Gleichmässige Finanzierung der Kostensteigerung bei den Pflegeleistungen durch alle Kostenträger / Ergänzung von Artikel 25a KVG betreffend die Pflegefinanzierung

Markwalder Christa · P-F · Nationalrat · Bern · FDP-Liberale Fraktion

Präsidentin (Markwalder Christa, Präsidentin): Zur Standesinitiative 14.317 haben Sie einen schriftlichen Bericht der Kommission erhalten.

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · CVP-Fraktion

Mit seiner Standesinitiative verlangt der Kanton Thurgau, die Bestimmungen über die Pflegefinanzierung im Krankenversicherungsgesetz seien in zwei Punkten anzupassen: Erstens sollen die Kantone ihre Restfinanzierungsbeiträge an wohlhabende Personen reduzieren können, zweitens soll der Bundesrat den Pflegebeitrag der Krankenversicherungen regelmässig an die effektiven Pflegekosten anpassen.

Begründet wird die Standesinitiative mit der zunehmenden Belastung der Kantons- und Gemeindebudgets durch die Pflegefinanzierung und die Restkostenfinanzierung nach dem Giesskannenprinzip: Jede Person habe Anrecht auf die Restfinanzierung; bei wohlhabenden Personen sichere die Restfinanzierung somit das Erbe anstelle der Begleichung der Pflegekosten. Zudem sei der höchste vom Bundesrat festgesetzte Pflegebeitragssatz seit der Einführung der Pflegefinanzierung im Jahr 2011 noch nie an die effektiven Pflegekosten angepasst worden. Da er den Referenzwert sowohl für die Pflegebeiträge der Krankenkassen als auch für diejenigen der versicherten Person darstelle und gegenwärtig hinter den steigenden effektiven Pflegekosten zurückbleibe, erhöhe sich durch diesen Rückstand der Anteil der Restfinanzierung an der gesamten Pflegefinanzierung.

Der Ständerat hat die Standesinitiative in der Sommersession 2015 geprüft und ihr keine Folge gegeben. Ihre SGK hat die Standesinitiative am 12. Mai dieses Jahres vorberaten und beantragt einstimmig, ihr keine Folge zu geben.

Die SGK anerkennt, wie bereits der Ständerat, dass die Kantone durch die Neuordnung der Pflegefinanzierung im Krankenversicherungsgesetz finanziell stärker belastet werden. Dies war bei der Neuregelung der Pflegefinanzierung so gewollt, und es ist auch richtig, dass sich die öffentliche Hand an den Pflegekosten beteiligen muss. Bei den ambulanten Pflegekosten waren die Kantone respektive vor allem die Gemeinden schon immer stark an den Kosten beteiligt; bei Spitalaufenthalten übernimmt die öffentliche Hand 55 Prozent der Kosten, inklusive Behandlung, Pflege, Betreuung und Hotellerie, unabhängig von der finanziellen Situation der Patientinnen und Patienten. Demgegenüber bezahlen Gutsituierte mehr Steuern und leisten so ihren Beitrag an die öffentliche Kasse.

Wie der Ständerat sieht auch Ihre SGK keinen Handlungsbedarf im Sinne der Standesinitiative. Der erste Vorschlag, wonach die Kantone ihre Beiträge zur Restfinanzierung von Pflegeleistungen im Falle von Personen mit hohem Vermögen oder Einkommen reduzieren können sollen, ist aus grundsätzlichen Überlegungen abzulehnen. Im solidarisch ausgestalteten System der Krankenversicherung müssen alle ärztlich verordneten Leistungen von den gesetzlich vorgesehenen Kostenträgern übernommen werden, ungeachtet der Vermögens- oder Einkommensverhältnisse der Patientinnen und Patienten. Es geht hier bei den Pflegeheimen um einen Beitrag der öffentlichen Hand an die medizinisch verordneten Leistungen. Hotellerie- und Betreuungskosten müssen die Patientinnen und Patienten im Pflegeheim selber tragen.

Bei der zweiten Forderung, wonach der Bundesrat die Krankenkassenbeiträge an die Pflegekosten gemäss Artikel 7a KLV erhöhen soll, gibt es einen gewissen Handlungsbedarf. Seit der Einführung der Pflegefinanzierung 2011 sind die Tarife der Krankenkassen nie angepasst worden, und weil die Patientenbeteiligung an den Krankenkassenbeitrag geknüpft ist, blieb auch diese unverändert. Pflegekosten sind indes vor allem Lohnkosten, und die Löhne sind in den letzten Jahren gestiegen.

