LSAMal. Participation aux excédents / Pour des réserves équitables et adéquates. Restitution des réserves excessives dans l'assurance-maladie / Pour des réserves justes et adéquates / Pour des réserves équitables et adéquates / Pour des réserves justes et adéquates / Pour des réserves équitables et adéquates

Kälin Irène · P-F · Conseil national · Argovie · Groupe des VERT-E-S

20.463

Antrag der Mehrheit

Der Initiative Folge geben

Antrag der Minderheit

(Humbel, Aeschi Thomas, Amaudruz, de Courten, Glarner, Herzog Verena, Hess Lorenz, Lohr, Roduit, Rösti, Schläpfer)

Der Initiative keine Folge geben

Proposition de la majorité

Donner suite à l'initiative

Proposition de la minorité

(Humbel, Aeschi Thomas, Amaudruz, de Courten, Glarner, Herzog Verena, Hess Lorenz, Lohr, Roduit, Rösti, Schläpfer)

Ne pas donner suite à l'initiative

20.301, 20.305, 20.329, 20.334, 21.301

Antrag der Mehrheit

Den Initiativen keine Folge geben

Antrag der Minderheit

(Maillard, Feri Yvonne, Gysi Barbara, Meyer Mattea, Porchet, Prelicz-Huber, Wasserfallen Flavia, Weichelt)

Den Initiativen Folge geben

Proposition de la majorité

Ne pas donner suite aux initiatives

Proposition de la minorité

(Maillard, Feri Yvonne, Gysi Barbara, Meyer Mattea, Porchet, Prelicz-Huber, Wasserfallen Flavia, Weichelt)

Donner suite aux initiatives

Präsidentin (Kälin Irène, Präsidentin): Sie haben für die parlamentarische Initiative und für alle Standesinitiativen je einen schriftlichen Bericht der Kommission erhalten. Herr Nantermod verzichtet auf ein Votum als Initiant der Initiative 20.463. Frau Humbel als Minderheitssprecherin verzichtet ebenfalls auf ein Votum.

Maillard Pierre-Yves · Mit-M · Conseil national · Vaud · Groupe socialiste

Si, au lieu d'une dette, la Confédération avait une fortune de 25 milliards de francs environ, que dirait ce Parlement? Probablement qu'avec une fortune de cet ordre, le Parlement, la majorité du Parlement, dirait: "Il faut à tout prix baisser les impôts et rendre cet argent à la population!" Et si la Confédération, ayant une fortune de 25 milliards de francs, venait tout à coup nous demander une hausse de l'impôt fédéral direct? Il n'y aurait pas seulement une réaction dans ce Parlement, mais carrément quelques syncopes, voire quelques chutes de leur siège de l'un ou l'autre des parlementaires qui se diraient: "Comment osez-vous demander une hausse de l'impôt fédéral direct alors que vos caisses sont pleines à un niveau équivalent à peu près à un tiers du budget de la Confédération?"

Il y a un problème quand on discute de l'assurance-maladie: le cerveau fonctionne complètement autrement. Si les caisses ont plus d'un tiers d'un exercice annuel de réserves, ce n'est jamais un argument pour ne pas augmenter les primes. Au contraire, on trouve que les hausses de primes sont toujours justifiées; n'est-ce pas? Or, c'est exactement la même situation: les caisses ont aujourd'hui plus du tiers d'un encaissement annuel de primes sous forme de réserves. C'est comme si la Confédération avait environ 25 milliards de francs dans ses caisses et qu'elle nous demandait chaque année d'augmenter les impôts, en nous disant que nous devons absolument éviter de faire baisser la réserve que nous avons dans nos caisses.

La question est simple: pourquoi raisonne-t-on autrement pour l'assurance-maladie, qui gère un prélèvement obligatoire, c'est-à-dire un impôt, que pour les collectivités publiques? C'est exactement cette question que nous posent les différents cantons romands et le Tessin, qui nous disent qu'ils ne peuvent pas justifier auprès de leur population des augmentations de primes alors que le niveau des réserves est tellement élevé.

Les caisses ont plus de 12 milliards de francs de réserves. Cela correspond à deux fois le niveau légal des réserves, en moyenne. Il faut savoir en plus que le niveau légal des réserves, qui se situe autour de 6 milliards, a déjà lui-même été augmenté. Il y a encore une quinzaine d'années, avec 10 pour cent d'un exercice annuel, on considérait que les grandes caisses avaient suffisamment de réserves. Si on en était resté au même statut, aujourd'hui, c'est à peine 4 milliards de francs de réserves qu'il faudrait pour les caisses. Donc on aurait un excédent qui serait de 8 milliards. On aurait donc presque, en termes de réserves légales, une couverture de 300 pour cent, si on avait maintenu le même système de réserves qu'au début de la LAMal. Au début de la LAMal, on n'a pas vu les caisses faire faillite, on n'a pas vu de catastrophes. Donc ce niveau de réserves fixé à 10 pour cent d'un exercice annuel semblait parfaitement suffire.

