Krankenversicherung. Tarifverträge zwischen diespitäler.be und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG gemäss KVG. Sammelbeschluss. Genehmigung

1. Sachverhalt

1.1 Genehmigungsgesuche Der Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion (GSI) des Kantons Bern wurden folgende Verträge mit nachstehenden Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

1. Tarifvertrag zwischen diespitäler.be und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG für folgende Leistungserbringer:

Spitäler fmi AG Réseau de l'Arc SA, Moutier

• Réseau de l'Arc, St.-Imier

• Spital Emmental AG

• Spitalregion Oberaargau AG

• Landspitäler Insel-Gruppe AG, Standorte: o Belp o Aarberg o Riggisberg

• Spital STS Thun-Simmental-Saanenland AG Spitalzentrum Biel AG

Leistung Geltungsdauer Tarif

Stationäre Akutsomatik, vom 1.1.2024 bis CHF 10'025.- SwissDRG-Baserate 31.12.2024

vom 1.1.2025 bis CHF 10125.- 31.12.2025

ab 1.1.2026 CHF 10'200.-

Nicht klassifiziert I Letzte Bearbeitung: 10.09.2024 I Version: 2 I Dok.-Nr.: 2942341 Geschäftsnummer: 2024.GSI.2185 1/7

2. Tarifvertrag zwischen diespitäler.be und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG:

Leistungserbringer Leistung Geltungsdauer Tarif

Réseau de l'Arc SA, Stationäre Psychiatrie, vom 1.1.2024 CHF 721.- Moutier TARPSY-Basispreis bis 31.12.2024 für Erwachsene, Kinder/ Jugendliche ab 1.1.2025 CHF 727.-

Spital Emmental AG Stationäre Psychiatrie, vom 1.1.2024 CHF 714.- TARPSY-Basispreis bis 31.12.2024 für Erwachsene Spital Region ab 1.1.2025 CHF 720.- Oberaargau AG

Spitäler FMI AG

3. Tarifvertrag zwischen diespitäler.be und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG für folgende Leistungserbringer:

Stadt- / Landspitäler der Insel Gruppe AG Spitalzentrum Biel AG Spital Emmental AG Spitalregion Oberaargau AG Réseau de l'Arc, St-lmier Réseau de l'Arc, Moutier Réseau de l'Arc (psychiatrie), Moutier Spital STS Thun-Simmental-Saanenland AG Spitäler FMI AG Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD) AG Psychiatriezentrum Münsingen PZM AG Berner Reha Zentrum AG Berner Klinik Montana AG Fürsorgeverein Bethesda (1.1.2021 bis 31.12.2022) Rehaklinik Tschugg AG (ab 1.1.2023) Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern (Einrichtung Soteria)

Leistung Geltungsdauer Tarif

Ambulante Tarifstruktur TARMED, vom 1.1.2021 bis CHF 0.86 Taxpunktwert (TPW) 30.6.2024

vom 1.7.2024 bis CHF 0.91 31.12.2025

ab 1.1.2026 CHF 0.92

Nicht klassifiziert I Letzte Bearbeitung: 10.09.2024 j Version: 15 I Dok.-Nr.: 2364778 I Geschäftsnummer: 2024.GSI.2185 2/7

- Inselspital der Insel Gruppe AG

Leistung Geltungsdauer Tarif

Ambulante Tarifstruktur TARMED, vom 1.1.2021 bis CHF 0.86 Taxpunktwert (TPW) 30.6.2024

vom 1.7.2024 bis CHF 0.92 31.12.2025

ab 1.1.2026 CHF 0.93

Ab Einführung von TARDOC haben die Tarifpartner für das Inselspital den gleichen Taxpunktwert wie für die anderen Leistungserbringer vereinbart. Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Artikel 46 Absatz 4 KVG1 bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifverträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Der Umstand, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

1.2 Empfehlungen der Preisüberwachung Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist gemäss Artikel 14 PüG2 die Preisüberwachung (PUE) anzuhören. Soweit die PUE bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen oder höheren Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist oder bereits eine von der PUE gültige Empfehlung aus einem anderen Verfahren vorlag, hat die GSI keine zusätzliche Empfehlung eingeholt. Dieses Vorgehen entspricht der ausdrücklichen und langjährigen Praxis der PUE. Zur Berechnung der ins Benchnnarking einfliessenden benchmarking-relevanten Kosten pro Leistungseinheit in den stationären Bereichen der einzelnen Spitäler hat die PUE, wie vom Bundesverwaltungsgericht verlangt, mit den Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler — basierend auf ITAR_K®3 — gearbeitet. Als Effizienzmassstab hat die PUE das 20. Perzentil nach Anzahl Spitäler gewählt. Die PUE hat folgende maximale Benchmarkwerte berechnet und zur Genehmigung empfohlen:

Tarif Datenjahr ITAR_K Version Wert

SwissDRG-Baserate ab 2024 2022 V13.0 CHF 9280.-

TARPSY Basispreis ab 2024 2022 V13.0 CHF 628.-

Gemäss PUE liegen die in den Tarifverträgen vereinbarten Tarife über den von ihr berechneten maximalen Benchmarkwerte und halten somit aus ihrer Sicht einer Wirtschaftlichkeitsprüfung

Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) 2 Preisüberwachungsgesetz vom 20. Dezember 1985 (PüG; SR 942.20) 3 ITAR_K(D: Integriertes Tarifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung

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nicht stand. Beim Tarifvertrag für die Abrechnung der ambulanten Leistungen gemäss TARMED hat die PUE auf eine Stellungnahme verzichtet.