Teilweise werden die nichtgedeckten Kosten von Kantonen oder Gemeinden übernommen, meistens aber nicht. Das führt zu ungewollten Quersubventionierungen von der Hotellerie oder vom Betreuungszuschlag zu den Pflegekosten zulasten der Patientinnen und Patienten. Es ist jedoch nicht Sinn und Zweck des Gesetzes, die Betreuungstaxe zulasten der Patientinnen und Patienten zu erhöhen, um die Pflegekosten querzusubventionieren. Genau solche Quersubventionierungen sollten mit der Neuordnung der Pflegefinanzierung eliminiert werden.

Zu dieser Frage läuft zurzeit eine Evaluation des Bundesamtes für Gesundheit, mit der geprüft wird, ob und in welchem Ausmass die Kosten für das Erbringen von Pflegeleistungen seit der Einführung der neuen Pflegefinanzierung wirklich gestiegen sind. Der Ständerat hat daher auf diese Studie verwiesen und sieht in dieser das zweite Anliegen der Standesinitiative erfüllt.

Für Ihre SGK reicht die Ankündigung einer Studie aber nicht. Sie hat daher das Kommissionspostulat "Gleichmässige Finanzierung der Kostensteigerung bei den Pflegeleistungen durch alle Kostenträger" eingereicht. Damit wird der Bundesrat beauftragt aufzuzeigen, wie die Kostensteigerung bei den Pflegeleistungen durch alle Kostenträger - Krankenversicherer, öffentliche Hand und Private - gleichermassen mitfinanziert werden könnte und wie die Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Pflegeleistungen, welche in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden, regelmässig der Teuerung angepasst werden könnten.

Die Kommission beantragt mit 13 zu 9 Stimmen bei 2 Enthaltungen die Annahme des Postulates.

Der Bundesrat begründet seine ablehnende Haltung zum Postulat ebenfalls mit dem Verweis auf die Evaluation, welche bis Ende 2017 vorliegen soll. Das Ziel der Neuordnung der Pflegefinanzierung sei die Begrenzung der Belastung von Prämienzahlern und Pflegebedürftigen gewesen. Das ist richtig. Deshalb bezahlen die Krankenkassen Beiträge an die Pflege und müssen nicht die vollen Pflegekosten übernehmen.

Es war aber auch ein Ziel der neuen Pflegefinanzierung, Transparenz zu schaffen und Quersubventionierungen zu verhindern. Massgebend für die Krankenkassenbeiträge ist der Aufwand für Pflegeleistungen nach Bedarf, welche in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Wenn diese Kosten steigen, muss definiert werden, wer sie finanziert. Der Kommission erscheint eine gleichmässige Finanzierung der Steigerung der Pflegekosten durch alle Kostenträger - Krankenkassen, Private und öffentliche Hand - als korrekt und gerecht.

Ich bitte Sie daher, den Kommissionsanträgen zu folgen, der Standesinitiative Thurgau keine Folge zu geben und das Kommissionspostulat anzunehmen.

Steiert Jean-François · Mit-M · Nationalrat · Freiburg · Sozialdemokratische Fraktion

Lors de sa séance du 13 mai 2016, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique de notre conseil a traité deux objets: d'une part, l'initiative du canton de Thurgovie 14.317, "Modification de l'article 25a LAMal en relation avec le financement des soins", et, d'autre part, d'ailleurs en conséquence de ce premier objet, un postulat de commission 16.3352, "Financement à parts égales de l'augmentation des coûts des prestations de soins par tous les agents payeurs".

L'initiative déposée par le canton de Thurgovie le 4 novembre 2013 a été traitée par le Conseil des Etats, qui a décidé, sans opposition, de ne pas y donner suite le 16 juin 2015. Cette initiative a pour but, en substance, que le financement résiduel pour des personnes aisées puisse être réduit en fonction de leur fortune, de leur situation financière. Pour des raisons de principe, même si cette revendication peut paraître sympathique ou socialement juste au premier abord, la commission a refusé de donner suite à cette revendication, estimant que dans une assurance sociale, qui est basée sur le principe de solidarité, il était impossible de tenir compte des capacités financières des assurés pour déterminer un solde de montant à payer.

