KV 2025/13

1.

Vorliegend strittig und zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Pflegeleistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP).

2.

2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) verpflichtet die Krankenkassen, im Rahmen der OKP unter anderem im Fall der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die in den Art. 25 bis 31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Als Krankheit gilt dabei jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat

(Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG;

2.2 Leistungserbringer sind u.a. Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. dbis KVG), sowie Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen (Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG).

2.3 Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die OKP einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können, und bestimmt, welche Pflegeleistungen ohne Anordnung oder Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden können (Art. 25a Abs. 3 KVG). Er regelt namentlich das Verfahren der Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 25a Abs. 3quater KVG) und setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 KVG). Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 2 KVG). Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, wobei der Bundesrat die Modalitäten festlegt (Art. 25a Abs. 4 Satz 3 und 4 KVG).

2.4 Gemäss Art. 7 Abs. 1 der Verordnung des Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) übernimmt die OKP Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf Grund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (vgl. zu dieser auch Art. 8a KLV) und nach Art. 8 KLV (ärztlicher Auftrag oder ärztliche Anordnung) erbracht werden. Die von den Krankenversicherern zu übernehmenden Pflegeleistungen werden in Art. 7 Abs. 2 KLV näher umschrieben. Danach vergütet die Krankenversicherung neben den Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a) auch jene der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen nach Abs. 2 lit. a und c können ohne ärztliche Anordnung oder ärztlichen Auftrag aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 lit. a und Art. 8 erbracht werden (Art. 7 Abs. 4 KLV).

2.5 Die Bedarfsermittlung hat nach Art. 8a KLV durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Art. 49 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen zu erfolgen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist umgehend dem Arzt oder der Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen, welcher oder welche die Anordnung oder den Auftrag erteilt hat (Abs. 1). Gleiches gilt für die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c, die ohne ärztlichen Auftrag oder ärztliche Anordnung von einem Pflegefachmann oder einer Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV erbracht werden können. Das

Ergebnis ist dabei dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin zur Kenntnisnahme zuzustellen (Abs. 1bis). Die Bedarfsermittlung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten sowie die Abklärung des Umfelds (Abs. 3). Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben (Abs. 4). Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsermittlung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 betreffen (Abs. 6). Gemäss Art. 8c KLV können Bedarfsermittlungen, welche einen voraussichtlichen Pflegebedarf von mehr als 60 Stunden pro Quartal vorsehen, vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden. Erforderlichenfalls ist dem Krankenversicherer somit eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen.

2.6 Detaillierte Bestimmungen, insbesondere zur Bedarfsabklärung und zur ärztlichen Anordnung, finden sich auch in den zwischen den Versichererverbänden und den Leistungserbringerverbänden abgeschlossenen Administrativ-Verträgen. Ein solcher wurde u.a. zwischen der Spitex Schweiz und der ASPS (dazu gehört u.a. die B.___, vgl. <https://www.spitex- 2. März 2026) sowie diversen Krankenversicherern (u.a. der Beschwerdegegnerin) abgeschlossen (vgl. 23_VERT_Adminvertrag_tarifsuisse_Spitex_ASPS.dt.pdf>, zuletzt abgerufen am 2. März 2026).

2.7 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gelten sodann die Grundsätze der Untersuchungspflicht und der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG [Urteil des Bundesgerichts vom 1. September 2021,9C_549/2020, E. 3.1; RENÉ WIEDERKEHR, N 64 zu Art. 43, in: Ueli Kieser/Matthias Kradolfer/Miriam Lendfers [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, 5. Aufl. 2024] und Art. 61 lit. c ATSG). Nach Letzterem haben die urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3).

3.