Il y a donc quoi qu'il en soit 6 milliards de francs d'excédent aujourd'hui, alors que le niveau des réserves légales a déjà été augmenté. On est donc dans une sécurité totale. Peut-être bien que sur ces 6 milliards, 1 ou 2 milliards seront consommés par le déficit de primes de l'an passé ou par des problèmes boursiers. Mais, enfin, il en restera entre 3 et 4 à la fin de l'année; 3 ou 4 milliards de réserves excédentaires, chers collègues, cela correspond à une hausse de primes de plus de 10 pour cent! Cela veut dire que nous pourrions tout à fait, si nous utilisions ce stock, gérer l'année 2023 sans hausse de primes ou avec une hausse modérée, prendre les mesures de maîtrise des coûts que nous avons édictées la semaine passée, voir leur effet et espérer qu'en 2024, on puisse atterrir avec enfin un système qui suit une pente plus modérée.

Voilà une stratégie qui ne nécessite pas de prélèvement obligatoire supplémentaire et qui ne met pas en péril le système de l'assurance-maladie. Pourvu qu'on le veuille, chers collègues! Pourvu qu'on ait la volonté politique de ne pas accabler notre population davantage encore, alors que l'inflation déjà lui rogne toutes les marges de manoeuvre possibles et que les salaires stagnent! Voilà ce que nous pourrions faire. Pour cela, il faudrait au moins envoyer un signal politique en donnant suite à ces initiatives parlementaires, celle de notre collègue Nantermod et celles des cantons du Jura, du Tessin, de Neuchâtel, de Fribourg qui vont exactement dans le même sens.

Ces propositions sont techniquement très simples. Elles prévoient qu'en cas d'excès de 50 pour cent du niveau des réserves légales, on rende l'argent. S'il n'y a pas 50 pour cent d'excédent, il n'y a pas de problème, l'initiative ne s'applique pas. Mais dès qu'il y a plus de 50 pour cent d'excédent, on rend l'argent. Cela permet au système de primes de fonctionner sans plus avoir à débattre indéfiniment de cette question des réserves. Voilà qui assainirait la question d'une manière simple.

Il y a une autre manière de l'assainir: c'est de dire qu'aussi longtemps qu'on a autant de réserves, eh bien, on n'augmente pas les primes et on attend que ces réserves excessives soient dissoutes avant d'oser augmenter les impôts de nos concitoyens, surtout qu'il s'agit d'un impôt par tête, qui frappe particulièrement les familles de la classe moyenne et les ménages aux revenus modestes.

Nantermod Philippe · Mit-M · Conseil national · Valais · Groupe libéral-radical

Les réserves, c'est un de ces marronniers de l'assurance-maladie. Régulièrement, on en reparle, quand on constate que les caisses dorment sur un trésor de guerre immense, et que les assurés, pressés comme des citrons, ont besoin d'un peu d'air. Au hasard, cette année, quand on sait que les augmentations de primes seront de l'ordre de 6 à 8 pour cent alors qu'il y a autant de milliards de francs de réserves de trop.

La loi fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie définit certains grands principes liés à la gestion des caisses. Citons par exemple l'article 13 qui prévoit que l'assurance doit appliquer le principe de la couverture des besoins, étant entendu que la prime doit couvrir les coûts, ni plus, ni moins. Cette couverture est naturellement théorique, le calcul des primes relevant d'une alchimie qui échappe à plus d'un parlementaire, et encore à bien d'autres observateurs de la santé, même les plus avisés. Ainsi, dans des mouvements de prudence bienvenus, qui caractérisent ce que l'on pourrait parfois qualifier "d'esprit helvétique", il n'est pas rare que l'assurance reçoive davantage qu'elle ne reverse. C'est mieux que l'inverse, n'est-ce pas?

Bien entendu, ces excédents restent là où ils doivent être, dans les réserves. La loi interdit à l'assureur de s'enrichir et, dans l'assurance-maladie obligatoire, il n'y pas de bénéfice possible.

Cela n'a toutefois pas empêché les réserves de gonfler au-delà du raisonnable ces dernières années. On comptabilise ces réserves en pour cent du minimum légal. 100 pour cent correspond au minimum, au-dessous, votre caisse n'est pas armée pour faire face à ses obligations, au-delà, elle tiendra. Or, selon le dernier test de solvabilité LAMal de l'OFSP, la moyenne des réserves s'établit à plus de 200 pour cent, soit près de 6 milliards de francs de réserves excédentaires. Des caisses, parmi les plus importantes, ont des réserves qui avoisinent les 250 pour cent, soit deux fois et demie le minimum légal.

