TARB 2025/5037

1.

a) D’après l’art. 89 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral (al. 1). Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (al. 2). Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré ; en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès (al. 3). Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties (al. 4).

b) Dans le canton de Vaud, le Tribunal arbitral des assurances est rattaché à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 36 al. 2 du règlement organique du Tribunal cantonal vaudois du 13 novembre 2007 [ROTC ; BLV 173.31.1]). Il est présidé par un juge cantonal désigné par le Président du Tribunal cantonal, ainsi que par deux arbitres désignés pour chaque affaire par son Président (art. 114 al. 1 à 3 de la loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative [LPA-VD ; BLV 173.36]). En pratique, le Président du Tribunal arbitral désigne généralement un arbitre parmi ceux proposés par la partie demanderesse et un arbitre parmi ceux proposés par la partie défenderesse. Pour le surplus, la procédure est régie par l’art. 115 LPA-VD et par les art. 106 ss LPA-VD relatifs à l’action de droit administratif (par renvoi de l’art. 116 LPA- VD). Ces dispositions renvoient elles-mêmes, pour partie, aux règles de la procédure administrative ou de la procédure de recours de droit administratif prévues par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD) et, pour partie, aux règles de la procédure civile ordinaire (art. 109 al. 2 LPA-VD et art. 243 al. 3 du code de procédure civile du 19 décembre 2008 [CPC ; RS 272]). Cela étant, les normes auxquelles renvoie l’art. 116 LPA-VD ne sont applicables que par analogie et la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances doit rester simple et rapide ; le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige et administre les preuves nécessaires, qu’il apprécie librement (art. 89 al. 5 LAMal). Compte tenu de ces exigences de droit fédéral, le Tribunal arbitral des assurances impose une procédure plus ou moins formaliste, proche de la procédure civile ordinaire ou plus proche de la procédure simplifiée prévue par le CPC, selon la valeur litigieuse, la nature du litige qui lui est soumis et les parties en présence. Il fait rectifier les actes de procédure qui ne lui paraissent pas respecter les formes nécessaires (art. 27 al. 5 LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1 CPC). Il n’examine pas d’office toutes les hypothèses de fait ni tous les arguments juridiques envisageables à l’appui des conclusions de l’une ou l’autre des parties, mais se limite aux faits allégués et arguments

soulevés et, à défaut, n’examine d’office que ceux qui lui paraissent les plus pertinents au vu du dossier.

c) Compte tenu de la nature du litige et du fait que le défendeur exerçait dans le canton de Vaud au moment des faits litigieux et du dépôt de la demande, le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud est compétent pour statuer sur les demandes déposées les 12 juillet 2018 et 12 juillet 2019, si bien que celles-ci sont recevables sur le plan formel.

2.

Le litige a pour objet le point de savoir si les demanderesses sont en droit d’exiger le remboursement, par le défendeur, de différents montants qu’il leur aurait facturé à tort en 2016 et 2017.

3.

a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal. Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal).

b) Ces prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 30 juin 2024).

c) Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les prestations prévues à l'art. 25 al. 2 LAMal, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien. Le Département fédéral de l'intérieur (ciaprès : DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour la compétence mentionnée (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. b de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie [OAMal ; RS 832.102]), a adopté l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31). Les prestations fournies sur prescription médicale ou mandat médical sont définies aux art. 5 à 11a OPAS.

d) Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal.

4.

a) Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMal). Le tarif est une base de calcul de la rémunération. Il peut notamment se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré), attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ou prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire) (art. 43 al. 2 LAMal). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 al. 4 LAMal). Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe (art. 43 al. 5 LAMal). Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6 LAMal). Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la loi (protection tarifaire) (art. 44 al. 1 LAMal).

