CREP 569 2018-07-31

A.

a) D.________, né en [...], a été hospitalisé sur un mode volontaire à l’ [...] du 13 février au 27 avril 2012 en raison d’un premier épisode dépressif. Par la suite, son état psychique s’est amélioré et il a traversé une période marquée par des symptômes d’euphorie et de désinhibition. Son état psychique s’étant détérioré au mois d’octobre 2012, il a séjourné le plus souvent chez ses parents.

Le 26 décembre 2012, D.________ s’est rendu dans le garage situé au sous-sol du logement de ses parents. Ne le voyant pas remonter, son amie et son père sont descendus et l’ont trouvé enfermé dans le garage, où il venait de se sectionner les veines des deux bras. Il a été conduit à l’Hôpital de […] pour être soigné en urgence. Il a ensuite été hospitalisé à la T.________ en raison d’un risque hétéro-agressif jugé important.

Vers 20h30, le médecin de garde, la Dresse [...], a procédé à son admission non volontaire, en compagnie de l’infirmière [...]. Après évaluation, elle a prescrit un régime « étage strict ». D.________ a également consenti à l’administration d’une médication calmante (Temesta) et à la poursuite de son traitement antidépresseur (Remeron). Il résulte du formulaire d’aide à l’évaluation clinique des conduites suicidaires « RUD » (Risque, Urgence, Danger) que le risque était jugé moyen, tandis que l’urgence et le danger étaient considérés comme faibles.

Le lendemain 27 décembre 2012, l’amie de D.________ lui a rendu visite entre 9h30 et 10h45. A une heure indéterminée, D.________ a quitté l’hôpital et a mis fin à ses jours à 11h30 en se précipitant devant un train non loin de la gare de […].

b) Le 14 mars 2013, les parents de D.________, A.J.________ et B.J.________, ont déposé plainte pénale et se sont constitués parties plaignantes (P. 4). Ils reprochaient en substance à la T.________ de ne pas avoir exercé une surveillance suffisamment étroite sur leur fils dans les heures qui avaient précédé son suicide.

Le 22 mai 2013, à la suite de cette plainte, le Ministère public de l’arrondissement de La Côte a ouvert une instruction pénale contre inconnu pour homicide par négligence.

c) Le 29 novembre 2013, le Ministère public a ordonné la mise en œuvre d’une expertise visant notamment à déterminer si la prise en charge de D.________ par la T.________ avait été adéquate au regard des règles de l’art et des mesures de surveillance qui avaient été prises. L’expert désigné, le Dr [...], médecin responsable ad interim de l’Unité de psychiatrie légale du Centre Universitaire Romand de Médecine Légale, a déposé son rapport le 11 avril 2014. Ce rapport se fonde notamment sur les entretiens qu’il a eus avec la Dresse [...], médecin de garde de service lors de l’admission de D.________ à l’hôpital le 26 décembre 2012, avec la Dresse [...], en charge du patient le 27 décembre 2012 dès le début de la matinée, ainsi qu’avec l’infirmière [...], qui a vu l’intéressé durant la matinée du 27 décembre 2012. L’expert relève que lors de l’hospitalisation des 26 et 27 décembre 2012, D.________ présentait un épisode dépressif sévère, qui s’intégrait dans le cours d’une pathologie récurrente. Il souligne que la distinction entre un trouble dépressif récurrent et un trouble bipolaire ne pouvait pas être tranchée, car il aurait fallu plus de temps pour résoudre définitivement la question du diagnostic différentiel (P. 25/2, p. 17).

S’agissant de l’évaluation, l’expert indique que, lors de son arrivée à la T.________, D.________ a été examiné sans tarder par le médecin de garde, qui a procédé à une observation complète de l’état du patient et a posé le diagnostic d’épisode dépressif sévère sans symptôme psychotique, tout en évoquant la possibilité d’un diagnostic différentiel de trouble bipolaire. D.________ a été régulièrement observé par l’équipe infirmière durant la soirée et la nuit, puis le lendemain matin. L’équipe infirmière n’a cependant pas eu d’entretien direct avec le patient et n’a pas évalué le risque suicidaire. Le médecin assistant en charge de D.________, la Dresse [...], ne l’a pas non plus examiné le matin du 27 décembre 2012, étant occupée par d’autres patients.

