ATAS/1507/2009

1.

Par courrier du 21 novembre 2006, le Dr A__________, médecin-traitant de Madame S__________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née le 28 juin 1961, a demandé au médecin-conseil d’AUXILIA ASSURANCE MALADIE (ci-après : l’assurance) l’autorisation de faire hospitaliser sa patiente hors canton, au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), pour la pose d’un anneau gastrique.

2.

Le 21 février 2007, l’assurance a adressé au Dr A__________ un courrier intitulé « garantie de paiement pour un traitement chirurgical de l’adiposité (by-pass gastrique) » et indiquant par ailleurs :

« … nous formulons une garantie de paiement pour un traitement hospitalier de douze jours dans le cadre de la couverture d’assurance de notre assurée et conformément aux conventions et tarifs en vigueur. L’intervention devrait avoir lieu dans les trois mois qui suivent. ».

3.

Il n’a cependant pas été donné suite par la patiente, qui a renoncé à se faire opérer au CHUV.

4.

Le 20 avril 2007, le Dr B__________, médecin-chef de chirurgie des Établissements hospitaliers du nord vaudois, a demandé l’autorisation de prise en charge du séjour de l’assurée à l’Hôpital de Saint-Loup.

5.

Le 23 avril 2007, le Prof. C__________, du Département de médecine communautaire des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), chargé par le Département de délivrer l’autorisation préalable à la prise en charge par le canton de Genève d’une partie des coûts consécutifs à des hospitalisations extra-cantonales lorsque des raisons médicales le justifient, a rendu un préavis négatif au motif que le traitement dont il était question était réalisable dans le canton de résidence, soit Genève.

6.

Le 8 mai 2007, l’assurance maladie a envoyé à l’Hôpital de Saint-Loup un courrier dans lequel elle s’engageait à prendre en charge le séjour hospitalier de l’assurée sur la base des tarifs en vigueur pour la division commune du canton de résidence, sous réserve de l’accord cantonal. Au surplus, l’art. 41 al. 3 LAMal (hospitalisation hors canton pour des raisons médicales) et les articles 20 et 21 LCA ont été expressément réservés.

7.

Le 28 mai 2007, l’intervention prévue à l’Hôpital de Saint-Loup – soit la pose d’un anneau gastrique - a eu lieu et le 2 juillet 2007, l’hôpital en question a adressé à l’assurée une facture d’un montant de 11'860 fr. 60, sur lesquels 5'462 fr. 85 ont été pris en charge par son assurance maladie (cf. décompte du 23 juillet 2007).

8.

Par décision du 27 août 2007, la Direction générale de la santé (DGS) a refusé à l’assurée l’octroi de la garantie de paiement pour ce traitement extra-cantonal au motif que les conditions légales n’étaient pas remplies.

9.

Par courrier du 31 août 2007, l’assurée a formé opposition à cette décision.

10.

Par courrier du 18 février 2008, la DGS a demandé au Prof. C__________ de bien détailler les raisons médicales pour lesquelles il avait rendu un préavis négatif en date du 23 avril 2007.

11.

Par lettre du 3 mars 2008, le Prof. C__________ a confirmé son préavis négatif au motif que la patiente aurait dû être adressée à la consultation pour chirurgie de l’obésité des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), qui aurait pu assurer la prise en charge chirurgicale de ses problèmes.

12.

Par courrier du 24 avril 2008, le Prof. C__________ a encore précisé que la patiente avait déjà été vue en consultation le 27 juin 200 aux HUG par le Dr D__________, qui avait posé l’indication d’un by-pass gastrique et que cette intervention avait d’ailleurs obtenu l’accord de l’assurance le 3 novembre 2001, mais que la patiente l’avait refusée en date du 13 décembre 2001.

Le Prof. C__________ a expliqué qu’à Genève, la chirurgie bariatrique relève du Service de chirurgie digestive des HUG, dirigé par le Dr E__________, et que l’assurée n’a plus consulté ce service depuis 2001, raison pour laquelle il avait émis un préavis négatif à la demande d’hospitalisation extra-cantonale.

Il a ajouté avoir consulté le Dr E__________, qui avait émis de surcroît des doutes quant à la pose d’un anneau en lieu et place d’un by-pass.

13.

Par décision sur opposition du 5 juin 2008, la DGS a confirmé sa décision initiale.