b) Conformément à ce qui précède, la Fédération des médecins suisses et santésuisse ont adopté le 5 juin 2002 la Convention-cadre TARMED, qui introduit une structure tarifaire unifiée pour l’ensemble de la Suisse (ci-après : structure tarifaire TARMED), pour les prestations des médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant des prestations selon les formes d’assurance particulière (HMO, modèle de médecin de premier recours, etc.) (art. 1 et 2 de la Convention-cadre TARMED). En raison de différends entre les partenaires tarifaires sur l’adaptation de la convention, le Conseil fédéral a édicté, le 20 juin 2014, l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie (RS 832.102.5), qu’il a par la suite adaptée régulièrement. Cette ordonnance définit la Convention-cadre TARMED, avec les adaptations apportées par le Conseil fédéral, selon son annexe 1, comme structure tarifaire uniforme sur le plan suisse (art. 2 de l’ordonnance). La structure tarifaire TARMED contient des dispositions qui garantissent leur qualité non seulement en termes d’économicité, mais également d’efficacité et d’adéquation, notamment en réservant certaines prestations à des médecins disposant d’une formation spécialisée. Le chiffre 10 du chapitre « Interprétations générales » précise ainsi, sous le titre « Valeur intrinsèque », que « [l]es prestations ne peuvent être facturées que par les spécialistes répondant aux exigences de valeur intrinsèque qualitative et, le cas échéant, quantitative liées à ces prestations (exigences de formation postgraduée et continue, notamment titre de spécialiste et formations approfondies, attestations de formation complémentaire et certificats d’aptitude technique) ». La structure tarifaire TARMED à laquelle se réfère l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie répond ainsi également au mandat donné par le législateur fédéral au Conseil fédéral de prendre les mesures nécessaires à garantir la qualité et l’adéquation des prestations (art. 58 al. 1 à 3 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 mars 2021 ; voir également art. 58h LAMal, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er avril 2021).

5.

D’après l’art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent les limites fixées par la loi peut être refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Pensée pour la restitution à raison d'un traitement non économique, cette disposition est également applicable par analogie à d'autres situations où des prestations de l'assurance-maladie obligatoire ont été touchées de manière indue (TF 9C_571/2019 du 23 juillet 2020 consid. 2.2 ;9C_21/2016 du 17 novembre 2016 consid. 6.2 ;9C_258/2010 du 30 novembre 2011 consid. 5.4 et la référence ; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum

6.

a) Dans ses mémoires de réponse des 9 juillet 2019 et 25 mai 2020, le défendeur s’est plaint d’une violation de son droit d’être entendu, en tant que les demanderesses ne lui auraient pas communiqué à quel groupe de comparaison sa pratique avait été comparée et quels étaient les médecins qui faisaient partie de ce groupe de comparaison.

b) Les 3 septembre 2019 (année 2017) et 12 septembre 2019 (année 2016), les demanderesses ont produit les listes des médecins faisant partie du groupe de comparaison pris en considération, si bien qu’une éventuelle violation du droit d’être entendu a été réparée devant le Tribunal arbitral des assurances.

7.

Sur le fond, les demanderesses reprochent en premier lieu au défendeur de dispenser et de facturer les prestations relevant des positions TARMED 00.0410, 00.0420, 00.0510, 00.0520, 39.0010, 39.0110 et 39.0115, sans disposer des valeurs intrinsèques nécessaires.

a) La structure tarifaire TARMED prévoit que les différentes prestations relevant des positions TARMED 00.0410 (« Petit examen par le spécialiste de premier recours »), 00.0420 (« Examen complet par le spécialiste de premier recours »), 00.0510 (« Consultation spécifique par le spécialiste de premier recours, par période de 5 min ») et 00.0520 (« Consultation psychothérapique ou psychosociale par le spécialiste de premier recours, par position de 5 min ») ne peuvent être facturées que par des médecins disposant de la valeur intrinsèque « médecine interne », « pédiatrie » et « médecine générale ». Les positions TARMED 39.0010 (« Consultation de base/unité d'exploitation Institut de radiologie en dehors de l'hôpital [LAMaI] »), 39.0110 (« Radiologie : crâne, incidence spéciale, premier cliché ») et 39.0115 (« Radiologie : crâne, incidence spéciale, par cliché supplémentaire ») ne peuvent quant à elles être facturées que par des médecins disposant de la valeur intrinsèque « radiologie.