Au chapitre de la surveillance, l’expert relève que l’état de D.________ n’a pas été réévalué durant la matinée du 27 décembre 2012 et restait ainsi sous le régime « étage strict ». Comme les portes du pavillon étaient ouvertes à partir de 7h30 ou 8h00, la limitation des mouvements de D.________ et sa surveillance étaient « purement théoriques » le matin du 27 décembre 2012. En effet, cette surveillance n’était pas limitée matériellement et aucune prescription n’avait été émise à ce sujet.

En conclusion, l’expert estime que D.________ a été correctement évalué lors de son admission et que la surveillance dont il a été l’objet jusqu’au lendemain matin a été correctement prescrite et bien mise en œuvre. Tel n’était toutefois plus le cas à partir du 27 décembre 2012 au matin. Le fait que le patient n’ait pas pu être examiné à ce moment-là par un médecin de l’unité, alors qu’il existait un risque suicidaire, est discutable. L’indisponibilité du médecin, justifiée par la nécessité de prendre en charge des patients plus gravement atteints, constitue une justification compréhensible. Toutefois, en l’absence d’une nouvelle évaluation médicale, toutes les précautions auraient dû être prises pour éviter un nouveau passage à l’acte du patient. Ces précautions consistent soit en une limitation objective des possibilités de mouvement du patient dans l’unité, soit par la mise en œuvre d’un protocole de surveillance précis. Ces deux moyens font défaut à la T.________. Il n’y a pas de porte permettant de fermer les étages en cas de nécessité ni de moyens en personnel suffisants pour mettre en œuvre un protocole de surveillance efficace.

L’expert confirme par ailleurs, en se référant à l’opinion exprimée par le Dr [...] (cf. PV aud. 4 et P. 46), le bien-fondé de la théorie selon laquelle le meilleur moyen d’éviter un passage à l’acte suicidaire des patients hospitalisés serait d’établir un lien thérapeutique fort. Cela suppose toutefois que les soignants disposent du temps nécessaire pour établir une telle relation et qu’ils ne soient pas confrontés à une pathologie qui la mette en échec. L’expert précise que la mise en place d’une relation thérapeutique qui soit à même d’amener le patient à renoncer à un passage à l’acte suicidaire nécessite plusieurs entretiens avec un seul soignant disposant de solides compétences relationnelles et thérapeutiques. Or le temps a manqué pour que ce plan de prise en charge puisse être mis en place. Ainsi, selon l’expert, la prise en charge par la T.________, consistant uniquement en une approche relationnelle sans autres mesures de surveillance, matérielle ou humaine, ne peut pas être considéré comme conforme aux règles en vigueur (P. 25/2, p. 19).

d) Par ordonnance du 13 juillet 2017, le Ministère public central, division affaires spéciales, à qui l’affaire avait été confiée le 18 mars 2014, a ordonné le classement de la procédure pénale instruite ensuite du décès de D.________ (I), a levé les séquestres portant sur le dossier médical de D.________ de la T.________ ainsi que sur celui de l’Hôpital de […] et en a ordonné la restitution à ces établissements, dès l’ordonnance définitive et exécutoire (II), et a laissé les frais à la charge de l’Etat (III).

A l’appui de cette ordonnance, la procureure, se fondant sur les conclusions de l’expertise, a retenu que le diagnostic posé lors de l’admission de D.________ à la T.________ était correct, même si un doute pouvait subsister quant à l’existence d’un trouble bipolaire. Il en allait de même de l’évaluation du risque suicidaire et des mesures de surveillance prises au moment de l’admission du patient. Le Ministère public s’est en revanche écarté des conclusions de l’expertise s’agissant du dispositif de surveillance mis en place le lendemain de l’admission, considérant que les mesures prises à ce moment-là étaient suffisantes. Il a relevé en substance le caractère exceptionnel de l’enfermement dans une chambre de soins, dont l’usage était réservé aux patients présentant un risque auto ou hétéro-agressif, en décompensation psychotique ou maniaque, conditions qui n’étaient pas réunies dans le cas de D.________. De plus, une visite du médecin était prévue dans la matinée du 27 décembre 2012. L’infirmière [...], qui avait eu des contacts avec D.________ le matin du 27 décembre 2012, se souvenait que le patient allait beaucoup mieux que la veille et qu’il formait des projets d’avenir. Par ailleurs, une surveillance visuelle permanente des patients était une vision de la psychiatrie abandonnée depuis de nombreuses années. Vécue comme une agression par certains patients, elle n’était mise en œuvre qu’en présence d’un risque élevé et imminent, condition qui n’était pas non plus réalisée dans le cas de D.________. Au surplus, à la T.________, l’approche relationnelle (nouer un lien thérapeutique) était accompagnée de mesures telles que l’administration de médicaments et le suivi ordinaire du personnel infirmier. De ce qui précède, le Ministère public a déduit une absence de violation du devoir de diligence par le personnel médical et infirmier. Il a par ailleurs considéré, en s’appuyant sur un arrêt de la Cour d’appel pénale du 8 août 2016 (n° 227), que même si une violation du devoir de diligence était retenue, des mesures de surveillance plus strictes auraient diminué le risque de passage à l’acte, sans toutefois le supprimer complètement.

