La concurrence ne doit pas se traduire par une baisse de la qualité des soins hospitaliers et une augmentation des coûts

de Buman Dominique · P-M · Conseil national · Fribourg · Groupe PDC

Antrag der Mehrheit

Der Initiative keine Folge geben

Antrag der Minderheit

(Heim, Carobbio Guscetti, Feri Yvonne, Gysi, Häsler, Ruiz Rebecca, Schenker Silvia )

Der Initiative Folge geben

Proposition de la majorité

Ne pas donner suite à l'initiative

Proposition de la minorité

(Heim, Carobbio Guscetti, Feri Yvonne, Gysi, Häsler, Ruiz Rebecca, Schenker Silvia )

Donner suite à l'initiative

Le président (de Buman Dominique, président): Vous avez reçu un rapport écrit de la commission.

Carobbio Guscetti Marina · 1VP-F · Conseil national · Tessin · Groupe socialiste

Come sappiamo, l'aumento dei costi sanitari è dovuto, da un lato, a dei fattori spiegabili, quali l'invecchiamento della popolazione o l'evoluzione medico-tecnica, ma dall'altro anche a fattori non così giustificati quali il ricorso a prestazioni inutili o non necessarie, prestazioni però spesso costose. Accanto a misure per ridurre l'impatto dei premi casse malati sui ceti medi o medio-bassi, ci vogliono quindi anche delle misure per contenere l'evoluzione dei costi - misure che evidentemente, contenendo dei costi, avranno anche un effetto sui premi. L'iniziativa parlamentare che presento oggi parte quindi da questo presupposto e va in questa direzione: regolare meglio il settore, avere un effetto sui costi e contenere i premi.

Con l'introduzione del nuovo finanziamento ospedaliero si è rafforzata la concorrenza. Questo può essere positivo se le strutture sanitarie puntano sulla qualità. Ma può avere anche delle conseguenze negative, in particolare quando, da parte degli ospedali, per essere più attrattivi o performanti, c'è una corsa ad investimenti o a una gara all'installazione di attrezzature di punta, non per forza necessarie. Non è quindi un caso che qualche settimana fa il Consiglio federale abbia accettato un mio postulato, sottoscritto da esponenti di tutti i gruppi politici, che chiede un rapporto per illustrare gli investimenti infrastrutturali e tecnologici previsti dagli ospedali in Svizzera nei prossimi anni per evitare una corsa agli investimenti che potrebbe causare sovraccapacità. Quest'accresciuta concorrenza porta infatti ad un aumento dei costi sanitari e quindi dei premi per l'assicurazione malattia.

Ho quindi presentato questa iniziativa parlamentare chiedendo, oltre a quanto oggi è stabilito nella LAMal, che siano definiti altri criteri minimi per l'ammissione degli ospedali sulle liste ospedaliere cantonali. L'articolo 39 capoverso 2ter della LAMal prevede infatti che "il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all'economicità".

Oggi questa valutazione varia molto da cantone a cantone e dipende anche dal tipo di offerta e dalla presenza o meno di strutture private nel cantone.

Per evitare che il rafforzamento della concorrenza vada a svantaggio degli assicurati, a mio parere è quindi necessario definire altri criteri minimi e averli in modo uniforme, onde evitare appunto doppioni o offerte sanitarie che non sono strettamente necessarie, ma come dicevo fanno aumentare i costi senza necessariamente migliorare la qualità delle cure.

Chiedo in particolare che si tenga conto della qualità delle prestazioni, di un numero minimo di pazienti assicurati in classe comune, di condizioni di lavoro dignitose per il personale, di un sufficiente numero di posti di formazione e di una clausola del bisogno per l'acquisto e l'installazione di costose attrezzature mediche. Sono dei criteri che qua e là troviamo in varie legislazioni cantonali. È il caso ad esempio della clausola del bisogno per le apparecchiature particolarmente costose - esiste ad esempio nel mio cantone ma anche in altri cantoni - che a mio parere dovrebbe essere rafforzata a livello federale per avere un vero effetto.

