Sortir les médecins-conseils du dilemme

Heim Bea · Mit-F · Conseil national · Soleure · Groupe socialiste

Der Vorstoss, es ist ein Postulat, trägt den Titel "Vertrauensärzte aus dem Dilemma befreien".

Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte arbeiten im Auftrag und im Sold der Krankenkassen. Ihre Aufgabe ist es, zuhanden der Kasse zu beurteilen, ob eine Behandlung von der Kasse vergütet werden soll oder nicht. Sie beurteilen, ob im Einzelfall die Voraussetzung der Leistungspflicht gegeben, ob eine Behandlung bei einzelnen Patientinnen und Patienten zweckmässig und wirtschaftlich ist.

Vertrauensärzte sind beratende Kassenärztinnen und -ärzte. Sie sind für die Kassen da und nicht für die Versicherten oder die Patienten; sie sind Angestellte der Krankenkassen. Kleine Kassen lagern diese Aufgabe aus. Die Unabhängigkeit, die es für eine neutrale medizinische Beurteilung dessen bräuchte, was an Behandlungen nötig ist und was nicht, ist heute nicht gegeben. Dies ganz nach dem Sprichwort: "Wes Brot ich ess, des Lied ich sing."

Patientenstellen und -organisationen berichten von Situationen, in denen die Vertrauensärzte eine andere Meinung haben als die Direktion der Kasse oder in denen gar die Personen in der Verwaltung am Schreibtisch entscheiden. Die Patienten sind damit in Bezug auf die Entscheide faktisch der Willkür der Kassen ausgeliefert. Störend ist auch, dass die Vertrauensärzte nicht persönlich Patienten untersuchen können - dies im Sinne einer Second Opinion. Selbst der behandelnde Arzt hat Probleme, in direkten Kontakt mit dem vertrauensärztlichen Dienst zu treten. Es kommt also nicht zu einem medizinfachlichen Austausch.

In welchen Fällen kommen Vertrauensärzte zum Zug? Es geht um schwierige, um schwere Fälle; es geht um Fälle im Onkologie-Bereich und den Off-Label-Use. Dort möchte man zwar vom BAG aus etwas tun. Es ist aber seit vier Jahren immer noch nichts geschehen. Es geht auch um die Frage, ob bestimmte Behandlungen möglich sein sollen oder nicht.

Die einzige Möglichkeit der Patienten, um eine Kostengutsprache zu erwirken, wäre die, die Gerichte anzurufen. Stellen Sie sich vor, wie beschwerlich das ist, wie langdauernd. Dann ist es auch noch teuer. Oder die Patienten wechseln, wie dies auch Patientenstellen empfehlen, die Kasse und stellen den Antrag bei einer neuen Kasse. Es gibt jedoch keine Einheitlichkeit in der Praxis der Beurteilungen, es gibt keine Unabhängigkeit der Vertrauensärzte in der Beurteilung, denn die Entscheidkompetenz obliegt letztlich der einzelnen Kasse. In diesem Systemfehler liegt einer der zentralen Gründe dafür, dass es zu Ungleichbehandlungen von Versicherten kommt. Je nachdem, bei welcher Kasse man ist, kann es auch - das zeigen Infras und die Krebsliga - Ungleichbehandlungen innerhalb der gleichen Kasse geben, in Abhängigkeit davon, wo man wohnt, ob in Zürich, Aarau oder St. Gallen. Off-Label-Use ist, ich habe das gesagt, ein Problem. Der Bundesrat will es anpacken. Es scheint aber so schwierig zu sein, dass jetzt vier Jahre vergangen sind und wir noch keine Verordnung haben. Ungleichbehandlungen bestehen auch bei Vergütungen von Operationen.

Mein Postulat will die Vertrauensärzte aus ihrem Dilemma befreien, wie sie es selbst auf ihrer Homepage illustriert haben - auch wenn es nicht von ihrem Verband kommt, sondern von einer Ethikprofessorin formuliert wurde. Das Postulat will diese Ärztinnen und Ärzte aus dem Dilemma zwischen Patientenwohl und Versicherungsinteressen befreien - einem Dilemma, das der Berufsverband selber thematisiert. Das Postulat schlägt mit dem Ziel der Gleichbehandlung aller Versicherten vor, eine ähnliche Lösung zu schaffen, wie sie der Verband der kleinen und mittleren Krankenversicherer bereits für kleine Kassen anbietet: eine Lösung mit unabhängigen, professionellen Beratungs- und Schlichtungsstellen für die Beurteilung von Behandlungen auf ihre Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit hin. Dies soll bewirken, dass die Vertrauensärzte ihre Beurteilung unabhängig, nach klar medizinischen und einheitlichen Kriterien - die zu schaffen sind - abgeben können, damit sie nicht länger als Angestellte der Kassen und im Interesse der Kassen statt im Interesse der Versicherten und der Patientinnen und Patienten agieren müssen. Hier gibt es meines Erachtens eigentlich auch einen Widerspruch zum hippokratischen Eid.