Cet argent n'est pas utilisé pour les assurés. Il n'a pas été mis à contribution durant la pandémie. Il s'agit d'un bas de laine superflu. Cet argent appartient aux citoyens, et à l'heure où l'on parle à nouveau d'augmentation massive des primes, un petit coup de pouce sous la forme d'une redistribution de ces réserves excédentaires paraît bienvenu.

Le Conseil fédéral a estimé qu'il était urgent d'agir. Par ordonnance, il a introduit le principe du calcul au plus juste ("Knappkalkulierung"), c'est-à-dire que les primes doivent être calculées au plus juste. En réalité, c'est au plus faux.

En résumé, il faut que la prime soit suffisamment mal calculée pour ne pas couvrir les coûts de manière à rendre petit à petit les excédents de réserve. Cela dit, on peut trouver que cette méthode de calcul fixée au niveau réglementaire n'est pas vraiment conforme au principe de la couverture des besoins fixé dans la loi. Le risque est élevé aussi que grandisse avec le temps l'écart entre les coûts et les primes, et qu'au final un choc se produise, le fameux effet yo-yo, avec une augmentation brusque des primes, que l'on cherche à éviter, pour rattraper la différence accumulée au fil du temps.

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique de notre conseil a ainsi estimé qu'il était urgent d'agir. Par mon initiative parlementaire, je demande que les caisses-maladie restituent les réserves accumulées au-delà de 150 pour cent. Ce chiffre correspond d'ailleurs aux directives de l'Office fédéral des assurances sociales. Je voudrais une obligation de restituer les réserves, alors qu'aujourd'hui cela se fait sur une base volontaire. Si les réserves d'une caisse-maladie dépassaient les 150 pour cent, cette dernière aurait l'obligation de rendre le surplus l'année suivante sous la forme d'un acompte sur les primes futures. Le montant devrait être réparti par canton et par catégorie d'assurés. Cette méthode permettrait d'une part d'éviter d'utiliser la restitution à des fins commerciales pour attirer de nouveaux assurés, et d'autre part d'éviter l'effet yo-yo qu'une réduction de la prime future pourrait indéniablement entraîner. La question des mesures transitoires est encore ouverte.

Le 27 octobre 2021, la commission a décidé de donner suite à mon initiative, par 14 voix contre 8 et 3 abstentions. Le 28 mars 2022, la commission du Conseil des Etats n'a pas suivi son homologue de notre conseil à une courte majorité, par 6 voix contre 5 et 1 abstentions. Le 20 mai 2022, votre commission a maintenu sa position, par 13 voix contre 12, et vous invite à soutenir cette initiative parlementaire pour qu'elle retourne au Conseil des Etats.

Une minorité estime quant à elle que les mesures volontaires sont suffisantes, qu'il n'y a pas de besoin d'agir, que les augmentations de primes entraîneront mécaniquement un effet de tassement des réserves et que les réserves, même si elles sont élevées en chiffres absolus, ne représentent qu'environ quatre mois et demi de dépenses brutes. Les cantons, par leurs initiatives, demandent, quant à eux, quelque chose de très proche, avec également un plafond fixé à 150 pour cent.

La majorité de la commission estime toutefois que le contenu de ces initiatives est très similaire à celui de l'initiative parlementaire que j'ai déposée et qu'il vaut mieux emprunter une seule voie, plus claire, pour parvenir à la même fin et éviter les doublons. Les arguments en faveur et en défaveur de l'initiative parlementaire précitée sont tous les mêmes.

Concrètement, le Conseil des Etats a décidé de ne pas donner suite aux initiatives cantonales, par 20 voix contre 17 et 1 abstention. La majorité est donc très courte dans l'autre chambre sur ces questions. La commission a suivi la Chambre haute, par 14 voix contre 11, sur les initiatives cantonales. Par contre, il existe une volonté claire au sein de la commission d'agir sur les réserves excédentaires. Que ce soit par la voix de la majorité ou par la voix du Conseil fédéral, il y a matière à agir concernant les réserves.

Mäder Jörg · Mit-M · Conseil national · Zurich · Groupe vert'libéral

Wir haben hier sechs Vorstösse, eine parlamentarische Initiative Nantermod und, wie von der Präsidentin gesagt, fünf Standesinitiativen. Thema sind die Reserven der Krankenkassen respektive die Regelungen bezüglich deren Höhe.

Dass Krankenkassen Reserven brauchen, ist klar; das ist in jedem Versicherungsgeschäft so. Und dass es Untergrenzen gibt, ist eine versicherungstechnische Notwendigkeit, eine Logik. Aufgrund der Bedeutung der Krankenkassen, der Krankenversicherung für die Bevölkerung ist auch klar, dass es hier gesetzliche Regelungen braucht. Die Frage ist aber: Braucht es auch eine Obergrenze?