Della necessità di rafforzare questi criteri è consapevole pure la Conferenza dei direttori cantonali della sanità, la quale ha emanato delle raccomandazioni nei confronti dei cantoni per definire dei criteri minimi uniformi. Infine, anche il canton Zurigo si muove in questo senso, prevedendo criteri ulteriori - rispetto a quanto previsto oggi dalla LAMal - basati sulla qualità dell'offerta e sulla formazione del personale.

La mia proposta punta sulla qualità delle cure e ha quindi una stretta relazione con la revisione in corso della legge che oggi è al vaglio della commissione del Consiglio nazionale, è la revisione denominata "LAMal. Rafforzamento della qualità e dell'economicità", che spero veda presto la luce. In commissione siamo poi stati informati che il Consiglio federale prevede per quest'anno una modifica dell'ordinanza sull'assicurazione malattia, con lo scopo di precisare meglio i criteri di economicità e di qualità. È una ragione in più, se già il Consiglio federale fa questo passo e con una modifica dell'ordinanza vuole andare in questa direzione, di dare seguito alla mia iniziativa parlamentare in prima fase e di approfondire questi elementi, in modo che se ne tenga conto.

Concludendo, le motivazioni della commissione per respingere l'iniziativa non sono di sostanza, ma dicono che se vogliono i cantoni di fatto già possono introdurre questi criteri. Ma come dicevo prima, questi criteri non sono uniformi, variano da cantone a cantone. Quindi mal si capisce perché non si possa completare la LAMal in questo senso, in modo che la concorrenza tra gli ospedali si basi su criteri di qualità delle cure e migliori l'offerta ma, come dicevo, si contengano anche i costi sanitari e il tutto abbia un effetto sui premi.

Vi invito quindi a sostenere la mia l'iniziativa parlamentare.

Heim Bea · Mit-F · Conseil national · Soleure · Groupe socialiste

Das Gesundheitswesen ist uns teuer, und vielen wird es je länger, je mehr zu teuer. Die Politik ruft nach Lösungen, und wir wissen ja alle: Die eine Lösung an sich, die gibt es gar nicht.

Die parlamentarische Initiative Carobbio Guscetti aber, sie bringt Lösungsansätze, die wirken. Sie geht Fehlanreize an und setzt auf Qualität. Das heisst hohe Behandlungsqualität, das heisst Versorgungsqualität, genügend qualifiziertes medizinisches Fachpersonal, und das heisst nicht mehr hochtechnologisierte Geräte, als tatsächlich Bedarf dafür besteht.

Im Krankenversicherungsgesetz gibt es Artikel 39. Er verlangt gewisse Minimalkriterien für die Zulassung der Spitäler zur Spitalliste, und genau an diesem Artikel setzt die parlamentarische Initiative von Kollegin und Ärztin Marina Carobbio Guscetti an. Auch der berühmte, von hochdekorierten Experten geprägte Bericht vom August 2017 zu den Kostendämpfungsmöglichkeiten setzt bei diesem Artikel an. Er verlangt, dass Spitäler, die Boni an ihre Ärztinnen und Ärzte ausrichten, nicht auf die Spitalliste gesetzt werden. Auch die Empfehlungen der FMH vom 24. Mai 2017 zielen auf diesen Artikel 39 ab. Sie verlangen ziemlich genau das, was die vorliegende parlamentarische Initiative will - mit dem einzigen Unterschied, dass die FMH nur empfehlen kann. Auch die Gesundheitsdirektorenkonferenz macht dieselben Empfehlungen. Aber eben, empfehlen heisst noch längst nicht umsetzen.

Die parlamentarische Initiative Carobbio Guscetti führt zum Ziel, nämlich zur Umsetzung dessen, was die Gesundheitsdirektorenkonferenz empfiehlt und was sie eigentlich will:

1. Den Nachweis von Qualität und Wirtschaftlichkeit als Grundbedingung dafür, dass die Spitäler auf eine kantonale Spitalliste aufgenommen werden. Hier sind Gesundheitsdirektorenkonferenz und Initiative deckungsgleich.

2. Die Pflicht, mindestens 50 Prozent Allgemeinversicherte aufzunehmen. Das will die Gesundheitsdirektorenkonferenz, und das will die Initiative. Auch sie verlangt eine Mindestanzahl an Allgemeinversicherten.