Ich bitte Sie deshalb, dem Prüfungsauftrag, der das Postulat ja eigentlich ist, zuzustimmen.

Berset Alain · BR-M · Conseil fédéral · Fribourg

D'un point de vue légal, le médecin-conseil n'est pas doté d'un pouvoir de décision, c'est-à-dire que les avis qu'il émet ne sont pas contraignants pour l'assureur. Par ailleurs, il évalue les cas en toute indépendance: ni l'assureur, ni le fournisseur de prestations, ni sa fédération ne peuvent lui donner de directive. Cette indépendance est prescrite par la loi. Elle doit également se répercuter au niveau organisationnel. Par exemple, les locaux réservés au service du médecin-conseil doivent être suffisamment bien séparés du reste de l'entreprise, ils doivent pouvoir être fermés à clé ou alors être totalement décentralisés.

Aujourd'hui, près de la moitié des assureurs recourent à des médecins-conseils externes ou à un service externalisé. Par conséquent, nous estimons que les bases légales actuelles garantissent déjà l'autonomie nécessaire du médecin-conseil.

Dans la mesure où les médecins-conseils ne rendent pas de décision contraignante, il n'y a pas lieu de fixer de procédure de décision. Nous pensons que l'ombudsman de l'assurance-maladie suffit, parce que ses compétences recouvrent toutes les questions liées à l'assurance obligatoire des soins.

Les médecins-conseils travaillent suivant les mêmes principes: d'une part, parce qu'ils ont une formation postgrade et continue et, d'autre part, parce que l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins énumère les conditions de prise en charge par l'assurance obligatoire de nombreuses prestations médicales, ce qui permet de garantir une unité de doctrine et de pratique qui nous paraît adéquate.

Au sein d'organisations indépendantes, les évaluations seraient également effectuées par différents médecins-conseils, ce qui pourrait aussi induire des résultats différents. Ce que vous proposez n'améliore pas forcément la situation que vous dénoncez; votre mesure ne nous paraît donc pas adéquate.

S'agissant du remboursement des médicaments, par exemple ceux qui ne sont pas autorisés en Suisse ou qui ne figurent pas sur la liste des spécialités, les assureurs et les médecins-conseils, de même que le Conseil fédéral, oeuvrent à améliorer la situation.

Les médecins-conseils élaborent des formulaires uniformisés pour la prise en charge des soins. Cela facilite l'évaluation des demandes et garantit que toutes les informations nécessaires sont indiquées. En outre, ils analysent les cas spécifiques selon des modèles uniformisés d'évaluation des bénéfices, qui sont régulièrement mis à jour. Cette méthode vise à assurer une évaluation aussi cohérente que possible des demandes.

Nous entendons cependant régler de façon plus claire le remboursement des médicaments prescrits dans ces cas particuliers. Il s'agira par exemple d'accélérer la décision concernant la prise en charge et d'ancrer la participation des entreprises pharmaceutiques au processus de fixation des prix. Nous avons ouvert une consultation en ce sens le 6 juillet 2016.

Pour les assurances complémentaires, enfin, qui sont régies par la loi fédérale sur le contrat d'assurance, les assureurs peuvent s'organiser comme ils l'entendent, pour autant qu'ils satisfassent à leurs obligations contractuelles de façon irréprochable.

Dans la mesure où les bases légales actuelles garantissent déjà la nécessaire autonomie des médecins-conseils, je vous invite, au nom du Conseil fédéral, à rejeter la motion.

Vote

Abstimmung - Vote

Für Annahme des Postulates ... 57 Stimmen

Dagegen ... 136 Stimmen

(2 Enthaltungen)

Schluss der Sitzung um 12.50 Uhr

La séance est levée à 12 h 50