Aktuelle Einteilung der Prämienregionen beibehalten

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

Antrag der Mehrheit

Annahme der Motion

Antrag der Minderheit

(Gysi, Barrile, Feri Yvonne, Graf Maya, Heim, Ruiz Rebecca, Schenker Silvia)

Ablehnung der Motion

Proposition de la majorité

Adopter la motion

Proposition de la minorité

(Gysi, Barrile, Feri Yvonne, Graf Maya, Heim, Ruiz Rebecca, Schenker Silvia)

Rejeter la motion

Nantermod Philippe · Mit-M · Nationalrat · Wallis · FDP-Liberale Fraktion

Une motion pour ne rien changer, une motion pour en rester là où nous en sommes: la motion en question, adoptée par le Conseil des Etats en décembre 2018, veut charger le Conseil fédéral de modifier les dispositions pertinentes pour que les régions de primes puissent être maintenues dans leur état actuel.

La modification de l'article 61 alinéa 2bis de la LAMal, entrée en vigueur en janvier 2016, prescrit que les régions de primes et les différences maximales de primes doivent être définies selon des critères uniformes, sur la base des différences de coûts entre les régions. Or les régions de primes actuelles ne correspondent pas toujours à ces exigences. Dans son projet d'ordonnance, le DFI ne se base plus sur le critère de la commune pour dessiner ses régions, mais sur celui du district. Le département veut éviter, par cette solution, des subventionnements croisés à l'intérieur des cantons, les régions urbaines payant pour les régions rurales.

Lors de la consultation, cette proposition s'est heurtée à une forte opposition et on s'est aperçu qu'il y avait la volonté de maintenir le découpage actuel, tel qu'on le connaît. Pour pouvoir le faire, il faut modifier les base légales. La majorité de la commission est d'avis que les primes doivent refléter les différences régionales dans les coûts de la santé: les régions économes doivent pouvoir profiter de primes plus basses, qui représentent aussi l'éventail de l'offre disponible. Le découpage communal permet ainsi une meilleure transparence des coûts et une vraie responsabilisation individuelle. Par ailleurs, la motion demande aussi au Conseil fédéral d'édicter des règles générales concernant le découpage des régions lors de fusions de communes. Ce domaine est encore assez flou et gagnerait à être clarifié.

Globalement, la motion veut empêcher que le nouveau découpage des régions de primes aboutisse à un nouveau subventionnement des régions rurales en faveur des régions urbaines, ou des communes économes en faveur de celles qui le sont moins.

Pour ces raisons et comme le Conseil des Etats, la CSSS vous recommande, par 16 voix contre 7, d'adopter la présente motion.

Lohr Christian · Mit-M · Nationalrat · Thurgau · CVP-Fraktion

Die SGK-NR hat an ihrer Sitzung vom 15. Februar 2019 die Motion geprüft, die die SGK-SR am 21. August 2018 eingereicht und die der Ständerat am 12. Dezember 2018 angenommen hat. Mit dieser Motion soll der Bundesrat beauftragt werden, die einschlägigen Rechtsgrundlagen so anzupassen, dass die aktuelle Einteilung der Prämienregionen auf Ebene der Gemeinden beibehalten werden kann.

Die Kommission konnte sich bei ihrer Beratung und ihrem Entscheid auf frühere Abklärungen und Diskussionen sowie die Arbeiten ihrer Schwesterkommission abstützen, die sich intensiv und an mehreren Sitzungen mit der Frage der Ausgestaltung der Prämienregionen auseinandergesetzt hatte. Für die Kommissionsmehrheit ist es dabei zentral, dass die Prämienregionen die tatsächlich vorhandenen regionalen Kostenunterschiede widerspiegeln. Sie lehnt es konsequent ab, bei der Einteilung der Prämienregionen zukünftig, wie vom EDI beabsichtigt, auf Bezirke statt auf Gemeinden abzustellen. Die Kommissionsmehrheit lehnt die Verordnung des EDI in dieser Beziehung deutlich ab. Bei einer Vergrösserung der Prämienregionen würde die Kostentransparenz zwangsläufig abnehmen, und die Eigenverantwortung würde geschmälert. Die städtischen Regionen, befürchtet man, würden eine höhere Dichte an Leistungserbringern und somit an Leistungsbezügern aufweisen. Dies würde sich unweigerlich auf ländliche Regionen übertragen, was als sehr negativ gewertet wird.