e) Par arrêt du 24 novembre 2017/814, la Chambre des recours pénale a admis le recours interjeté par A.J.________ et B.J.________ contre l'ordonnance de classement du 13 juillet 2017, a annulé cette ordonnance et a renvoyé le dossier de la cause au Ministère public pour qu'il procède à un complément d'instruction dans le sens des considérants, puis rende une nouvelle décision.

La Chambre des recours pénale a constaté qu'aucune violation du devoir de diligence ne pouvait être reprochée au personnel médical et infirmier de l'Hôpital sur le diagnostic lors de l'admission, sur l'évaluation de l'état suicidaire de D.________ ainsi que sur la surveillance dont il avait fait l’objet jusqu'au matin du 27 décembre 2012. Elle a également constaté qu'aucune responsabilité pénale ne pouvait être imputée au personnel médical et infirmier en raison de la prise en charge, plus particulièrement de la surveillance et de la limitation réelle des déplacements de D.________ au sein de l'unité de soins. En revanche, la Chambre des recours pénale a considéré c’était à tort que le Ministère public s’était écarté des conclusions de l'expert pour exclure toute responsabilité pénale lors de la prise en charge de D.________ par la T.________. Si elle a admis qu'une surveillance de D.________ au quart d'heure – mesure qui n'était d'ailleurs pas préconisée par l'expert – n'aurait pas permis d'empêcher le suicide d'une personne déterminée avec une vraisemblance confinant à la certitude, elle a considéré que la fermeture de l'étage aurait été de nature à empêcher D.________ de quitter l'Hôpital, ce qui aurait permis de prévenir l'issue fatale. L'existence d'un lien de causalité entre la violation du devoir de diligence relevé par l'expert et le décès du fils des recourants ne pouvait donc pas être exclue.

La Chambre des recours pénale a ainsi considéré qu’il importait de déterminer si l'absence d'étages ou d'unités de soins pouvant être fermés à clé était propre à la T.________, et qu’il appartenait en conséquence au Ministère public de compléter son enquête en interpellant la direction du CHUV sur la question de savoir si le système d'étages ou des unités de soins qui pouvait être fermé à clé durant la journée existait dans les autres établissements psychiatriques, publics ou privés, du canton de Vaud et, dans l'affirmative, s'il était effectivement utilisé. S'il s'avérait que ce système n'existait pas ailleurs ou qu'il n'était pas utilisé parce que la doctrine médicale ne le prescrivait pas, aucune violation du devoir de diligence ne pourrait être reprochée à la T.________. En revanche, s'il apparaissait que ce système existait dans d'autres établissements et qu'il était utilisé, la responsabilité pénale de la T.________ pourrait être engagée, et il s'agirait alors d'identifier, au sein de la direction de la T.________, le ou les auteurs d'un tel manquement (CREP 24 novembre 2017/814, consid. 3.4).

B.

a) Par lettres des 29 décembre 2017 et 16 janvier 2018, la procureure a interpellé le médecin cantonal, selon les considérants de l'arrêt précité. Par courrier du 1er février 2018, le médecin cantonal a répondu comme suit (P. 70/1) :

« 1. Quels sont les établissements hospitaliers psychiatriques – publics ou privés – du canton qui traitent de psychiatrie adulte (à l'exclusion des enfants et des personnes âgées) ? Les trois hôpitaux du Département de psychiatrie du CHUV (Cery, Prangins, Centre psychiatrique du Nord Vaudois à Yverdon), la Fondation de Nant à Corsier-sur-Vevey et la clinique privée La Métairie à Nyon accueillent des patients de psychiatrie adulte.