3.1 In verfahrensrechtlicher Hinsicht ist zunächst auf die strittige Wiedererwägungsverfügung der Beschwerdegegnerin vom 16. Dezember 2025 (act. G 3.1) einzugehen. Die Wiedererwägung einer Verfügung oder eines Einspracheentscheids, gegen die Beschwerde erhoben wurde, kann so lange erfolgen, bis der Versicherungsträger gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt (Art. 53 Abs. 3 ATSG). Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung kommt diese Bestimmung indessen nur zum Tragen, wenn die Behörde zu Gunsten der beschwerdeführenden Partei verfügt, da eine lite pendente erlassene Verfügung den Streit nur insoweit beendet, als damit den Begehren der beschwerdeführenden Partei entsprochen wird, andernfalls ihr lediglich der Charakter eines Antrags an das erkennende Gericht zukommt (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts vom 8C_60/2023, E. 8.2 f. m.w.H., insbesondere auf BGE 127 V 228 E. 2b.bb sowie BGE 133 V 530 E. 2). Mit dem Widerruf der leistungszusprechenden Verfügung vom 26. Mai 2025 bzw. des leistungszusprechenden Einspracheentscheids vom 31. Oktober 2025 und der beabsichtigten Rücknahme der Sache ins Verwaltungsverfahren zwecks weiterer Abklärungen und anschliessend neuer Verfügung, entsprach die Beschwerdegegnerin dem Antrag der Beschwerdeführerin (Ausrichtung von Pflegeleistungen im Umfang gemäss der Bedarfsmeldung vom 17. Dezember 2024 [act. G 1]) nicht. Vielmehr besteht bei Vornahme weiterer Abklärungen stets die Möglichkeit, dass die neu zu erlassende Verfügung sogar ungünstiger ausfällt. Dementsprechend ist die Wiedererwägungsverfügung vom 16. Dezember 2021 – auch wenn sie vor Erstattung der Beschwerdeantwort und somit in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich rechtzeitig erging – in Anwendung der vorerwähnten Rechtsprechung nichtig bzw. lediglich als Antrag an das Gericht zu betrachten. Nachfolgend ist somit der Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2025 auf seine inhaltliche Rechtmässigkeit zu prüfen, wobei die Beschwerdegegnerin gemäss dem vorerwähnten Antrag vom 16. Dezember 2025 davon ausgeht, dass der angefochtene Einspracheentscheid auf einem unvollständig erhobenen Sachverhalt basiert und dementsprechend weitere Abklärungen zum Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin notwendig sind.

3.2 Hinsichtlich des Anfechtungsgegenstands des vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist vorab überdies darauf hinzuweisen, dass im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich lediglich Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen sind, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmen die Entscheide der Beschwerdegegnerin den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit kein Entscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 f. E. 2.1). Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2025 (KV-act. 88 ff.). Diesem liegt die Verfügung vom 26. Mai 2025 (KV-act. 51 f.) zugrunde, mit welcher die Beschwerdegegnerin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Pflegeleistungen im Rahmen der OKP im Vergleich zur Bedarfsmeldung für den Zeitraum vom 12. Dezember 2024 bis 12. Juni 2025 (KV-act. 2 f.) gekürzt hat.

Nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden hingegen allfällige Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin über den 12. Juni 2025 hinaus, weshalb auf die sich bei den Akten befindliche Bedarfsmeldung vom 24. Juni 2025 für den Zeitraum vom 13. Juni bis 13. Dezember 2025 (KV-act. 64 f.) nicht weiter eingegangen werden muss. Über einen allfälligen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin für diesen Zeitraum hätte sie eine separate Verfügung zu verlangen und diese gegebenenfalls anzufechten.

4.

4.1 Im vorliegenden Fall ist mit Blick auf die Aktenlage eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes durch die Beschwerdegegnerin im Verwaltungsverfahren evident. Dies hat die Beschwerdegegnerin zwischenzeitlich auch erkannt und dementsprechend am 16. Dezember 2025 weitere Abklärungen beantragt. Auf die Lückenhaftigkeit der Sachverhaltsabklärung ist nachfolgend in aller Kürze einzugehen.

4.2 In den vorgelegten Versicherungsakten findet sich u.a. lediglich eine Pflegedokumentation für den Zeitraum vom 14. Dezember 2024 bis zum 6. Januar 2025, obwohl vorliegend der Zeitraum vom 12. Dezember 2024 bis zum 12. Juni 2025 umstritten ist (KV-act. 8 ff.). Die Pflegedokumentation für den restlichen Zeitraum hätte die Beschwerdegegnerin spätestens vor Erlass des Einspracheentscheids (welcher nach Ablauf des vorliegend strittigen Zeitraums erging) bei der Beschwerdeführerin bzw. der B.___ einfordern müssen, da diese zur Überprüfung des Pflegebedarfs von Relevanz sind (vgl. vorstehende E. 2.5) und zumal ohne sie die erbrachten Pflegeleistungen und damit der definitive Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin nicht abschliessend beurteilt werden kann.