Die Kommissionsmehrheit sieht in einer Änderung, wie sie das EDI will, ganz klar die Gefahr einer Einheitskasse. Das will die Kommissionsmehrheit nicht. Sie will sich auch nicht auf den Weg dazu begeben.

Unsere Kommission beantragt Ihnen mit 16 zu 7 Stimmen, die Motion anzunehmen.

Gysi Barbara · Mit-F · Nationalrat · St. Gallen · Sozialdemokratische Fraktion

Ich spreche für die Minderheit. Dieser Vorstoss ist ein Skandal, doch scheint dies ausser dem Bundesrat und Links-Grün niemanden zu kümmern. Ich wundere mich schon sehr darüber, dass das Anliegen nicht mehr aufgenommen wird, denn mit dieser Vorlage wird eine grosse Ungerechtigkeit zementiert. Die Prämien müssen den Kosten folgen. Das tun sie heute nicht. Wir haben viel zu grosse Unterschiede zwischen den Kosten und den Prämienrabatten in den Prämienregionen.

In der Kommission haben wir dazu auch Zahlen bekommen. Es gibt einen Bericht des Bundesrates, der auch öffentlich ist, weil er in den Vernehmlassungsunterlagen war. Dieser weist diese Differenzen aus. Wir haben zum Beispiel im Kanton Basel-Landschaft in der Region 2 um 7,8 Prozent tiefere Kosten. Es sind aber Prämienrabatte bis zu 15 Prozent zugelassen. Oder wir haben im Kanton Freiburg in der Region 2 tiefere Kosten von 3,7 Prozent, aber es ist ein Prämienrabatt von 15 Prozent zugelassen. Oder wir haben im Kanton Luzern in der Region 3 um 1,8 Prozent tiefere Kosten, aber es ist ein Prämienrabatt von 10 Prozent zugelassen. Das sind riesige Unterschiede, und diese sollen jetzt auch noch zementiert werden.

Das KVG regelt klar, dass es einen Prämienausgleich braucht. Dort wurde auch die rechtliche Grundlage dafür geschaffen. Die heutige Situation und auch die Motion des Ständerates, die eben diese Situation, diese Prämienregionen zementieren will, verstossen klar gegen das Gesetz. Das kümmert aber niemanden.

Die heutige Situation führt zu einer Quersubventionierung, denn die städtischen Gemeinden und Agglomerationen bezahlen zu hohe Prämien zugunsten der Landbevölkerung, die zu tiefe Prämien bezahlt. Man will diesen Prämienausgleich nicht machen, weil man die Diskussion scheut. Der Bundesrat wollte diese gesetzliche Vorgabe umsetzen und hat dann eine Vernehmlassungsvorlage gemacht - Sie haben das gehört. Das EDI hat die Kompetenz, die Prämienregionen zu ändern. Das will man jetzt eben nicht, weil es Widerstand gab, vor allem dort, wo die Prämien höher sein müssten. Man hat sich massiv gewehrt, der Ständerat erst recht, niemand will da hinschauen, niemand setzt sich für die städtischen Gebiete ein, die heute massiv zu viel Prämien bezahlen. Das kann es ja auch nicht sein.

Es gab verschiedene Modelle, die aufgezeigt wurden, es war ein grosser Expertenstreit. Aber weder das Modell der Versicherer noch das Modell des BAG, das auch etwas kritisiert wurde, vermochten wirklich zu überzeugen - auch die Versicherer nicht, die hier ein grosses Powerplay aufgezogen haben, weil sie den Prämienzahlenden auf dem Land dann natürlich nicht die unfrohe Botschaft überbringen wollen, dass sie höhere Prämien bezahlen müssen. Aber das müssten sie eben, wenn wir das Gesetz einhalten und uns durchsetzen wollen.

