AI 220/12 - 172/2015

A.

K.________, née en [...], est veuve et mère de trois enfants, dont les cadets, qu’elle a élevés, sont nés respectivement en [...] et [...]. Elle vit en Suisse depuis [...] et est titulaire d’un permis d’établissement (C). Elle a travaillé comme aide-soignante au service des urgences du X.________ (ci-après : le X.________) depuis le mois de mars 2000.

À partir du mois de février 2007, elle a présenté des périodes d’incapacité de travail de 30 à 100 % de son taux d’activité habituel, attestées par son médecin généraliste traitant, le docteur G.________, spécialiste en médecine interne générale. Le 9 avril 2009, elle a été hospitalisée à l’Hôpital de T.________ pour mise à l’abri d’idées suicidaires. Le maintien de l’hospitalisation en mode non volontaire a été décidé après une automutilation avec un verre cassé le 12 avril 2009. L’assurée a pu retourner à son domicile le 8 mai 2009. Dans leur rapport de sortie du respectivement chef de clinique adjoint, médecin assistante et cheffe de clinique adjointe à l’Hôpital de T.________, ont posé les diagnostics de trouble de la personnalité émotionnellement labile, type borderline et d’épisode dépressif sévère avec symptômes psychotiques, dans un contexte de difficultés liées à l’emploi et aux conditions économiques, ainsi que de décès d’un membre de la famille. Ils ont prescrit la poursuite d’une consultation psychiatrique ambulatoire et d’un traitement médicamenteux antidépresseur (cipralex).

Dans les dix jours qui ont suivi, le psychiatre traitant de K.________, le docteur Q.________, ainsi que le docteur G.________, lui ont conseillé une nouvelle hospitalisation en raison d’une péjoration de la symptomatologie dépressive avec apparition d’idées suicidaires scénarisées difficilement contrôlables. Le 16 mai 2009, elle a été à nouveau admise à l’Hôpital de T.________ ensuite d’un tentamen médicamenteux. Le séjour a pris fin le 26 mai 2009, une amélioration nettement favorable ayant été constatée (rapport de sortie du

Le 17 mai 2010, suite à une détection précoce, K.________ a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité. Le 7 juin 2010, le Service de médecine du personnel du X.________ a exposé à l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI ou l’intimé) que l’assurée avait présenté une incapacité de travail totale dès le 5 février 2009, qui avait par la suite varié de 50 % à 100 % de son taux d’activité contractuel. Après sa dernière hospitalisation à T.________, elle avait bénéficié d’une prise en charge psychothérapeutique associée à un traitement antidépresseur, par les docteurs G.________ et Q.________, ce dernier la recevant une fois par semaine à sa consultation. L’assurée avait toutefois interrompu ce suivi par le docteur Q.________. Depuis le dernier entretien avec le Service de médecine du personnel, l’évolution de l’état de santé de cette dernière avait été très fluctuant, avec des périodes d’aggravation avec tristesse et idées suicidaires, notamment en relation avec sa situation financière, sentimentale et professionnelle. Elle avait en outre présenté une consommation d’alcool excessive, à raison d’une demibouteille de whisky le soir. Elle était, enfin, traitée pour hypertension artérielle sévère, contrôlée sous quadrithérapie. Compte tenu de ces diverses circonstances, le Service de médecine du personnel du X.________ estimait qu’une reprise de son activité d’aide-soignante à 70 % au service des urgences était difficilement possible pour l’assurée, en particulier en raison du stress à ce poste.

Dans un rapport du 5 juillet 2010 adressé à l’OAI, le docteur G.________ a constaté que le suivi psychiatrique de l’assurée était irrégulier et qu’une prise en charge plus régulière était indispensable. En l’état, l’activité d’aide-soignante aux urgences du X.________ ne pouvait plus être exercée. Dans un rapport du 27 juillet 2009 au docteur D.________, spécialiste en médecine interne générale et médecine du travail, chef de clinique adjoint au service de médecine du personnel du X.________, le docteur G.________ a par ailleurs estimé qu’un changement de poste était nécessaire, ainsi qu’une baisse du taux d’occupation à 50 % environ.