b) Selon l'attestation de valeurs intrinsèques établie par la FMH à la demande du Tribunal arbitral des assurances, le défendeur ne dispose d’aucun titre de formation postgrade (cf. art. 2 de l'ordonnance du 27 juin 2007 concernant les diplômes, la formation universitaire, la formation postgrade et l'exercice des professions médicales universitaires [OPMéd ; RS 811.112.0]), mais est uniquement titulaire d'une attestation de formation complémentaire « acupuncture et pharmacothérapie chinoise — MTC (ASA) » et d'une attestation de formation complémentaire « pratique du laboratoire au cabinet médical (CMPR) ». Ce faisant, il n'est en droit de facturer que les positions tarifaires facturables par tous les médecins, les prestations tarifaires qui ne sont attribuées à aucun diplôme, les positions de l'acupuncture et pharmacothérapie chinoise et les positions de la pratique du laboratoire au cabinet médical, sous réserve d’éventuels droits acquis lui permettant de facturer d’autres prestations.

c) La garantie des droits acquis permet à tout médecin d'exercer sa profession dans le même cadre qu'avant l'entrée en vigueur, le 1er janvier 2004, du TARMED et de continuer à facturer les mêmes prestations qu'il fournissait jusqu'alors sous sa propre responsabilité, régulièrement et sans contestation sur le plan de la qualité, pendant trois ans avant l'entrée en vigueur de la structure tarifaire TARMED. Ne disposant d’aucun titre postgrade, le défendeur a dû choisir le titre postgrade correspondant à son domaine d’activités (Concept « valeur intrinsèque » TARMED 9.0, n. 2.2.2) ; son choix s’est alors porté sur le titre postgrade de médecine interne générale (attestation de valeurs intrinsèques, point C1, p. 1). Pour continuer d’avoir le droit de facturer les positions TARMED pour lesquelles le titre postgrade de médecine interne générale est exigé (y compris les positions TARMED litigieuses 00.0410, 00.0420, 00.0510 et 00.0520), le défendeur était tenu de suivre la formation continue prévue pour cette discipline (attestation de valeurs intrinsèques, info 4 ad point C1, p. 7).

d) En sus des positions TARMED exigeant le titre postgrade choisi, tout médecin était habilité à désigner d’autres positions TARMED relevant d’autres spécialités, pour lesquelles il pouvait également demander la garantie des droits acquis. Dans le cas du défendeur, on trouve ces positions dans la liste figurant au point C2, p. 2 à 6 de l’attestation de valeurs intrinsèques établie par la FMH, laquelle contient notamment les positions TARMED litigieuses 39.0110 et 39.0115. A l’origine, le Concept « valeur intrinsèque » TARMED 9.0 prévoyait que les positions TARMED de droits acquis relevant d’autres titres postgrades étaient soumises à l’obligation d’attester une formation continue spécifique, séparée de celle relevant du titre postgrade choisi par le médecin (ch. 2.3.2 du Concept « valeur intrinsèque » TARMED 9.0). Par lettre-circulaire du 24 juillet 2009, les partenaires du TARMED ont toutefois simplifié cette réglementation, en prévoyant que seule la formation continue relevant du titre postgrade choisi par le médecin est désormais nécessaire (voir également, Christoph Hänggeli, Possédez-vous un diplôme de formation continue ?, in Bulletin des médecins suisses, 2009 1906). Pour continuer d’avoir le droit d’utiliser les positions TARMED qu’il avait désignées en sus de celles relevant du titre postgrade de médecine interne générale (notamment les positions TARMED litigieuses 39.0110 et 39.0115), le défendeur était ainsi tenu de suivre la formation continue prévue pour cette discipline (attestation de valeurs intrinsèques, info 4 ad point C1, p. 7).

e) Or il ressort de l'attestation de valeurs intrinsèques établie par la FMH que le défendeur n'a plus présenté d'attestations de formation continue postérieurement au 31 décembre 2009. Dans ses déterminations du 17 septembre 2024, il a certes informé le Tribunal arbitral qu'il entendait produire les attestations de formation continue nécessaires dans les « prochains mois ». Or, à ce jour, le recourant n'a produit aucune attestation de formation continue. Cela étant, il sied de rappeler que si le principe inquisitoire impose au Tribunal arbitral des assurances de constater les faits (cf. supra consid. 1b), ce principe n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 193 consid. 2 et les références ; cf. ATF 130 I 180 consid. 3.2).

f) Il découle de ce qui précède que le défendeur ne dispose plus de la valeur intrinsèque qualitative requise pour facturer les positions TARMED litigieuses relevant du titre postgrade de médecine interne générale (position 00.0410, 00.0420, 00.0510 et 00.0520), ou celles figurant dans la liste arrêtée au point C2, p. 2 à 6 de l’attestation de valeurs intrinsèques (positions 39.0110 et 39.0115).