2. Begründung

2.1 Zuständigkeit Die zwischen Versicherern und Leistungserbringern abgeschlossenen Tarifverträge bedürfen der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn sie in der ganzen Schweiz gelten sollen, durch den Bundesrat.4 Die vorliegenden Tarifverträge gelten für Behandlungen von Leistungserbringern mit Sitz im Kanton Bern. Folglich ist der Regierungsrat des Kantons Bern für die Genehmigung der eingereichten Verträge zuständig und tritt auf die Genehmigungsgesuche ein.

2.2 Rechtliche Grundlagen Die vorliegende Tarifgenehmigungsverfügung stützt sich auf die relevanten Artikel des KVG5 und folgt der aktuellen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts.

2.3 Wirtschaftlichkeitsprüfung Im Genehmigungsverfahren hat die zuständige Behörde zu prüfen, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht.6 Unter Respektierung der Verhandlungsautonomie soll die Genehmigungsbehörde dabei nicht ihr Ermessen an die Stelle eines sachgerecht ausgeübten Ermessens der Vertragspartner stellen. Solange die vereinbarten Tarife unter pflichtgemässem Ermessen und pflichtgemässer Sachverhaltsermittlung und —würdigung mit den Geboten der Gesetzmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang stehen, sind sie zu genehmigen.7 Hingegen lässt alleine die Tatsache, dass sich die Tarifparteien auf einen Tarif geeinigt haben, diesen noch nicht als wirtschaftlich erscheinen.5 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der PUE für die Vergütung der stationären Behandlungen weicht in wesentlichen Punkten von den Empfehlungen der Schweizerischen Konferenz der Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK)9 ab, welche vom Bundesverwaltungsgericht gestützt und als rechtmässig beurteilt wurden. Die PUE basiert ihre Berechnung der Benchmarkwerte in beiden Empfehlungen zwar auf den Kosten- und Leistungsdaten gemäss ITAR_K® der Spitäler. Jedoch weicht sie bei der Berechnung der anrechenbaren Kosten (u.a. beim Abzug für Mehrkosten von Zusatzversicherten) als auch beim Effizienzmassstab nach wie vor von den Empfehlungen der GDK ab. Der Regierungsrat kann die Verwendung des 20. Perzentils als Effizienzkriterium sowie die fehlende Gewichtung nach Anzahl Fällen im akutsomatischen Bereich (SwissDRG) nicht nachvollziehen und daher den Empfehlungen der PUE in Bezug auf die von ihr ermittelte SwissDRG- Baserate nicht folgen. Im psychiatrischen Bereich erlaubt die Tarifstruktur (TARPSY) bei einem Benchmarking auf Ebene der Tageskosten keine eindeutigen Aussagen darüber, ob ein Spital seine Leistungen effizient und günstig erbringt. Die Koexistenz verschiedener Behandlungskonzepte mit unterschiedlichen Aufenthaltsdauern muss bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung zusätzlich berücksichtigt werden. Analysen der GSI und der GDK deuten darauf hin, dass die Ebene der Fallkosten

4 Artikel 46 Absatz 4 KVG 5 Artikel 46 KVG, Artikel 49 KVG, Artikel 49a KVG 6 Artikel 46 Absatz 4 KVG. 7 BVGE C-2283/2013 und C-3617/2013 vom 11. September 2014, E. 24.3.3. BVGE C-8011/2009 vom 28. Juli 2011, E. 5. 9 Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 27. Juni 2019, abrufbar unter https://www.gdk-cds.ch/de/gesundheitsversorgung/spitaeler/finanzierung/wirtschaftlichkeitspruefung

