RO 2019 4387

Ordonnance du DFI
sur les prestations dans l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS)

Modification du 6 décembre 2019

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI)
arrête:

I

L’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins¹ est modifiée comme suit:

Remplacement d’une expression Ne concerne que le texte italien.

Art. 12a, let. c

L’assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après: Mesure Conditions

c. Vaccination contre l’influenza¹. Vaccination annuelle pour les personnes présentant un risque de complications élevé, selon le Plan de vaccination 2019. 2. En cas de menace de pandémie d’influenza ou lors d’une pandémie d’influenza, pour les personnes pour lesquelles l’OFSP recommande une vaccination2. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (vaccin compris).

Voir l’O du 29 avr. 2015 sur les épidémies; RS 818.101.1.

Art. 12e, let. d

L’assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après: Mesure Conditions

d. Dépistage du cancer du côlon Tranche d’âge de 50 à 69 ans Méthodes: – analyse visant à détecter la présence de sang occulte dans les selles, tous les deux ans, analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA), coloscopie en cas de résultat positif, ou – coloscopie, tous les dix ans. Si l’analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux de Bâle-Ville, de Fribourg, de Genève, des Grisons, du Jura, de Neuchâtel, d’Uri, de Vaud, du Valais ou de l’arrondissement administratif du Jura bernois, aucune franchise n’est perçue pour cette prestation.

II

Les annexes¹ et 1a sont modifiées conformément aux textes ci-joints.

L’annexe 23 («Liste des moyens et appareils») est modifiée.

III

La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 2020.

6 décembre 2019 Département fédéral de l’intérieur: Alain Berset

Non publiée au RO (art. 20a). La modification peut être consultée à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Liste des moyens et appareils (LiMa)

Annexe 1

(art. 1) Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins

Art. Ch. 1 .3, 2.1, 2.5 et 9.2

1 Chirurgie

1.3 Orthopédie, traumatologie … Greffe autologue Oui En cours d’évaluation¹.1.2002/ de chondrocytes Traitement des lésions osseuses post-traumatiques¹.1.2004/ de l’articulation du genou. Les indications et 1.1.2017 / contre-indications énumérées dans la fiche¹.1.2020 d’information 2016.131.725.01-1 du 26 octobre jusqu’au 2011 de la Commission des tarifs médicaux LAA 31.12.2020 (CMT) sont déterminantes. Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie a donné préalablement une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. …

2 Médecine interne

2.1 Médecine interne générale

… Photophorèse Oui Réticulomatose cutanée (syndrome de Sézary).¹.1.1997 extracorporelle Oui Maladie du greffon contre l’hôte en cas¹.1.2009/ d’échec de la thérapie conventionnelle¹.1.2012 (par ex. corticostéroïdes). Oui En cours d’évaluation¹.1.2009/ En cas de syndrome de bronchiolite oblitérante¹.8.2016/ après une transplantation pulmonaire, lorsque¹.1.2020 l’augmentation de l’immunosuppression ou la jusqu’au tentative de traitement par macrolides ont échoué. 31.12.2021 2.5 Oncologie … Thérapie par lympho- Oui La thérapie comprend le complexe thérapeutique¹.1.2020 cytes CAR-T suivant: le prélèvement de lymphocytes T auto- (CAR = récepteur logues (aphérèse), leur modification génétique et antigénique chimé- leur expansion ex vivo, les éventuelles préthérarique) pies de lymphodéplétion, la perfusion des lymavec/chez: phocytes CAR-T ainsi que le traitement des éventuels effets secondaires spécifiques à ces lymphocytes. Réalisation dans les centres accrédités par «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» pour la transplantation allogénique et/ou autologue de cellules souches et selon les normes éditées par JACIE et la «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)»: «FACT-JACIE International Standards for hematopoietic Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 6e édition de mars 2017 ou 7e édition de mars 2018. Tous les cas doivent être saisis dans un registre. Si la thérapie doit être effectuée dans un centre qui n’est pas reconnu conformément aux exigences susmentionnées, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l’assureurmaladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil. – Tisagenlecleucel: Oui En cours d’évaluation.

