ATAS/404/2016

1.

Domiciliée à Genève, A_____ (ci-après : l'assurée ou la recourante) est assurée auprès de SWICA Assurance-maladie SA (ci-après : SWICA ou l'intimée) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie et différentes assurances complémentaires.

2.

L'assurée a demandé à SWICA la prise en charge de son accouchement au Centre hospitalier de la Région d'Annecy, en France (ci-après : CHRA).

3.

Le CHRA a établi un devis d’accouchement du 19 octobre 2012, à l'entête du CHRA, mais également de SWICA. Ce document énumérait les coûts d’un accouchement par voie basse, durée du séjour de trois à cinq jours, de la manière suivante :

• prix de journée maternité : EUR 938.- par jour

• forfait journalier : EUR 18.- par jour

• chambre seule (en option) : EUR 40.- par jour Pour la variante accouchement par césarienne, durée du séjour : cinq à dix jours, les frais suivants étaient mentionnés, soit :

• prix de journée césarienne : EUR 1'285.- par jour

• taxes forfaitaires : EUR 18.- le jour de l’opération

• chambre seule : EUR 40.- par jour

• forfait journalier : EUR 18.- par jour.

4.

Dans un message du 22 octobre 2012, Monsieur A_____, époux de l'assurée, a écrit à Madame B_____, gestionnaire du dossier après de SWICA, que, comme indiqué lors de leur entretien téléphonique de ce lundi, elle trouverait ci-après le détail du montant de l'accouchement prévu au CHRA : en cas d'accouchement par voie basse EUR 938.- pour l'accouchement et EUR 40.- par jour (séjour de trois à cinq jours) pour la chambre, en cas d'accouchement par césarienne EUR 1'285.-, une taxe forfaitaire de EUR 18.- et EUR 40.- par jour (séjour de cinq à dix jours pour la chambre). Il demandait la confirmation que son épouse pouvait bien accoucher à Annecy sur la base de cette tarification.

5.

SWICA lui a, par courrier du 2 novembre 2012, indiqué que "les conditions pour une prise en charge des frais dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins sont réunies" et qu'elle "rembourse les frais liés en cas d'accouchement par voi[e] basse au titre de l'assurance obligatoire des soins d'un montant de EUR 1'138.- (...)"; en cas d'accouchement par césarienne, elle lui a garanti "un montant de EUR 1'703.-, déduction faite d'éventuelles participations aux coûts prescrites par la loi (franchise et quote-part de 10 %)".

6.

C_____ (ci-après : l'enfant) est née en décembre 2012 au CHRA et a été assurée dès cette date auprès de SWICA pour l'assurance obligatoire des soins. Son père, Monsieur A_____, a informé la caisse-maladie que l'accouchement avait été provoqué en urgence à trente-sept semaines de grossesse, à la suite d'une visite de contrôle le 27 décembre 2012. Née avec un poids de 2'130 kg, l'enfant avait été placée avec sa mère au département de néonatologie du CHRA pendant sept jours, ce qui avait entraîné des frais supplémentaires (courrier du 8 février 2013). Il lui a adressé une première facture de EUR 4'900.-, qui a été suivie de plusieurs autres au cours du mois de mars 2013. A la requête de SWICA, il lui a fait parvenir un rapport établi le 7 février 2013 par la doctoresse D_____, pédiatre au CHRA, sur l'hospitalisation de l'enfant dans le service de néonatologie du 28 décembre 2012 au 4 janvier 2013.

7.

Selon un décompte du 12 juin 2013, sur un total de coûts de CHF 33'367.- liés à la naissance de l'enfant, SWICA prenait en charge un montant de CHF 6'153.55.

8.