g) Quant à la position TARMED litigieuse 39.0010, elle ne relève ni du titre postgrade de médecine interne générale ni de la liste figurant au point C2, p. 2 à 6 de l’attestation de valeurs intrinsèques. Le défendeur ne pourrait en tout état de cause pas se prévaloir de la garantie des droits acquis à l’égard de cette position, pour laquelle il ne dispose pas de la valeur intrinsèque qualitative.

h) Aussi convient-il d'admettre les conclusions 1 des demanderesses tendant à la restitution des sommes de 99'359 fr. pour 2016 et de 95'660 fr. pour 2017 pour avoir facturé les prestations relevant des positions TARMED 00.0410, 00.0420, 00.0510, 00.0520, 39.0010, 39.0110 et 39.0115 sans disposer des valeurs intrinsèques requises.

Positions 2016 2017 00.0410 20'415.00 21'341.00 00.0420 42'103.00 31'980.00 00.0510 12'233.00 14'328.00 00.0520 20'204.00 24'069.00

39.0010 81.00 81.00 39.0110 4'286.00 3'861.00 39.0115 37.00 0.00 TOTAL 99‘359.00 95‘660.00

8.

Les demanderesses contestent la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des traitements par plasmaphérèse prodigués par le défendeur en 2016 et 2017.

a) Conformément à l'art. 1 de l’OPAS, l'annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal – disposition qui reprend textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie (CFPP) et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (ATF 142 V 249 cons. 4.2 ; TF 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 3.2).

b) Aux termes du chiffre 2.1 « Médecine interne générale » de l’annexe 1 de l’OPAS, dans sa teneur en vigueur au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants, est obligatoirement pris en charge par l’assurance-maladie la mesure « Plasmaphérèse » aux conditions suivantes :

• syndrome d’hyperviscosité ;

• maladie du système immunitaire, lorsqu’une plasmaphérèse s’est révélée efficace, soit notamment en cas de myasthénie grave, de purpura thrombocytopénique, d’anémie hémolytique immune, de leucémie, de syndrome de Goodpasture, de syndrome de Guillain-Barré ou d’intoxication aigüe ;

• hypercholestérolémie familiale homozygote. c) En l’occurrence, le Tribunal arbitral, à l’instar des demanderesses, doute que la méthode de plasmaphérèse appliquée par le défendeur (plasmaphérèse à membrane Hemofenix) corresponde à la méthode dont la prise en charge a été admise dans l’OPAS (sur la question, voir l’arrêt du Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Neuchâtel TARB.2017.1 du 15 septembre 2022 consid. 7). Dans un article paru le *** dans le journal « *** » ayant pour sujet l’emploi de cette technologie au sein du cabinet du défendeur, il est d’ailleurs fait mention qu’il s’agissait d’une méthode nouvelle qui était inconnue du Service d’hématologie du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) et du Service de la santé publique du canton de Vaud (aujourd’hui : Direction générale de la santé). Au cours de la séance qui s’est tenue le 21 juin 2018, le défendeur avait également indiqué à santésuisse que les assureurs, après avoir pris en charge dans un premier temps ce traitement, ne le remboursaient plus. Cela étant, cette question peut demeurer indécise pour les motifs qui suivent.

d) Quoiqu’il en soit, le défendeur, malgré la demande explicite du Tribunal arbitral, n’a fourni aucune explication ni pièce justificative permettant d’établir l’indication médicale à l’origine de chaque traitement de plasmaphérèse qu’il a prodigué en 2016 (29 traitements) et en 2017 (5 traitements). Faute pour le défendeur d’avoir établi que les traitements par plasmaphérèse relevaient du ch. 2.1 de l’annexe 1 de l’OPAS, ceux-ci ne sauraient être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

e) Aussi convient-il d’admettre les conclusions 2 des demanderesses tendant à la restitution des sommes de 6’890 fr. pour 2016 et de 1’188 fr. pour 2017 pour avoir facturé les prestations relevant de la position TARMED 00.2640.

Positions 2016 2017 00.2640 6’890.00 1’188.00

9.