Considérant que, dans le cas d’espèce, il n’y avait pas d’urgence et qu’au surplus, le traitement préconisé était disponible dans le canton de résidence de l’assurée, l’autorité a jugé que cette dernière ne pouvait se voir accorder la pleine protection tarifaire assurée en cas de traitements extra-cantonaux puisqu’il n’y avait pas de raison médicale justifiant un traitement hors du canton.

14.

Par courrier du 10 juin 2008, l’assurée a interjeté recours contre cette décision. Le recours en question étant pour le moins laconique (« Je vous informe que je fais recours à l’opposition décision citée en marge » [sic]), le Tribunal de céans a invité l’assurée à remédier à la forme sous peine d’irrecevabilité.

15.

Dans le délai imparti, l’assurée a complété son recours. Elle fait valoir qu’elle est âgée de 61 ans et qu’elle souffre de plusieurs affections médicales, notamment une maladie de la thyroïde qui a entraîné une prise de poids très importante. La recourante allègue qu’elle est suivie depuis plusieurs années par le Dr

A__________ pour une obésité morbide. Elle explique que les HUG ont choisi de privilégier la mise en place de by-pass et ne posent dès lors plus d’anneaux gastriques. L’assurée ajoute que le médecin qu’elle a consulté aux HUG a considéré qu’une intervention de type by-pass serait trop lourde pour elle. Elle explique qu’elle a alors tenté de s’adresser au CHUV, mais que les médecins ont là encore renoncé à procéder à l’intervention et lui ont indiqué que seul l’Hôpital de Saint- Loup procédait encore à la pose d’anneaux gastriques.

Elle fait remarquer que l’intervention pratiquée le 28 mai 2007 lui a permis de perdre 40 kg.

En substance, la recourante soutient qu’il y a des raisons médicales au choix d’un établissement hospitalier sis hors du canton de Genève puisque les HUG ont refusé de pratiquer l’intervention sollicitée.

16.

Invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 18 août 2008, a conclu au rejet du recours.

17.

Une audience s’est tenue en date du 9 octobre 2008, au cours de laquelle a été entendu le Dr A__________, endocrinologue. Ce dernier a confirmé que sa patiente souffre notamment de problèmes de thyroïde et d'obésité morbide. En 2006, elle pesait ainsi 127 kg pour une taille de 156 cm. Or, porteuse de deux prothèses des genoux, la recourante devait impérativement perdre du poids.

Le Dr A__________ a admis avoir recommandé à sa patiente la pose d'un anneau gastrique. Il a expliqué que cette opération est certes moins bonne à long terme que celle du by-pass, mais elle fonctionne bien tout de même et présente selon lui moins de risques opératoires. Qui plus est, la pose d'un anneau gastrique lui paraissait plus adéquate au vu de l'âge de la patiente.

Le témoin a relaté qu’à l'époque, c'était le Prof. S__________, directeur de la policlinique de médecine des HUG et prédécesseur du Prof. C__________, qui devait donner son aval. Il avait contacté le Prof. E__________, qui lui avait indiqué qu'à Genève, seule l'opération du by-pass était pratiquée. Le Dr A__________ a déploré « l'attitude dogmatique » des chirurgiens de Genève, dont il a émis l’avis qu’ils avaient arbitrairement décidé de privilégier la technique du by-pass.

S'agissant plus particulièrement de la recourante, le Dr A__________ a précisé qu’elle avait effectué des démarches auprès du CHUV mais que ce dernier avait aussi décidé de privilégier la technique du by-pass.

18.

Entendu à son tour, le Prof. C__________ a précisé que son rôle n'est pas d'autoriser ou d'interdire une pratique ou un traitement, mais bien plutôt de décider si le canton doit ou non contribuer à son financement. Dans ce cadre, il lui appartient de vérifier si l'équivalent du traitement existe à Genève.

S’agissant de la recourante, le Prof. C__________ a rappelé qu’elle avait déjà fait l’objet, en 2001, d’une évaluation approfondie aux HUG et que le Dr D__________ avait alors clairement préconisé une chirurgie; un by-pass avait été programmé et autorisé par l'assurance mais la patiente s'était désistée.

En 2006, il a constaté que l’assurée n'avait plus consulté les experts de Genève depuis 2001. Considérant qu’eux seuls étaient susceptibles de déterminer si une opération hors du canton se justifiait, le Prof. C__________ a conclu au refus d'autorisation. Selon lui, le médecin traitant aurait d’abord dû adresser la patiente aux services spécialisés des HUG, seuls à pouvoir autoriser une hospitalisation extra-cantonale.