Par courrier recommandé du 9 juillet 2013, M. A_____ s’est opposé à ce décompte. En effet, dès le mois d’octobre 2012, il avait pris des renseignements auprès de SWICA sur la question de savoir si un accouchement au CHRA pouvait être envisagé et pris en charge au même titre qu’un accouchement en Suisse. Pour se déterminer, SWICA lui avait demandé un devis qu'il lui avait adressé le 19 octobre 2012. Ce document mentionnait clairement que le "prix de journée maternité" s’élevait à un montant de EUR 938.- par jour. Recevant la correspondance du 2 novembre 2012 de SWICA faisant état d’un forfait de EUR 1'138.-, il était parti du principe que la différence était supportable. A aucun moment, il ne lui était apparu que ce montant était global, sans prise en compte de la durée éventuelle d’un accouchement sur plusieurs jours. Cette certitude était acquise, premièrement parce qu’il semblait logique que, comme c'était le cas la plupart du temps, les frais médicaux fussent légèrement plus élevés en Suisse qu’en France. Deuxièmement, SWICA n’avait, à aucun moment, attiré son intention sur le fait que le remboursement envisagé pouvait être inférieur à ce que le CHRA facturerait. Troisièmement, le personnel de SWICA lui avait confirmé que le principe de la prise en charge était acquis. M. A_____ se déclarait persuadé que la gestionnaire du dossier, Madame B_____, pensait elle-même que les remboursements prévus par l’assurance à hauteur de EUR 1'138.- correspondaient à un tarif journalier et couvriraient ainsi les frais d’accouchement en France. Il y avait donc eu une confusion sur la compréhension des montants envisagés, trouvant sa source dans le libellé peu clair de la lettre de SWICA du 2 novembre 2012 et par l’absence de précision dans les conseils prodigués par les gestionnaires de cette dernière. Parmi les documents annexés au courrier du 9 juillet 2013 figurait une copie du devis d’accouchement du 19 octobre 2012 du CHRA, à l'entête du CHRA sur lequel était apposé le timbre de SWICA.

9.

Par décision du 18 septembre 2013, SWICA a décidé de ne pas allouer de plus amples prestations que celles déjà versées pour le séjour du 27 décembre 2012 au

4 janvier 2013 de l'assurée et de son enfant au CHRA et a refusé d’intervenir pour le séjour de l’enfant dans le même établissement du 13 au 16 janvier 2013.

10.

Par courrier du 14 octobre 2013, M. A_____ a formé opposition à la décision du 18 septembre 2013. L’accouchement s’était déroulé en urgence. Il ressortait des déclarations faites et des courriers reçus que le courrier de SWICA du 2 novembre 2013 faisait référence à des forfaits journaliers. Il sollicitait la production de l’intégralité du dossier de l’assurance.

11.

Par courrier recommandé du 15 octobre 2013, SWICA a transmis au mandataire de M. A_____ une copie de son dossier. Un délai au 15 novembre 2013 lui était imparti pour compléter son opposition. Passé ce délai, l’assurance statuerait en l’état du dossier.

12.

SWICA a rejeté l’opposition par décision du 20 décembre 2013.

13.

Le 31 janvier 2014, l'assurée et son enfant ont interjeté recours contre la décision sur opposition du 20 décembre 2013. L’accouchement était intervenu en urgence, en France. Le couple avait obtenu des garanties sur la prise en charge des hospitalisations de la mère et de l’enfant. L’assurance devait, en conséquence, prester. Elles concluaient à ce que la décision sur opposition du 20 décembre 2013 soit annulée et à ce que la chambre de céans reconnaisse leur droit aux pleines prestations LAMal, avec suite de frais et dépens.

14.

La chambre des assurances sociales a, entre autres mesures d'instruction, pris des renseignements complémentaires auprès de la doctoresse E_____, exerçant au CHRA, et de l'assurée et interpellé SWICA sur les prestations qu'elle aurait remboursées si l'accouchement avait eu lieu à Genève.

15.

Par courrier du 5 décembre 2014, SWICA a accepté de prendre en charge une facture de EUR 3'495.- relative au séjour de l'enfant au CHRA du 13 au 16 janvier 2013 et proposé de réformer sa décision sur opposition dans ce sens.

16.

Par jugement du 19 janvier 2015, la chambre de céans a partiellement admis le recours et a retenu que SWICA était tenue de « prendre en charge les factures de EUR 10'324.- et EUR 7'959.- pour le séjour hospitalier de l'enfant du 28 décembre 2012 au 1er janvier 2013, respectivement du 1er au 4 janvier 2013, à concurrence d'un solde de CHF 17'290.85 » (ch. 3 du dispositif), ainsi que « la facture de EUR 3'495.- pour le séjour hospitalier de l'enfant du 13 au 16 janvier 2013 » (ch. 4 du dispositif).

