KVG

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz sachlich zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100] und § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen [Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG; SG 154.200]) i.V.m. § 52 des Gesetzes vom 15. November 1989 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.2

In seiner Beschwerde vom 11. November 2024 wie auch im Vorfeld der Verfügung vom 17. April 2024 hat der Beschwerdeführer ein in die Zukunft gerichtetes Feststellungsbegehren gestellt. Sinngemäss beantragt er damit die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 1. November 2024. Da die Beschwerde rechtzeitig erhoben worden ist (Art. 60 Abs. 1 ATSG) und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1

Die Krankenkasse ist auf das Feststellungsbegehren nicht eingetreten und begründete dies damit, dass sie die Leistungsabrechnungen für Behandlungen bzw. Medikamentenbezüge im Ausland im Zeitraum vom 30. Juni 2023 bis 12. Januar 2024 korrigiert habe und über die Vergütung allfälliger zukünftiger Behandlungen und/oder Medikamentenbezüge in Thailand im jetzigen Zeitpunkt nicht entscheiden könne. Soweit der Beschwerdeführer sinngemäss eine Zusage für die Kostenübernahme künftiger Leistungen im Ausland (Thailand) verlange, könne darauf nicht eingetreten werden. Der Beschwerdeführer bringt demgegenüber vor, die Kosten seien ihm auch bisher gestützt auf eine Kostengutsprache aus dem Jahr 2017 vergütet worden und eine Ablehnung würde vor dem Hintergrund, dass er nach Thailand Medikamente bloss für einen Gebrauch von 30 Tagen einführen dürfe, seine persönliche Freiheit beschränken.

2.2

Streitgegenstand ist damit, ob die Krankenkasse zu Recht nicht auf das Feststellungsbegehren eingetreten ist. Zu prüfen ist daher, ob die Voraussetzungen für den Erlass einer Feststellungsverfügung gegeben sind.

2.3

Gemäss Art. 49 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen (Abs. 1). Dem Begehren um Erlass einer Feststellungsverfügung ist zu entsprechen, wenn die gesuchstellende Person ein schützenswertes Interesse glaubhaft macht (Abs. 2).

2.4

Erforderlich ist ein rechtliches oder tatsächliches und aktuelles Interesse an der sofortigen Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses, dem keine erheblichen öffentlichen oder privaten Interessen entgegenstehen, und welches nicht durch eine rechtsgestaltende Verfügung gewahrt werden kann. Nach dem Wortlaut des Art. 49 Abs. 2 ATSG genügt das Glaubhaftmachen eines rechtlichen oder tatsächlichen und aktuellen Interesses an der sofortigen Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses für den Erlass einer Feststellungsverfügung (BGE 132 V 257 E. 1 mit weiteren Hinweisen).

2.5

Damit genügt dem in Art. 49 Abs. 2 ATSG geforderten Beweismass, dass für das Vorhandensein des geltend gemachten rechtserheblichen Sachumstands wenigstens gewisse Anhaltspunkte bestehen, auch wenn durchaus mit der Möglichkeit zu rechnen ist, bei eingehender Abklärung werde sich der behauptete Sachumstand nicht erstellen lassen (Urteil des Bundesgerichts vom 29. Mai 2024,9C_85/2024, E. 6.2.).

2.6

Ein Feststellungsentscheid dient nicht dazu, eine abstrakte Rechtsfrage zu beantworten; es muss sich um individuelle und konkrete Rechte und Pflichten handeln (BGE 130 V 388 E. 2.5). Indessen ist eine Feststellung zulässig bei komplizierten Verhältnissen, wo die Abwicklung des Leistungsanspruchs mit hohem Aufwand verbunden wäre, namentlich wenn eine grosse Zahl von Rechtsverhältnissen berührt und die Rechtsfrage wegen besonderer Verhältnisse neuartig ist (BGE 132 V 257 E. 2.1, Urteil des Bundesgerichts vom 19. Oktober 2007,9C_152/2007, E. 3.2).