Il a précisé que, consulté, le Dr E__________, des HUG, avait émis l’avis que la pose d'un anneau était "une mauvaise idée" dans le cas d’espèce et avait "émis des doutes quant à l'indication de la pose d'un anneau en lieu et place d'un by-pass".

Le Prof. C__________ a admis que l’école genevoise préconise de favoriser la technique du by-pass. Il a relevé que malgré qu’elle ait déjà fait l’objet d’une évaluation approfondie aux HUG, la patiente avait en quelque sorte « courtcircuité » ces derniers puisque toute l'évaluation avait dû être reprise au CHUV.

Il a enfin souligné que Dr A__________ s’était contenté d'exposer les problèmes de santé de sa patiente sans indiquer en quoi la technique de l'anneau serait préférable dans son cas à celle du by-pass.

19.

Quant à l’intimée, elle a précisé qu’en cas de traitement extra-cantonal, le tarif appliqué est celui du canton où l'opération est pratiquée pour autant que le canton de résidence ait donné son accord. Lorsque tel n'est pas le cas - comme en l'occurrence - la caisse-maladie prend en charge ce que le traitement aurait coûté dans le canton de résidence. Elle a ajouté que les hôpitaux appliquent plusieurs tarifs : le plus bas aux résidents du canton, le moyen aux résidents suisses hors canton et le plus haut, aux résidents étrangers. Dans le cas de la recourante, la caisse n'a accepté de verser que le montant le plus bas, ce qui ne représente normalement pas une grande différence.

La recourante a indiqué que cela représentait tout de même près de 7'000 fr., somme importante pour elle, d’autant qu’elle est sans emploi. Elle a par ailleurs fait remarquer qu’elle n’avait jamais reçu le refus de garantie du Prof. C__________, ce à quoi l’intimée a répondu que ce refus est communiqué directement à l'hôpital et que ce dernier aurait dû soit refuser l'intervention, soit demander une caution, mais à tout le moins informer la patiente des conséquences de ce refus.

La recourante a par ailleurs expliqué que si elle a renoncé à se faire opérer en 2001, c’est qu’elle devait déjà se faire poser une prothèse à chaque genou ; cela signifiait deux interventions en l'espace de six mois, sans compter d’autres problèmes de santé. Elle a ajouté que l’opération était urgente puisque ce type d’intervention n’est plus pratiqué sur les patients âgés de plus de soixante ans.

20.

Le Dr E__________ a été entendu en date du 19 décembre 2008.

Il a expliqué que depuis le début des années 90, la pose d’anneau gastrique n’est plus pratiquée aux HUG car il est apparu que même si, théoriquement, cette chirurgie apparaît moins invasive, elle l’est dans les faits tout autant que le by-pass et se révèle beaucoup moins efficace que ce dernier.

Le médecin a expliqué que la pose d’un anneau est très coercitive en ce sens qu’elle entraîne l’obligation pour le patient de modifier radicalement son mode d’alimentation. Le taux de réussite à moyen et long terme n’est que de 30% environ après la pose d’un anneau alors qu’il monte à environ 70% et au-delà en cas de bypass. Qui plus est, ce dernier permet une qualité de vie digestive bien supérieure.

Le témoin a fait remarquer que le CHUV a lui aussi décidé de privilégier le bypass.

Il a cependant précisé que s’il y avait des raisons médicales impératives pour la pose d’un anneau, cette opération serait pratiquée mais ce n’est jamais arrivé. Cela serait cependant théoriquement possible, par exemple en cas de maladie intestinale concomitante.

Le témoin a précisé que l’âge n’est pas un critère de choix entre les deux types d’intervention. Quoi qu’il en soit, au-delà de 60 ans, aucune chirurgie de l’obésité n’est plus prise en charge, qu’il s’agisse d’anneaux ou de by-pass.

Il a ajouté qu’en 2001, les investigations concernant la recourante avaient été menées à leur terme mais que la patiente avait préféré renoncer au motif qu’elle souffrait d’une maladie thyroïdienne, ce qui ne constituait pas une contreindication.

21.