Dann muss ich schon sagen: Ich bin sehr überrascht, wenn Kommissionssprecher Lohr sagt, dass die Kostenunterschiede eben heute ausgeblendet würden, und vor allem, wenn er darauf hinweist, dass einer Einheitskasse das Wort geredet werde, wenn der Bundesrat sich dafür einsetzt, dass das Gesetz umgesetzt wird und die Prämien den Kosten folgen. In der Kommission wurde über nichts Derartiges gesprochen - es ist einfach schlicht Unsinn; denn der Bundesrat pocht darauf, dass man das Gesetz einhalten will.

Ich bin auch sehr überrascht, dass der Ständerat, der ja sonst als Chambre de Réflexion bekannt ist, einen solchen Vorstoss gemacht hat und wir ihm dann auch noch folgen. Es kann wirklich nicht sein, dass wir diese grossen Prämienunterschiede, diese Quersubventionierung zulassen und erst noch zementieren. Es kann nicht sein, dass die Städte mehr Prämien bezahlen. Es ist so, die Dichte der Leistungserbringer ist in den Städten grösser, die Kosten sind höher, aber nicht derart viel höher, wie es die Prämien sind.

Wir wollen diesen Ausgleich schaffen und lehnen darum diese unsoziale Motion des Ständerates ganz klar ab.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Malgré la véhémence de son propos, je ne peux que soutenir, au nom du Conseil fédéral, ce que Madame Gysi vient de dire. Voilà une motion qui vise à ne pas exécuter ce que le Parlement a exigé du Conseil fédéral il y a quatre ans.

Il y a quatre ans, le Parlement nous a dit qu'il n'était pas logique, ni acceptable, qu'il y ait des subventionnements croisés dans l'assurance-maladie, parce que le fondement du système d'assurance-maladie, c'est que les primes correspondent aux coûts. La loi a été adaptée en ce sens, elle est entrée en vigueur en 2016 et, de manière extrêmement logique, le Conseil fédéral s'est mis au travail pour que la réalité du terrain corresponde à la volonté politique exprimée par le Parlement.

Nous avons mis ce projet en consultation, il a essuyé de nombreuses critiques. La critique principale portait sur le fait que le district n'est pas l'entité adéquate pour régler cette question. Une autre critique était que la méthode se base sur les coûts bruts standardisés. Dans le projet soumis ensuite, pour consultation, aux commissions, ces deux points ont été corrigés. Je dois sur cet élément corriger le rapporteur, qui a prétendu que le projet actuel se fondait sur les districts. C'est faux. C'était un des éléments critiqués, que nous avons corrigé.

Selon la situation actuelle, les subventionnements croisés continuent d'exister, et les primes, dans toute une série de régions, ne correspondent donc pas aux coûts. Dans certaines régions, les primes sont supérieures aux coûts, et ce pour financer des primes inférieures aux coûts dans d'autres régions. Nous souhaitons corriger cette situation et nous sommes prêts à le faire en étroite collaboration avec le Parlement. C'est la raison pour laquelle le Conseil fédéral n'a rien forcé dans cette question.

Cela fait deux ans que nous sommes en discussion dans les commissions du Conseil des Etats et du Conseil national pour trouver une solution adéquate ensemble. Or, au bout de deux ans, plutôt que de régler le problème, quelle est la motion dont nous sommes saisis? Une motion qui vise à légaliser une situation injuste que le Parlement a voulu stopper avec la modification de la loi en 2016! Vous pouvez adopter cette motion, mais il ne faudra pas vous étonner ensuite qu'il y ait des critiques sur le système d'assurance-maladie, parce qu'il devient très facile de montrer que les primes ne correspondent pas aux coûts: certains paient des primes plus élevées que ce qu'ils devraient, pour financer d'autres qui paient des primes moins élevées que ce qu'ils devraient.

C'est un vrai problème que nous souhaitons régler, et c'est la raison pour laquelle je vous demande instamment, au nom du Conseil fédéral, de rejeter cette motion. Non pas pour imposer la solution du Conseil fédéral, mais pour que nous puissions continuer à discuter ensemble, dans les commissions du Parlement, jusqu'à ce que nous trouvions la bonne solution. Le fait que ce soit compliqué, que ce soit difficile, ne devrait pas être un argument suffisant pour dire qu'après tout, on ne veut plus en parler et qu'on va bétonner la situation actuelle. Cela reviendrait à dire qu'on a bien compris qu'elle est injuste, mais que l'on va faire comme si on ne le voyait pas et que, tant pis, on va cacher la poussière sous le tapis. Non! Nous souhaitons travailler avec vous pour trouver une solution meilleure que la situation que nous vivons aujourd'hui.

Il faut le dire clairement: fonder le système de régions de primes uniquement sur la commune est un non-sens. Pour quelles raisons? Celles et ceux d'entre vous qui vivent dans une commune où se trouve un établissement médicosocial le savent: souvent les personnes qui entrent dans un tel établissement transfèrent leur domicile dans la commune où il se trouve, et naturellement les coûts de la santé dans cette commune seront beaucoup plus élevés que dans la commune voisine qui n'a pas d'établissement médicosocial. Il faut donc trouver un système qui aille au-delà de la commune, qui permette d'être juste dans la relation entre les coûts et les primes.

Vous avez maintenant deux possibilités. Il est vrai que le Conseil des Etats a déjà adopté cette motion; si vous l'adoptez ce matin, c'est terminé. Le droit parlementaire, les règles institutionnelles sont claires: l'adoption de cette motion signifie que la situation reste telle qu'aujourd'hui. On ne pourra plus rien modifier, alors que nous souhaitons avoir encore l'occasion d'approfondir cette question en commission, pour trouver une solution qui vous convienne et qui nous convienne aussi, et qui soit conforme à la volonté exprimée par le Parlement lors de la modification de la loi il y a trois ans, à savoir que les subventionnements croisés ne doivent pas être possibles dans l'assurance-maladie, parce qu'ils portent atteinte à la crédibilité de l'ensemble du système.

Ce travail n'est pas terminé. Nous souhaiterions pouvoir le poursuivre et trouver une solution qui soit adéquate. Nous ne l'avons pas encore trouvée, et ce n'est pas parce que c'est difficile qu'il faut renoncer. Le seul moyen de poursuivre le travail est de rejeter la motion et de nous permettre - nous n'allons rien imposer - de continuer les travaux avec les commissions parlementaires.

Je vous invite instamment à rejeter la motion.

Riklin Kathy · Mit-F · Nationalrat · Zürich · CVP-Fraktion

Herr Bundesrat, ich gebe zuerst meine Interessenbindung bekannt. Ich komme aus der Stadt Zürich, wie Frau Fiala, Herr Heer und andere, mit 400 000 Einwohnern. Wir bezahlen in der Stadt Zürich viel höhere Prämien als unsere Nachbargemeinden - wir können sagen: als der "Speckgürtel" -, deren Bewohner genauso die Spitäler und Ärzte und Institutionen in der Stadt Zürich benutzen. Finden Sie es gerecht, dass die Zürcher, 400 000 Leute, weiterhin höhere Prämien zahlen? Es gibt elf Kantone, die mehrere Prämienregionen haben. Eine Motion von mir wurde 2011 in diesem Saal ganz knapp abgelehnt. Ich finde, wir sollten da wirklich mehr Gerechtigkeit schaffen.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Frau Nationalrätin, ich bin absolut mit dem einverstanden, was Sie gesagt haben. Aber das zu befolgen bedeutet ganz konkret, Nein zu dieser Motion zu sagen. Denn heute haben wir in der Tat höhere Prämien in den Städten, und diese höheren Prämien sind absolut richtig, wenn sie höheren Kosten entsprechen. Die Realität heute ist aber, dass die Prämien in den Städten verhältnismässig noch höher sind als die Kosten und damit höher als nötig, um die aufgrund tieferer Kosten tieferen Prämien in ländlichen Regionen querzufinanzieren. Gerade deswegen müssen wir handeln, gerade deswegen sind wir bereit, mit dem Parlament - nicht im Alleingang! - etwas zu unternehmen. Wenn ein Problem kompliziert ist, darf es aber nicht sein, dass man beschliesst, nichts zu tun. Man merkt zwar, dass es ungerecht ist, tut aber nichts. Wir wollen weiter mit dem Parlament arbeiten; aber gerade das bedingt ein Nein zu dieser Motion.