3.

3.1

Wesentlich für die Frage ob ein Feststellungsinteresse vorliegt, ist daher unter anderem, ob das schützenswerte rechtliche oder tatsächliche Interesse durch eine rechtsgestaltende Verfügung in zumutbarer Weise gewahrt werden kann.

3.2

Art. 24 KVG verankert das Kostenerstattungsprinzip. Demnach hat die versicherte Person die medizinische Leistung selbst zu beschaffen und hat im Gegenzug gegenüber der obligatorischen Krankenversicherung einen Kostenerstattungsanspruch (Kerstin Noëlle Vokinger, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 2 zu Art. 24 KVG).

Eine Kostengutsprache, wie sie der Beschwerdeführer verlangt, ist die Ausnahme. So sehen im Bereich der stationären Behandlung Tarifverträge zwischen Leistungserbringern und Versicherern einen sogenannten «bedingten tiers payants» vor, um den Versicherern die Prüfung zu ermöglichen, dass alle Voraussetzungen für eine Kostenübernahme gegeben sind (vgl. BGE 132 V 18 E. 5.2., siehe auch Kerstin Noëlle Vokinger/Martin Zobl, in: a.a.O., N. 8 zu Art. 42 KVG). Weiter sind Kostengutsprachen für bestimmte Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Verordnungsrecht ausdrücklich vorausgesetzt. Dies betrifft unter anderem die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall nach Art. 71a - 71d KVV. Um die dort beschriebenen Fälle geht es jedoch vorliegend nicht, so steht denn auch kein «off label use» in Frage (vgl. zum Ganzen Yvonne Hummel, in: a.a.O., N. 21 zu Art. 57 KVG). Ohnehin stehen vorliegend nicht der Bezug und die Vergütung der vom Beschwerdeführer benötigten Arzneimittel an sich in Frage, sondern deren Vergütung im Fall eines Erwerbs der Medikamente im Ausland im Rahmen einer Auslandsreise.

3.3

Grundsätzlich gilt im KVG das Territorialitätsprinzip. Für die Kostenerstattung bei Leistungen im Ausland ist in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung folgendes massgebend: Gemäss Art. 34 Abs. 2 lit. a KVG kann der Bundesrat vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden. Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Bundesrat Art. 36 KVV mit der Überschrift «Leistungen im Ausland» erlassen. Nach dessen Abs. 2 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zweck dieser Behandlung ins Ausland begeben. Laut Art. 36 Abs. 4 Satz 1 KVV wird für Leistungen nach Abs. 2 der Bestimmung höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden (BGE 146 V 152 E. 10.1).

3.4

Neben der medizinischen Behandlungsbedürftigkeit ist daher für das Vorliegen eines Notfalls das Kriterium der Angemessenheit der Rückkehr in die Schweiz zu prüfen. Die Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach den gesamten Umständen des einzelnen Falls. Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise, die Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteil des Bundesgerichts vom 29. Juli 2011,9C_1009/2010, E. 2.3 mit Hinweisen). Ein Notfall liegt also vor, wenn die Behandlung im Ausland aus medizinischen Gründen unaufschiebbar und eine Rückkehr in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall ist gegeben, wenn sich die Rückreise medizinisch gesehen als möglich und auch unter Berücksichtigung der damit verbundenen Kosten als zumutbar erweist (BGE 146 V 185 E. 2.3 mit Literaturhinweisen).

3.5

Wenn der Beschwerdeführer das benötigte Arzneimittel in Thailand erwirbt, handelt es sich um eine Leistung im Ausland. Für die Kostenerstattung muss daher ein Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV vorliegen. Die Angemessenheit der Rückkehr in die Schweiz erfordert, wie vorstehend gezeigt, eine Prüfung im Einzelfall anhand der konkreten Umstände. Die Frage, ob ein Notfall vorliegt, kann daher nicht pauschal vorweg, sondern erst anhand der konkreten Umstände der Reise und daher in der Regel erst nach der jeweiligen Reise beantwortet werden.