Les demanderesses contestent la facturation par le défendeur de la position TARMED 00.1370 (« Prise en charge, suivi et surveillance au cabinet médical, pour les personnes au-dessus de 6 ans et de moins de 75 ans, par période de 15 min. ») et des positions TARMED 00.0840 (« Injection dans un réservoir [intraveineux, intra-artériel, liquide physiologique] par le spécialiste ») et 00.0850 (« Mise en place d’une voie veineuse périphérique par le spécialiste, toute voie d’abord », dans la mesure où ces positions seraient systématiquement utilisées dans le cadre de thérapie relevant des médecines complémentaires.

a) A l’appui de leur position les demanderesses ont produit les résultats de recherches effectuées dans les données 2016 et 2017 d’Assura- Basis SA et des assureurs appartenant au Groupe Mutuel.

aa) Il apparaît que, lors de chaque sympathicothérapie facturée à l’assurance complémentaire, le défendeur a également facturé le même jour la position TARMED 00.1370 à l’assurance obligatoire des soins.

Données d’Assura-Basis SA

Sympathicothérapie Position 00.1370 Patient 1 1 1 Patient 2 2 2 Patient 3 4 4 Patient 4 1 1 Patient 5 1 1 Patient 6 4 4 Patient 7 4 4 TOTAL 17 17

Données du Groupe Mutuel

Sympathicothérapie Position 00.1370 Patient 5929371 1 1 Patient 5426226 1 1 Patient 2256314 1 1 Patient 986147 1 1 Patient 448528 1 1 TOTAL 5 5

bb) Il apparaît que, lors de chaque ozonothérapie facturée à l’assurance complémentaire, le défendeur a également facturé le même jour les positions TARMED 00.1370 et 00.0850 à l’assurance obligatoire des soins.

Données d’Assura-Basis SA

Ozonothérapie Position Position 00.1370 00.0850 Patient 1 8 8 8 TOTAL 8 8 8

Données du Groupe Mutuel

Ozonothérapie Position Position 00.1370 00.0850 Patient 5477406 1 1 1 Patient 2963154 4 4 4 Patient 2553892 8 8 8 Patient 2175762 2 2 2 Patient 2175762 4 4 4 Patient 1256894 10 10 10 Patient 858444 4 4 4 Patient 560519 5 5 5 Patient 239270 4 4 4 TOTAL 37 37 37

cc) Il apparaît que, lors de chaque autohémothérapie facturée à l’assurance complémentaire, le défendeur a également facturé le même jour les positions TARMED 00.1370, 00.0840 et 00.0850 à l’assurance obligatoire des soins.

Données du Groupe Mutuel

Autohémoth. Position Position Position 00.1370 00.0840 00.0850 Patient 5 5 5 5 2752486 TOTAL 5 5 5 5

dd) Il apparaît que, lors de chaque hirudothérapie facturée à l’assurance complémentaire, le défendeur a également facturé le même jour la position TARMED 00.1370 à l’assurance obligatoire des soins.

Données d’Assura-Basis SA

Hirudothérapie Position 00.1370 Patient 1 4 4 TOTAL 4 4

Données du Groupe Mutuel

Hirudothérapie Position 00.1370 Patient 797218 2 2 TOTAL 2 2

ee) Il apparaît enfin que, lors de l’oxygénothérapie facturée à l’assurance complémentaire, le défendeur a également facturé le même jour les positions TARMED 00.1370, 00.0840 et 00.0850 à l’assurance obligatoire des soins.

Données du Groupe Mutuel

Oxygénoth. Position Position Position 00.1370 00.0840 00.0850 Patient 1 1 1 1 1259530 TOTAL 1 1 1 1

b) De manière plus générale, il y a lieu de constater que le défendeur facture bien plus fréquemment les positions TARMED 00.1370, 00.0840 et 00.0850 que les médecins de son groupe de comparaison. aa) A titre liminaire, il convient de constater que les seules données versées à la procédure qui permettant une comparaison résultent des rapports de comparaison graphique « tarifpool - nombre » et « tarifpool – montant de facturation ». Si les demanderesses n’ont pas été en mesure de renseigner le Tribunal de céans sur le nombre et les noms des médecins concernés par ses données, le Tribunal de céans estime que ce nombre ne saurait être supérieur à celui correspondant aux médecins pris en compte pour procéder aux comparaisons statistiques, à savoir les médecins qui ont plus de 100'000 fr. de prestations ou plus de cinquante patients. Après examen des données du « datenpool » pour l’année 2016, il apparaît que seule la moitié environ des médecins du groupe de comparaison remplit les conditions précitées. Le Tribunal de céans en déduit que les chiffres figurant dans les rapports « tarifpool - nombre » et « tarifpool – montant de facturation » ne concernent au plus que 134 médecins pour l’année 2016 (268 / 2) et 149 médecins pour l’année 2017 (298 / 2).