Par ailleurs, l'initiative du canton de Thurgovie prévoit une adaptation régulière de la contribution maximale aux coûts des soins par l'assurance-maladie obligatoire. Cette règle avait été discutée par le législateur au moment de la préparation de l'entrée en vigueur des nouvelles règles de financement des soins, qui ont été appliquées le 1er janvier 2011. Le Parlement a renoncé à une adaptation régulière pour différentes raisons, notamment parce qu'il était convaincu de l'évaluation difficilement prévisible de l'évolution respective des parts de coûts des différentes parties prenantes aux coûts définis par la loi. C'est la raison pour laquelle il a été proposé, dans un premier temps, d'observer de près l'évolution de ces parts avant de prendre des mesures qui pourraient aller à l'encontre de ce que voulait ou veut le législateur.

C'est pourquoi la commission s'est également opposée à cette deuxième partie de la revendication. Madame Humbel, rapporteuse de langue allemande, a rappelé il y a quelques minutes que la commission s'était notamment basée sur un rapport sur lequel travaille actuellement l'Office fédéral de la santé publique, dont le but est précisément d'évaluer les conséquences des nouvelles règles de financement des soins sur les parts financées par chacun des payeurs et aussi, éventuellement, par effet induit, sur les structures des prestataires directement concernés, qui pourraient avoir des influences indirectes non souhaitées.

En ce sens et dans l'attente d'avoir des données précises, il nous a semblé inutile de modifier la loi sans savoir exactement quels sont les chiffres à partir desquels fixer de nouvelles règles.

En revanche, la commission est d'avis, contrairement à ce qu'a décidé le Conseil des Etats, que le fait que l'Office fédéral de la santé publique prépare un rapport n'est pas suffisant. Elle souhaite, par conséquent, non seulement un rapport de l'office, mais aussi une analyse circonstanciée du Conseil fédéral. Cette analyse devra prendre la forme d'un rapport, qui sera rendu en réponse au postulat et qui évaluera la possibilité de financer à parts égales, par tous les agents payeurs, l'augmentation des coûts des prestations de soins, afin d'éviter - ce qui n'est pas le cas aujourd'hui, mais qui pourrait l'être - que l'une des parts augmente et que l'autre diminue de manière non souhaitée. Le législateur a toujours souhaité une répartition stable des parts de financement, ce qu'on peut clairement lire dans les comptes-rendus de nos débats précédant l'entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins.

Pour ces raisons, notre commission, par 13 voix contre 9 et 2 abstentions, a souhaité plus qu'un rapport de l'Office fédéral de la santé publique: elle a souhaité un rapport du Conseil fédéral en réponse aux questions posées sur les outils possibles qui permettraient d'assurer que les prestations de soins soient financées à parts égales.

Par 13 voix contre 9 et 2 abstentions, la commission vous propose de la suivre et d'adopter le postulat.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Les deux objets dont vous discutez maintenant traitent du même problème, soit de la répartition de l'augmentation des coûts des prestations de soins entre les différents acteurs du financement. D'un côté, l'initiative du canton de Thurgovie charge la Confédération de modifier la loi sur l'assurance-maladie, afin que la contribution maximale de l'assurance obligatoire des soins soit régulièrement adaptée aux coûts effectifs des soins. Elle prévoit également d'introduire dans la loi la possibilité pour les cantons de réduire ou d'annuler la contribution qu'ils versent au titre de financement résiduel, lorsque les personnes qui nécessitent des soins possèdent une fortune importante ou ont un revenu élevé.

Tant votre commission que celle du Conseil des Etats ont proposé, à l'unanimité, de ne pas donner suite à l'initiative. Le Conseil des Etats a décidé, sans opposition, de ne pas donner suite à l'initiative cantonale.

Le postulat est différent. Déposé par la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national lors des débats sur l'initiative cantonale, il charge le Conseil fédéral de montrer comment l'augmentation des coûts des prestations de soins peut être financée à parts égales par tous les agents payeurs. Ce rapport devrait également indiquer comment les contributions de l'assurance obligatoire des soins aux prestations de soins fournies peuvent régulièrement être adaptées au renchérissement.

C'est pour des raisons de principe que votre commission rejette la première proposition de l'initiative cantonale, qui concerne la possibilité, pour les cantons, de réduire les contributions qu'ils versent, au titre du financement résiduel, aux personnes qui disposent d'une fortune importante ou d'un revenu élevé. Dans un système d'assurance-maladie solidaire, toutes les prestations ordonnées par un médecin doivent être prises en charge par les agents payeurs prévus par la loi, et ce indépendamment de la fortune ou du revenu du patient.