17.

Agissant par la voie du recours en matière de droit public, l'assurée a demandé au Tribunal fédéral de confirmer les ch. 3 et 4 du dispositif du jugement cantonal et de condamner SWICA à prendre en charge la totalité des frais d'accouchement à hauteur de EUR 7'858.-, soit à lui verser un solde de EUR 6'720.-, correspondant à CHF 8'064.-, compte tenu du taux de change existant en 2013, avec intérêts à 5 % dès le 1er janvier 2015. A titre subsidiaire, elle a conclu au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour complément d'instruction au sens des considérants.

18.

SWICA a également interjeté un recours en matière de droit public contre le jugement cantonal.

19.

Par arrêt du 17 juillet 2015, le Tribunal fédéral a rejeté le recours de SWICA et partiellement admis celui de l'assurée. Il a annulé le ch. 2 du dispositif du jugement de première instance, en tant qu'il portait sur l'étendue de la prise en charge par SWICA des factures du CHRA concernant l'assurée et renvoyé la cause à l'autorité précédente pour instruction complémentaire et nouvelle décision. Il a rejeté le recours pour le surplus. Le Tribunal fédéral a considéré que c'était à juste titre que l'instance cantonale avait retenu que le remboursement des frais en cause devait être examiné exclusivement au regard du droit interne (consid. 3.1.) et qu'elle avait nié que la condition d'urgence de l'accouchement au sens de l'art. 36 al. 2 OAMal était réalisée, de sorte que l'assurée n'avait pas droit au remboursement des prestations en cause à ce titre. S'agissant du troisième grief invoqué par l'assurée, relatif à la question de savoir si l'obligation de rembourser de l'assureur-maladie pouvait se fonder sur une violation du devoir de renseignements et conseils en vertu de l'art. 27 LPGA, le Tribunal a relevé qu'à teneur des considérants du jugement entrepris, les premiers juges avaient déduit du fait que la caisse-maladie n'était pas en possession du devis du 19 octobre 2012 qu'elle ne pouvait être tenue responsable de la confusion alléguée par l'assurée entre forfait journalier et forfait par accouchement, sans laquelle l'accouchement aurait, avec une très haute vraisemblance, été planifié à Genève. À défaut d'indication y relative, on ne voyait pas sur quels éléments la juridiction cantonale s'était fondée pour admettre que SWICA ne disposait pas du devis du CHRA avant de se prononcer sur la prise en charge des frais litigieux, le 2 novembre 2012. Or, aux yeux des premiers juges, ce fait avait été déterminant pour exclure la responsabilité de la caisse-maladie quant à la confusion invoquée par l'assurée. Il était vrai que si l'assureur-maladie disposait au préalable du document faisant état des tarifs journaliers appliqués par l'établissement hospitalier à l'étranger, sa réponse du 2 novembre 2012 paraissait incomplète sous l'angle du devoir de conseils au sens de l'art. 27 al. 2 LPGA. Ce devoir comprenait l'obligation de rendre la personne intéressée attentive au fait que son comportement pourrait

mettre en péril la réalisation de l'une des conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3 p. 480). Dans la mesure où le montant que la caissemaladie était disposée à prendre en charge (soit EUR 1'138.- au total) dépassait de peu le prix d'une seule journée à la maternité indiqué dans le devis (EUR 938.- par "journée Maternité", plus un forfait journalier de EUR 18.-) et ne couvrait de loin pas les frais envisagés - ne serait-ce qu'au regard d'un séjour maximal de trois jours à la maternité -, ni le montant que SWICA aurait pris en charge si l'accouchement avait eu lieu à Genève (CHF 2'647.35), une information plus précise de sa part à l'assurée aurait été nécessaire.