2. Ces établissements disposent-ils d'étages ou unités de soins qui peuvent être fermés à clé durant la journée ? Le cas échéant, lesquels ?

Par changement de culture institutionnelle, les Unités de soins sont systématiquement ouvertes dans le Canton. Par principe, il n'existe dès lors plus, tout au moins dans le Département de psychiatrie du CHUV, d'étages ou d'unités de soins fermés en psychiatrie adulte, sauf situation exceptionnelle. On entend par situation exceptionnelle des circonstances où toutes les chambres de soins intensifs du Département seraient occupées, qu'aucune possibilité de transfert dans un autre établissement ne serait possible, que plusieurs patients poseraient l'indication à être admis dans une chambre de soins intensifs et que le personnel (de nuit par exemple) serait dans l'impossibilité d'intensifier la présence infirmière auprès d'un patient à risque.

A la Fondation de Nant, il n'y a pas de chambre CSI (réd : chambre de soins intensifs) dédiée à cet effet. Ce sont les chambres courantes qui peuvent être sécurisées selon les cas. Les Unités de soins sont également ouvertes. Une seule division peut être fermée exceptionnellement pour un patient dont on ne souhaiterait pas qu'il fugue et qui ne serait pas pour autant justifiable du maintien dans une chambre fermée.

La Clinique de La Métairie ne ferme pas ses Unités de soins, elle a une CSI.

De manière générale c'est la formation du personnel à des soins personnalisés, tendant à développer au maximum une relation de confiance, et respectant le principe de proportionnalité, qui doit remplacer le plus possible la contention.

3. Quels sont les raisons qui motivent l'existence – respectivement l'absence – d'une telle structure ? Une telle structure (étage ou unité fermés) n'existe pas dans le canton, les patients à risque étant admis dans des chambres de soins intensifs ou des chambres sécurisables.

Les patients admis en CSI sont ceux qui présentent une maladie psychiatrique aiguë, associée à un trouble majeur du comportement, une inaccessibilité aux interventions de soins courants et à la communication, une auto ou hétéro-agressivité, une agitation ingérable, une désinhibition problématique. En cas de grande dangerosité (risque élevé de passage à l'acte), les soignants mobilisent tous leurs savoirs en équipe dans le domaine et font appel aux renforts nécessaires au sein de l'Hôpital ou à la police.

La raison qui justifie l'absence de telles structures est également décrite dans la réponse à la question suivante. Le recours à la contention étant une mesure exceptionnelle, elle est pratiquée essentiellement dans les chambres de soins intensifs ou fermées, adaptée à chaque situation particulière, en fonction de critères cliniques très stricts et encadrés par des protocoles répertoriés. La culture institutionnelle a changé, le droit des patients également, et on ne saurait faire subir, sur un étage entier, un dispositif fermé à d'autres patients dont cela altérerait la qualité d'accueil. Le manque de capacité d'hébergement ne permet par ailleurs pas de profiler un étage entier en fonction d'une situation clinique individuelle, ceci d'autant moins que les hôpitaux psychiatriques ont régulièrement diminué leurs nombres de lits au cours des années, avec un redéploiement sur les soins ambulatoires et l'intervention d'équipes mobiles.

4. Lorsqu'il existe un système d'étages ou unités fermés durant la journée, est-il effectivement utilisé ? Des étages ou des unités spéciales fermées ne sont pas utilisés pour la contention. Une cohorte de patients ne peut être soumise à une hospitalisation sécurisée, puisqu'il s'agit d'indications cliniques liées à des pathologies et à des décisions cliniques individuelles.

En raison des procédures établies depuis 2009, le recours aux CSI doit être une mesure exceptionnelle, comme dernier recours, quand toute autre mesure clinique a d'abord été tentée, en respectant une stricte proportionnalité, après décision pluridisciplinaire, constamment réévaluée et selon un protocole bien établi (cf. documents annexes). De fait, les mesures de contraintes en chambres en CSI ont considérablement diminué ces dix dernières années grâce à des réglementations, des mesures d'information, d'accompagnement et de formation du personnel à la gestion de l'agressivité.