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als zusätzlicher Ausgangspunkt in der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigen ist. Jedoch zeigen sich auch hierbei grosse Unterschiede zwischen einzelnen Spitälern, so dass noch kein punktgenaues Benchmarking möglich ist. Aufgrund der vorstehenden Ausführungen lehnt der Regierungsrat das Vorgehen der PUE im psychiatrischen Bereich — das Durchführen eines Benchmarkings auf Ebene der Tageskosten unter Verwendung des 20. Perzentils als Effizienzkriteriunn — ab. Für die TARPSY-Tarife ab dem Jahr 2024 erachtet er weiterhin eine Wirtschaftlichkeitsprüfung mittels Plausibilisierung der vereinbarten Tarife durch die ihm vorliegenden schweizweiten Tages- und Fallkostendaten, welche nach den Empfehlungen der GDK bereinigt und von den Standortkantonen plausibilisiert wurden, als angezeigt. Der Regierungsrat des Kantons Bern prüft die eingereichten stationären Tarife gemäss den Empfehlungen der GDK, welche nach der Rechtsprechung mangels bundesrechtlicher Vorgaben einen hohen Stellenwert einnehmen. Ihm liegen schweizweite Kostendaten vor, welche nach den Empfehlungen der GDK bereinigt und von den Standortkantonen plausibilisiert wurden und für die Prüfung der Tarife ab dem Jahr 2021 verwendet werden können. Diese Datengrundlage erlaubt es dem Regierungsrat, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchzuführen, die den Empfehlungen der GDK zur Wirtschaftlichkeitsprüfung entspricht und somit die Anforderungen des Bundesverwaltungsgerichts erfüllt. Für die Prüfung der Tarife im ambulanten Bereich sind keine gesamtschweizerischen Kosten- und Leistungsdaten vergleichbarer Leistungen verfügbar, mit denen Benchnnarkings analog zum stationären Bereich durchgeführt werden können. Entsprechend erfolgt die VVirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung nach Artikel 46 Absatz 4 Satz 2 KVG insbesondere unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife sowie der Tarife anderer Leistungserbringer, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Diesbezüglich bestehen keine Hinweise, dass sich die zur Genehmigung beantragten Tarife des ambulanten Bereichs ausserhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums bewegen.

2.4 Ergebnis Der Regierungsrat hat die vorgelegten Tarifverträge geprüft und befindet die zur Genehmigung eingereichten Tarife, unter Berücksichtigung von deren Plausibilisierung, für wirtschaftlich und rechtmässig. Die Tarifverträge können genehmigt werden. Der Bundesrat hat am 19. Juni 2024 den Grundvertrag KVG zur einheitlichen Tarifstruktur (TARDOC) sowie den Tarifstrukturvertrag über den ambulanten ärztlichen Patientenpauschaltarif teilgenehmigt und Kriterien für die gemeinsame Einführung beider Tarife ab 1. Januar 2026 festgelegt. Diesbezüglich weist der Regierungsrat darauf hin, dass bei einer Einführung von Einzelleistungstarifen sowie auf ambulante Behandlungen bezogene Patienten pauschaltarife die gesetzlichen Vorgaben (Artikel 43 Absatz 5 und 5ter KVG) sowie die Vorgaben des Bundesrates (z.B. hinsichtlich Kostenneutralität gemäss Artikel 59c Absatz 1 Buchstabe c KVV10) eingehalten bzw. umgesetzt werden müssen. Artikel 43 Absatz 6 KVG verpflichtet die Vertragspartner und die zuständigen Behörden dazu, darauf zu achten, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird. Der Regierungsrat weist die Tarifparteien des Weiteren darauf hin, dass mit der KVG-Änderung vom 29. September 202311 (Massnahmen zur Kostendämpfung — Vorgabe von Kosten- und Qualitätszielen) im neuen Artikel 46a Massnahmen vorgesehen sind, die gewährleisten sollen, dass die genehmigten Tarifverträge die Anforderungen nach Artikel 46 Absatz 4 KVG während ihrer Geltungsdauer stetig erfüllen. Der Genehmigungsbehörde würde damit erlaubt, von den

1° Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV; 832.102), Artikel 59c KVV in Kraft seit 1. August 2007 (AS 2007 3573) 11 BBI 2021 2821 (admin.ch)

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Tarifpartnern gegebenenfalls Anpassungen an den Tarifverträgen zu verlangen, sollten diese die KVG-Voraussetzungen nicht mehr erfüllen.

2.5 Verfahrenskosten Die Genehmigung und Festsetzung von Tarifen durch den Regierungsrat ist gebührenpflichtig.12 Da es sich bei den vorliegenden Tarifgenehmigungen um einfache Tarifgenehmigungsverfahren handelt, sind die Verfahrenskosten in Anwendung der Artikel 6 und 9 GebD GR/RR pro vorliegenden Tarifvertrag pauschal auf CHF 700.- festzulegen. In den Artikeln 12 bzw. 13 Absatz 3 der Tarifverträge haben die Parteien vereinbart, dass allfällige Kosten im Zusammenhang mit der Vertragsgenehmigung von den Vertragsparteien je hälftig getragen werden. Die Verfahrenskosten sind daher nach diesen getroffenen Vereinbarungen zu verlegen. Die Verfahrenskosten werden mit Rechtskraft der Verfügung fällig.13 Die Zahlungseinladungen erfolgen mit separater Post.

3. Dispositiv

Gestützt auf die vorstehende Begründung wird