L’assurée a été à nouveau hospitalisée à l’Hôpital psychiatrique de T.________ pour mise à l’abri d’idées suicidaires, du 9 au 29 juillet 2010. Dans le rapport de sortie établi le 21 octobre 2010, les docteurs S.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, et Y.________, médecin assistante, ont noté, en anamnèse, que la patiente relatait une consommation alcoolique augmentant régulièrement depuis 2 à 3 mois, avec des consommations pouvant atteindre une bouteille de whisky par jour. L’assurée était en outre confrontée à des dettes importantes. Il n’a pas été possible pour les médecins de cet hôpital d’élaborer un projet thérapeutique construit avec l’assurée, cette dernière ayant progressivement refusé l’ensemble des propositions qui lui ont été faites.

De nouvelles hospitalisations ont eu lieu à T.________, du 23 au 31 août 2010, puis du 13 au 19 octobre 2010 et du 11 au 18 novembre 2010, toujours pour mise à l’abri d’idées suicidaires dans un contexte de multiples facteurs de stress (problèmes relationnels avec l’entourage proche et problèmes financiers notamment). Pendant ces séjours hospitaliers, l’hospitalisation a parfois été ordonnée sur un mode non volontaire pendant quelques jours. Selon les renseignements recueillis auprès du docteur Q.________ par les médecins de l’Hôpital de T.________, celui-ci suivait l’assurée à raison d’une consultation par semaine ; la compliance était toutefois mauvaise et le suivi irrégulier de la part de la patiente.

Le 19 juillet 2010, l’OAI a renoncé à proposer des mesures d’ordre professionnel, l’état de santé de l’assurée n’étant pas suffisamment stabilisé.

Le 4 septembre 2010, le docteur Q.________ a précisé à l’OAI qu’il ne voyait l’assurée que de façon « tout à fait épisodique » depuis le printemps 2006. Une anamnèse précise et une évaluation fondée de sa capacité de travail étaient difficiles dans un contexte à chaque fois hectique, instable et tourmenté, au point qu’il devenait pratiquement impossible de se faire une idée claire de ce qui se passait au quotidien.

Le 20 décembre 2010, le docteur G.________ a pour sa part exposé que l’assurée présentait des limitations fonctionnelles imposant de renoncer à des efforts physiques, en raison de l’hypertension artérielle qu’elle présentait. Les autres limitations étaient liées aux atteintes à sa santé psychique. Le docteur G.________ constatait que l’assurée travaillait à 50 % comme aide-soignante aux urgences du X.________, mais qu’il était « bien probablement possible qu’elle arrive à un taux plus élevé avec un poste adapté dans son domaine, comme aide-soignante », dans un service plus calme.

Dans un rapport du 17 février 2011 à l’OAI, la doctoresse Z.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents, cheffe de clinique à l’Hôpital de T.________, a posé les diagnostics, avec répercussion sur la capacité de travail, de trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, sans syndrome somatique, de personnalité émotionnellement labile de type borderline, dans un contexte de difficultés liées à l’emploi et aux conditions économiques, avec des passages à l’acte à répétitions avec lésions auto-infligées par sédatif et alcool. La doctoresse Z.________ constatait également des traits de personnalité histrionique et une allergie à la pénicilline, sans répercussion sur la capacité de travail. Selon elle, le comportement de l’assurée, évalué en cadre hospitalier, était apragmatique, impulsif, désordonné, associé à une importante asthénie, une labilité émotionnelle avec des fluctuations de l’humeur qui rendaient, à ce stade, toute activité professionnelle impossible.

Dès le 1er avril 2011, l’assurée a baissé à 50 % son taux d’activité contractuel.

Le 13 juillet 2011, le Service de médecine du personnel du X.________ a exposé à l’OAI que l’assurée présentait un état anxiodépressif chronique, des épisodes dépressifs sévères avec symptômes psychotiques qui avaient nécessité une hospitalisation à T.________ au printemps 2009, qu’elle avait effectué des tentatives de suicide pour lesquelles elle avait été hospitalisée à T.________ en juillet, août et novembre 2010, qu’elle souffrait d’un trouble de la personnalité émotionnellement labile de type borderline, d’une hypertension artérielle sévère mal contrôlée sous quadrithérapite, et qu’elle présentait un éthylisme chronique. Sur les deux dernières années, la capacité de travail de l’assurée à son poste d’aide-soignante aux urgences était estimée à 40 % au maximum.

Le 29 août 2011, le docteur C.________, du Service médical régional de l’assurance-invalidité (ci-après : le SMR), a pris position sur le dossier et observé que l’assurée présentait une pratique alcoolique excessive et à risque. Les troubles psychiques (« dépression, anxiété, etc. ») s’étaient développés sur un fond d’éthylisme chronique de longue date. La pratique alcoolique primaire, avec des troubles psychiques secondaires, avait une influence significative sur la capacité de travail de l’assurée depuis 2009. Le trouble de la personnalité émotionnellement labile de type borderline était constitué depuis l’enfance et n’avait entravé ni la scolarité de l’assurée, ni son insertion durable dans le monde de l’économie. L’assurée pouvait contrôler sa consommation d’alcool par un effort de volonté. L’alcoolisme devant être qualifié de primaire, il n’ouvrait pas droit à des prestations de l’assurance-invalidité. Les troubles de l’humeur qui s’étaient développés dans le sillage de la pratique alcoolique excessive n’ouvraient pas davantage droit à des prestations.

Le 21 décembre 2011, l’OAI a notifié à l’assurée un projet de refus de prestations. K.________ a contesté ce projet de décision en soulignant que l’éthylisme chronique avait débuté en 2009, soit largement après l’état anxio-dépressif, dont il était une conséquence. Elle a requis une expertise médicale en vue d’établir son incapacité de travail.

Par décision du 30 juillet 2012, l’OAI a nié le droit de l’assurée à des prestations de l’assurance-invalidité.

B.

Le 14 septembre 2012, K.________ a interjeté recours à l’encontre de cette décision, dont elle demande, en substance, la réforme en ce sens qu’une rente entière d’invalidité lui soit allouée, sous suite de frais et dépens.

L’intimé s’est déterminé et a conclu au rejet du recours, sous suite de frais et dépens, le 15 octobre 2012.

Le 30 avril 2014, le juge en charge de l’instruction de la cause a confié au docteur B.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, le soin de réaliser une expertise. Celui-ci a notamment requis les rapports de sortie établis par les hôpitaux psychiatriques de T.________ et de P.________. Il en ressort que la recourante a été hospitalisée à T.________ du 11 mars au 3 avril 2014 ainsi qu’à P.________, en juin 2014 (sans autre précision) et du 17 septembre au 29 octobre 2014, pour mise à l’abri d’un risque auto- et hétéroagressif. Dans un rapport du 3 juin 2014, les docteurs J.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie et chef de clinique, et R.________, médecin assistante, tous deux à l’Hôpital de T.________, ont posé les diagnostics de trouble affectif bipolaire, épisode actuel mixte, et de trouble de la personnalité émotionnellement labile type borderline. Pour leur part, les docteurs L.________ et W.________, cheffe de clinique adjointe respectivement médecin assistante à l’Hôpital de P.________, ont posé le diagnostic de trouble schizo-affectif de type mixte, dans un rapport de sortie du 23 décembre 2014.

Le docteur B.________ a établi son rapport d’expertise le 5 février 2015. Il a posé les diagnostics suivants :

1. Trouble spécifique de la personnalité, forme mixte avec -personnalité émotionnellement labile type borderline (F60.31) -personnalité abandonnique – dépendante (F60.7), 2. Probable trouble schizo-affectif, type mixte (F25.2), 3. Etat anxieux (flottant), d’intensité variable entre léger et moyen (F41.1)

4. Troubles mentaux et de comportement liés à l’utilisation de dérivés du cannabis, utilisation continue (F12.25).

Le docteur B.________ a notamment observé :

«En ce qui concerne la problématique d’alcool, elle a joué pendant un certain temps un rôle assez important dans la discussion entre médecins et intervenants AI. Selon l’anamnèse, l’assurée a consommé de l’alcool depuis longtemps d’une manière irrégulière, souvent dans un cadre habituel, parfois accentué, mais parfois aussi avec des interruptions. Dans les différentes lettres de sortie d’hospitalisation, cette problématique n’a jamais été mentionnée explicitement comme diagnostic. Elle apparaît dans les évocations de la patiente comme parfois excessive, mais souvent en lien avec son mal-être, ses anxiétés et ses états perturbés. Les médecins de l’Assurance Invalidité ont fait la demande d’étudier les lettres de sortie mentionnées, ils se sont heurtés à un refus et ils ne pouvaient de ce fait pas saisir avec exactitude l’impact de ce problème.

Après pondération de tous les éléments obtenus à ce sujet, nous sommes arrivés à la conclusion qu’il s’agit ici clairement d’un aspect secondaire. A tout instant, les problèmes psychiques (trouble de personnalité, problèmes affectifs, etc.) étaient dominants et ont parfois conditionné les consommations plus importantes. D’autres documents n’en parle[nt] pas du tout. Nous avons fait un test hépatique qui a montré l’absence d’une suspicion à ce niveau-là actuellement.

Madame K.________ nous a évoqué une consommation de cannabis pratiquement tous les jours. Là aussi l’aspect «calmant» est tout à fait secondaire. Ce qui n’a jamais été clarifié est la question si la consommation de cette substance ou sa réduction momentanée a eu un lien avec les symptômes psychotiques décrits. Les deux sont théoriquement possibles. Rétroactivement, il est impossible de se déterminer làdessus. Il est cependant évident que la consommation de cannabis ne peut pas être acceptée comme une «médication». Il est préférable que Mme K.________ suive les prescriptions de ses médecins. Notons ici entre parenthèse que la consommation journalière de cannabis nécessite une connexion à un réseau de distribution, des sorties, des liens, etc., éléments qui contredisent un peu la vision amenée par l’assurée d’un grand isolement.»

Le docteur B.________ a également évalué comme suit le trouble de personnalité et le trouble schizo-affectif diagnostiqués, ainsi que leur influence sur la capacité de travail :

«Le trouble de personnalité, avec l’évolution dans la vie, la diminution des ressources adaptatives, des décompensations décrites a peu de probabilité d’amélioration. Il s’agit d’un problème structurel, existant de très longue date et persistant. Son expression clinique peut varier. Le deuxième diagnostic [probable trouble schizo-affectif, type mixte] nécessite un traitement en conséquence. Nous avons vu à travers les documents cités que l’assurée était non observante à plusieurs reprises. Or, preuve a été donnée qu’avec un traitement appliqué, son état s’est nettement amélioré. Rappelons dans ce contexte aussi le fait qu’il existe passablement de patients schizo-affectifs qui peuvent mener une vie proche de la normalité. Dans le cas de Mme K.________, il existe une très forte chance de stabilisation au moins moyenne et son propre parcours en témoigne. Rappelons dans ce contexte qu’il y a eu encore dernièrement presque trois ans (2011, 2012 et 2013) sans décompensation. Elle a eu souvent des propositions thérapeutiques mais qu’elle a refusées. Cette partie ne peut pas simplement être attribuée au problème de sa personnalité ; l’assurée a bien aussi la capacité de distinction, elle est en partie quand même adulte et son adhérence aux propositions thérapeutiques peut à tout moment être exigée.

Tenant compte de tous ces éléments et après pondération de l’ensemble des parties fonctionnelles et dysfonctionnelles, nous sommes arrivé aux conclusions suivantes :

1. L’assurée présente au stade actuel une incapacité de travail de 60 % en tant qu’aide soignante. 2. Cette incapacité de travail est susceptible d’être diminuée à 50 % (voir plus) après une stabilisation psycho émotionnelle dans la durée. Ici toutes les mesures médicales discutées et proposées sont exigibles et devraient, avec la non observance constatée, être strictement contrôlées et ce aussi dans la durée. 3. La capacité de travail (40, ensuite 50 %) est exigible uniquement dans un contexte professionnel avec faible ou moyen stress. Une insertion dans un service d’urgence d’hôpital n’est pas indiquée. Cet aspect a été déjà évoqué à plusieurs reprises par différents intervenants, mais sans en tenir compte. 4. Des mesures de réinsertion s’annoncent plutôt problématiques vu l’absence de motivation, la forte fixation sur sa propre invalidité et l’accentuation de symptômes.

Pour ce qui concerne le passé, il est très difficile de se prononcer avec précision. Néanmoins, on trouve déjà en 2011 des appréciations très proches des nôtres. A l’époque, son médecin traitant avait stipulé une capacité de 40 %, au même moment son psychiatre traitant de 50 %. La réalité était proche de cette appréciation par la suite : Mme K.________ a assumé pendant assez longtemps un 70 % de son 70 % d’engagement, ce qui équivaut à 49 %, à savoir 50 %.

Il est évident que pendant les périodes d’hospitalisation (voire une petite période au-delà chaque fois), l’incapacité de travail était totale.

Pour ce qui concerne l’année 2014, on trouve une incapacité de travail totale certifiée à partir de janvier, deux périodes d’hospitalisation et une absence de descriptions cliniques dans l’intervalle. Nous ne pouvons donc formellement pas nous prononcer sur cette partie. Nous proposons dès lors d’appliquer les taux évoqués dès maintenant. »

A la question de savoir depuis quand la recourante avait présenté une incapacité de travail et quelle avait été l’évolution de cette incapacité, l’expert a répondu :

«Son médecin traitant a évoqué des périodes d’incapacité de travail entre 2006 et 2009 mais sans donner de précisions. Par la suite, il y a eu une période d’incapacité de travail majeur et prolongée entre 2009 et 2010. Par la suite, toujours selon le dossier, l’assurée a travaillé autour d’un 49 %. Elle est à nouveau en incapacité de travail totale depuis janvier 2014.»

L’expertise a été communiquée aux parties pour détermination. La recourante y a renoncé, alors que l’intimé a produit un rapport établi par le docteur C.________, pour le SMR, le 3 mars 2015. Le docteur C.________ a estimé n’avoir pas de motif de s’écarter de l’appréciation de l’expert relative à une capacité résiduelle de travail de 40 % sans baisse de rendement, pouvant évoluer vers une capacité de travail de 50 % une fois les mesures médicales exigibles mises en place. L’intimé a pour sa part observé que le docteur B.________ ne s’était pas prononcé sur la capacité de travail de la recourante dans une activité dans un environnement avec faible ou moyen stress, s’étant focalisé sur l’exercice d’une activité dans le milieu hospitalier. Par ailleurs, des facteurs tels que l’absence de motivation ou encore la fixation de la recourante sur son statut d’invalide ne devraient pas jouer de rôle dans l’appréciation de son invalidité. La recourante n’était pas compliante pour le traitement médicamenteux, ce qui ne devait pas être supporté par l’assurance-invalidité, cette mauvaise compliance n’étant pas liée aux problèmes de personnalité de la recourante. Enfin, l’expert s’était essentiellement fondé sur la situation professionnelle concrète de la recourante ainsi que sur les avis des médecins consultés ayant attesté des périodes d’arrêt de travail. Il aurait dû apporter sa propre évaluation de la capacité de travail ou, du moins, expliciter les raisons qui l’avaient incité à aller dans le sens de ces constatations.

L’intimé a maintenu ses conclusions, sous réserve d’un complément d’instruction sur les points soulevés dans sa détermination.

Le 18 mars 2015, la recourante a produit une attestation établie le 10 mars 2015 par le docteur H.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, et la psychologue M.________, pour le Centre de psychothérapie de jour E.________, à [...]. Ces derniers indiquent que la recourante est suivie au Centre de psychothérapie de jour depuis le 22 août 2014, avec des périodes d’interruption dues à des décompensations psychotiques qui ont nécessité des hospitalisations en milieu psychiatrique. La santé psychique de la recourante en ce qui concerne son trouble schizo-affectif est très fragile, raison pour laquelle le traitement anti-psychotique a été adapté, actuellement en augmentation progressive. La recourante est suivie au centre de manière régulière et elle ne pouvait pas exercer d’activité professionnelle, le fait de venir pour participer aux groupes demandant déjà un effort majeur de sa part.

Le 11 mai 2015, le tribunal a communiqué à la recourante la détermination de l’intimé et son annexe. Il a également communiqué à l’intimé l’attestation établie par le docteur H.________ la psychologue M.________. Il a informé les parties du fait que les compléments d’instructions requis étaient rejetés et que sauf nouvelle réquisition, un jugement serait notifié prochainement.

Le 10 juin 2015, la recourante a produit un rapport médical du Centre des E.________ signé par le Dr H.________. Ce médecin s’est dit étonné par le diagnostic principal retenu par le Dr B.________ et a notamment précisé que selon lui, la pathologie prépondérante de sa patiente était un trouble schizo-affectif qui nécessitait régulièrement des adaptations du traitement. Il indiquait que l’évolution de ce trouble était très instable et qu’en aucune cas dans son état actuel l’assurée ne pourrait exercer une activité professionnelle. Ce rapport a été transmis à l’intimé pour information en date du 7 juillet 2015. L’OAI ne s’est pas déterminé sur ce document.