4.3 Ebenfalls fehlt es in den eingereichten Akten offensichtlich an der (schriftlichen) Beurteilung bzw. Dokumentation der Einschätzung der Vertrauenspflegefachperson (zu dem Umstand, dass diese durch die Beschwerdegegnerin offenbar konsultiert worden ist, vgl. KV-act. 32). Dass die entsprechende Einschätzung nicht dokumentiert bzw. offengelegt wurde, stellt grundsätzlich eine Verletzung des rechtlichen Gehörs der Beschwerdeführerin (Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung [BV; SR 101] und Art. 42 ATSG; vgl. auch Art. 46 ATSG zu der aus dem Gehörsanspruch abgeleiteten Aktenführungspflicht) dar und würde für sich genommen bereits zur Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin führen (zur formellen Natur des Gehörsanspruchs und den Folgen einer erletzung desselben, vgl. u.a. BGE 144 IV 302 E. 3.1). Angesichts der fehlenden fachlichen Einschätzung fehlt es dem angerufenen Gericht indessen auch an der Grundlage zur Überprüfung der von der Beschwerdegegnerin monierten Verletzung der WZW-Kriterien, insbesondere des Wirtschaftlichkeitsprinzips (vgl. dazu KV-act. 51). Eine entsprechende Prüfung erscheint mit Blick auf das im Bereich von Pflegetätigkeit durch Familienangehörige bestehende Missbrauchspotential (vgl.

dazu u.a. das Urteil des Bundesgerichts vom 21. Dezember 2010,9C_702/2010, E. 7.1 m.w.H.) jedoch im vorliegenden Fall geboten, weshalb die Beschwerdegegnerin auch in dieser Hinsicht weitere Abklärungen vorzunehmen bzw. mindestens eine schriftliche Stellungnahme der Vertrauenspflegefachperson bzw. des Vertrauensarztes (Art. 57 Abs. 4 KVG) einzuholen und – nach Wahrung des rechtlichen Gehörs der Beschwerdeführerin – gestützt darauf eine neue Beurteilung vorzunehmen hat.

4.4 Auch hinsichtlich der zwischen den Parteien umstrittenen Unterstützungs-/Schadenminderungspflicht der pflegenden Tochter der Beschwerdeführerin ist eine abschliessende Beurteilung mangels rechtsgenüglicher Abklärung des Sachverhalts gestützt auf die vorliegende Aktenlage – unabhängig von der sich stellenden Rechtsfrage der generellen Zulässigkeit einer solchen (vgl. zu diesem Thema indessen den zwischenzeitlich ergangenen Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 9. März 2026, KV 2025/7, E. 3.2) – nicht möglich. Im vorliegenden Fall macht die Beschwerdeführerin nämlich geltend, dass ihre Tochter bereits weitere Pflege-/Versorgungsleistungen erbringe, welche von der Beschwerdegegnerin nicht vergütet würden und deren Vergütung offenbar auch nicht beantragt worden sei (act. G 1-8 RZ 42 und G 8-2 RZ 7). Diese Angabe erscheint mit Blick auf das durchgeführte InterRAI-Assessment, aus dem sich ergibt, dass die Beschwerdeführerin in sämtlichen Instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) und den Basis Aktivitäten des täglichen Lebens (BADL) auf Unterstützung oder zumindest Aufsicht angewiesen ist (KV-act. 38 f.), grundsätzlich glaubhaft. Indessen lässt sich das Ausmass dieser nicht verrechneten bzw. verrechenbaren Unterstützung gestützt auf die vorliegende Aktenlage nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eruieren. Dementsprechend kann gestützt auf die vorliegende Aktenlage auch nicht beurteilt werden, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang der pflegenden Tochter (weitere) unentgeltliche Pflegeleistungen zumutbar sind. Auch zu diesem Umstand drängen sich vor Erlass einer neuen Verfügung durch die Beschwerdegegnerin somit weitere Abklärungen auf.

