff. 1 AVB sei unklar und ungewöhnlich, kann nicht zugestimmt werden. Die Bestimmung ist eindeutig und verständlich und in dieser Form und Bedeutung bei Taggeldversicherungen durchaus üblich.

2.2.

2.2.1. Die Beklagte erbrachte von August 2007 bis 20. Juni 2009 Taggeldleistungen. Die IV-Rente wurde dem Kläger ab 1. Juli 2008 zugesprochen. Vom 1. Juli 2008 bis 20. Juni 2009 bezog der Kläger somit beide Leistungen; konkret Taggelder von Fr. 19‘170.00 (355 Tage à Fr. 54.00) und Rentenleistungen der IV von Fr. 28‘743.00. Da die IV-Rente das versicherte Taggeld übersteigt, die Beklagte aber gemäss Art. 24 Ziff. 1 AVB die Rentenleistungen nur ergänzt, forderte sie das gesamte für den entsprechenden Zeitraum erbrachte Taggeld, mithin Fr. 19‘170.00 vom Kläger zurück bzw. brachte diese Summe gegenüber der IV zur Verrechnung.

Indem die Beklagte die gesamten IV-Leistungen in ihre Berechnung miteinbezog, übersieht sie, dass diese nicht nur für die Invalidität der mit der Taggeldversicherung abgedeckten selbständigen Tätigkeit zugesprochen wurde, sondern auch für die im Rahmen eines 50 %-Pensums ausgeübte unselbständige Erwerbstätigkeit. Dass der Kläger im Zeitpunkt des Unfalles diese unselbständige Tätigkeit tatsächlich nicht mehr ausübte, sondern in diesem Rahmen Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezog, kann dabei keine Rolle spielen. Die einem teils selbständigen, teils unselbständig erwerbstätigen Versicherten zugesprochene ganze Rente der IV entschädigt die Erwerbsunfähigkeit im selbständig ausgeübten Teilsektor, aber auch die Unmöglichkeit der weiteren Ausübung der Arbeitnehmertätigkeit. Daher entsteht ein Ungleichgewicht in der Überversicherungsberechnung, wenn die Beklagte auf der Gewinnseite die für die Gesamtinvalidität zugesprochene Invalidenrente ganz, auf der Verlustseite dagegen nur den bei ihr für die selbständige Teilerwerbstätigkeit versicherte Verdiensteinbusse berücksichtigt. Es ist daher auf der Gewinnseite jener Anteil der IV-Rente ausser Rechnung zu lassen, mit der die Unmöglichkeit, die unselbständige berufliche Tätigkeit weiter auszuüben, abgegolten wird. Dieser Anteil ergibt sich aus der im Rahmen der IV-rechtlichen Invaliditätsbemessung vorzunehmenden Gewichtung der beiden ausgeübten Tätigkeiten (BGE 112 V 126 E. 2e).

2.2.2. Der Kläger übte nach seinen eigenen Angaben die selbständige Tätigkeit mit einem Pensum zu 50 % aus und war mit einem Pensum von 50 % bei der Firma B. angestellt bzw. suchte eine neue Anstellung mit diesem Teilpensum. Die IV übernahm diese Teilung der Erwerbstätigkeit in ihrer Rentenbemessung, d.h. sie ging davon aus, dass der Kläger ohne Invalidität weiterhin in dieser Aufteilung gearbeitet hätte. Die IV-Rente beschlägt damit nur zur Hälfte die selbständige Erwerbstätigkeit und ist nach dem in E. 2.2.1. Gesagten auch nur zur Hälfte in die Überversicherungsberechnung mit der Taggeldversicherung der Beklagten, welche allein für die Deckung des Risikos des Erwerbsausfalles in der selbständigen Teilerwerbstätigkeit abgeschlossen wurde, mit einzubeziehen. Dem Taggeld von Fr. 19‘170.00 sind somit Rentenleistungen von Fr. 14‘371.50 (Hälfte von Fr. 28‘743.00) gegenüber zu stellen. Gemäss AVB ergänzt die Beklagte die IV-Rente bis zum Betrag des versicherten Verdienstes. Entsprechend hätte die Beklagte Taggelder in Höhe von Fr. 4‘798.50 (Fr. 19‘170.00 - Fr. 14‘371.50) erbringen müssen. Im darüber hinausgehenden Betrag ist der Kläger überentschädigt und besteht ein Rückforderungsanspruch der Beklagten. Dieser Anspruch wurde durch Verrechnung mit den IV-Leistungen getilgt, jedoch hat die Beklagte dabei von der IV Fr. 19‘170.00 anstatt nur Fr. 14‘371.50 erhalten. Das dem Kläger zustehende Taggeld von Fr. 4‘798.50 ist ihm daher von der Beklagten nachträglich wieder auszurichten.