Folgende Vorbemerkungen: Die Verwendung dieser Reserven ist klar. Sie können nur im Zusammenhang mit der OKP zugunsten der Versicherten verwendet werden. Eine Zweckentfremdung ist so nicht möglich. Der Abbau dieser Reserven, sofern sie über der Untergrenze liegen, ist für die Krankenkassen jederzeit möglich, aber freiwillig. Es ist auch zu sagen, dass die Entwicklung der Prämien und der Kosten in den letzten Jahren sehr synchron verlaufen ist. Das heisst, in den einen Jahren war das ein bisschen mehr und in den anderen Jahren ein bisschen weniger der Fall. Im Grossen und Ganzen decken aber die Prämien die Kosten ganz klar. Der direkte Bedarf an den Reserven war also in den letzten Jahrzehnten eigentlich inexistent.

Die Reserven haben aber in den letzten Jahren stark zugenommen; wir haben das bereits von meinem Vorredner gehört. Teilweise stiegen sie auf Faktor 2,5 der Untergrenze. Zu sagen ist auch, dass ein Grossteil dieses Reservezuwachses aus Kapitalerträgen stammt. Er ist also eine Folge der Fähigkeit der Krankenkassen, gute Investoren, gute Banker zu sein, und stammt nicht einmal unbedingt aus ihrer Kerntätigkeit, die Gesundheitskosten im Griff zu behalten.

Es ist auch zu sagen, dass wir einen Versicherungszwang haben. Die Krankenkassen haben also Zwangskunden, uns alle. Sie verwalten von daher ein Vermögen von uns, die Reserven, ohne dass wir Kunden wirklich viel dazu sagen können. Ja, grundsätzlich ist es immer noch unser Geld, das ist korrekt. Aber wir haben keine Verfügungsgewalt darüber. Wir können nur minim bis gar nicht darüber bestimmen, was mit diesem Geld passiert. Die Krankenkassen können also relativ einfach dieses Vermögen anhäufen und weiterentwickeln, ohne dass es wirklich zugunsten der Prämienzahler genutzt wird. Wie gesagt, in den letzten Jahren war der Bedarf nicht vorhanden.

Ich glaube, das ist aus Sicht der Bevölkerung keine sinnvolle Situation. Von daher braucht es durchaus auch eine Regelung bezüglich einer Obergrenze. Ich bitte Sie zu beachten, dass wir bei dieser Initiative in der ersten Phase sind. Es ist nicht schon definitiv gesagt, dass 150 Prozent der endgültige Wert ist. Auch bezüglich Übergangsbestimmungen gibt es durchaus noch Spielraum, um diese weiterzuentwickeln und zu diskutieren.

Zur Aussage, dass die aktuellen Reserven nur für vier Monate reichen: Wenn die Bevölkerung während vier Monaten nicht fähig ist, die Krankenkassenprämien zu bezahlen, wird wahrscheinlich vieles andere in diesem Land auch nicht funktionieren, und zwar insbesondere die Landesversorgung mit Strom, Wasser und Nahrungsmitteln. In dieser Situation haben wir doch wesentlich grössere Probleme als diese Reserven. Diese Reserven sind nicht für den Totalausfall gedacht, sondern für den Fall, dass es einmal wirklich etwas mehr braucht.

In diesem Sinne bittet Sie die Kommissionsmehrheit, der parlamentarischen Initiative Nantermod Folge zu geben.

Zu den fünf Standesinitiativen: Inhaltlich ist dieses Thema jetzt mit der parlamentarischen Initiative aufgenommen. Man kann daher fast sagen, dass man frei entscheiden kann, ob man diese fünf Geschäfte mitnehmen, die Traktandenliste also entsprechend lang belassen will oder ob man den Standesinitiativen im jetzigen Moment keine Folge geben und das Thema wirklich über die parlamentarische Initiative weiterbearbeiten will.

Die Kommission bittet Sie mit klarer Mehrheit, hier den Weg der Weiterentwicklung der parlamentarischen Initiative Nantermod zu gehen und den Standesinitiativen keine Folge zu geben.

Vote

20.463

Präsidentin (Kälin Irène, Präsidentin): Die Mehrheit beantragt, der parlamentarischen Initiative Folge zu geben. Eine Minderheit Humbel beantragt, ihr keine Folge zu geben.

Abstimmung - Vote

Für Folgegeben ... 107 Stimmen

Dagegen ... 58 Stimmen

(1 Enthaltung)

Vote

20.301, 20.305, 20.329, 20.334, 21.301

Präsidentin (Kälin Irène, Präsidentin): Die Mehrheit beantragt, den Standesinitiativen keine Folge zu geben. Eine Minderheit Maillard beantragt, ihnen Folge zu geben.

Abstimmung - Vote

Für Folgegeben ... 73 Stimmen

Dagegen ... 91 Stimmen

(2 Enthaltungen)