3.6

Zu beachten ist ferner, dass ein Feststellungsentscheid zulässig ist, wenn ein schützenswertes rechtliches oder tatsächliches Interesse an der Feststellung besteht und ein rechtsgestaltendes Begehren nicht in zumutbarer Weise möglich ist (BGE 132 V 18 E. 2.1).

3.7

Ein schutzwürdiges Interesse an der Feststellung eines künftigen Rechtsverhältnisses ist gegeben, wenn dem Gesuchsteller die Fortdauer der Ungewissheit unter den gegebenen Umständen nicht zumutbar ist, weil sie ihn in seiner Entscheidungsfreiheit einschränkt. Von einer unzumutbaren Ungewissheit ist insbesondere dann auszugehen, wenn die Entscheidungsfreiheit, auf die sich der Gesuchsteller vertretbar beruft, grundrechtlich geschützt und der Staat somit in erhöhtem Mass (auch) zu deren prozeduraler Absicherung verpflichtet ist. An einem schutzwürdigen Interesse am Erhalt einer Feststellungsverfügung fehlt es, wenn die Interessen des Gesuchstellers ebenso gut durch den (späteren) Erlass einer Gestaltungsverfügung gewahrt werden können. Die Feststellungsverfügung ist gegenüber der Gestaltungsverfügung subsidiär (BGE 151 I 19 E. 6.4 mit weiteren Hinweisen zu Rechtsprechung und Literatur).

3.8

Es ist daher auf die Frage einzugehen, ob der Beschwerdeführer ohne Erlass einer Feststellungsverfügung in seiner persönlichen Freiheit nach Art. 10 Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV, SR 101) eingeschränkt ist. Zu dieser Frage verweist Eugster auf folgende Problematik: Den Notfall auf die plötzlich auftretende und nicht vorhersehbare Behandlungsnotwendigkeit einzuschränken, hiesse, dass Personen, die schon vor der Abreise wissen oder damit rechnen müssen, während eines Urlaubs oder auf Geschäftsreise im Ausland medizinische Leistungen in Anspruch nehmen zu müssen, vom Versicherungsschutz ausgeschlossen wären. Das wäre indes nicht der Sinn von Art. 36 Abs. 2 KVV, der darin besteht, die heute übliche Mobilität der gesamten Bevölkerung, nicht nur der gesunden Leute, durch einen Grundversicherungsschutz zu gewährleisten. Wird eine Behandlung im Ausland durchgeführt, mit der schon vor der Abreise zu rechnen war, oder muss im Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden, kann daher ebenfalls Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV gegeben sein. Im Lichte des Rechts auf persönliche Freiheit darf von der versicherten Person nicht leichthin angenommen werden, dass sie wegen einer Behandlung oder eines Erkrankungsrisikos aus Gründen der Schadensminderungspflicht auf eine Auslandsreise verzichtet (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 576 Rz. 547).

3.9

Der Beschwerdeführer kann seinen Angaben gemäss einen Vorrat von Medikamenten von 30 Tagen nach Thailand einführen. Die Frage der Kostenerstattung stellt sich daher erst für den Zeitraum danach. Den Beschwerdeführer diesfalls auf die Kostenerstattung nach Rückkehr der Reise zu verweisen, schränkt ihn daher nicht in unzumutbarer Weise in seiner persönlichen Freiheit ein, da es vorliegend nicht darum geht, dass er die Reise ohne die Kostengutsprache gar nicht erst antreten könnte. Auch kann nicht gesagt werden, dass chronisch Kranken unter diesem Aspekt generell eine Kostengutsprache vor Antritt der Reise zu gewähren ist, da es einer Beurteilung des Einzelfalles bedarf. Schliesslich ist der Beschwerdeführer auch in finanzieller Hinsicht nicht in einer Weise eingeschränkt, die eine Kostengutsprache vor einer Reise rechtfertigen würde (vgl. Kosten der Arzneimittel, BB 7). Die Interessen des Gesuchstellers können daher ebenso gut durch den (späteren) Erlass einer Gestaltungsverfügung gewahrt werden. Auch ist aufgrund des im KVG verankerten Kostenerstattungsprinzips dem subsidiären Charakter einer Feststellungsverfügung erhöhtes Gewicht beizumessen.

