Procès-verbal : Examen théorique

Département fédéral de l'environnement, des transports, de l'énergie et de la communication

Division Infrastructure

Procès-verbal d'examen pour conducteur de véhicules moteurs Annexe 9 à la directive Examens de capacité et périodiques

Conducteur de véhicules moteurs : Titre: Nom, Prénom: Adresse: NPA Lieu: Date de naissance: Nationalité: Entreprise: N° permis OFT:

Examinateur: Nom, Prénom: N° permis OFT:

Genre d'examen

Examen de capacité Examen périodique Extension

Réseau(x) / Tronçon(s) Prescriptions d'exploitation ETF

Extensions Catégorie ETCS sans SH Catégorie directe Aucune A B Catégorie indirecte Aucune Ai Bi

Restrictions pratiques par rapport au standard Vmax km/h:

1) Prescriptions étrangères ligne(s) en zone frontalière:

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Département fédéral de l'environnement, des transports, de l'énergie et de la communication

Division Infrastructure

Procès-verbal d'examen pour conducteur de véhicules moteurs Annexe 9 à la directive Examens de capacité et périodiques

Examen théorique Examen complémentaire N° de permis: Date de l'examen:

Branches /PCT Domaines spécialisés 300.1 300.2 300.3 300.4 300.4.4 300.5 300.6 300.7 300.8 300.9 300.10 300.11 300.12 300.13 300.14 300.15

Examen tramway:

Evaluation écrite en %

Evaluation orale en %

Evaluation totale des prestations: lorsque toutes les branches/domaines ≥ 60 %, sinon mentionner l'évaluation insuffisante la plus basse 92 - 100% très bien 60 - 75% suffisant 76 - 91% bien 01 - 59% insuffisant Justification:

Résultat de l'examen théorique: Examen réussi Examen non réussi

Date, Lieu:

Signature de l'examinateur: N° permis:

Signature du 2e examinateur: N° permis: Le candidat confirme avoir été informé de ce qui suit:

• En cas de non réussite de cet examen partiel, une justification écrite peut être demandée à l'examinateur;

• Au vu du résultat de cet examen partiel, une décision de l'OFT, soumise à émolument et susceptible de recours, peut être demandée dans les dix jours avec justification.

• non valable pour les prescriptions étrangères

Signature du candidat:

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