Par courrier du 5 janvier 2009, la recourante a sollicité l'audition du Dr F__________, médecin à Lausanne et du Dr B__________, des Établissements hospitaliers du Nord Vaudois.

22.

Invité à indiquer par écrit les questions qu'elle souhaiterait voir posées à ces personnes, la recourante s'est exécutée en date du 3 février 2009.

23.

Par courrier du 9 mars 2009, le Dr B__________, spécialiste FMH en chirurgie à l'hôpital de Saint-Loup, a expliqué que, la recourante s'était présentée directement à sa consultation dans le but d'être traitée pour son obésité morbide par la mise en place d'un anneau gastrique plutôt que d'un by-pass. A la question de savoir en quoi la pose d'un anneau gastrique était préférable dans le cas particulier de la recourante, le Dr B__________ a expliqué que si le by-pass est désormais, pour la plupart des experts, l'intervention de choix à proposer en cas d'obésité morbide, la pose d’un anneau reste cependant une intervention tout à fait reconnue. Or, la recourante était totalement opposée à l'idée de subir une intervention chirurgicale de type by-pass, dont le médecin a précisé qu'elle est grevée d'une morbidité et d'une mortalité péri-opératoires supérieures à l'autre opération. Il a ajouté qu'à son avis, le choix du patient était toujours primordial en cas d'indication opératoire. Le Dr B__________ a encore précisé que la garantie de paiement pour traitements extra-cantonaux avait été refusée en date du 23 avril 2007, mais que l'hôpital n'avait demandé aucune garantie à la recourante quant à la prise en charge de l'intervention.

24.

Le Dr F__________ a répondu au Tribunal de céans en date du 18 mars 2003. Il a expliqué que la patiente avait été évaluée à la Consultation du CHUV entre janvier et avril 2003, qu'elle avait effectué là-bas les cours d'information préopératoires, l'évaluation psychiatrique et chirurgicale et qu'en outre, une demande de prise en charge extra-cantonale avait été adressée à son assurance en date du 19 mars 2003, qui avait obtenu un préavis positif le 11 avril 2003. Cependant, la patiente avait préféré effectuer les autres investigations dans son canton d'origine et ne les avait plus recontactés.

Le médecin a encore précisé que lorsque la patiente avait été évaluée en 2003, les deux techniques opératoires étaient encore effectuées au CHUV et qu'elle aurait pu choisir à sa convenance car ce n’est qu’en avril 2005 que le CHUV a abandonné la technique du cerclage. Cependant, déjà à l'époque, ils avaient proposé plutôt le bypass en raison de la sévérité de l'obésité de la patiente et de l'importance des comorbidités associées. En effet, la perte pondérale obtenue habituellement par bypass est plus importante qu'avec le cerclage et surtout, le taux de complications sur le long terme du cerclage est plus élevé. Ainsi, un tiers des patients ayant bénéficié du cerclage ont dû être réopérés durant les années précédentes.

Le médecin a cependant convenu que le by-pass, comme toute intervention, présente un certain nombre de risques opératoires ; les complications les plus importantes sont le lâchage d'agrafes et la sténose, mais le taux de complications opératoires est d'environ 3% seulement. Sur le long terme, la complication la plus importante est la hernie interne, qui concerne 4 à 7% des patients opérés.

Le Dr F__________ a encore précisé que la présence d'une maladie thyroïdienne ne constitue pas une contre-indication.

25.

Le 7 avril 2009, le Prof. G__________, chef de service de chirurgie viscérale aux HUG, a indiqué que la comparaison entre l'intervention par cerclage et par by-pass est quasiment identique en termes d'invasion, bien que l'hospitalisation soit généralement plus longue d'un ou deux jours après un by-pass.

Quant aux risques de décès et de complication, il indique que les derniers chiffres publiés démontrent une mortalité quasi identique (0.9‰ pour l'anneau contre 1.4‰ pour le by-pass), avec un avantage à l'anneau en termes de complications précoces (2.6% contre 6.7%) mais qui se renverse ensuite puisque le taux de complication à long terme entraînant une réintervention est plus bas après le by-pass (16% versus 24% pour l'anneau). En définitive, le Prof. G__________ en tire la conclusion qu'il n'y a que très peu de différences entre ces deux interventions.

