Loi sur l'assurance-maladie. Feuille de route pour désenchevêtrer les rôles que jouent les cantons

Cassis Ignazio · Mit-M · Conseil national · Tessin · Groupe libéral-radical

Mit diesem Postulat will unsere Fraktion das Thema der Mehrfachrolle der Kantone im Gesundheitswesen aufgreifen. Diese ist problematisch, auch wenn sich die Kantone diese Mehrfachrolle nicht selber ausgesucht haben. Es soll ihnen auch keine schlechte Absicht unterstellt werden. Der Rollenmix führt aber zwangsläufig zu Interessenkonflikten. Denn die Kantone nehmen Rollen in allen drei strategischen Stellen des Gesundheitswesens ein: Einerseits sind sie Regulatoren und Aufsichtsbehörden - eine klassische staatliche Rolle -; andererseits sind sie auch Leistungserbringer, denn sie betreiben Spitäler, Spitex und Heime; drittens finanzieren sie mit den kantonalen Steuergeldern, zusammen mit den Versicherern, die stationäre Medizin.

Als Regulatoren, Schiedsrichter und Aufsichtsautoritäten üben sie eine demokratische Regulierungs- und Kontrollfunktion aus, ihre Monopolrolle ist hier legitimiert. Die historisch gewachsene Rolle als direkte Finanzierer und Leistungserbringer muss aber heute infrage gestellt werden. Auch die OECD kritisiert in ihrem Bericht zum schweizerischen Gesundheitswesen, dass diese Mehrfachrolle die Anreize zur Kostenkontrolle senke - siehe "WHO/OECD-Berichte über Gesundheitssysteme: Schweiz 2011". Die Mehrfachrolle führt zu Fehlanreizen und Interessenkonflikten. Als Beispiel kann man die unterschiedliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen nehmen, die eine Verschiebung der medizinischen Leistungen vom stationären zum ambulanten Sektor stark bremst. Ihre Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit vertieft zurzeit dieses Thema in der Subkommission Monismus.

2002 ist mit der neuen Spitalfinanzierung eine wichtige Reform des Krankenversicherungsgesetzes in Kraft getreten, die viele Verbesserungen gebracht hat. Doch das Projekt ist auf halbem Weg stehengeblieben. Die Mehrfachrolle der Kantone und die mangelhafte Transparenz bezüglich der Finanzierung verhindern, dass das Potenzial der Reform voll ausgeschöpft wird. Der kantonsübergreifende Leistungswettbewerb wird vielerorts aktiv behindert. In einigen Kantonen wurde in diesem Bereich viel Erfreuliches gemacht, und die juristische Entflechtung der Spitäler macht Fortschritte. In anderen Kantonen hingegen hinken diese Reformen hinterher.

Der Bund ist nicht direkt zuständig, das wissen wir, und es soll auch so bleiben. Bereits 2006 und 2011 machte die WHO zusammen mit der OECD im Auftrag des Bundesrates eine Auslegeordnung unseres Gesundheitswesens. Unsere Fraktion möchte mit diesem Postulat ebenfalls eine Auslegeordnung erreichen, jedoch fokussiert auf den Weg, wie die problematische Mehrfachrolle entflochten werden kann.

Von den Experten wünschen wir eine Art Roadmap, die die Kantone auf diesem Weg unterstützen könnte. Der Bericht soll anhand klarer Gouvernanz-Strukturen aufzeigen, wie zentrale Interessenkonflikte vermieden werden können, was den Wettbewerb stärkt und effizientere Versorgung ermöglicht. Das wäre ebenfalls ein Weg, dem Kosten- und Prämienanstieg im Gesundheitswesen entgegenzuwirken.

Im Namen der FDP-Liberalen Fraktion bitte ich Sie deshalb, das Postulat anzunehmen.

Berset Alain · VPBR-M · Conseil fédéral · Fribourg

Le postulat Cassis charge le Conseil fédéral d'établir une feuille de route pour désenchevêtrer les rôles que jouent les cantons.

