Ordonnance
sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie
(OCoR)

Un PCG non autonome regroupe les médicaments qui contiennent certains principes actifs utilisés pour traiter une affection qui n’est en soi pas particulièrement coûteuse, mais qui, en combinaison avec une autre affection donnée particulièrement coûteuse, peut induire des coûts supplémentaires et augmenter encore le risque de maladie. Le PCG non autonome forme, avec le PCG relatif à l’autre affection particulièrement coûteuse, un PCG combiné.

Remplit les conditions d’attribution à un PCG l’assuré auquel a été remis, au cours de l’année précédente, au moins le nombre minimal défini de doses quotidiennes standard ou d’emballages de médicaments:

Le DFI détermine le nombre minimal de doses quotidiennes standard ou d’emballages de médicaments pour chaque PCG.

Les assureurs livrent les données le 31 mars au plus tard.

Sont pris en compte pour la livraison des données les prestations décomptées jusqu’๠mois avant la date prévue à l’al.³ ainsi que les changements dans les effectifs d’assurés qui sont survenus jusqu’๠mois avant cette date, à condition que ces prestations et ces changements concernent l’année civile déterminante pour le relevé.

Les organes de révision des assureurs remettent à l’institution commune, le 15 avril au plus tard, un rapport sur l’exactitude et l’exhaustivité des données livrées en vertu de l’art. 6.

Si elle constate, sur la base des données rassemblées, qu’un assuré est affilié pendant 13 mois ou plus pour la même année civile, elle communique à chaque assureur concerné:

1. le numéro de ligne correspondant de la livraison des données par les assureurs concernés;

2. les nom et numéro d’identification de l’autre assureur ou des autres assureurs.

L’institution commune calcule par canton:

1. l’allégement et la part de chaque assureur à l’allégement;

2. la part qui incombe à l’assureur pour le financement de l’allégement.

Pour la compensation des risques de l’année précédente, l’institution commune communique à chaque assureur, le 10 juin au plus tard:

1. le décompte de soldes qui le concerne, ventilé par canton et par groupe de risque, incluant les données suivantes: 1. les mois d’assurance, 2. la somme des redevances de risque et celle des contributions de compensation, 3. la somme des suppléments pour les PCG, 4. la somme des allégements et celle des charges financières découlant de la répercussion de la part qui incombe à l’assureur pour le financement de l’allégement, 5. le total des sommes visées aux ch. 2, 3 et 4;

2. les données suivantes relatives aux personnes qui étaient assurées chez lui durant l’année de compensation: 1. les PCG de l’année précédente, 2. l’indication d’un séjour dans un hôpital ou un établissement médicosocial au cours de l’année précédente, 3. l’indication d’un changement d’assureur au cours de l’année précédente.

Elle transmet les données visées à l’al.¹, let. b, et le numéro de ligne de la livraison des données par l’assureur.

Elle établit, après chaque calcul de la compensation des risques, une statistique:

1. des mois d’assurance, des prestations brutes et des participations aux coûts, par groupe de risque et par canton, d’une part, et pour l’ensemble de la Suisse, d’autre part;

2. des mois d’assurance, des prestations brutes et des participations aux coûts, par PCG pour l’ensemble de la Suisse;

3. des taux de redevance et de contribution dans les groupes de risque, par canton;

4. des suppléments pour PCG;

5. de l’allégement des assureurs par jeune adulte, par canton;

6. de la charge financière des assureurs par assuré âgé de 26 ans et plus, découlant de la répercussion des parts qui incombent aux assureurs pour le financement de l’allégement, par canton.

La statistique et le rapport sont publiés chaque année, le 10 juin au plus tard.

Pour les besoins du calcul des primes des jeunes adultes, l’institution commune publie chaque année, le 10 juin au plus tard, les données suivantes concernant les enfants, livrées en vertu de l’art. 6 sous forme agrégée, par sexe et par indication d’un séjour dans un hôpital au cours de l’année précédente:

1. mois d’assurance, par canton et pour l’ensemble de la Suisse;

2. prestations brutes, par canton et pour l’ensemble de la Suisse;

3. participations aux coûts, par canton et pour l’ensemble de la Suisse .

L’institution commune ne peut utiliser les données récoltées auprès des assureurs que pour procéder à la compensation des risques, pour établir la statistique, pour contrôler les données et pour communiquer les données visées à l’art. 10, al. 3.

Lorsqu’un assureur apprend, notamment par une communication de l’institution commune au sens de l’art. 10, al. 3, de l’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie³, qu’une personne est également assurée auprès d’un autre assureur ou d’autres assureurs, il rend, après avoir entendu cette personne, la décision de mettre fin aux rapports d’assurance qui ne respectent pas les dispositions de la LAMal.