3. Die Gesundheitsdirektorenkonferenz fordert Transparenz bei den Arbeitsbedingungen und bei der Lohnpolitik. Das verlangt die Initiative Carobbio Guscetti auch, akzeptable Arbeitsbedingungen. Um diese nachzuweisen, braucht es eben Transparenz.

4. Die Aus- und Weiterbildungsleistungen müssen wirklich ausreichen, sagt die Gesundheitsdirektorenkonferenz. Auch das verlangt die Initiative.

5. Für die Anschaffung von hochspezialisierten, teuren medizinischen Geräten sei der Bedarf auszuweisen, sagt die Gesundheitsdirektorenkonferenz. Aus unserer Sicht ist das eigentlich eine Selbstverständlichkeit, denn schliesslich wollen teure Anschaffungen auch amortisiert sein. Genau da liegt einer der kostentreibenden Gründe, dass mehr getan wird, als medizinisch wirklich angezeigt ist. Die Initiative Carobbio Guscetti will dasselbe wie die GDK, wenn sie von einer Bedürfnisklausel spricht.

Sie sehen, die vorliegende parlamentarische Initiative liegt auf der Linie des Expertenberichtes, sie liegt auf der Linie der Gesundheitsdirektorenkonferenz. Wer die verschiedenen Artikel im Krankenversicherungsgesetz nachliest, kommt zum Schluss, dass diese parlamentarische Initiative genau das konkretisiert, was das KVG mit dem Grundsatz des WZW-Artikels seit 22 Jahren postuliert: Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit - hier anhand der Kriterien der kantonalen Spitalplanung. Sie werden mir vermutlich Recht geben müssen, wenn ich sage, dass der Handlungsbedarf mehr als gegeben ist. Also handeln wir, damit wir die Akteure dazu bringen, endlich das zu tun, was das Gesetz vorgibt.

Geben Sie also dieser Initiative Folge: Es ist Zeit, Nägel mit Köpfen zu machen.

Herzog Verena · Mit-F · Conseil national · Thurgovie · Groupe de l'Union démocratique du Centre

Die vorliegende parlamentarische Initiative fordert zu den im Krankenversicherungsgesetz unter Artikel 39 Absatz 2ter vorgesehenen Kriterien zusätzliche Minimalkriterien für die Aufnahme von Spitälern in die kantonalen Spitallisten. Die aktuellen Kriterien seien ungenügend und würden von Kanton zu Kanton zu stark variieren. Der verstärkte Wettbewerb zwischen den Spitälern gehe zulasten der Versicherten, begründet die Initiantin. Die Hauptanforderungen an die Institutionen für die Aufnahme in die kantonalen Spitallisten sind gemäss der Initiantin folgende:

Für die Qualität der angebotenen Leistungen gemäss einheitlichen Normen soll erstens ein jährlicher Qualitätsbericht erstellt werden. Zweitens fordert die Initiantin eine Mindestzahl von allgemeinversicherten Patientinnen und Patienten, drittens akzeptable Arbeitsbedingungen, viertens eine ausreichende Anzahl Ausbildungsplätze und fünftens eine Bedürfnisklausel für die Anschaffung und Einrichtung von teuren medizinischen Geräten. Das tönt ja eigentlich vernünftig.

Trotzdem, die SGK-NR hat die parlamentarische Initiative an ihrer Sitzung vom vergangenen 3. November vorgeprüft und empfiehlt Ihnen mit 15 zu 7 Stimmen aus guten Gründen, der parlamentarischen Initiative keine Folge zu geben. "Der Wettbewerb darf sich nicht negativ auf die Qualität der Spitalbehandlungen und auf die Kosten auswirken" - dies ist der Titel der parlamentarischen Initiative. Damit sind wir selbstverständlich einverstanden, wobei, eigentlich ist es ja umgekehrt: Normalerweise wirkt sich Wettbewerb gerade positiv auf Qualität und Kosten aus. Nebst der Wirtschaftlichkeit die Qualität ins Zentrum zu stellen, das ist auch Zielsetzung der Spitalfinanzierung. Ja, die meisten Forderungen dieser parlamentarischen Initiative fallen in die Kompetenz der Kantone. Zudem hat auch bereits die Gesundheitsdirektorenkonferenz, wie von meiner Vorrednerin erwähnt, fünfzehn Empfehlungen zur Qualitätssicherung unter dem Obertitel Spitalplanung ausgearbeitet. Für die Mehrheit Ihrer Kommission ist diese parlamentarische Initiative deshalb schon aus grundsätzlichen Gründen unnötig.