Comme le Conseil fédéral l'a dit dans son avis, il est conscient du fait que les cantons ont des rôles multiples, en particulier dans le domaine hospitalier. Il est aussi conscient du fait que cette multiplicité pourrait théoriquement créer des incitations indésirables dans le système et que cela pourrait aussi avoir des conséquences sur les coûts. Je parle cependant au conditionnel, parce qu'il faut garder à l'esprit que les cantons ont un rôle important à jouer dans le système de santé, un rôle qui leur est donné par la Constitution fédérale. Je pense ici notamment à l'article 41, lequel prévoit que les cantons doivent veiller à ce que toute personne bénéficie des soins nécessaires à sa santé et doivent donc garantir un approvisionnement approprié en prestations. On sent bien qu'il y a là toute une série d'éléments qui peuvent créer des frictions et dont on peut un peu discuter.

Cela dit, il y a maintenant des développements dans deux domaines qui me paraissent importants et qui contribuent, je crois, au débat sur cette question. Il y a d'une part l'évaluation de la réforme du financement des hôpitaux, et il y a d'autre part les travaux actuellement en cours en vue d'un financement uniforme des prestations. Vous avez mentionné dans votre intervention, Monsieur Cassis, la réforme de la LAMal relative au financement hospitalier, qui a introduit de nombreux changements dont les effets mettent du temps à se faire sentir. Ce sont des éléments qu'il est aussi souvent difficile d'isoler les uns des autres. Nous souhaitons attendre les résultats de l'évaluation en cours de cette révision avant de définir les axes d'une éventuelle future réforme. Ce rapport final d'évaluation devrait être disponible en 2019.

S'agissant du financement des prestations, je peux vous répéter que le Conseil fédéral est favorable au principe d'un financement uniforme des prestations hospitalières et ambulatoires. Nous considérons que les parts de financement par l'impôt et les parts de financement par les primes devraient être maintenues globalement au même niveau. Nous menons actuellement des discussions avec le dialogue "Politique nationale de la santé" sur ces questions. Toutefois, confrontés à certaines incertitudes, notamment sur le financement hospitalier et l'évolution des coûts, les cantons se montrent assez prudents dans la discussion, même si on sent qu'il y a, depuis plusieurs années d'ailleurs, une certaine ouverture.

Les cantons ont aussi, de leur côté, toujours communiqué qu'ils souhaitaient d'abord voir quelle serait l'évolution du financement hospitalier avant de voir quelles seraient les pas suivants à réaliser. C'est aussi dans ce sens, en réalité, que nous devons - et la Constitution nous l'ordonne - travailler en étroite collaboration avec les cantons sur ce point. Cela signifie que nous devons être attentifs aux attentes exprimées de part et d'autre sur cette question. Si les cantons nous communiquent qu'ils sont disposés à tenir la discussion et qu'ils souhaitent aussi avoir les résultats de l'évaluation avant de faire les prochains pas, il nous paraît adéquat de ne pas avancer à marche forcée mais plutôt d'attendre leur décision de tenir la discussion - ce qui sera bientôt connu - avant de fixer la feuille de route.

Par ailleurs - et vous l'avez mentionné également dans votre intervention -, des travaux parlementaires à ce sujet sont en cours. La sous-commission "Financement moniste", dans laquelle vous siégez Monsieur Cassis, et que vous avez mentionnée dans la discussion, s'attelle à esquisser les principes d'un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires. Cela nous intéresse aussi et nous faisons ce que nous pouvons, à la demande de la commission d'ailleurs, pour soutenir ces travaux et leur développement. Cependant, des questions importantes doivent encore être clarifiées, notamment en ce qui concerne la manière dont les cantons peuvent exercer à l'avenir les compétences qui leur sont déléguées en vertu de la Constitution fédérale.

Nous souhaitons donc poursuivre les travaux avec vous et le faire sans brusquer aucun des partenaires et en essayant de continuer à avancer dans ces questions. C'est la raison pour laquelle il nous paraît nécessaire aujourd'hui d'attendre encore les résultats de l'évaluation pour ensuite avoir une base vraiment solide sur laquelle entamer la suite de la discussion. Il nous paraît prématuré d'établir aujourd'hui de manière sérieuse une feuille de route, parce que l'on sera naturellement toujours confronté à la question de savoir quels seront les résultats de l'évaluation en cours. Nous sommes en 2017 et nous parlons de 2019: il nous paraît, dans ces questions très sensibles, approprié d'attendre encore un peu avant d'établir la feuille de route.

Vote

Präsident (Stahl Jürg, Präsident): Der Bundesrat beantragt die Ablehnung des Postulates.

Abstimmung - Vote

Für Annahme des Postulates ... 133 Stimmen

Dagegen ... 54 Stimmen

(1 Enthaltung)