Gysi Barbara · Mit-F · Nationalrat · St. Gallen · Sozialdemokratische Fraktion

Herr Bundesrat, ich möchte noch etwas nachfragen. Sie haben einen Aspekt angesprochen, der in der Kommission nie wirklich diskutiert worden ist, nämlich, dass in Gemeinden, in denen sehr gute Angebote bestehen, auch die Kosten höher sind. Wenn der Ausgleich unter den Gemeinden und Regionen nicht passiert, laufen wir dann nicht Gefahr, dass am Schluss die Versorgungssicherheit infrage gestellt wird? Das ist nämlich dann der Fall, wenn in keinen Gemeinden mehr gute Angebote geschaffen werden, weil die Prämien zu hoch sind.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Würde sich das System nur auf die Gemeinden stützen, dann wäre es genau so, wie Sie es beschrieben haben - es wäre wirklich ein Problem. Es ist aber heute nicht so. Das zeigt auch, dass das heutige System nicht perfekt ist. Es gibt trotzdem diese Unterschiede, die wirklich ungerecht sind. Genau deswegen müssen wir sehr pragmatisch einen Weg finden, damit wir, soweit dies möglich ist, sicherstellen können, dass die Prämien wirklich den Kosten entsprechen und nichts anderem. Das Verbot der Querfinanzierung im Prämiensystem ist im Parlament klar diskutiert worden. Das Parlament hat vom Bundesrat verlangt, dies zu korrigieren. Wir versuchen dies zu tun, brauchen aber klar die Unterstützung des Parlamentes, um dies tun zu können, und das bedingt zunächst einmal die Ablehnung der Motion, sonst gibt es keine Diskussion mehr.

Schenker Silvia · Mit-F · Nationalrat · Basel-Stadt · Sozialdemokratische Fraktion

Herr Bundesrat Berset, wir haben ja in der Gesundheitspolitik in Bezug auf die Entwicklung der Gesundheitskosten allgemein das Problem, dass die Anreize teilweise falsch gesetzt sind und eben zu einer Mengenausweitung oder vielleicht zu einem zu hohen Konsum von Gesundheitsleistungen führen. Teilen Sie meine Einschätzung, dass es auch ein falscher Anreiz ist, wenn die Leute höhere Prämien bezahlen, als sie aufgrund der Kosten eigentlich bezahlen müssten, wenn die Prämien also nicht die Kosten abbilden, sondern höher sind? Denn die Leute denken dann, dass sie, wenn sie schon so viele Prämien bezahlen, auch etwas dafür haben wollen, und gehen auch bei Bagatellfällen zum Arzt.

Berset Alain · BR-M · Bundesrat · Freiburg

Ich kann nur eines wiederholen, Frau Nationalrätin: Die Prämien müssen wirklich so weit wie möglich den Kosten entsprechen, nicht etwas anderem. Sie müssen den Kosten entsprechen. Es geht um die Stabilität des Systems. Es ist viel schwieriger, die Kosten zu reduzieren, die Kosten im Griff zu haben, wenn die Prämien nicht den Kosten entsprechen.

Carobbio Guscetti Marina · P-F · Nationalrat · Tessin · Sozialdemokratische Fraktion

La presidente (Carobbio Guscetti Marina, presidente): Avete ricevuto un rapporto scritto della commissione. La maggioranza della commissione propone di accogliere la mozione. La minoranza Gysi propone di respingerla.

Abstimmung

Abstimmung - Vote

Für Annahme der Motion ... 105 Stimmen

Dagegen ... 62 Stimmen

(10 Enthaltungen)