3. Gegen die Ausrichtung von Taggeldleistungen erhob die Beklagte vorsorglich die Einrede der Verrechnung. Sie machte geltend, sie hätte gar keine Taggeldzahlungen erbringen müssen, da der Kläger den Unfall in Ausübung eines Vergehens erlitten habe. Jeglicher Taggeldanspruch sei daher zu verneinen. Der Kläger erhob gegen die geltend gemachte Verrechnung die Einrede der Verjährung und machte geltend, die Beklagte habe auf die Geltendmachung von Art. 8 Ziff. 5 ABV verzichtet.

3.1. Gemäss Art. 46 Abs. 1 VVG verjähren die Forderungen aus dem Versicherungsvertrag in zwei Jahren nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet. Mit dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit und dem Ablauf der Wartefrist wird lediglich der Anspruch auf Leistung der Taggelder begründet. Der Anspruch auf Rückleistung von zu Unrecht geleisteten Taggeldern - um den es vorliegend geht - kann frühestens mit der Leistung der Taggelder entstehen (vgl. zur Verjährung von Rückerstattungsansprüchen aus Versicherungsvertrag BGE 5C.59/2006 E. 2.4.). Die letzte Taggeldleistung wurde im Juni 2009 erbracht, der entsprechende Rückerstattungsanspruch verjährte daher erst im Juni 2011.

3.2. Auch wenn noch nicht verjährt, fällt die von der Beklagten geltend gemachten Rückforderung/Verrechnung im vorliegenden Fall ausser Betracht. Die Beklagte führte aus, der Kläger habe den Unfall grobfahrlässig bzw. in Ausübung eines Vergehens verursacht, was Versicherungsleistungen ausschliesse (vgl. Art. 8 Ziff. 5 AVB). Die Beklagte hat gleichwohl Taggeldzahlungen geleistet, d.h. eine gemäss ihrem Standpunkt von Anfang an nicht geschuldete Leistung erbracht. Auf die Rückforderung einer solchen Leistung ist Bereicherungsrecht (Art. 62 ff. OR) anwendbar. Gemäss Art. 63 Abs. 1 OR kann, wer eine Nichtschuld freiwillig bezahlt, diese nicht zurückfordern, ausser der Leistende habe sich über die Schuldpflicht im Irrtum befunden. Ein solcher Irrtum wurde seitens der Beklagten nicht nachvollziehbar geltend gemacht und ist auch nicht ersichtlich. Dazu ist am Rande noch anzumerken, dass der Beklagten bereits Ende November 2007 das Polizeiprotokoll des Unfallherganges zugestellt worden war (Replikbeilage 1) und schon am 26. November 2007 ein Strafbefehl gegen den Kläger erging (AB 2).

Der Beklagten steht somit kein Rückerstattungsanspruch zu.

4. Schliesslich bringt der Kläger noch vor, er habe mit der Beklagten eine Summenversicherung abgeschlossen, weshalb die IV-Leistungen bei der Berechnung der Überentschädigung nicht angerechnet werden dürften.

Zum tatsächlichen Willen der Parteien bei Vertragsabschluss finden sich keine Unterlagen in den Akten. Es ist daher vom Wortlaut der Versicherungspolice und den dazugehörigen AVB auszugehen. In der Versicherung wurde ein Taggeld von Fr. 54.00 festgelegt. In Art. 24 Ziff. 1 AVB wird festgehalten, dass sämtliche Leistungen im Nachgang zu anderen Versicherern erbracht werden (vgl. E. 2.1 vorstehend). Eine weitere Bestimmung zur Leistungskoordination findet sich in den AVB nicht. Daraus folgt, dass Art. 24 AVB unabhängig der Qualifikation der vorliegenden Versicherung zum Tragen kommt. Es kann daher letztlich offen bleiben, ob eine Schaden- oder Summenversicherung vorliegt.

5. Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Beklagte im Rahmen der Überentschädigung nicht das gesamte Taggeld, sondern nur Fr. 14‘371.50 gegenüber der IV zur Verrechnung hätte bringen dürfen. Den Betrag von Fr. 4‘798.00 hätte sie in Anwendung von Art. 24 Ziff. 1 AVB erbringen müssen und wurde damit zu viel von der Rentennachzahlung abgezogen. Entsprechend ist diese Summe dem Kläger noch auszuzahlen. Im darüber hinausgehenden Umfang erweist sich die Klage als unbegründet und ist abzuweisen.

6. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).

Der obsiegenden Partei ist grundsätzlich eine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 106 ZPO). Der Kläger hat im Umfang von rund einem Viertel, die Beklagte somit mit drei Viertel obsiegt. Als mehrheitlich obsiegende Partei hat die Beklagte dem Kläger somit keine Parteientschädigung zu entrichten. Die Beklagte ist im Rahmen der Krankentaggeldversicherungen nach VVG Privatversichererin (nicht Sozialversicherungsträgerin) und als solche bei Obsiegen grundsätzlich berechtigt, eine Parteientschädigung geltend zu machen (Urteil des Bundesgerichts 4A_194/2010 vom 17. November 2010 E. 2.2.1). Da sie sich jedoch nicht anwaltlich vertreten liess, sind ihr keine ausserordentlichen Kosten entstanden, weshalb ihr keine Parteientschädigung zuzusprechen ist.