Le point de savoir si la caisse-maladie disposait du devis en question n'avait pas fait l'objet d'une mesure d'instruction particulière, alors que les parties présentaient chacune leur propre version des faits : l'assurée alléguait avoir adressé le devis du 19 octobre 2012 à SWICA, préalablement à la décision de celle-ci, et la caissemaladie s'était référée au devis produit ultérieurement avec le courrier du 9 juillet 2012 par l'assurée. Les affirmations des parties étaient contradictoires et aucune pièce au dossier n'était susceptible de les départager, en l'état de la procédure. Il ressortait certes du courrier de l'époux de l'assurée du 9 juillet 2013 qu'il avait fait parvenir en annexe le devis du 19 octobre 2012 à la caisse-maladie, comme l'invoquait SWICA, mais il se prévalait précisément dans la même lettre d'avoir déjà envoyé ce devis le 19 octobre 2012, dont la copie produite par SWICA comportait singulièrement l'en-tête de la caisse-maladie. Aussi, la juridiction cantonale ne pouvait-elle pas tenir pour établi le fait que SWICA ne possédait pas le devis du 19 octobre 2012 en date du 2 novembre suivant, sans donner au préalable l'occasion à l'assurée de présenter une preuve de son envoi de cette pièce à une date antérieure au 9 juillet 2013 (respectivement au 2 novembre 2012). Ainsi, l'assurée se prévalait en instance fédérale d'avoir non seulement envoyé le devis par courrier à SWICA en octobre 2012, mais également de l'avoir "reproduit dans un courriel" envoyé à la caisse-maladie le 22 octobre 2012, qu'elle n'aurait pas manqué, selon ses dires, de produire sur demande en instance cantonale. Le défaut d'instruction sur ce point correspondait à une violation du droit d'être entendue de l'assurée, qui aurait dû être invitée à prouver les faits dont elle se prévalait (sur les conséquences de l'échec de la preuve dans une procédure régie par le principe inquisitoire, voir l'arrêt U 23/91 du 7 avril 1993 consid. 3, non publié in ATF 119 V 200). Ces faits avaient en effet une influence sur le sort du litige, puisque l'appréciation du devoir de conseils de l'assureur-maladie en fonction des circonstances concrètes du cas d'espèce s'en trouverait modifiée. En conséquence, le Tribunal fédéral a renvoyé la cause, en tant qu'elle portait sur l'objet du recours de l'assurée, à la chambre de céans afin qu'elle complète

l'instruction sur le point litigieux et se prononce à nouveau.

20.

Le 17 août 2015, un délai a été octroyé à l'assurée pour produire la preuve de l'envoi à une date antérieure au 9 juillet 2013 du "Devis Accouchement" du 19 octobre 2012 établi par le CHRA.

21.

Par courrier du 15 septembre 2015, SWICA a indiqué à la chambre de céans que lorsque le conseil de l'assurée s'était prévalu du message électronique du 22 octobre 2012 lors de la procédure devant le Tribunal fédéral, elle s'était renseignée auprès du service concerné, qui n'avait pas été en mesure de lui répondre et l'avait renvoyée au dossier qui lui avait été adressé, lequel ne comprenait pas ce message. À la suite de l'arrêt du Tribunal fédéral, le 19 août 2015, le conseil précité lui avait transmis ce message du 22 octobre 2012. A la lecture de ce dernier, qui aurait dû être conservé par le service concerné, elle avait enfin compris sur quelles bases les montants figurant dans la lettre du 2 novembre 2015 (recte : 2012) avaient été indiqués. Ce message électronique confirmait qu'elle n'avait jamais été en possession du devis avant l'envoi du 9 juillet 2013 et qu'elle avait garanti des montants sur la base des indications incomplètes de M. A_____ figurant dans son message électronique du 22 octobre 2012. Si M. A_____ avait produit le devis qui indiquait EUR 938.- par jour, respectivement EUR 1'285.- par jour en cas de césarienne, elle n'aurait pas donné son accord pour une prise en charge d'un accouchement au CHRA. Compte tenu de ce qui précédait, si par impossible l'assurée maintenait son recours sur ce point, elle concluait à son rejet, sous suite de frais et dépens. À l'appui de son écriture, SWICA a produit le courrier adressé par M. A_____ à SWICA le 22 octobre 2012.

22.