1.1.2020 En cas de lymphome Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie jusqu’au diffus à grandes a donné préalablement une garantie spéciale après 31.12.2022 cellules B (LDGCB, avoir consulté le médecin-conseil. selon la classification 2008 des néoplasies hématopoïétiques et lymphoïdes de l’OMS) en rechute ou réfractaire à la thérapie, après au moins deux lignes de traitement. Chez les patients pédiatriques et les jeunes adultes jusqu’à l’âge de 25 ans présentant une leucémie aiguë lymphoblastique à cellules B (LAL à cellules B), qui: – est réfractaire, – a récidivé après une transplantation autologue de cellules souches, ou qui – a récidivé après deux ou plus lignesde traitement.

– Axicabtagène Oui En cours d’évaluation.¹.1.2020 Ciloleucel: Prise en charge uniquement si l’assureur-maladie jusqu’au En cas de lymphome a donné préalablement une garantie spéciale après 31.12.2022 diffus à grandes cel- avoir consulté le médecin-conseil. lules B (LDGCB, selon la classification 2008 des néoplasies hémato-poïétiques et lym-phoïdes de l’OMS) en rechute ou réfractaire à la thérapie ou de lymphome médiastinal primitif à cellules B (LBPM), après au moins deux lignes de traitement

Radiologie 9.2 Autres procédés d’imagerie … Tomographie par Oui Dans des centres qui satisfont aux directives¹.1.1994/ émission de posi- administratives du 20 juin 2008 de la Société¹.4.1994/ trons (TEP, TEP/TC) suisse de médecine nucléaire (SSMN)4.¹.1.1997/

a) Au moyen de 18F-Fluoro-Deoxy-Glucose¹.1.1999/ (FDG), seulement pour les indications sui-¹.1.2001/ vantes:¹.1.2004/ 1. en cardiologie:¹.1.2005/ – comme mesure préopératoire avant¹.1.2006/ une transplantation cardiaque,¹.8.2006/ – en cas de suspicion de sarcoïdose car-¹.1.2009/ diaque, comme diagnostic secondaire¹.1.2011/ et contrôle thérapeutique¹.7.2013/ – en cas de suspicion d’infection¹.7.2014/ d’implants cardiologiques;¹.1.2016/ 2. en oncologie:¹.7.2018/ – selon les directives cliniques du¹.1.2019/ 28 avril 2011 de la SSMN5, cha-¹.3.2019 pitre¹.0, pour TEP au FDG, 3. en neurologie: – comme mesure préopératoire en cas d’épilepsie focale résistante à la thérapie, – pour diagnostic de démence: comme examen complémentaire dans des cas peu clairs, après examen préalable par des spécialistes en gériatrie, psychiatrie ou neurologie; jusqu’à l’âge de 80 ans révolus, avec un test de

Le document peut être consulté à l’adresse suivante: www.ofsp.admin.ch/ref.

Folstein (Mini-Mental-Status-Test) d’au moins 10 points et une démence durant depuis 5 ans au maximum; pas d’examen préalable par TEP ou TEMP (Single Photon Emission Computed Tomography). 4. En médecine interne générale ou infectiologie: – en cas de fièvre d’origine inconnue, après un examen non conclusif en médecine interne et en infectiologie et imagerie médicale y compris IRM ou TC, selon prescription par des spécialistes en médecine interne générale, en infectiologie, en rhumatologie, en allergologie et immunologie clinique, – en cas de suspicion d’infection de greffons vasculaires, – en cas d’échinococcose alvéolaire dans la perspective d’une éventuelle suspension du traitement médicamenteux; 5. En cours d’évaluation:¹.7.2014/ pour la question «effet de masse», selon¹.1.2018/ les directives cliniques du 28 avril 2011¹.1.2019/ de la SSMN, chapitre 2.0, pour TEP au¹.1.2020 FDG. jusqu’au 31.12.2020

Au moyen de N-13 Ammoniaque, seulement¹.7.2013 pour l’indication suivante: pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde.
Au moyen de rubidium 82, seulement pour¹.7.2013 l’indication suivante: pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l’effort) en vue d’évaluer l’ischémie du myocarde.
Au moyen de 18F-Fluorocholine, seulement¹.7.2014/ pour les indications suivantes:¹.1.2018/ pour examiner une récidive biochimique¹.1.2019 démontrée (élévation du PSA) d’un carcinome prostatique En cours d’évaluation:¹.7.2018 pour la localisation préopératoire d’un adé- jusqu’au nome parathyroïdien en cas 30.6.2020 d’hyperparathyroïdie primaire, si l’imagerie médicale conventionnelle est négative ou non conclusive (scintigraphie au sestamibi ou -TEMP/TC).