bb) En ce qui concerne la position TARMED 00.1370, il ressort des données produites par les demanderesses que le défendeur l’a utilisée à 799 reprises en 2016 et à 553 reprises en 2017, tandis que les autres médecins de son groupe de comparaison – au nombre de 134 en 2016 et de 149 en 2017 – l’ont utilisée en moyenne à 142,2 reprises en 2016 ([19'849 - 799] / 134) et à 101,8 reprises en 2017 ([15'722 - 553] / 149).

cc) En ce qui concerne la position TARMED 00.0840, il ressort des données produites par les demanderesses que le défendeur l’a utilisée à 97 reprises en 2016 et à 77 reprises en 2017, tandis que les autres médecins de son groupe de comparaison – au nombre de 134 en 2016 et de 149 en 2017 – l’ont utilisée en moyenne à 3,2 reprises en 2016 ([534 - 97] / 134) et à 2,4 reprises en 2017 ([435 - 77] / 149).

dd) En ce qui concerne la position TARMED 00.0850, il ressort des données produites par les demanderesses que le défendeur l’a utilisée à 243 reprises en 2016 et à 166 reprises en 2017, tandis que les autres médecins de son groupe de comparaison – au nombre de 134 en 2016 et de 149 en 2017 – l’ont utilisée en moyenne à 16,9 reprises en 2016 ([2’504 - 243] / 134) et à 19,2 reprises en 2017 ([3’031 - 166] / 149).

c) Si les recherches effectuées par les demanderesses n’avaient pas pour vocation d’être exhaustives – Assura-Basis SA et les assureurs du Groupe Mutuel ne représentant que cinq des vingt assurances demanderesses –, il en ressort néanmoins de sérieux indices permettant d’établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu’il existe un lien entre la facturation conséquente des positions TARMED 00.1370, 00.0840 et 00.0850 et une pratique étendue de la médecine complémentaire de la part du défendeur (en lien, notamment, avec la nasosympathicothérapie, l’ozonothérapie, l’autohémothérapie, l’hyrudothérapie, l’oxygénothérapie ou encore la mésothérapie, soit des disciplines dont la prise en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins n’est pas reconnue [cf. art. 35a OAMal et 4 OPAS a contrario]). En tout état de cause, le défendeur, lequel a d’ailleurs admis au cours de la séance qui s’est tenue le 21 juin 2018 notamment facturer la position TARMED 00.1370 lorsqu’il pratiquait la nasosympathicothérapie, n’a, tout au long de la procédure, fourni aucune explication circonstanciée permettant de justifier, dans leur étendue, l’utilisation de ces positions tarifaire et des traitements médicaux relevant de l’assurance obligatoire des soins.

d) Aussi convient-il d’admettre, quant à leur principe, les conclusions 2 des demanderesses en tant qu’elles tendent à la restitution de prestations relevant des positions TARMED 00.1370, 00.0840 et 00.0850. Cela étant, il n’y a pas lieu d’exiger le remboursement de l’ensemble des montants versés au titre de ces positions tarifaires ; il convient bien plutôt de réduire le montant des prestations remboursées à hauteur de la moyenne du groupe de comparaison, compte tenu d’une marge de 30 % destinée à tenir compte de l’autonomie dans le choix des traitements du défendeur.

Position 2016 2017 00.1370 24'454.00 16'890.00 Moyenne du groupe 4’370.00 3'123.00 130 % 5’681.00 4’060.00 Différence à restituer 18'773.00 12'830.00

Position 2016 2017 00.0840 4'224.00 3'353.00 Moyenne du groupe 147.00 104.00 130 % 191.00 135.00 Différence à restituer 4'033.00 3'218.00

Position 2016 2017 00.0850 14'866.00 10'174.00 Moyenne du groupe 1’039.00 1'162.00 130% 1'351.00 1'511.00 Différence à restituer 13'515.00 8'663.00

e) Ainsi, les conclusions 2 des demanderesses tendant à la restitution des sommes de 36’321 fr. pour 2016 et de 24’711 fr. pour 2017 pour avoir facturé les prestations relevant des positions TARMED 00.1370, 00.0840 et 00.0850 doivent être admises.