3.10

Zu berücksichtigen ist des Weiteren, dass es sich aus dem Gesetzmässigkeitsprinzip ergibt (Art. 5 Abs. 1 BV), dass die zuständige Verwaltungsbehörde mit der Feststellungsverfügung inhaltlich nicht weiter gehen darf, als sie dies mit einer Leistungs- und Gestaltungsverfügung tun dürfte (Alfred Kölz et al., Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 4. Aufl. 2025, Rz. 353).

Das Instrument der Feststellungsverfügung bezweckt, dem Betroffenen eine die Behörde verpflichtende Auskunft über seine Rechtslage zu erteilen. Geht die rechtsfeststellende Verfügung einer gestaltenden Verfügung voraus, ist die erlassende Behörde an den Inhalt ihrer Feststellungsverfügung grundsätzlich gebunden. Als verbindliche behördliche Auskunft kann eine Feststellungsverfügung daher geeignet sein, den Betroffenen hinreichend Gewissheit über den Inhalt einer ihr nachgehenden Gestaltungsverfügung zu vermitteln. Dies gilt zumindest insoweit, als die in der Feststellungsverfügung enthaltenen Auskünfte klar und vollständig sind und der rechtserhebliche Sachverhalt sich nach Erlass der Feststellungsverfügung mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr ändert (BGE 129 III 503 E. 3.5.).

3.11

Zu erinnern ist daran, dass die Frage nach der Kostenerstattung eines Arzneimittelbezugs in Thailand anhand der Voraussetzungen eines Notfalls zu beurteilen ist. So kann eine Beurteilung der Angemessenheit einer Rückreise in die Schweiz ohne Wissen über die konkreten Umstände nicht vorgenommen werden. Da daher nicht gesagt werden kann, dass sich nach Erlass der Feststellungsverfügung der rechtserhebliche Sachverhalt mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr ändert, ist auch aus diesem Grund das Feststellungsinteresse zu verneinen.

3.12

Im Übrigen hat die Krankenkasse in materieller Hinsicht ihre Sicht dem Beschwerdeführer dargelegt, nämlich dass sie in Zukunft bei einem Aufenthalt in Thailand den Medikamentenbezug in Thailand nicht mehr als Notfall anerkennen werde. Es handelt sich hierbei um eine unverbindliche behördliche Auskunft (vgl. hierzu BGE 151 I 19 E. 8.3 in fine). Der Beschwerdeführer weiss daher, was ihn grundsätzlich erwartet und er kann sich darauf einstellen. Es bleibt ihm jedoch weiterhin die Möglichkeit, nach einem entsprechenden Auslandaufenthalt gegebenenfalls die Kostenerstattung zu verlangen und gegen eine allfällige Ablehnung den Rechtsweg zu beschreiten.

3.13

Zusammenfassend ist dem Beschwerdeführer zuzumuten, sich im Rahmen der Kostenerstattung nach der Reise an die Krankenkasse zum Erlass einer rechtsgestaltenden Verfügung zu wenden. Das Feststellungsinteresse ist daher zu verneinen. Somit ist die Krankenkasse zu Recht nicht auf die Begehren des Beschwerdeführers eingetreten und die Krankenkasse hat demnach keine formelle Rechtsverweigerung begangen, weswegen die Beschwerde abzuweisen ist.

4.

4.1

Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen und der Einspracheentscheid der Krankenkasse vom 1. November 2024 zu bestätigen.

4.2

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG).