AI 81/09 - 336/2010

A.

D.________, née au Portugal en 1976, en Suisse depuis 1993, mariée depuis 1997 et mère de deux enfants nés en 2000 et 2005 (ciaprès : l'assurée), a travaillé jusqu’à la fin de l’année 1997 principalement comme ouvrière d’usine ; elle a également été temporairement au chômage, en 1996 et 1997. Elle a acquis une formation (d'une année) d’esthéticienne, dans une école privée, mais n’a jamais obtenu de diplôme ni pratiqué ce métier. Elle n’a plus exercé d’activité professionnelle depuis 1998.

B.

L’assurée a déposé en septembre 1998 une première demande de prestations de l’assurance-invalidité (AI) (demande de rente). L’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI) a rendu le 5 avril 2001 une décision rejetant la demande de prestations, en retenant que les renseignements médicaux obtenus ne faisaient pas état d’une atteinte à la santé invalidante, de sorte qu’aucun élément objectif n’indiquait une limitation de la capacité de travail comme ouvrière ou esthéticienne. L’assurée n’a pas contesté cette décision.

C.

Le 18 juillet 2001, l’assurée a requis la « réouverture » de son dossier. L’OAI a traité cette requête comme une nouvelle demande de prestations présentée à la suite d’une décision de refus. Cet office a rendu le 13 mai 2002 une décision de refus d’entrer en matière, en retenant qu’une aggravation de l’état de santé n’avait pas été établie.

D.

Le 9 mai 2003, l’assurée a renouvelé sa demande de prestations. Elle a indiqué qu’elle était en traitement auprès d’un psychiatre de l’Unité de psychiatrie ambulatoire (ci-après : l'UPA) de Payerne, le Dr G.________. Ce médecin a adressé à l’OAI un rapport du 24 octobre 2003, dont la conclusion (« Discussion ») est la suivante : "Depuis l'âge de 18 ans, Mme D.________ souffre de Lupus érythémateux disséminé, une maladie systémique grave et invalidante à évolution chronique. Dans de nombreuses situations, cette maladie s'accompagne de manifestations psychiques tels que troubles de l'humeur associés à des états d'anxiété comme c'est le cas de notre patiente. De surcroît, cette maladie systémique nécessite un traitement médicamenteux lourd comprenant des médicaments connus pour leurs effets secondaires sur le plan psychique tels que les corticoïdes, la chloroquine ou la LTiroxine. Au contexte morbide actuel s'ajoute un passé parsemé d'événements traumatiques : départ des parents à l'étranger, effort d'adaptation à une nouvelle culture depuis l'adolescence, travaux lourds et pénibles depuis l'âge de 15 ans. Actuellement, Mme D.________ rencontre des difficultés croissantes dans la prise en charge de sa fille qui présente des symptômes d'hyperactivité. Mme D.________ arrive cependant à avoir une activité occupationnelle à raison de quelques heures par semaine : travaux légers de conciergerie ou manœuvres ponctuelles d'esthéticienne. A notre avis, une activité lucrative régulière est exclue dans le cas de Mme D.________ en raison de l'évolution imprévisible de sa maladie physique associée à des troubles psychologiques, et ceci à long terme".

Le 30 juin 2005, l’OAI a chargé le Dr P.________, psychiatre et psychothérapeute FMH, de réaliser une expertise psychiatrique. Ce spécialiste a déposé son rapport le 13 décembre 2005. Le chapitre "diagnostic" est libellé de la manière suivante : "4. Diagnostic : Dysthymie. Boulimie nerveuse. Personnalité histrionique à traits obsessionnels. Douleurs chroniques dans le cadre d'un lupus érythémateux disséminé actuellement sans activité inflammatoire.

La dysthymie est présente depuis 2001 environ. Le trouble de la personnalité existe depuis le début de l'âge adulte. Les douleurs chroniques existent depuis le début de son L.E.D. soit depuis 1994. Ces affections restreignent la capacité de travail. La boulimie est apparue dans le courant de l'année 2005 et n'a pas d'incidence sur la capacité de travail".

L'expert emploie l'abréviation L.E.D. pour "lupus érythémateux disséminé".

A la question concernant l'influence des troubles sur la capacité de travail, l'expert répond comme il suit : "1. Limitation (qualitative et quantitative en relation avec les troubles constatés) au plan physique au plan psychique et mental au plan social.

Réponse : l'expertisée présente une dysthymie qui occasionne des troubles du sommeil, une fatigue chronique et une fluctuation de son humeur le plus souvent légèrement déprimée. Le traitement de son affection somatique est constitué de médications lourdes pouvant perturber l'état psychique de l'expertisée (insomnie, instabilité de l'humeur, accentuation des traits de la personnalité). Son trouble de la personnalité favorise des crises émotionnelles et les manifestations somatiques de l'angoisse, occasionne une faible tolérance au stress, à la fatigue et aux douleurs. On note également des douleurs chroniques dans le cadre d'un lupus érythémateux disséminé actuellement sans activité inflammatoire.

2. Influence des troubles sur l'activité exercée jusqu'ici. 2.1. Comment agissent ces troubles sur l'activité exercée jusqu'ici ?

Réponse : les troubles évoqués ci-dessus sont de nature à limiter le rendement professionnel de l'expertisée en tant qu'ouvrière.

2.2. Description précise de la capacité résiduelle de travail.

Réponse : à mon avis, d'un point de vue strictement psychiatrique, en considérant une phase ou le L.E.D. n'est pas en poussée inflammatoire, il y a une incapacité de travail de 50 % du point de vue psychiatrique.

2.3. L'activité exercée jusqu'ici est-elle encore exigible ? Si oui, dans quelle mesure (heures pas jour) ?

Réponse : oui, du point de vue strictement psychiatrique, l'expertisée est encore en mesure de travailler à 50 % comme ouvrière.

2.4. Y a-t-il une diminution de rendement ? Si oui dans quelle mesure ?

Réponse : la diminution de rendement en tant qu'ouvrière est de 50 %.

2.5. Depuis quand, au point de vue médical, y a-t-il une incapacité de travail de 20 % au moins ?

Réponse : dans le courant 2001, une incapacité de travail psychiatrique d'au moins 20 % a commencé à se manifester.

2.6. Comment le degré d'incapacité de travail a-t-il évolué depuis lors ?

Réponse : actuellement incapacité de travail psychiatrique de 50 %.

3. En raison de ses troubles psychiques, l'assuré€ est-il (elle) capable de s'adapter à son environnement professionnel ?

Réponse : oui, dans la mesure où elle peut compter d'un support social suffisant pour la prise en charge de ses enfants en son absence.

L'expert a été invité à donner quelques précisions et dans une lettre du 30 mars 2006, il a notamment confirmé que le taux d'incapacité de travail retenu de 50 % ne se basait pas exclusivement sur la dysthymie, mais tenait également compte du trouble de la personnalité, des complications somato-psychiques du L.E.D., de l’impact des effets secondaires liés au traitement et de la faible capacité d’adaptation psychologique à l’affection rhumatologique.

L'expert psychiatre s'est par ailleurs entretenu avec la Dresse M.________, spécialiste FMH en rhumatologie, consultée par l'intéressée en septembre 2005. Cette dernière retenait alors que le Lupus érythémateux disséminé était tout à fait inactif sur le plan biologique et clinique, mais que, comme tant de patientes avec Lupus, Mme D.________ évoquait une fatigue importante avec arthralgies et myalgies persistant malgré tous les traitements médicamenteux.

Se fondant sur l’expertise psychiatrique ainsi que sur des rapports du Prof. B.________ du service d’immunologie du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), médecin ayant suivi l’assurée au moment des premières demandes de prestations, le Service médical régional de l’AI (ci-après : le SMR) a établi le 29 juin 2006 un rapport d’examen. Il fixe le début de l’incapacité de travail durable à l'année 2000 et à un taux de 30 %, puis à un taux de 50 % dès le mois de juillet 2002. Dès lors, cette dernière capacité de travail est exigible aussi bien dans l’activité habituelle que dans une activité adaptée aux limitations fonctionnelles (fatigue chronique, troubles du sommeil, peu de résistance au stress, pas de sollicitation trop importante des mains).

L'OAI a en outre fait procéder, par l'un de ses services, à une enquête économique sur le ménage. Du rapport de l'enquête du 13 novembre 2006, il ressort que l'assurée maintient son statut d'active à 100 % et qu'elle présente un taux de 58,1 % d'empêchements dans ses tâches ménagères.

L’OAI a adressé à l’assurée un préavis du 21 juin 2007 (projet d’acceptation de rente) rendant compte d'une incapacité de travail et de gain de 30 % dans toute activité professionnelle depuis l’année 2000. A l’échéance du délai d’attente, en 2001, ce degré de 30 % n’ouvre ainsi pas le droit à une rente d’invalidité. L'OAI constate en outre qu'en raison d’une aggravation de l’état de santé, une incapacité de travail de 50 % dans tout activité professionnelle existe depuis le mois de juillet 2002 et que des mesures professionnelles ne permettraient pas d’améliorer de façon notable la capacité de gain. Pour évaluer le préjudice économique, l'OAI tient compte du salaire de référence auquel peuvent prétendre les femmes effectuant des activités simples et répétitives dans le secteur privé (production et services), soit en l’occurrence un revenu annuel de 46'905 fr. en 2001, et du salaire hypothétique pour une activité légère de substitution à 50 % (salaire avec invalidité), compte tenu d’un abattement de 10 % (selon les empêchements propres à la personne), soit un revenu d'invalide de 21'107 francs. La perte de gain se monte dès lors à 25'798 fr. et correspond à un degré d’invalidité de 55 %. Obtenant un degré d’invalidité de 40 % en moyenne sur une année, au 1er décembre 2002, l'OAI lui reconnaît le droit à un quart de rente depuis cette date, puis, le 1er mars 2003, à l'échéance du délai d'attente, soit après trois mois d'invalidité à ce taux, l'invalidité de 55 % lui donne droit à une demi-rente.

Par l'intermédiaire de son avocat, l'assurée a présenté diverses objections.

L’OAI a complété le dossier en demandant notamment un rapport au médecin généraliste traitant, le Dr C.________ (lequel a notamment produit des rapports radiologiques concernant le rachis), ainsi qu’à l’UPA (dépendant du secteur psychiatrique nord). Dans un rapport du 21 février 2008, le Dr N.________ et la psychologue H.________, de ce centre, ont posé les diagnostics d'anxiété généralisée (F 41.1), de phobies spécifiques (F 40.2), de traits dépendants et histrioniques et d'accès boulimiques. Sous la rubrique "thérapie / pronostic", ces médecins concluent dans le sens suivant : "La famille se mobilise beaucoup pour aider Mme D.________, le mari fait les grosses choses, la sœur et la mère donne des coups de main et une aide au repassage vient régulièrement : la patiente donne l'impression que tout est organisé autour d'elle pour lui faciliter les choses au maximum "on est très organisé, la veille tout est préparé" avec le mari pour que Mme ait le moins possible d'activités, voire d'activités tout court… "A la maison, j'ai le temps de faire comme je veux, à mon rythme", elle s'estime incapable de travailler à l'extérieur, et se décrit comme très peu apte dans les tâches quotidiennes. Au vu du dossier et de quelques entretiens avec la patiente, il nous est difficile de parler d'une aggravation de la symptomatologie depuis 2005, cependant, Mme D.________ semble s'être encore plus organisée autour de son identité de malade, avec l'étayage de sa famille. La situation paraît rigidifiée et le pronostic médiocre.

Mme D.________ a été suivie de juin 2002 à septembre 2005 dans notre unité. Elle a stoppé au départ du Dr G.________, car elle ne voit pas ce que la psychiatrie peut lui apporter : cela ne peut "ôter" son lupus, de surcroît sortir de chez elle est un gros effort pour elle et elle est stressée par la perspective de parler. Pour notre part, nous ne pensons pas que la patiente est actuellement accessible à une approche psychothérapeutique, compte tenu de son fonctionnement, de ses résistances, mais aussi des gains secondaires dont elle bénéficie dans cette organisation, depuis plusieurs années.

Cependant, la patiente est bien soutenue par son médecin traitant, le Dr C.________, et l'accompagnement social se poursuit par le soutien de Mme [...], assistante sociale à l'UPA. La médication, sur le plan psychique, apparaît bien adaptée et bien tolérée.

L'évaluation de la capacité de travail est difficile et complexe : il paraît clair que la patiente ne peut assumer un travail à l'extérieur de la maison, faute d'une réelle stabilité de son état psychique et physique. Pour ce qui est des tâches ménagères, la patiente semble pouvoir par moments s'occuper de ses enfants et des activités légères du ménage, mais là aussi avec un aspect discontinu et peu fiable sur la durée".

Le Dr J.________ du SMR a rédigé un avis médical le 11 août 2008. Il constate que : "Le tableau clinique décrit par les médecins de l'UPA Yverdon est similaire à celui de l'expertise psychiatrique de décembre 2005, ils estiment que l'état de santé est stationnaire, même si de façon surprenante il nous informe n'avoir traité l'assurée que de juin 2002 à septembre 2005 et l'avoir examinée la dernière fois en février 2008. Quant à l'information que l'assurée suivrait une contraception orale elle nous laisse bien songeur. L'imagerie médicale du rachis est non seulement non-contributive mais aussi rassurante quant à l'absence de problèmes somatiques ostéoarticulaires. Le Dr M.________ après un examen fouillé ne relève aucun argument clinique ou biologique pour qualifier d'actif le lupus. La capacité de travail demeure inchangée depuis le rapport d'examen SMR de mars 2006".

Le 19 septembre 2008, l’OAI a écrit à l’avocat de l’assurée pour l’informer qu’il maintenait la position exprimée dans son préavis du 21 juin 2007, compte tenu notamment des derniers avis médicaux, et qu’il rendrait prochainement une décision formelle d’octroi de rente – soit un quart de rente pour la période du 1er décembre 2002 au 28 février 2003, puis une demi-rente dès le 1er mars 2003. Par décision prise le 16 janvier 2009, le montant de la rente ordinaire d’invalidité et des rentes pour enfant avec effet dès le 1er novembre 2008 a été fixé.

Une décision ultérieure du 30 novembre 2009 a été prise par l'OAI pour fixer le montant des rentes pour la période du 1er décembre 2002 au 31 octobre 2008.

E.

Agissant par la voie du recours de droit administratif (l’acte de recours datant du 13 février 2009), D.________demande au Tribunal cantonal d’annuler la décision de l’OAI du 16 janvier 2009, d’ordonner des investigations médicales complémentaires sous la forme d’une expertise médicale pluridisciplinaire (psychiatrique et rhumatologique), subsidiairement de lui allouer une rente entière à partir du 1er décembre 2002, très subsidiairement de lui allouer trois quarts de rente à partir de la même date.

Par réponse du 15 mai 2009, l'OAI propose le rejet du recours.

Le 9 décembre 2009, la recourante a précisé qu'elle concluait également à l'annulation de la décision du 30 novembre 2009, une rente d'invalidité entière devant lui être accordée.