L'assurée a également transmis à la chambre de céans, le 17 septembre 2015, copie du courriel adressé le 22 octobre 2012 par M. A_____ à Mme B_____. Elle faisait valoir que le devis du CHRA avait également été transmis par courrier du 19 octobre 2012 à SWICA. Cet envoi n'ayant pas été fait par pli recommandé, elle ne pouvait le prouver. Son époux avait toutefois discuté du devis avec Mme B_____ et M. F_____, tous deux gestionnaires de dossiers, au cours de nombreux échanges téléphoniques ayant suivi la réception du courrier et du courriel relatifs au devis. L'assurée requérait donc les mesures d'instruction suivantes :

1.

la production de tous les documents déterminants en possession de SWICA que cette dernière était tenue de conserver en vertu de l'art. 46 LPGA, notamment :

• l'ensemble des courriers reçus des époux A_____ depuis octobre 2012 ;

• l'ensemble des courriels échangés avec eux depuis octobre 2012 ;

• les notices concernant les entretiens téléphoniques avec eux depuis octobre 2012.

2.

L'audition de Mme B_____ et M. F_____, collaborateurs de SWICA. Elle se réservait par ailleurs de requérir l'analyse du réseau informatique de SWICA par un expert spécialisé.

23.

Le 29 septembre 2015, SWICA a contesté formellement avoir eu connaissance du devis du 19 octobre 2012 avant l'envoi du 9 juillet 2013. Dans son courrier électronique du 22 octobre 2012, M. A_____ faisait référence à un entretien téléphonique "de ce lundi", soit le même jour, qui était le lundi 22 octobre 2012. Il n'indiquait nullement avoir envoyé un devis trois jours auparavant ainsi que la recourante semblait le soutenir. Comme elle l'avait indiqué dans ses déterminations précédentes, c'était sans nul doute sur la base des indications incomplètes fournies par M. A_____ dans son courriel du 22 octobre 2012 - dont il n'y avait malheureusement plus trace dans son dossier et dont elle se serait prévalue plutôt si elle en avait eu connaissance - qu'elle avait adressé le courrier du 2 novembre 2012. Il ne pouvait raisonnablement pas y avoir trace d'autres courriers ou courriels et elle n'en disposait pas. D'autres mesures d'instruction ne se justifiaient pas, ce d'autant plus que M. F_____ ne travaillait plus chez elle et que Mme B_____ ne se trouvait plus dans le même service.

24.

Par courrier du 14 octobre 2015, l'assurée a persisté à soutenir que le devis du CHRA avait été adressé à SWICA par courrier du 19 octobre 2012. Le fait que son époux n'avait pas mentionné cet envoi, le 22 octobre 2012, ne permettait pas de déduire qu'il n'était pas intervenu. Dans la mesure où son mari avait discuté du devis lors de cet appel, qui était intervenu après réception du devis par SWICA, il était parfaitement logique qu'il se soit référé à l'échange le plus récent qu'il avait eu avec l'assurance. La production des notices téléphoniques de SWICA, de même que l'audition de ses collaborateurs, étaient ainsi nécessaires à l'établissement des faits. Partant, l'assurée confirmait les réquisitions de preuve formulées dans sa détermination du 17 septembre 2015. Le fait que les collaborateurs à entendre ne travaillaient plus dans le même service n'empêchait pas leur audition. SWICA ayant invoqué de manière opportune des problèmes survenus dans son système informatique qui l'empêcheraient d'accéder à l'entier de son dossier, elle réservait également de requérir l'analyse de son réseau informatique par un expert spécialisé.

25.