Quant à l'altération de la fonction digestive, il explique que l'anneau, par nature, crée un ralentissement du passage des aliments et laisse un tube digestif intact dans sa continuité. Les patients peuvent cependant s'adapter, par exemple en mangeant de manière continue des aliments semi-liquides, ce qui explique le taux d'échec de ce type d'intervention. Alors qu'à l'inverse, le by-pass interrompt le tube digestif pour imposer aux aliments à ingérer un nouveau parcours. Cette modification est plus importante, mais elle a un avantage, celui de la qualité de vie alimentaire après l'opération, puisque les patients peuvent manger de tout, pour autant que la quantité soit limitée, ce qui explique le taux de succès supérieur du by-pass.

Le professeur a relevé que 14 études publiées récemment ont montré un net avantage du by-pass en termes de perte de poids après une année, ainsi qu'en termes de disparition des maladies associées à l'obésité. Il a expliqué qu'il avait été renoncé depuis le début des années 90 à la pose des anneaux gastriques, parce que les études avaient démontré de manière parfaitement convergente la supériorité du by-pass, que ce soit en termes de poids ou d'effets sur les maladies secondaires à l'obésité.

A la question de savoir si l'on pourrait imaginer un cas d'espèce où des raisons médicales impératives auraient pour conséquence de préférer la pose d'un anneau, le Prof. G__________ a répondu par l'affirmative, mais en indiquant que c'était assez exceptionnel. Il a évoqué certaines maladies chroniques inflammatoires de l'intestin, certaines maladies de l'estomac, une obésité morbide chez un patient en attente d'une transplantation, ou le fait que les patients soient adolescents. En revanche, il a précisé que le fait de souffrir d'une maladie thyroïdienne ne constitue absolument pas une contre-indication au by-pass.

26.

Par écriture du 28 avril 2009, l'intimé a relevé que la recourante avait eu l'opportunité en 2003 de choisir entre la mise en place d'un anneau ou un by-pass au CHUV, que le préavis négatif donné le 23 avril 2007 précédait d'un mois l'admission de la patiente, qu'aucune objection ni demande de révision de ce préavis n'avait été présentée au médecin conseil, que la garantie délivrée le 8 mai 2007 précisait expressément qu'elle l'était sous réserve de l'accord cantonal, que le Dr B__________ n'avait évoqué aucune contre-indication au by-pass. L’intimée conclut que les faits démontrent qu'il s’est agi d'un choix personnel de la patiente et qu'en conséquence, il n'y a pas de raison médicale justifiant l'octroi d'une garantie de paiement pour le traitement extra-cantonal de cette dernière.

27.

Quant à la recourante, dans ses écritures du 15 mai 2009, elle a persisté dans ses conclusions.

Elle souligne que l'intervention a finalement été pratiquée le 24 mai 2007, soit cinq semaines avant l'âge où les médecins ne pratiquent plus aucune intervention de ce type, qu'il s'agisse d'un by-pass ou d'un cerclage.

La recourante invoque le libre choix de l’assuré entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie.

Elle soutient que dans son cas, l'opération par cerclage répondait mieux que le bypass aux critères posés par la loi, puisque la durée d'hospitalisation est plus courte, le taux de réussite sensiblement égal et la surveillance postopératoire moins fréquente.

Pour le surplus, la recourante invoque une violation du devoir d'information en raison du fait que le refus de prise en charge extra-cantonal ne lui a pas été notifié et qu'elle n'a pu ainsi exercer son choix en toute connaissance de cause. Elle soutient que cette violation constitue un acte illicite et entraine la responsabilité de la DGS.

28.

Cette dernière, par écriture du 3 juin 2009, soutient qu'il n'y a pas de violation de liberté personnelle de la patiente en l'espèce puisque plusieurs hôpitaux universitaires ont abandonné la technique du cerclage pour lui préférer la technique du by-pass, les études et statistiques démontrant que cette technique fournit des résultat bien meilleurs.

Quant au grief relatif à une violation du devoir d'information, l’intimée relève qu’elle n’est pas un assureur et que l’obligation de renseigner ne lui incombe donc pas. Elle ajoute que les recommandations de la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires révisées le 21 août 2003 précisent que c'est au médecin qui fait la demande d'octroi de garantie de paiement d'informer le patient (recommandation n° 10). L’intimée en tire la conclusion que c’était au Dr B__________ qu'il incombait d'informer sa patiente.

Quant à la question de savoir s'il existe ou non des raisons médicales au sens de la loi, c'est au médecin-conseil de se prononcer.