Positions 2016 2017 00.1370 18'773.00 12'830.00 00.0840 4'033.00 3'218.00 00.0850 13'515.00 8'663.00 TOTAL 36‘321.00 24‘711.00

10.

Les demanderesses reprochent encore au défendeur une surutilisation de la position TARMED 00.0610 (« Instruction du patient par le spécialiste pour lui apprendre à effectuer lui-même des mesures ou des soins, par période de 5 min »).

a) En ce qui concerne la position TARMED 00.0610, il ressort des données produites par les demanderesses que le défendeur l’a utilisée à 626 reprises en 2016 et à 514 reprises en 2017, tandis que les autres médecins de son groupe de comparaison – au nombre de 134 en 2016 et de 149 en 2017 – l’ont utilisée en moyenne à 171 reprises en 2016 ([23’540 - 626] / 134) et à 149 reprises en 2017 ([22’710 - 514] / 149). A l’appui de ses écritures, le défendeur n’a fourni aucune explication justifiant l’utilisation disproportionnée par rapport à son groupe de comparaison de cette position tarifaire.

b) Aussi convient-il d’admettre, quant à leur principe, les conclusions 2 des demanderesses en tant qu’elles tendent à la restitution de prestations relevant de la position TARMED 00.0610. Cela étant, il n’y a pas lieu d’exiger le remboursement de l’ensemble des montants versés au titre de ces positions tarifaires ; il convient bien plutôt de réduire le montant des prestations remboursées à hauteur de la moyenne du groupe de comparaison, compte tenu d’une marge de 30 % destiné à tenir compte de l’autonomie dans le choix des traitements du défendeur.

Position 2016 2017 00.0610 9’570.00 9'333.00 Moyenne du groupe 3'068.00 2'652.00 130% 3'988.00 3'448.00 Différence à restituer 5'582.00 5'885.00

11.

Les demanderesses reprochent encore au défendeur de facturer systématiquement 20 minutes de consultation de base pour un patient qui vient pour une séance d’acupuncture. A ce titre, elles demandent le remboursement de la moitié des prestations relevant de la position TARMED 00.0020 (« Consultation pour les personnes au-dessus de 6 ans et de moins de 75 ans, par période de 5 min en plus [prestation additionnelle] ») facturées lors des séances d’acupuncture.

a) A l’appui de leur position les demanderesses ont produit les résultats de recherches effectuées dans les données 2016 et 2017 des assureurs appartenant au Groupe Mutuel, dont il ressort que le défendeur, facture, pour une séance d’acupuncture, systématiquement une consultation de base de 20 minutes (positions TARMED 00.0010, 00.0020 [2x] et 00.0030), suivie d’une séance d’acupuncture de 20 minutes (positions TARMED 00.1710, 00.1720 [2x] et 00.1730) ainsi que 30 minutes de surveillance (position TARMED 00.1735 [2x]).

b) Ainsi que le relève les demanderesses, le chaînage systématique opéré par le défendeur interpelle. Si une consultation de base de 20 minutes peut se justifier lors de la première séance d’acupuncture, dès lors que celle-ci doit être précédée de l’examen du patient et de la pose du diagnostic, la nécessité de procéder à une consultation préalable de 20 minutes au cours des séances suivantes apparaît pour le moins insolite, dans la mesure où lesdites séances sont destinées à la mise en œuvre, moyennant d’éventuelles adaptations, du traitement défini lors de la première séance.

c) Dans la mesure où le défendeur a admis, au cours de la séance qui s’est tenue le 21 juin 2018, s’entretenir en règle générale cinq minutes avec ses patients avant de débuter la séance d’acupuncture, la requête des demanderesses tendant au remboursement de la moitié des prestations relevant de la position TARMED 00.0020 en lien avec les séances d’acupuncture n’apparaît nullement arbitraire. Aussi convient-il d’admettre les conclusions 3 des demanderesses tendant à la restitution des sommes de 18’464 fr. pour 2016 ([9,57 {prestation médicale} + 8,19 {prestation technique}] x 0,96 [valeur de point cantonale] x 1’083 [nombre de séances d’acupuncture]) et de 14’560 fr. pour 2017 ([9,57 {prestation médicale} + 8,19 {prestation technique}] x 0,96 [valeur de point cantonale] x 854 [nombre de séances d’acupuncture]) pour avoir facturé des prestations relevant de la position TARMED 00.0020 en lien avec des séances d’acupuncture.

