Ordonnance du DFI
sur les prestations dans l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Annexe 1

(art. 1) Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins

Annexe 1a

Restriction de prise en charge des coûts pour certaines interventions électives I. Liste des interventions électives à effectuer en ambulatoire 1. Opérations des veines variqueuses des membres inférieurs Les interventions marquées d’un astérisque (*) ne doivent être effectuées en ambulatoire en principe que si elles sont unilatérales.

201911 Ligature et stripping de veines variqueuses (38.5): 38.50 Ligature et stripping de veines variqueuses, site non précisé Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs (38.59), Détail de la sous-catégorie 38.59 (38.59.0): 38.59.00 Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, SAP 38.59.10 Ligature, excision et stripping de veines variqueuses et veines perforantes des membres inférieurs (en tant qu’intervention indépendante) 38.59.20* Crossectomie et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, SAP 38.59.21* Crossectomie et stripping de la veine grande saphène 38.59.22* Crossectomie et stripping de la veine petite saphène 38.59.30* Crossectomie (isolée), SAP 38.59.31* Crossectomie (isolée), veine grande saphène 38.59.32* Crossectomie (isolée), veine petite saphène 38.59.40 Traitement de veines variqueuses par laser local 38.59.50 Traitement endoluminal de veines variqueuses 38.59.51 Traitement de veines variqueuses par laser endoveineux (EVLT) 38.59.52 Ablation endoveineuse de veines variqueuses par radiofréquence 38.59.59 Traitement endoluminal de veines variqueuses, autre 38.59.99 Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, autre Autre excision de vaisseau (38.6): 38.69 Autre excision de veines de membre inférieur

2. Interventions pour hémorroïdes Interventions pour hémorroïdes (49.4): 49.41 Réduction d’hémorroïdes 49.42 Injection d’hémorroïdes 49.43 Cautérisation d’hémorroïdes 49.44 Destruction d’hémorroïdes par cryothérapie 49.45 Ligature d’hémorroïdes Excision d’hémorroïdes (49.46), Détail de la sous-catégorie 49.46 (49.46.0): 49.46.00 Excision d’hémorroïdes, SAP 49.46.10 Excision d’hémorroïdes, hémorroïdopexie 49.46.11 Excision d’hémorroïdes, ligature d’artère hémorroïdale 49.46.12 Excision d’hémorroïdes avec plastie réparatrice 49.46.99 Excision d’hémorroïdes, autre 49.47 Évacuation d’hémorroïdes thrombosées Autres interventions pour hémorroïdes (49.49), Détail de la sous-catégorie 49.49 (49.49.0): 49.49.00 Autres interventions pour hémorroïdes, SAP 49.49.10 Autres interventions pour hémorroïdes, sclérose 49.49.11 Autres interventions pour hémorroïdes, ligature élastique 49.49.99 Autres interventions pour hémorroïdes, autre 3. Opérations unilatérales des hernies Les interventions électives suivantes ne doivent en principe être effectuées en ambulatoire que si:

1. elles concernent un seul côté du corps;

2. il ne s’agit pas d’une opération de récidive.

Réparation de hernie inguinale (53.0): 53.00 Réparation de hernie inguinale, SAP Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte (53.06), Détail de la sous-catégorie 53.06 (53.06.0): 53.06.11 Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte, sans implantation de membranes ou filets 53.06.21 Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte, avec implantation de membranes et filets Opération de hernie inguinale, par laparoscopie (53.07), Détail de la sous-catégorie 53.07 (53.07.0): 53.07.11 Opération de hernie inguinale, par laparoscopie, sans implantation de membranes ou filets 53.07.21 Opération de hernie inguinale, par laparoscopie, avec implantation de membranes et filets 53.09* Réparation de hernie inguinale, autre 4. Examens et interventions au niveau du col utérin ou de l’utérus Les interventions marquées du signe « ° » ne doivent en principe être effectuées en ambulatoire que si elles sont indépendantes d’un accouchement.