1. Forderung nach einem Qualitätsbericht: Diese Vorgabe ist insofern erfüllt, als heute alle Erbringer von stationären Leistungen beim Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken mitmachen und ihre Qualitätsdaten zum stationären Bereich vergleichen. Diese Vergleiche sind vielleicht etwas rudimentär. Um es mit dem Eiskunstlauf zu vergleichen: Es handelt sich hier eher um eine Pflicht; die Kür ist den einzelnen Leistungserbringern selbst überlassen. Aber es ist auch in deren ureigenem Interesse, durch hohe Qualität im Wettbewerb überhaupt bestehen zu können. Dass ein jährlicher Qualitätsbericht, ein Stück Papier, tatsächlich bessere Qualität und nicht noch mehr Administrativaufwand erzielt, ist zu bezweifeln.

2. Mindestanzahl allgemeinversicherter Patienten: Auch diese Vorgabe bewirkt vor allem Bürokratie. Jedes Listenspital in der Schweiz behandelt heute schon zu 100 Prozent grundversicherte Patienten, weil jeder zusatzversicherte Patient per Gesetz auch eine Grundversicherung haben muss. Immer mehr Patienten entscheiden sich jedoch für eine hohe Kostenbeteiligung in der Zusatzversicherung und ziehen deshalb bei einem kleinen Eingriff oft den Allgemeinstatus vor. Wie uns die Verwaltung zudem mitgeteilt hat, können die Kantone die Aufnahme bzw. das Beibehalten der Einrichtung auf der Liste bereits heute davon abhängig machen, ob die Aufnahmepflicht für alle Patienten gilt, ob allgemein - oder zusatzversichert. Diese Möglichkeit besteht also heute schon. Da ein solches Kriterium einen hohen Definitionsbedarf auslösen würde, wäre es also absolut falsch, gesetzliche Mindestzahlen von Allgemeinversicherten vorzuschreiben.

3. Akzeptable Arbeitsbedingungen für das Personal: Das ist eine arbeitsrechtliche Frage und muss gleich wie auch die Anzahl Ausbildungsplätze oder die Bedürfnisklausel bei Anschaffungen von teuren medizinischen Geräten auf kantonaler Ebene geregelt werden. Zudem ist uns wohl allen bekannt, dass in den meisten Gesundheitsberufen der Personalmarkt dermassen angespannt ist, dass gute Berufsleute den Arbeitgeber auswählen können und nicht umgekehrt. Dabei werden die Löhne selbstverständlich genau angeschaut und verglichen. Gewerkschaftliche Vorgaben bringen jedoch weniger Flexibilität und teilweise erst noch Nachteile.

4. Ausreichende Anzahl an Ausbildungsplätzen: Dies ist natürlich ein wichtiges Kriterium. Allerdings haben auch hier die Leistungserbringer aufgrund des schwierigen Arbeitsmarktes selbst jedes Interesse daran, genügend und gute Leute auszubilden, um den personellen Nachwuchs sicherzustellen. Auch bei diesem Kriterium sind also die Kantone gefordert, Vorgaben zu machen, was teilweise bereits erfolgt ist, und nicht der Bund.

5. Bedürfnisklausel bei der Anschaffung medizinischer Grossgeräte: Da zeigte die Kommission gewisse Sympathien. Es wäre durchaus wünschenswert, wenn die Spitäler diesbezüglich mehr Zurückhaltung an den Tag legen würden. Es darf nicht sein, dass die Amortisation der Geräte mehr gewichtet wird als die Notwendigkeit respektive der Nutzen für den Patienten. Aber auch dies gehört in die Kompetenz der Kantone, welche die Leistungsaufträge der Spitäler definieren. Zudem zeigen Erfahrungen, dass interessanterweise ausgerechnet jene Kantone, die keine solche Regelung kennen, wesentlich tiefere Kosten ausweisen. Kantone, die diese Steuerung bereits haben, z. B. Freiburg, Waadt, Genf, Neuenburg und Tessin, haben sogar ein grösseres Kostenwachstum.