4.5 Da gestützt auf die vorliegende Aktenlage und mit Blick auf die fehlenden Pflegedokumentation vom 12. und 13. Dezember 2024 sowie über den 6. Januar 2025 hinaus nicht feststeht, wer im streitigen Zeitraum Pflegeleistungen bei der Beschwerdeführerin erbracht hat und an welchen Tagen bzw. unter Einhaltung welcher Ruhezeiten, ist eine Verletzung des Arbeitsgesetzes bzw. der arbeitsrechtlichen Bestimmungen nicht überwiegend wahrscheinlich erstellt. Somit muss auf die Frage der grundsätzlichen Zulässigkeit der von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Leistungsbeschränkung auf sechs Tage pro Woche im Rahmen des vorliegenden Entscheids nicht weiter eingegangen werden (vgl. zu diesem Thema indessen ebenfalls den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 9. März 2026 , KV 2025/7, E. 3.3).

4.6 Insgesamt ergibt sich somit, dass der rechtserhebliche Sachverhalt nur unvollständig abgeklärt wurde. Der Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin auf Pflegeleistungen im Rahmen der OKP kann (noch) nicht abschliessend beurteilt werden. Die Angelegenheit ist folglich – im Sinne des Antrags gemäss der Wiedererwägungsverfügung vom 16. Dezember 2025 und des Eventualantrags der Beschwerdeführerin – an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die notwendigen Abklärungen nachholt. Anschliessend wird sie nochmals über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu entscheiden haben.

5. Auf den Antrag der Beschwerdeführerin auf Feststellung der Rechtswidrigkeit der "Sistierung" der zugesprochenen Leistungen (act. G 4-3) kann mangels Geltendmachung und/oder Erkennbarkeit eines Feststellungsinteresses nicht eingetreten werden. Hinsichtlich der fehlenden Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur einstweiligen Ausrichtung der Leistungen bis zum rechtskräftigen Entscheid über den Leistungsanspruch kann überdies auf die Ausführungen im Zwischenentscheid vom 26. Februar 2026 (act. G 9) verwiesen werden.

6.

6.1 Nach den vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 31. Oktober 2025 dahingehend gutzuheissen, dass die Streitsache zur Vornahme der erforderlichen Abklärungen und zu neuer Verfügung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.

6.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

6.3 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Rückweisung der Sache zwecks ergänzender Abklärungen gilt praxisgemäss als volles Obsiegen (BGE 132 V 215 E. 6.2). Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin demnach Anspruch auf eine Parteientschädigung. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor dem Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. Mit Beschwerde beantragte die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin «einstweilen [...] eine Parteientschädigung von mindestens» Fr. 2'500.-- (act. G 1-12 Rz. 64) und reichte am 2. Juni 2026 eine Honorarnote im Betrag von Fr. 2'315.-- (exkl. Mehrwertsteuer) ein (act. G 12.1). Ein Honorar nach Zeitaufwand sieht die Honorarordnung im Verfahren vor dem Versicherungsgericht zwar nicht vor, die eingereichte Honorarnote liefert jedoch Hinweise insbesondere auf Art und Umfang sowie die Notwendigkeit der Bemühungen der anwaltlichen Vertretung. Mit Blick auf den unterdurchschnittlichen Aktenumfang sowie den klar begrenzten Umfang der im Streit stehenden

Rechtsfragen ist von einem unterdurchschnittlich aufwändigen Fall auszugehen. Nichts anderes ergibt sich grundsätzlich auch mit Blick auf den ausgewiesenen Aufwand der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die eingereichte Honorarnote lediglich die Aufwände bis zum 2. Juni 2026 umfasst (act. G 12.1), im Zusammenhang mit dem vorliegenden Beschwerdeverfahrens jedoch mit weiteren Aufwänden, insbesondere für das Urteilsstudium sowie die Besprechung desselben mit der Beschwerdeführerin, zu rechnen ist. Mithin erscheint in der vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit mit Blick auf vergleichbare Fälle ein pauschales Honorar von Fr. 3'000.- - (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.