Positions 2016 2017 00.0020 18’464.00 14’560.00

12.

Pour finir, les demanderesses demandent, en sus des montants réclamés pour des traitements non couverts par l’assurance obligatoire des soins, la restitution, pour 2016, d’un montant de 55’846 fr. et, pour 2017, d’un montant de 73’724 fr. en raison d’une pratique non économique du défendeur. Elles estiment pouvoir calculer ce montant en se référant aux statistiques de facturation du défendeur, comparées à celles d’un groupe de comparaison composé de médecins praticiens. Pour 2016, leur calcul prend en considération les coûts directs du défendeur, après déduction du montant de 173'957 fr., ainsi qu’un « indice ANOVA » de 153 points, après déduction d’une marge de 30 %. Pour 2017, leur calcul prend en considération les coûts totaux et les coûts directs du défendeur, après déduction du montant de 147’172 fr., ainsi qu’un « indice de régression » de 149 points, après déduction d’une marge de 20 %. Les méthodes de calcul appliquées par les demanderesses négligent toutefois le fait que l’indice ANOVA et l’indice de régression pris en considération ont été établis en tenant compte de la totalité des coûts du défendeur, sans déduction des montants de 173'957 fr. et 147’172 fr. demandés en remboursement pour des prestations qu’il n’était pas en droit de facturer. L’indice ANOVA et l’indice de régression, dès lors qu’ils ont été calculés sur des coûts – non corrigés – qui ne correspondent pas à la situation réelle du cabinet, ne reflètent par conséquent pas l’économicité réelle du cabinet du défendeur. Il s’ensuit inévitablement que la pratique du défendeur n’est pas comparable, statistiquement, à celle des autres médecins de son groupe de comparaison. En l’absence de données statistiques fiables, il n’y a par conséquent pas lieu d’examiner si la pratique du défendeur pendant les années 2016 et 2017 pouvait être qualifiée d’économique.

13.

a) En définitive, la demande doit être partiellement admise et le défendeur condamné au paiement en faveur des demanderesses, d’une part, d’un montant de 166’616 fr. pour l’année 2016 et, d’autre part, d’un montant de 142’004 fr. pour l’année 2017.

Positions 2016 2017 00.0410 20'415.00 21'341.00 00.0420 42'103.00 31'980.00 00.0510 12'233.00 14'328.00 00.0520 20'204.00 24'069.00

39.0010 81.00 81.00 39.0110 4'286.00 3'861.00 39.0115 37.00 0.00 00.2640 6’890.00 1’188.00 00.1370 18'773.00 12'830.00 00.0840 4'033.00 3'218.00 00.0850 13'515.00 8'663.00 00.0610 5'582.00 5'885.00 00.0020 18’464.00 14’560.00 TOTAL 166‘616.00 142‘004.00

b) Les frais de procédure sont fixé à 6’000 fr., compte tenu de l’importance et de la difficulté de la cause (art. 4 al. 1 du tarif des frais judiciaires et des dépens en matière administrative du 28 avril 2015 [TFJDA ; BLV 173.36.5.1], en corrélation avec les art. 45 et 49 al. 1 LPA-VD). Vu l’issue du litige, ces frais seront mis à la charge des demanderesses, pour un tiers, soit 2'000 fr., et du défendeur, pour deux tiers, soit 4'000 francs. Les frais sont compensés avec les avances de frais versées par les demanderesses.

c) Le défendeur versera aux demanderesses la somme de 5’000 fr. à titre de dépens partiels (art. 11 al. 1 et 2 TFJDA, en corrélation avec l’art. 55 LPA-VD), ainsi que la somme de 4'000 fr. à titre de remboursement de l’avance de frais versée.