Au moyen de 18F Ethyl-Thyrosine (FET),¹.1.2016 seulement pour l’indication suivante: à des fins d’évaluation dans le cas des tumeurs cérébrales et de réévaluation dans le cas des tumeurs cérébrales malignes.
Au moyen du traceur PSMA, seulement pour¹.1.2017/ l’indication suivante:¹.1.2019 pour examiner une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d’un carcinome prostatique.
Au moyen de peptides DOTA, seulement¹.7.2017 pour l’indication suivante: tumeurs neuroendocrines différenciées: évaluation (staging) et réévaluation (restaging) du stade d’évolution de la maladie.
Au moyen de H215O, seulement pour¹.7.2018 l’indication suivante: pour mesurer la perfusion avant et après une intervention de revascularisation cérébrale en cas de maladie de Moyamoya. Non a) Au moyen de 18F-Fluoride¹.1.2013/
Au moyen de 18F-Florbetapir¹.7.2014/ 1.1.2015/
Avec d’autres isotopes que 18F-Fluoro-Deoxy-¹.1.2011/ Glucose (FDG), 18F-Fluorocholine, N-13¹.1.2016/ Ammoniaque, rubidium 82 ou 18F-Ethyl-¹.7.2017/ Thyrosine (FET), PSMA, péptides DOTA ou 1.7.2018/ …

Annexe 1a

Restriction de prise en charge des coûts pour certaines interventions électives Ch. I I. Liste des interventions électives à effectuer en ambulatoire 1. Opérations des veines variqueuses des membres inférieurs Les interventions marquées d’un astérisque (*) ne doivent être effectuées en ambulatoire en principe que si elles sont unilatérales.

20206 Ligature et stripping de veines variqueuses: 38.50 Ligature et stripping de veines variqueuses, site non précisé Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs: 38.59.00 Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, SAP 38.59.10 Ligature, excision et stripping de veines variqueuses et veines perforantes des membres inférieurs (en tant qu’intervention indépendante) 38.59.20* Crossectomie et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, SAP 38.59.21* Crossectomie et stripping de la veine grande saphène 38.59.22* Crossectomie et stripping de la veine petite saphène 38.59.30* Crossectomie (isolée), SAP 38.59.31* Crossectomie (isolée), veine grande saphène 38.59.32* Crossectomie (isolée), veine petite saphène 38.59.40 Traitement de veines variqueuses par laser local 38.59.50 Traitement endoluminal de veines variqueuses 38.59.51 Traitement de veines variqueuses par laser endoveineux (EVLT) 38.59.52 Ablation endoveineuse de veines variqueuses par radiofréquence 38.59.59 Traitement endoluminal de veines variqueuses, autre 38.59.99 Ligature et stripping de veines variqueuses des membres inférieurs, autre Autre excision de vaisseau: 38.69 Autre excision de veines de membre inférieur

La classification suisse des interventions chirurgicales (CHOP), version 2020, est disponible sur: www.statistique.admin.ch > Trouver des statistiques > Santé > Bases statistiques et enquêtes > Nomenclatures > Classifications et codages médicaux > Instruments pour le codage médical.