5. Quels sont les motifs de son utilisation, respectivement de son inutilisation ? Cette question tombe pour les étages ou les unités spéciales.

Les motifs d'utilisation ou de non-utilisation sont évoqués dans les réponses qui précèdent : indications cliniques, recherche de toutes les alternatives possibles, durée brève, limitation à une situation de crise et de dangerosité avérée. 6. Lorsqu'un tel système est utilisé, quels sont les critères d'admission d'une personne dans une telle structure ? Les motifs d'admission sont évoqués plus haut. En annexe vous trouverez le rapport d'un groupe de travail réunissant des représentants des 4 hôpitaux psychiatriques du canton sous la présidence du professeur Pierre Bovet, rédigé en octobre 2009 (avec un complément rédigé en novembre 2009) et qui reste d'actualité. Destiné au conseiller d'Etat il a inspiré toutes les mesures prises depuis lors dans le canton.

7. Existe-t-il des directives cantonales en la matière ? Il n'existe pas de directives concernant des étages ou des unités spéciales, si elles devaient exister ce sont les directives des CSI qui seraient appliquées par analogie.

Vous trouverez en annexe le formulaire « Décision de plan de traitement sans consentement du patient » rédigé et inspiré sous l'impulsion du Conseiller d'Etat M. Pierre-Yves Maillard qui se préoccupe de ces questions depuis le début de ses mandats, également dans d'autres lieux de séjour comme les Foyers de personnes souffrant de handicap et les EMS. »

b) Agissant par courrier du 3 mai 2018 dans le délai prolongé de l'art. 318 CPP, les parties plaignantes n'ont présenté aucune nouvelle réquisition de preuves.

c) Par ordonnance du 22 mai 2018, le Ministère public central, division affaires spéciales, a ordonné le classement de la procédure pénale instruite ensuite du décès de D.________ (I), a levé les séquestres portant sur le dossier médical de D.________ de l’T.________ versé sous fiche n° 4152 ainsi que sur celui de l’Hôpital de […] versé sous fiche n° 4153 et en a ordonné la restitution à l’T.________, respectivement à l’Hôpital de […] , dès l’ordonnance définitive et exécutoire (II) et a laissé les frais de procédure à la charge de l’Etat (III).

A l’appui de cette ordonnance, la Procureure s’est fondée sur la missive du 1er février 2018 du médecin cantonal qui révélait que les unités de soins étaient systématiquement ouvertes dans le canton. Le médecin cantonal a confirmé que, de manière générale, la création d'une relation de confiance et le respect du principe de proportionnalité étaient préférés à la contention. Il a exposé que, plus particulièrement au sein du département de psychiatrie du CHUV, il n'existait par principe plus d'étages ou d'unités de soins fermés, sauf « situation exceptionnelle », une telle situation étant réalisée si l'établissement venait à manquer de chambre de soins intensifs en présence d'un patient à risque ayant besoin de ce type de contention.

La Procureure a considéré que dans le cas d'espèce, le placement de D.________ dans une chambre de soins intensifs n'était pas préconisé, ce qui avait été confirmé par l'expert, et que, par conséquent, la T.________ ne se trouvait pas dans une situation telle qu'il ne pouvait pas répondre aux besoins sécuritaires d'un patient nécessitant une chambre de soins fermée et qui aurait dû conduire ses responsables à décider la fermeture de l'unité de soins. Elle a retenu qu’on ne saurait retenir une faute de le T.________ de n'avoir pas fermé l'unité dans laquelle se trouvait D.________, les conditions de cette mesure n'étant manifestement pas réunies.

Elle a enfin conclu que vu les raisons développées par le médecin cantonal dans son courrier du 1er février 2018, aucune violation du devoir de diligence ne saurait être reprochée à la T.________, respectivement aux membres de sa direction.

C.

Par acte du 4 juin 2018, A.J.________ et B.J.________ ont recouru contre cette ordonnance en concluant sous suite de frais et de dépens, à son annulation et au renvoi de la cause au Ministère public central pour instruction complémentaire dans le sens des considérants, et à ce que le Ministère public central soit invité à rendre une ordonnance pénale, subsidiairement un acte d’accusation.

Il n’a pas été ordonné d’échange d’écritures.