Opérations du col utérin (67): 67.0 Dilatation du canal cervical Techniques diagnostiques concernant le col utérin (67.1): 67.11 Biopsie endocervicale 67.12 Autre biopsie du col utérin 67.19 Autres techniques diagnostiques concernant le col utérin 67.2 Conisation du col utérin Autre excision ou destruction de lésion ou de tissu du col utérin (67.3): 67.31 Marsupialisation de kyste du col utérin 67.32 Destruction de lésion du col utérin par cautérisation 67.33 Destruction de lésion du col utérin par cryochirurgie 67.34 Destruction de lésion ou de tissu du col utérin par électrocoagulation 67.35 Destruction de lésion ou de tissu du col utérin par coagulation au laser 67.39 Autre excision ou destruction de lésion ou de tissu du col utérin Techniques diagnostiques concernant l’utérus et les structures de soutien (68.1): 68.11 Examen digital de l’utérus Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien (68.12), Détail de la souscatégorie 68.12 (68.12.0): 68.12.00 Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien, SAP 68.12.10 Hystéroscopie, SAP 68.12.11 Hystéroscopie diagnostique 68.12.12 Hystérosalpingoscopie diagnostique 68.12.19 Hystéroscopie, autre 68.12.99 Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien, autre 68.15 Biopsie fermée des ligaments utérins 68.16 Biopsie fermée de l’utérus Autres opérations de l’utérus et des structures de soutien (69), Dilatation et curetage de l’utérus (69.0): 69.02° Dilatation et curetage utérin après accouchement ou avortement 69.09 Autre dilatation et curetage de l’utérus Aspiration curetage de l’utérus (69.5): 69.52° Aspiration curetage d’utérus après accouchement ou avortement 69.59 Aspiration curetage de l’utérus, autre 5.

Arthroscopies du genou, y compris opérations du ménisque Arthroscopie, genou (80.26), Détail de la sous-catégorie 80.26 (80.26.0): 80.26.00 Arthroscopie, genou, SAP 80.26.10 Arthroscopie diagnostique, genou 80.26.99 Arthroscopie, genou, autre Meniscectomie du genou (80.6), Meniscectomie du genou (80.6X), Détail de la sous-catégorie 80.6X.00 Méniscectomie du genou, SAP 80.6X.10 Méniscectomie du genou, sous arthroscopie, partielle 80.6X.11 Méniscectomie du genou, sous arthroscopie, totale 80.6X.99 Méniscectomie du genou, autre Autre excision ou destruction locale de lésion articulaire, genou (80.86), Détail de la souscatégorie 80.86 (80.86.0): 80.86.11 Débridement de l’articulation du genou 80.86.13 Excision de kyste méniscal de l’articulation du genou 6. Opérations sur des amygdales et des végétations adénoïdes Amygdalectomie, sans excision de végétations adénoïdes (28.2): 28.2X.10 Résection partielle d’amygdale, sans excision de végétations adénoïdes 28.6 Excision de végétations adénoïdes, sans amygdalectomie II. Critères à satisfaire pour un traitement en milieu hospitalier Remarque introductive L’astérisque (*) qui suit le code CIM-10 dans la dernière colonne du tableau signifie que tous les codes CIM-10 débutant avec cette racine (= lettre et numéro avant l’astérisque) sont concernés par la réglementation définie dans la ligne.

MedStat12 (classification CIM-10-GM, version 201813, âge) Âge 1.1 Enfant ≤3 ans Âge Comorbidité somatique sévère ou instable 2.1 Malformations Malformations congénitales de l’appareil Q20*–Q34* circulatoire ou respiratoire 3.1 Système circulatoire Insuffisance ventriculaire; NYHA >II I50.13; I50.14; 3.2 Hypertension artérielle difficile à réguler non codé 4.1 Problème broncho- BPCO GOLD >II J44*, cinquième pulmonaire, seulement position -0 ou -1 4.2 en cas d’anesthésie Asthme instable ou exacerbé non codé générale 4.3 Syndrome d’apnée obstructive du sommeil, non codé SAOS avec IAH ≥15 et pas de CPAP possible à domicile 4.4 Oxygénothérapie de longue durée non codé 5.1 Anomalies de la Anomalies de la coagulation, purpura et D65*–69* coagulation autres affections hémorragiques 5.2 Traitement médical anticoagulant Z92.1 5.3 Anticoagulation Double antiagrégation plaquettaire non codé MedStat (classification CIM-10-GM, version 2018, âge) 6.1 Insuffisance rénale Insuffisance rénale, stade >3 N18.4; N18.5

MedStat (classification CIM-10-GM, version 2018, âge) 7.1 Métabolisme Diabète sucré difficile à réguler, instable non codé 7.2 Obésité (IMC ≥40) E66*, cinquième (chez les enfants: >97e percentile) position -2, -4, -5 (IMC <17,5, l’exception de tion des stades de la malnutrition chez les enfants selon le manuel de codage 14) ) 7.4 Anomalies sévères du métabolisme E70*–E72*; 9.1 Psychisme Dépendances (alcool, médicaments, drogue) F10*–19*, avec complications quatrième position -0, -3, -4, -5, -6 9.2 Troubles mentaux sévères et instables, qui non codé rendent impossible le suivi du traitement après une intervention ambulatoire Autres facteurs

Annexe

(ch. III) Modification d’un autre acte L’annexe de l’ordonnance du DFI du 20 novembre 2012 sur les fichiers de données pour la transmission des données entre fournisseurs de prestations et assureurs¹⁵ est modifiée comme suit:

Structure uniforme au niveau suisse des fichiers de données