Le mari de l'assurée a indiqué à la chambre de céans, lors d'une audience du 4 avril 2016, qu'il s'était occupé de toutes les démarches avec l'assurance en lien avec l'accouchement de son épouse. Avant l'accouchement, il avait surtout été en contact avec Mme B_____ et il confirmait lui avoir envoyé le devis original du CHRA, sans pouvoir toutefois affirmer l’avoir fait le 19 octobre 2012. C'était sur cette base que SWICA devait décider si l’accouchement était possible en France ou pas et elle avait insisté pour l'obtenir. Il s'était rendu en personne au CHRA où on lui avait remis le devis, qu'il pensait avoir envoyé à SWICA le jour-même par pli simple. Comme, il voulait être sûr de la bonne réception du devis, il l'avait résumé dans un mail du 22 octobre 2012. Il ne s'était rendu compte que par la suite qu'il n'avait pas résumé le devis conformément à celui-ci. Ce n’était pas par mauvaise intention, mais sans doute parce qu'il était pressé que SWICA prenne sa décision. Il n'avait pas fait de calcul malicieux dans le but d’être davantage remboursé. Il avait compris que le prix de EUR 938.- était le coût de l’accouchement et pas qu'il s'agissait du coût d’hospitalisation par jour. Il s'entretenait régulièrement avec Mme B_____ au téléphone et elle lui avait certainement confirmé avoir reçu le devis à ces occasions. Il n'avait pas gardé de copie de l’envoi du devis, alors qu'il l'avait fait pour d’autres envois. Il le faisait seulement pour des courriers qui avaient de la substance.

26.

Entendue le même jour, Mme B_____ a indiqué se souvenir vaguement avoir été en contact téléphonique avec le mari de l'assurée, depuis son lieu de travail à Winterthur, au sujet d’un accouchement en France. Elle avait fait un projet de décision qui avait été validé par sa cheffe de groupe. Elle avait rédigé la lettre du 2 novembre 2012, car sa cheffe ne parlait pas français, mais c'était cette dernière qui avait pris la décision. Elle avait demandé à l'époux de l'assurée de lui transmettre un devis pour la prise en charge d’un accouchement en France et c'était sur cette base que la décision avait été prise. Elle ne se souvenait pas comment elle avait reçu ce devis. Il était possible que la décision ait été prise sur la base du message adressé par l'époux de l'assurée, le 22 octobre 2012, même si elle ne s'en souvenait pas. Le fait que les données relatives au devis soient intégrées dans un message et non sur un document officiel du Centre hospitalier concerné ne posait pas de problème, selon sa pratique. Ils faisaient confiance aux assurés. Elle avait eu connaissance de l'original du devis du CHRA du 19 octobre 2012, sans pouvoir préciser si c'était avant ou après le courrier du 2 novembre 2012. Si l’entête de SWICA figurait sur le devis du CHRA, c’était sans doute parce qu’il était arrivé par mail et qu’il avait été imprimé, involontairement, sur du papier à entête de SWICA. Ce n’est pas un tampon qui était apposé sur le courrier entrant. Dans sa pratique, elle n'avait jamais eu affaire à une demande similaire d’accouchement en France. Son service s'occupait de la prise en charge de soins à l’étranger, soit des opérations par exemple ou des traitements ambulatoires. Elle n'avait pas de point de comparaison lui permettant d'avoir un avis sur les montants qui figuraient dans le courriel du 22 octobre 2012. Elle ne connaissait pas le coût des accouchements en Suisse ou à l’étranger. Elle ne se souvenait pas que l'époux de l'assurée lui ait dit avoir envoyé l’original du devis, mais s’il le disait, ce devait être vrai. Il était possible qu'elle n'ait pas imprimé le mail du 22 octobre 2012. Elle avait pu noter les informations pour en parler à sa responsable. Cela ne lui paraissait pas étonnant que ce message n’ait pas été gardé, même si après coup, elle se rendait compte de son importance éventuelle. Dans son service, ils n'avaient pas pour pratique de faire

systématiquement des notices téléphoniques à la suite des téléphones avec leurs assurés. Ils recevaient cinquante appels par jour et les assurés donnaient aussi des informations par oral. C'était la première fois qu'elle avait connaissance d’un litige tel que celui-ci. Elle aurait réagi si elle avait pensé qu'il pourrait y avoir des complications. La prestation accordée était celle qui avait été demandée et qui correspondait au montant du devis.

27.

Les parties n'ont pas fait d'observation dans le délai qui leur a été imparti à l'issue de l'audience et la recourante a transmis à la chambre de céans une liste de frais relative à l'activité de son conseil.

28.

Sur ce, la cause a été gardée à juger.