2. Interventions pour hémorroïdes Interventions pour hémorroïdes: 49.40 Interventions pour hémorroïdes, SAP 49.41 Réduction d’hémorroïdes 49.42 Injection d’hémorroïdes 49.43 Cautérisation d’hémorroïdes 49.44 Destruction d’hémorroïdes par cryothérapie 49.45 Ligature d’hémorroïdes Excision d’hémorroïdes: 49.46.00 Excision d’hémorroïdes, SAP 49.46.10 Excision d’hémorroïdes, hémorroïdopexie 49.46.11 Excision d’hémorroïdes, ligature d’artère hémorroïdale 49.46.12 Excision d’hémorroïdes avec plastie réparatrice 49.46.99 Excision d’hémorroïdes, autre 49.47 Évacuation d’hémorroïdes thrombosées 49.49 Interventions pour hémorroïdes, autre 3. Opérations unilatérales des hernies Les interventions électives suivantes ne doivent en principe être effectuées en ambulatoire que:

si elles concernent un seul côté du corps;
s’il ne s’agit pas d’une opération de récidive.

Réparation de hernie inguinale: 53.00 Réparation de hernie inguinale, SAP Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte: 53.06.11 Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte, sans implantation de membranes ou filets 53.06.21 Opération de hernie inguinale, par chirurgie ouverte, avec implantation de membranes et filets Opération de hernie inguinale, par laparoscopie (: 53.07.11 Opération de hernie inguinale, par laparoscopie, sans implantation de membranes ou filets 53.07.21 Opération de hernie inguinale, par laparoscopie, avec implantation de membranes et filets 53.09 Réparation de hernie inguinale, autre 4. Examens/interventions au niveau du col utérin ou de l’utérus Les interventions marquées du signe «°» ne doivent en principe être effectuées en ambulatoire que si elles sont indépendantes d’un accouchement.

Opérations du col utérin: 67.0 Dilatation du canal cervical Techniques diagnostiques concernant le col utérin: 67.11 Biopsie endocervicale 67.12 Autre biopsie du col utérin 67.19 Autres techniques diagnostiques concernant le col utérin 67.2 Conisation du col utérin Autre excision ou destruction de lésion ou de tissu du col utérin: 67.31 Marsupialisation de kyste du col utérin 67.32 Destruction de lésion du col utérin par cautérisation 67.33 Destruction de lésion du col utérin par cryochirurgie 67.34 Destruction de lésion ou de tissu du col utérin par électrocoagulation 67.35 Destruction de lésion ou de tissu du col utérin par coagulation au laser 67.39 Autre excision ou destruction de lésion ou de tissu du col utérin Techniques diagnostiques concernant l’utérus et les structures de soutien: 68.11 Examen digital de l’utérus Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien: 68.12.00 Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien, SAP 68.12.10 Hystéroscopie, SAP 68.12.11 Hystéroscopie diagnostique 68.12.12 Hystérosalpingoscopie diagnostique 68.12.19 Hystéroscopie, autre 68.12.99 Endoscopie diagnostique de l’utérus et des structures de soutien, autre 68.15 Biopsie fermée des ligaments utérins 68.16 Biopsie fermée de l’utérus Autres opérations de l’utérus et des structures de soutien, Dilatation et curetage de l’utérus: 69.02° Dilatation et curetage utérin après accouchement ou avortement 69.09 Autre dilatation et curetage de l’utérus Aspiration curetage de l’utérus: 69.52° Aspiration curetage d’utérus après accouchement ou avortement 69.59 Aspiration curetage de l’utérus, autre 5. Arthroscopies du genou, y compris opérations du ménisque Arthroscopie, genou: 80.26.00 Arthroscopie, genou, SAP 80.26.10 Arthroscopie diagnostique, genou 80.26.99 Arthroscopie, genou, autre Meniscectomie du genou: 80.6X.00 Méniscectomie du genou, SAP 80.6X.10 Méniscectomie du genou, sous arthroscopie, partielle 80.6X.11 Méniscectomie du genou, sous arthroscopie, totale 80.6X.99 Méniscectomie du genou, autre Autre excision ou destruction locale de lésion articulaire, genou: 80.86.11 Débridement de l’articulation du genou 80.86.13 Excision de kyste méniscal de l’articulation du genou 6.

Opérations sur des amygdales et des végétations adénoïdes Tonsillotomie et adénoïdectomie: 28.2X.10 Résection partielle d’amygdale, sans excision de végétations adénoïdes 28.6 Excision de végétations adénoïdes, sans amygdalectomie

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