Pour ce qui est de la deuxième proposition de l'initiative cantonale, qui prévoit que le Conseil fédéral augmente la part des coûts pris en charge par les assureurs, il n'y a, de notre point de vue, aucune raison de modifier la loi, parce que si l'on considère la volonté du législateur, l'introduction des contributions de l'assurance obligatoire des soins devrait être neutre du point de vue des coûts. La question de savoir si cette condition a pu être respectée est précisément actuellement en train de faire l'objet d'une analyse auprès de l'Office fédéral de la santé publique.

S'agissant du postulat, je dois vous dire que le Conseil fédéral partage, pour l'essentiel, les préoccupations de votre commission. Le Conseil fédéral estime également qu'il est important que les augmentations des coûts dans le domaine des soins ne soient pas réglées par le biais de subventions croisées, parce que c'est assez opaque. Cela dit, le Conseil fédéral propose de rejeter le postulat.

Selon le nouveau système de financement des soins, qui est entré en vigueur en 2011, la charge financière des assurés et des personnes nécessitant des soins devrait être limitée. Une évaluation est en cours: elle sert à déterminer dans quelle mesure l'objectif annoncé au moment de l'entrée en vigueur du nouveau système de financement des soins a pu être atteint et elle devra indiquer si des adaptations sont nécessaires. De l'avis du Conseil fédéral, des modifications préalables ne sont pas nécessaires, ni pertinentes. Nous souhaitons d'abord attendre le résultat de l'évaluation, qui sera livré fin 2017, avant d'agir.

La vérification des contributions, eu égard à la phase de neutralité des coûts au moment de l'entrée en vigueur du nouveau régime, est actuellement en cours. Le Conseil fédéral pourra ensuite procéder à d'autres adaptations.

Une adaptation régulière au renchérissement, définie de façon quelconque, comporte le risque que toute augmentation des coûts soit à nouveau remboursée, et ce sans examen préalable. Nous nous opposons donc à cette proposition. L'évaluation des coûts dans un système de soins efficient joue certainement, à cette occasion, un rôle important.

J'aimerais aussi, dans ce cadre, souligner que l'assurance obligatoire des soins continuera, dans le régime actuel, année après année, à participer à l'augmentation des coûts dans le domaine des soins, et ce dans la mesure de l'augmentation du nombre de personnes nécessitant des soins ou de l'intensité de ces soins.

Le second objectif visé par le postulat est de montrer de quelle manière les augmentations des coûts peuvent être financées. Nous estimons que cet objectif est déjà rempli par le Conseil fédéral. Le récent rapport du 25 mai 2016, qui dresse un état des lieux et donne des perspectives pour le secteur des soins de longue durée - répondant d'ailleurs à trois postulats déposés au Conseil national et au Conseil des Etats -, montre qu'il faut s'attendre à de nouvelles augmentations des coûts dans le domaine des soins de longue durée, et ce essentiellement en raison de l'évolution démographique.

Dans ce rapport, qui a été largement discuté et sur lequel nous avons eu un échange avec les cantons, nous avons eu l'occasion d'exposer diverses variantes sur la manière dont pourraient être financées les augmentations de coûts prévues, qui s'annoncent extrêmement élevées et qui nous préoccuperont donc ces prochaines années.

Le Conseil fédéral propose de rejeter l'initiative cantonale pour les raisons que j'ai indiquées. Il rejoint ainsi l'argumentation de la commission.

Par contre, le Conseil fédéral vous invite à rejeter également le postulat de votre commission. D'une part, nous estimons qu'il est déjà partiellement rempli, puisque plusieurs variantes de financement des augmentations des coûts prévues dans le domaine des prestations de soins ont déjà été présentées en réponse à d'autres interventions parlementaires. D'autre part, le Conseil fédéral peut d'ores et déjà adapter les contributions à l'évolution des coûts d'un système de soins efficace s'ils sont justifiés de manière transparente. Dans ces conditions, nous estimons que le postulat représente un travail qu'il n'est pas nécessaire d'effectuer.

Je vous invite donc à le rejeter.

Abstimmung

16.3352

Präsidentin (Markwalder Christa, Präsidentin): Der Bundesrat beantragt die Ablehnung des Postulates.

Abstimmung - Vote

Für Annahme des Postulates ... 178 Stimmen

Dagegen ... 1 Stimme

(3 Enthaltungen)

Markwalder Christa · P-F · Nationalrat · Bern · FDP-Liberale Fraktion

14.317

Präsidentin (Markwalder Christa, Präsidentin): Die Kommission beantragt einstimmig, der Standesinitiative keine Folge zu geben.

Der Initiative wird keine Folge gegeben

Il n'est pas donné suite à l'initiative