Eine Minderheit der Kommission will mehr Bundesregelung: Sie will, dass die Gesundheitsdirektorenkonferenz nicht nur Empfehlungen, sondern Weisungen erlassen kann. Die parlamentarische Initiative würde verschiedene Punkte der GDK aufnehmen, die diese nicht noch umsetzt, sondern nur debattiert hat. Deshalb sei es wichtig, in diesem Bereich politisch Druck zu machen. Weiter wird begründet, dass die Spitäler seit Jahren nicht genügend Arbeitsplätze hätten. Deshalb solle dies im Leistungsauftrag aufgenommen werden. Im Bereich der medizinischen Geräte fehle die Koordination zwischen den Kantonen. Aber auch dazu braucht es keine Bundesregelung.

Die grosse Mehrheit der Kommission war sich darin einig, dass für verschiedene Kriterien betreffend die Aufnahme von Spitälern in die kantonalen Listen eben die Kantone zuständig sind, dass der Bund sich nicht einzumischen hat und auf Bundesebene kein Handlungsbedarf besteht.

Mit 15 zu 7 Stimmen beantragt Ihnen die Kommission, dieser parlamentarischen Initiative keine Folge zu geben.

Moret Isabelle · 2VP-F · Conseil national · Vaud · Groupe libéral-radical

Cette initiative parlementaire vise à fixer dans la loi fédérale sur l'assurance-maladie des critères minimaux pour l'inscription des hôpitaux sur les listes cantonales. Il s'agit notamment de prendre en compte certains éléments comme la qualité, les conditions de travail, le nombre de places de formation, ainsi que le respect de la clause du besoin pour l'achat d'équipements.

La commission estime essentiel de maintenir et de promouvoir la qualité des soins et la maîtrise des coûts. Mais la majorité de la commission s'accorde à dire que les moyens proposés dans la présente initiative parlementaire ne sont pas les bons. La loi sur l'assurance-maladie n'a pas pour vocation de fixer de tels critères minimaux, notamment parce que cela empiéterait sur les compétences cantonales.

S'agissant du premier critère, rappelons que le Conseil fédéral a déjà fixé les normes minimales applicables à la planification hospitalière, à l'économicité et à la qualité des prestations offertes. Au sujet de la qualité, le Conseil fédéral a déjà aussi transmis un projet au Parlement. Votre commission planche actuellement sur cette révision partielle de la loi sur l'assurance-maladie, qui permettrait de renforcer la qualité. Ce thème est donc déjà en cours de traitement.

En ce qui concerne, le deuxième critère, soit le quorum de patients, la majorité de la commission considère qu'une telle disposition serait trop difficile à mettre en oeuvre.

Le texte de l'initiative mentionne ensuite la dignité des conditions de travail. Il s'agit là d'une question de droit du travail qui ne relève pas de la loi sur l'assurance-maladie.

Le quatrième critère concerne le nombre de places de formation offertes par les hôpitaux cantonaux. La majorité de la commission admet qu'il y a un manque réel de places de formation dans le domaine de la santé, mais qu'il appartient aux cantons de prendre des mesures. Beaucoup d'entre eux se sont d'ailleurs déjà saisis de cette question.

Finalement, l'introduction d'une clause du besoin pour l'achat et l'installation d'équipements médicaux coûteux outrepasserait les compétences fédérales. Là encore, l'initiative va à l'encontre de la souveraineté cantonale. Certains cantons font d'ailleurs déjà usage d'une telle clause.

En résumé, cette initiative parlementaire apparaît peu satisfaisante au regard du fédéralisme et dans la mise en oeuvre des moyens proposés. La commission vous propose donc, par 15 voix contre 7, de ne pas y donner suite.

de Buman Dominique · P-M · Conseil national · Fribourg · Groupe PDC

Le président (de Buman Dominique, président): La commission propose, par 15 voix contre 7, de ne pas donner suite à l'initiative. Une minorité Heim propose de donner suite à l'initiative.

Vote

Abstimmung - Vote

Für Folgegeben ... 49 Stimmen

Dagegen ... 136 Stimmen

(0 Enthaltungen)

Schluss der Sitzung um 18.50 Uhr

La séance est levée à 18 h 50